《急性缺血性脑卒中》课件：《脑梗死的紧急处理》

急性缺血性脑卒中脑梗死的紧急处理本演示文稿旨在全面介绍急性缺血性脑卒中（俗称脑梗死）的紧急处理流程脑梗死是一种严重的神经系统疾病，其特征是由于大脑供血中断导致脑组织损伤在中国，脑梗死的发病率逐年上升，给患者和社会带来了沉重的负担因此，掌握脑梗死的快速识别和紧急处理方法至关重要，可以显著改善患者的预后，降低致残率和死亡率引言急性缺血性脑卒中的定义在中国的流行病学数据急性缺血性脑卒中是指因各种原因引起的脑部血液供应障碍，在中国，脑卒中是导致死亡和残疾的主要原因之一随着人口导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应神经功能缺老龄化和生活方式的改变，脑卒中的发病率呈现上升趋势其损的临床综合征它是一种突发性疾病，发病迅速，病情进展中，缺血性脑卒中占脑卒中的绝大多数，因此，加强脑梗死的快，严重影响患者的生活质量预防和治疗工作刻不容缓了解流行病学数据有助于制定更有效的防治策略课程目标1学习快速识别脑卒中症2掌握紧急处理流程状了解脑卒中的紧急处理流程，掌握脑卒中的常见症状，如包括院前急救、院内评估、面瘫、肢体无力、言语不清溶栓治疗、取栓治疗等环节，等，能够帮助我们第一时间是提高救治成功率的关键发现患者，并及时采取措施我们将详细讲解每个环节的本课程将重点介绍如何运用操作要点和注意事项“BE FAST”原则快速识别脑卒中3了解最新治疗方法脑卒中的治疗方法在不断发展，本课程将介绍最新的治疗理念和技术，如扩大溶栓时间窗、新型溶栓药物等，帮助医护人员掌握最前沿的治疗手段，为患者提供最佳的医疗服务脑卒中的类型缺血性脑卒中（脑梗死）缺血性脑卒中，又称脑梗死，是由于脑部血管阻塞，导致脑组织供血不足引起的这是最常见的脑卒中类型，约占所有脑卒中的80%出血性脑卒中出血性脑卒中是由于脑部血管破裂，导致血液流入脑组织引起的出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血两种类型急性缺血性脑卒中的病理生理学脑血管阻塞1脑血管阻塞是导致缺血性脑卒中的直接原因阻塞的血管可以是脑动脉、颈动脉或椎动脉等血栓形成、栓塞或血脑组织缺血缺氧2管壁病变都可能导致血管阻塞脑血管阻塞后，阻塞区域的脑组织无法获得足够的血液供应，导致缺血缺氧脑细胞对缺血缺氧非常敏感，长时间的缺血缺氧会导致脑细胞损伤甚至死亡脑梗死的危险因素高血压糖尿病高脂血症高血压是脑梗死最重要的危糖尿病患者更容易发生动脉高脂血症，尤其是高胆固醇险因素之一长期高血压会粥样硬化，导致脑血管狭窄血症，是动脉粥样硬化的重损伤血管内皮，促进动脉粥或阻塞此外，糖尿病还会要危险因素高胆固醇会沉样硬化的形成，增加脑血管影响凝血功能，增加血栓形积在血管壁上，形成斑块，阻塞的风险成的风险导致血管狭窄或阻塞心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常心房颤动时，心房内的血液容易形成血栓血栓脱落后，可能随着血液循环进入脑血管，导致脑梗死快速识别原则BE FAST1B:Balance（平衡）2E:Eyes（眼睛）平衡是指患者是否突然出现眼睛是指患者是否突然出现平衡障碍，如走路不稳、头视力模糊、复视、视野缺损晕等这是小脑或脑干受累等症状这些症状可能是视的常见症状神经或眼动脉受累的表现3F:Face（面部）面部是指患者是否突然出现面部不对称、口角歪斜等症状这是面神经受累的典型表现快速识别原则（续）BE