《临床急诊腹痛诊断》课件

临床急诊腹痛诊断腹痛是急诊科最常见的主诉之一，涵盖了多种疾病，从良性自限性疾病到危及生命的紧急情况准确诊断急性腹痛不仅需要扎实的医学知识，还需要系统化的评估方法和临床思维本课程将系统介绍急诊腹痛的诊断方法，包括病史采集、体格检查、实验室和影像学检查，以及常见急腹症的诊断要点，帮助临床医生提高对急腹症的诊断能力和处理效率目录基础知识辅助检查12急性腹痛概述、详细的病史采实验室检查和影像学检查是诊集方法、系统化的体格检查技断急腹症的重要工具了解各巧，这些是诊断的基础环节，种检查的适应症、优缺点和解也是临床决策的重要依据掌读方法，有助于提高诊断效率握这些基本技能对于准确诊断和准确性至关重要临床应用3常见急腹症诊断、特殊人群腹痛特点以及诊断流程与策略，这些内容将帮助医生将理论知识应用到实际临床工作中，提高急腹症的诊断和处理能力急性腹痛概述定义1腹痛起病急骤，病程短流行病学2急诊就诊原因前五位病因分类3多种疾病可引起急性腹痛是指腹部突然出现的疼痛，持续时间通常不超过一周它是急诊科最常见的就诊原因之一，占所有急诊就诊的5-10%从轻微的自限性疾病到危及生命的紧急情况，急性腹痛的病因十分广泛根据病理生理学机制，急性腹痛可以分为腹膜炎、内脏痛和牵涉痛三大类准确识别腹痛的性质和类型，对于进一步诊断和治疗具有重要指导意义急性腹痛的病因分类炎症性梗阻性1阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎肠梗阻、胆道梗阻2缺血性穿孔性43肠系膜缺血、腹主动脉瘤消化道溃疡穿孔、胆囊穿孔炎症性病变是急腹症最常见的病因，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等这类疾病常伴有局部压痛和反跳痛，血常规检查常见白细胞计数升高梗阻性疾病如肠梗阻和胆道梗阻常表现为阵发性绞痛，伴有呕吐和腹胀穿孔性疾病如消化道溃疡穿孔则表现为突发性剧烈腹痛，伴有腹肌紧张和腹膜刺激征缺血性疾病如肠系膜缺血，疼痛常与体征不成比例，是早期诊断的难点急性腹痛的严重程度评估生命体征心率、血压、呼吸、体温异常提示严重程度疼痛评分视觉模拟评分法VAS评估疼痛强度腹膜刺激征反跳痛、肌紧张程度判断腹膜炎严重性生命体征异常是判断急性腹痛严重程度的重要指标低血压、心动过速、呼吸急促或高热都提示病情可能危重疼痛评分可以帮助医生客观评估患者疼痛程度，VAS评分≥7分提示重度疼痛，需要积极处理腹膜刺激征的存在和程度是判断腹膜炎严重性的关键明显的腹肌紧张、广泛的反跳痛提示全腹膜炎，通常需要紧急手术干预同时，患者的整体表现如烦躁不安、面色苍白、冷汗淋漓等也是评估严重程度的重要参考病史采集的重要性确定病因评估严重程度详细的病史可以帮助医生缩小可通过了解疼痛的性质、强度、持能的诊断范围，确定疾病的性质续时间和相关症状，可以评估疾和病因如急性发作的右下腹痛病的严重程度和紧急程度，从而伴恶心、呕吐和食欲不振，高度决定进一步的诊疗策略提示急性阑尾炎指导检查详细的病史可以帮助医生有针对性地选择辅助检查方法，避免不必要的检查，提