实验性临床医疗项目技术审核表

******医院实验性临床医疗项目技术审核表审核时间年月日项目名称申报科室项目负责人负责人职称申报课题类别申报时间202X年2月27日医疗技术名称医疗技术的临床应用情况未应用口已应用口:（国际口国内口区内口院内口）是否需要新增仪器设备否口是口:（仪器设备名称）是否为独立完成是口否口:（合作单位）

1、项目（课题）申请书

（1）项目负责人及成员相关技术资质

（2）研究方法及所涉及技术的可行性

（3）主要研究内容及预期成果审核材料

2、该技术的适应症、禁忌症、风险评估及防范和处置预案

3、合作单位的相关审批文件

4、知情同意告知书

5、其他审核内容审核意见1研究者资格、经验是否符合要求□符合口不符合2所用技术是否为新技术□是口否3所用技术是否为限制临床应用的医疗技术□是口否4所用技术是否具备开展的可行性口是口否5受试者所承担风险的程度评估□小□大6受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适□合适口不合适7技术风险防范预案是否合理□合理口不合理8知情同意书的信息是否完整、易懂□完整、易懂口不完整9合作单位相关批文□有□无审核意见

1.同意该技术在所报课题项目中使用口

2.作必要的修正后重审口

3.通过新技术审批后重新审核口医务部主任签名盖章。