FAST1A:Arms（手臂）2S:Speech（语言）手臂是指患者是否突然出现语言是指患者是否突然出现单侧或双侧手臂无力、抬举言语不清、表达困难、听不困难等症状这是运动神经懂别人说话等症状这是语受累的常见表现言中枢受累的典型表现3T:Time（时间）时间是指一旦出现上述任何症状，应立即拨打120急救电话，争取在最短时间内接受治疗时间就是大脑，越早治疗，预后越好院前急救第一步保持冷静立即拨打120在发现患者出现脑卒中症状时，首先要保持冷静，不要慌张立即拨打120急救电话，详细告知患者的症状、发病时间、地清晰的头脑能够帮助我们做出正确的判断和决策，为患者争取点等信息，以便急救人员能够及时赶到现场，并做好相应的准最佳的救治时机备工作确保提供准确的信息，以便调度员能够派遣合适的急救资源院前急救患者体位仰卧位头部稍抬高15-30度将患者置于仰卧位，保持呼吸道通畅仰卧位有助于维持患者将患者头部稍抬高15-30度，有助于减轻脑水肿，降低颅内压的血压和呼吸，减少脑部缺血缺氧的程度但要注意避免过度抬高头部，以免影响脑部血液循环确保患者的颈部处于舒适的位置，没有受到压迫院前急救注意事项保持呼吸道通畅检查患者口腔内是否有异物，如呕吐物、假牙等，及时清理，确保呼吸道通畅必要时，可以进行简单的气道开放，如抬高下颌等监测生命体征密切观察患者的生命体征，如呼吸、心率、血压等如有异常，及时告知急救人员记录患者的生命体征变化，有助于医生了解病情进展院前急救禁忌不要自行给药避免喂食或饮水在没有医生指导的情况下，不要自行给患者服用任何药物，脑卒中患者可能出现吞咽困难，喂食或饮水容易导致误吸，以免延误治疗或产生不良反应尤其是不要给患者服用降引起吸入性肺炎因此，在患者意识不清或吞咽困难的情压药，以免血压过低，加重脑部缺血况下，应避免喂食或饮水即使患者意识清楚，也应谨慎喂食，少量多次，并观察患者的反应院前急救转运选择最近的卒中中心预先通知医院尽可能选择距离最近、具有卒中救在转运患者的同时，预先通知医院治能力的医院进行转运卒中中心急诊科或卒中中心，告知患者的病通常配备专业的卒中团队和先进的情、发病时间、初步评估结果等信诊疗设备，能够为患者提供及时有息，以便医院做好接诊准备，缩短效的治疗患者的等待时间黄金时间窗静脉溶栓

4.5小时内静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的重要手段静脉溶栓的最佳时间窗为发病后

4.5小时内越早溶栓，效果越好动脉取栓6小时内（可延长至24小时）动脉取栓是一种介入治疗方法，适用于大血管闭塞引起的脑梗死动脉取栓的最佳时间窗为发病后6小时内对于部分患者，时间窗可以延长至24小时医院急诊处理流程快速评估急诊医生会对患者进行快速评估，包括病史询问、体格检查、神经系统检查等，初步判断患者是否为脑卒中，并评估病情严重程度开通绿色通道对于疑似脑卒中患者，医院应开通绿色通道，优先进行检查和治疗，缩短患者的等待时间，提高救治效率急诊影像学检查头颅CT CT血管造影（CTA）头颅CT是诊断脑卒中的首选影像学检查方法CT可以快速排CTA可以清晰显示脑血管的形态和走行，明确血管阻塞的部位除出血性脑卒中，并初步判断缺血性脑卒死的范围和程度和程度，为后续的溶栓或取栓治疗提供依据CTA还可以评估脑血管是否存在狭窄或畸形等情况实验室检查血常规凝血功能血常规可以了解患者的白细胞、凝血功能检查可以了解患者的红细胞、血小板等指标，评估凝血机制是否正常，评估是否是否存在感染、贫血等情况，存在凝血障碍，为溶栓或抗凝为后续治疗提供参考治疗提供依据特别是对于需要进行溶栓治疗的患者，必须进行凝血功能检查，排除出血风险血糖血糖检查可以了解患者的血糖水平，评估是否存在高血糖或低血糖高血糖或低血糖都可能加重脑损伤，需要及时纠正评分NIHSS神经功能缺损程度评估治