高诊断效率在急诊腹痛的诊断过程中，病史采集是最基础也是最重要的环节研究表明，仅通过详细的病史采集，临床医生可以确定约70%的急腹症诊断病史采集应当系统全面，包括疼痛特征、相关症状、既往史和用药史等疼痛特征询问发病时间询问疼痛开始的具体时间，与进食、活动等因素的关系突发性剧烈腹痛提示穿孔或血管性疾病；进食后加重可能与胆道疾病相关疼痛部位右上腹痛常见于胆道疾病；心窝部疼痛可能为胃、十二指肠或胰腺疾病；右下腹痛常见于阑尾炎；左下腹痛可能为结肠疾病疼痛性质绞痛提示肠道或胆道痉挛；持续性钝痛可能为炎症；锐痛可能为穿孔；灼烧样疼痛可能为胃酸相关疾病疼痛程度使用疼痛评分量表（0-10分）评估，剧烈疼痛可能提示穿孔、扭转或缺血性疾病疼痛演变过程起病方式1突发性腹痛可能提示穿孔、扭转或血管性疾病；逐渐加重的腹痛常见于炎症性疾病；阵发性加重提示梗阻或痉挛性疾病起病方式与持续时间2病因有重要关联，应详细询问持续数小时的剧烈腹痛需警惕急腹症；间歇性腹痛常见于功能性疾病或轻度梗阻；持续数天的隐痛可能为慢性疾病急性发作疼痛持疼痛变化趋势3续时间反映病情严重程度逐渐加重提示病情进展；疼痛位置从腹部中心向右下腹移动符合阑尾炎典型表现；疼痛由局限性发展为弥漫性提示腹膜炎扩散相关症状询问恶心呕吐早期呕吐常见于急性胃肠炎；持续性呕吐可能提示肠梗阻；呕吐在疼痛后出现常见于阑尾炎；呕血则提示上消化道出血应询问呕吐物性质、次数和时间关系发热高热常见于感染性疾病，如急性胆囊炎、急性胰腺炎和腹腔脓肿；低热可见于轻度炎症；无热则多见于非炎症性疾病如肠梗阻和功能性腹痛排便异常腹泻提示肠道感染或炎症；便秘或排气停止提示肠梗阻；黑便提示上消化道出血；脓血便可能为肠道炎症或缺血性肠病尿路症状尿频、尿急、尿痛提示尿路感染；血尿可能为泌尿系结石；尿量减少可能为休克前兆排尿异常与腹痛关系有助鉴别既往史询问既往腹部手术史慢性疾病史用药史腹部手术后可能出现肠消化性溃疡病史增加穿非甾体抗炎药使用增加粘连，是肠梗阻的高危孔风险；胆石病史增加消化道出血和穿孔风险；因素手术部位和时间胆道疾病可能；炎症性抗凝药物可能导致腹腔与当前症状的关系可能肠病患者容易出现急性内出血；糖皮质激素可提供重要线索如曾行发作；糖尿病患者可能能掩盖炎症表现；某些胆囊切除术，则排除胆出现非典型表现，增加药物可能引起药物性胰囊炎可能诊断难度腺炎体格检查概述评估整体状况包括意识、面容、姿势、皮肤颜色和出汗情况，可初步判断疾病严重程度测量生命体征体温、脉搏、血压、呼吸频率反映机体状态和疾病严重程度系统腹部检查包括视诊、听诊、触诊、叩诊，全面评估腹部情况特殊体征检查根据病史和基本检查结果，有针对性地检查特殊体征体格检查是急腹症诊断的重要组成部分，应当全面系统，遵循一定的顺序进行首先评估患者整体状况，其次进行标准的腹部检查，最后根据初步判断有针对性地检查特殊体征检查过程中应注意患者的反应，避免不必要的疼痛腹部体格检查应在安静、温暖的环境中进行，患者取平卧位，双膝轻度屈曲以放松腹壁肌肉检查者手应温暖，动作轻柔，从无痛或轻痛区开始检查，逐渐过渡到疼痛区域，以提高检查的准确性和患者的耐受性一般状