头皮病变切除知情同意书

******医院脑血管病科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有右侧脑膜动静脉疹需要在全麻醉下进行脑膜动静脉屡切除术手术替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式）保守治疗介入栓塞拟行手术日期手术潜在风险和对策:医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出

1.我理解任何手术麻醉都存在风险

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命

3.我理解此手术可能发生的风险

1.麻醉意外；2,术中术后呼吸，心跳停止；

3.术中出血，损伤重要功能区及神经血管，引起术后眼睑闭合不全、视力下降等；4•术后因麻醉、插管、手术及卧床引起的肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭；

5.术后应激性溃疡、消化道出血；

6.术后伤口感染、愈合不良，疤痕形成；7,术后电解质紊乱，内分泌功能紊乱，如尿崩症；

8.术中病变不能完全切除、术后病变复发，如为恶性肿瘤需要行放疗、化疗等；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题•我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整•我理解我的操作需要多位医生共同进行•我并未得到操作百分之百成功的许诺•我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签名与患者关系签名日期年—月—日—时一分医生陈述我已经告知患方将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次手术的相关问题医生签名签名日期年—月—日—时—分。