疗方案选择依据NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）是一种常用的神经功NIHSS评分是选择治疗方案的重要依据一般来说，NIHSS能评估工具，可以客观评估患者的神经功能缺损程度NIHSS评分较高的患者，更适合进行动脉取栓治疗而NIHSS评分较评分越高，提示神经功能缺损越严重低的患者，可以考虑静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗适应症禁忌症静脉溶栓适用于发病

4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，且静脉溶栓的禁忌症包括活动性出血、严重头部外伤、近期手头颅CT检查排除出血患者的NIHSS评分应符合一定的标准，术史、严重高血压、凝血功能障碍等在决定进行静脉溶栓治并且没有明显的溶栓禁忌症疗前，必须仔细评估患者的病情，排除禁忌症静脉溶栓用药阿替普酶（rt-PA）替奈普酶阿替普酶是目前临床上最常用的静替奈普酶是一种新型的静脉溶栓药脉溶栓药物它是一种重组组织型物与阿替普酶相比，替奈普酶具纤溶酶原激活剂，能够激活纤溶酶有半衰期更长、给药更方便等优点原，促进血栓溶解目前，替奈普酶在部分国家和地区已经用于治疗急性缺血性脑卒中静脉溶栓剂量体重相关剂量计算给药方法阿替普酶的剂量是按照患者的体重计算的通常，剂量为阿替普酶的给药方法是先将总剂量的10%静脉推注，剩余的

0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg对于体重较轻的患者，应90%在1小时内静脉滴注在给药过程中，应密切观察患者的适当减少剂量，以降低出血风险生命体征和神经功能变化静脉溶栓后监护生命体征监测在静脉溶栓治疗后，应密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等特别是要注意监测血压，避免血压过高或过低通常建议将血压控制在180/105mmHg以下神经功能评估在静脉溶栓治疗后，应定期评估患者的神经功能变化，观察患者的症状是否有所改善如果患者的症状加重，应及时进行复查，排除出血等并发症动脉取栓治疗适应症禁忌症动脉取栓适用于大血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中患者，且动脉取栓的禁忌症包括严重出血倾向、严重肾功能不全、重静脉溶栓效果不佳或存在溶栓禁忌症通常，动脉取栓的时间要器官功能衰竭等在决定进行动脉取栓治疗前，必须仔细评窗为发病后6小时内，对于部分患者，时间窗可以延长至24小估患者的病情，排除禁忌症时动脉取栓技术支架取栓器抽吸导管支架取栓器是一种常用的动脉取栓抽吸导管是一种通过负压抽吸的方工具它是一种自膨胀式支架，能式取出血栓的工具它通常与支架够穿过血栓，将其固定，然后将支取栓器联合使用，以提高取栓成功架和血栓一起取出率桥接治疗静脉溶栓+动脉取栓适应人群桥接治疗是指先进行静脉溶栓，然后进行动脉取栓的治疗方法桥接治疗适用于大血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中患者，且这种治疗方法能够最大限度地提高再灌注率，改善患者的预后静脉溶栓效果不佳或存在溶栓禁忌症对于这类患者，桥接治疗能够显著提高再灌注率，改善预后再灌注治疗并发症出血转化再灌注损伤出血转化是指缺血性脑卒中在再灌注治疗后出现出血的现再灌注损伤是指脑组织在恢复血液供应后反而出现损伤加象出血转化是再灌注治疗最严重的并发症之一，可能导重的现象再灌注损伤的机制复杂，可能与自由基