况检查意识状态面容表情体位急腹症患者意识通常清痛苦面容提示疼痛剧烈；患者常取屈膝侧卧位以晰，如出现嗜睡、躁动面色苍白、出冷汗常见减轻腹膜刺激；不愿移或意识模糊，可能提示于腹膜刺激或休克；黄动提示腹膜炎；不安躁病情严重，如休克、严疸则提示胆道疾病；希动可能为严重疼痛或休重感染或器官功能衰竭波克拉底面容（鼻尖、克；强制体位（如双膝老年患者或基础疾病多面颊突出，眼窝凹陷）屈曲抬高）常见于腹膜的患者更容易出现意识提示腹膜炎晚期后疾病改变生命体征测量℃

38.5发热体温超过38℃提示感染性疾病，如胆囊炎、阑尾炎等90/60低血压收缩压低于90mmHg可能提示休克，需紧急处理120心动过速脉搏超过100次/分常见于发热、疼痛或休克24呼吸急促呼吸频率大于20次/分可能提示严重感染或代谢异常生命体征异常是评估急腹症严重程度的重要指标发热通常提示炎症或感染，但需注意老年人或免疫功能低下患者可能不发热持续性低血压尤其是伴有心动过速提示休克，常见于腹腔内大出血、严重胰腺炎或严重感染呼吸频率增快可能反映疼痛、发热或代谢性酸中毒同时，生命体征的动态变化比单次测量更有意义，应当定时复查并记录变化趋势，为治疗决策提供依据腹部视诊腹部形态腹壁运动皮肤改变腹部膨隆可能提示肠梗阻、腹水或腹腔内腹壁随呼吸运动受限提示腹膜炎；腹壁静腹部皮肤瘀斑可能为腹腔内出血或胰腺炎；肿块；腹部凹陷可见于严重脱水；不对称脉曲张可能提示门静脉高压；腹壁蠕动波脐周瘀斑（Cullen征）和腰部瘀斑（Grey-膨隆可能为局部病变，如肝脾肿大或腹腔可见于肠梗阻；局部腹壁隆起可能为疝或Turner征）提示重症急性胰腺炎；腹壁瘢内脓肿检查时应从床尾端水平视线观察腹壁肿块痕提示既往手术史腹部听诊肠鸣音血管杂音摩擦音正常肠鸣音为每分钟5-30次，音调清脆有节在腹主动脉和肾动脉区域听到的杂音可能提肝区和脾区可闻及摩擦音，提示肝包膜或脾律；亢进的肠鸣音（金属音）常见于早期肠示动脉狭窄或动脉瘤；肝区血管杂音可见于包膜炎症；这种摩擦音与呼吸同步，听起来梗阻；减弱或消失的肠鸣音提示肠麻痹或晚肝硬化或肝癌血管杂音通常为收缩期杂音，像皮革摩擦声胆囊区域的摩擦音可能提示期肠梗阻肠鸣音应至少听诊2分钟才能判与心跳同步胆囊周围炎断是否减弱或消失腹部触诊技巧浅表触诊用手掌轻轻触摸腹部表面，评估腹壁肌紧张度和浅表压痛动作应轻柔，先检查无痛区，再检查疼痛区域腹肌紧张是腹膜炎的重要体征，表现为腹壁肌肉不自主收缩硬化深部触诊进一步加压检查深部器官和病变可判断肝脾大小、有无肿块和深部压痛如患者腹肌紧张明显，可能难以进行有效的深部触诊，此时应结合其他检查方法压痛点定位精确定位压痛最明显的部位，有助于诊断如McBurney点压痛提示阑尾炎；Murphy点压痛提示胆囊炎；左下腹压痛可能为结肠炎或憩室炎腹部叩诊肝浊音界移动性浊音鼓音正常肝浊音界上界在右检查腹腔积液的重要方腹部叩诊呈鼓音提示腹锁骨中线第5-6肋间，下法患者平卧，从腹中腔内气体增多，可见于界在肋缘下肝浊音区线向两侧叩诊，浊音区肠梗阻或胀气；局限性缩小提示肝萎缩或气腹；移动随体位变化而变化鼓音区可能为肠管扩张扩大提示肝肿大叩诊