生成、致患者病情恶化，甚至死亡炎症反应等有关抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷阿司匹林是一种常用的抗血小板药氯吡格雷是另一种常用的抗血小板物，能够抑制血小板聚集，预防血药物，作用机制与阿司匹林不同栓形成阿司匹林通常在脑卒中发对于阿司匹林抵抗或不耐受的患者，病后24-48小时内开始使用，长期可以考虑使用氯吡格雷服用可以降低脑卒中复发风险抗凝治疗适应症常用药物抗凝治疗适用于心房颤动引起的脑卒中患者抗凝治疗能够预常用的抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药（NOAC）防心房内血栓形成，降低脑卒中复发风险NOAC包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等与华法林相比，NOAC具有使用方便、无需频繁监测凝血功能等优点降压治疗治疗目标用药原则对于急性期脑卒中患者，降压治疗的目标是维持血压在适当的降压药物的选择应根据患者的具体情况而定常用的降压药物范围内，避免血压过高或过低通常建议将血压控制在包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受180/105mmHg以下对于慢性期脑卒中患者，降压治疗的目体拮抗剂等用药过程中应密切监测血压，根据血压变化调整标是长期控制血压，预防脑卒中复发药物剂量降糖治疗血糖监测胰岛素应用对于脑卒中患者，应密切监测血糖水平，评估是否存在高血糖对于血糖控制不佳的患者，可以考虑使用胰岛素进行降糖治疗或低血糖高血糖或低血糖都可能加重脑损伤，需要及时纠正胰岛素可以快速降低血糖，改善患者的预后用药过程中应密建议定期监测空腹血糖和餐后血糖切监测血糖，避免发生低血糖脑保护治疗神经节苷脂依达拉奉神经节苷脂是一种神经保护剂，能依达拉奉是一种自由基清除剂，能够促进神经细胞的修复和再生，改够清除自由基，减轻再灌注损伤善神经功能神经节苷脂通常在脑依达拉奉通常在脑卒中急性期使用，卒中急性期使用，可以减轻脑损伤可以改善患者的预后程度营养支持评估吞咽功能肠内营养对于脑卒中患者，应评估吞咽功能，了解患者是否存在吞咽困对于吞咽困难的患者，应采取肠内营养的方式进行营养支持难吞咽困难容易导致误吸，引起吸入性肺炎可以通过吞咽肠内营养可以通过鼻饲管或胃造瘘管进行肠内营养可以提供功能评估量表或影像学检查来评估吞咽功能足够的营养，维持患者的身体机能并发症预防1深静脉血栓2压疮3肺部感染脑卒中患者长期卧床，容易发生脑卒中患者长期卧床，容易发生脑卒中患者容易发生肺部感染深静脉血栓可以通过穿弹力袜、压疮可以通过定时翻身、使用可以通过鼓励患者咳嗽、深呼吸、使用气压治疗仪等方式预防深静气垫床等方式预防压疮进行雾化吸入等方式预防肺部感脉血栓染早期康复时机选择基本原则早期康复是指在脑卒中发病后尽早开始进行康复治疗通常，早期康复的基本原则包括个体化、循序渐进、主动参与康在患者生命体征稳定后即可开始进行康复治疗越早开始康复复治疗方案应根据患者的具体情况制定，并逐步增加难度患治疗，效果越好者应积极主动参与康复治疗，才能取得良好的效果物理治疗（）PT肢体功能训练平衡功能训练肢体功能训练是物理治疗的重要内平衡功能训练可以提高患者的平衡容通过训练，可以提高患者的肢能力，减少跌倒风险平衡功能训体力量、协调性和灵活性，改善肢练包括静态平衡训练和动态平衡训体功能练作业治疗（）OT日常生活活动训练认知功能训练日常生活活动训练是指对患者进行认知功能训练是指对患者进行记忆、穿衣、吃饭、洗漱等日常生活活动注意、思维等认知功能的训练通的训练通过训练，可以提高患者过训练，可以改善患者的认知功能，的自理能力，改善生活质量提高生活质量言语治疗（）ST吞咽功能训练语言功能训练吞咽功能训练是指对患者进行吞咽语言功能训练是指对患者进行语言功能的训练通过训练，可以改善功能的训练通过训练，可以改善患者的吞咽功能，减少误吸风险患者的语言表达能力和理解能力，提高沟通能力中医治疗针灸推拿针灸是中医治疗脑卒中的常用方法推拿是中医治疗脑卒中的另一种常通过针刺特定的穴位，可以疏通经用方法通过推拿特定的部位，可络，调和气血，改善神经功能以舒筋活络，促进血液循环，改善肢体功能心理康复抑郁症筛查心理干预脑卒中患者容易发生抑郁症应定期对患者进行抑郁症筛查，对于存在心理问题的患者，应进行心理干预，帮助患者调整心及早发现并治疗抑郁症态，积极面对生活心理干预可以包括认知行为疗法、支持性心理治疗等院内卒中高危科室快速识别与处理院内卒中是指在住院期间发生的脑卒中高危科室包括心内科、对于院内卒中患者，应快速识别并及时处理一旦发现患者出神经内科、神经外科等这些科室的患者容易发生脑卒中，应现脑卒中症状，应立即启动卒中绿色通道，进行检查和治疗加强监测特殊人群处理老年患者1评估共病老年患者常常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等在治疗脑卒中时，应充分评估患者的共病情况，制定综合治疗方案2用药注意事项老年患者的肝肾功能可能减退，对药物的代谢和排泄能力下降在用药时，应注意调整药物剂量，避免药物不良反应特殊人群处理妊娠期患者治疗策略胎儿保护妊娠期脑卒中的治疗策略较为复杂在选择治疗方法时，既要在治疗妊娠期脑卒中时，应采取措施保护胎儿避免使用对胎考虑母亲的病情，又要考虑胎儿的安全对于妊娠期脑卒中患儿有不良影响的药物在进行影像学检查时，应采取防护措施，者，应由多学科团队共同制定治疗方案减少辐射exposure特殊类型小脑梗死临床特点治疗原则小脑梗死的临床特点包括眩晕、恶心、呕吐、走路不稳、眼小脑梗死的治疗原则包括脱水降颅压、改善脑循环、预防并球震颤等小脑梗死容易引起脑水肿，压迫脑干，导致呼吸循发症等对于严重的小脑梗死，可能需要进行手术减压环衰竭特殊类型脑干梗死临床表现治疗策略脑干梗死的临床表现复杂多样，包括意识障碍、呼吸循环障脑干梗死的治疗策略包括维持生命体征、改善脑循环、预防碍、四肢瘫痪、感觉障碍、脑神经功能障碍等脑干梗死的预并发症等对于脑干梗死患者，应进行积极的抢救和治疗，尽后较差，死亡率较高力挽救患者的生命颈动脉狭窄的处理内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术是一种手术治疗方法，适用于颈动脉狭窄程度较重的患者手术通过切除颈动脉内的斑块，解除血管狭窄，改善脑部血液供应支架植入术颈动脉支架植入术是一种介入治疗方法，适用于不适合进行内膜剥脱术的患者手术通过在颈动脉内植入支架，扩张血管，改善脑部血液供应卒中单元的建设人员配置设备要求卒中单元应配备专业的卒中团队，包括神经内科医生、神经外卒中单元应配备先进的诊疗设备，包括CT、MRI、DSA、脑科医生、康复医生、护士、治疗师等卒中团队应具备丰富的电图、肌电图等这些设备能够为卒中患者提供快速、准确的卒中诊疗经验，能够为患者提供全面的医疗服务诊断和治疗多学科协作模式（）MDT团队构成运作模式多学科协作模式是指由多个学科的医生共同参与患者的诊疗过卒中MDT团队定期举行会议，共同讨论患者的病情，制定最程卒中MDT团队通常包括神经内科医生、神经外科医生、佳的诊疗方案MDT模式能够充分发挥各个学科的优势，提康复医生、影像科医生、心内科医生等高诊疗水平院前急救系统优化120急救人员培训加强对120急救人员的培训，提高其对脑卒中的识别能力和急救水平急救人员应掌握脑卒中的快速识别方法、基本急救技能等转运流程优化优化脑卒中患者的转运流程，缩短患者的转运时间建立卒中绿色通道，优先转运脑卒中患者到卒中中心移动卒中单元配置要求应用前景移动卒中单元是指配备了CT、溶栓药物等设备的救护车移移动卒中单元的应用前景广阔它可以提高脑卒中的救治效率，动卒中单元可以在现场进行脑卒中的诊断和治疗，缩短患者的改善患者的预后尤其是在偏远地区，移动卒中单元可以为患治疗时间者提供及时的医疗服务远程卒中会诊系统技术平台应用案例远程卒中会诊系统是指利用远程视频技术，实现专家对卒中患远程卒中会诊系统已经在国内外得到广泛应用通过远程卒中者的远程会诊远程卒中会诊系统可以提高卒中诊疗水平，尤会诊系统，基层医院的医生可以得到专家的指导，提高诊疗水其是在基层医院平卒中筛查与预防高危人群识别通过筛查，可以识别出脑卒中的高危人群高危人群包括高血压患者、糖尿病患者、高脂血症患者、心房颤动患者等一级预防策略一级预防是指针对脑卒中的危险因素，采取措施预防脑卒中的发生一级预防策略包括控制血压、控制血糖、控制血脂、戒烟限酒、健康饮食、适量运动等患者教育危险因素控制复发预防对患者进行教育，使其了解脑卒中的危险因素，并采取措施控对患者进行教育，使其了解脑卒中复发的风险，并采取措施预制危险因素例如，高血压患者应按时服药，控制血压；糖尿防复发例如，按时服药、定期复查、改变不良生活习惯等病患者应控制血糖，预防并发症家属培训急救技能家庭护理对家属进行培训，使其掌握基本的急救技能，如心肺复苏、气对家属进行培训，使其掌握家庭护理的知识和技能例如，如道开放等在紧急情况下，家属可以采取措施，挽救患者的生何给患者喂食、翻身、清洁等良好的家庭护理可以提高患者命的生活质量社区管理随访制度健康教育建立完善的随访制度，定期对脑卒中患者进行随访通过随访，在社区开展健康教育活动，提高居民对脑卒中的认识，普及脑可以了解患者的病情变化，及时调整治疗方案卒中的预防知识通过健康教育，可以降低脑卒中的发病率质量控制指标

4.570%门-针时间再通率门-针时间是指患者到达医院到开始溶栓治疗的时间门-针时再通率是指血管再通的比例再通率越高，患者的预后越好间越短，溶栓效果越好通常建议将门-针时间控制在

4.5小时通过提高溶栓和取栓技术，可以提高再通率内预后评估mRS评分Barthel指数mRS评分（改良Rankin量表）是一Barthel指数是一种常用的日常生活种常用的卒中预后评估工具mRS活动能力评估工具Barthel指数越评分越高，提示患者的功能障碍越高，提示患者的自理能力越强严重最新研究进展1扩大治疗时间窗近年来，一些研究表明，对于部分患者，溶栓和取栓的时间窗可以适当延长这为更多的患者提供了治疗机会2新型溶栓药物新型溶栓药物的研发正在不断推进一些新型溶栓药物具有溶栓效果更好、出血风险更低等优点未来展望精准医疗神经修复未来，卒中治疗将更加注重个体化通过基因检测、影像学分神经修复是卒中治疗的重要方向通过干细胞移植、基因治疗析等手段，可以预测患者的预后，选择最佳的治疗方案等手段，可以促进神经细胞的修复和再生，改善患者的神经功能总结1快速识别的重要性快速识别脑卒中症状是赢得治疗时间的关键记住“BE FAST”原则，一旦发现患者出现相关症状，立即拨打120急救电话2多学科协作的必要性脑卒中的治疗需要多学科团队的共同参与卒中团队应包括神经内科医生、神经外科医生、康复医生、护士、治疗师等，共同为患者提供全面的医疗服务谢谢聆听感谢您的聆听！希望本次课程能够帮助您更好地了解急性缺血性脑卒中的紧急处理流程如果您有任何问题，欢迎提问。