为阳性，提示腹腔有自或气腹肠梗阻时，充时患者取平卧位，从清由液体一般需要腹腔满气体的肠管叩诊呈高音区向浊音区逐渐叩诊积液超过500ml才能检调鼓音出特殊体征检查Murphy征患者深吸气时，医生在右肋缘下持续按压，如患者因疼痛而中断吸气，提示急性胆囊炎McBurney点位于脐与右髂前上棘连线的外1/3处，该点压痛提示急性阑尾炎Rovsing征按压左下腹部时，患者感到右下腹痛，为阑尾炎的间接体征Psoas征患者右下肢抬高对抗阻力时疼痛加重，提示阑尾位于腰大肌旁或后方Obturator征屈髋外旋时右下腹痛，提示阑尾位于盆腔这些特殊体征检查有助于提高急腹症诊断的准确性直肠指诊操作要点2体位选择、充分润滑、轻柔插入、系统检查适应症1下腹痛、便血或黑便、盆腔或腹膜后疾病疑似异常发现直肠内肿块、前列腺异常、盆腔压痛、指套血3便直肠指诊是腹痛患者体格检查的重要组成部分，尤其对于下腹痛、盆腔疾病或直肠病变的患者更为重要检查前应向患者解释检查的必要性和过程，取适当体位（左侧卧位、膝胸位或截石位），使用润滑剂减少不适检查时应系统评估肛管、直肠黏膜、前列腺或子宫颈、直肠壶腹等结构盆腔内脓肿可表现为直肠前壁压痛和波动感；阑尾炎盆腔型可表现为直肠右侧壁压痛；前列腺炎表现为前列腺触痛检查后应观察指套是否有血便、黏液或脓液，这些都是重要的诊断线索妇科检查适应症检查内容育龄妇女下腹痛；可疑妇科急腹症如外阴和阴道检查观察有无异常分泌异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆物、出血或损伤；双合诊评估子宫腔炎等；不明原因腹痛需要排除妇科大小、位置、活动度及压痛，双附件病因；阴道异常出血伴腹痛区肿块或压痛；三合诊必要时结合直肠指诊注意事项检查前询问月经史和妊娠可能性；创造私密环境，尊重患者隐私；动作轻柔，避免引起不必要的疼痛；高度怀疑异位妊娠破裂时，应避免或轻柔进行双合诊妇科检查应由经过培训的女性医师或在女性医护人员陪同下进行，尊重患者隐私和文化习惯检查结果应详细记录，包括子宫大小、位置、活动度、触诊是否有压痛，附件区是否触及包块及其性质，阴道分泌物特点等实验室检查概述常规检查特殊检查12包括血常规、尿常规、血生化根据初步评估结果和临床怀疑，和凝血功能等基础检查，适用选择性地进行针对性检查，如于大多数急腹痛患者的初步评血淀粉酶、脂肪酶、心肌酶谱、估这些检查可以快速获取结血气分析、特殊感染标志物等，果，提供疾病严重程度和类型以明确特定疾病诊断的初步线索检查结果解释3实验室检查结果应结合临床表现综合分析，单一指标异常可能缺乏特异性动态观察检查指标变化趋势，对评估病情进展和治疗效果有重要意义实验室检查是急腹痛诊断的重要辅助手段，但结果解释需结合临床，避免过度依赖单一指标检查选择应遵循必要、有效、及时的原则，避免盲目检查和延误诊断血常规检查白细胞计数升高是感染和炎症的标志，在急腹症中具有重要诊断价值轻度升高常见于早期阑尾炎、胃肠炎；中度升高可见于胆囊炎、肠炎；显著升高提示严重感染如腹腔脓肿或坏疽性阑尾炎中性粒细胞比例增高（75%）提示细菌感染；嗜酸性粒细胞增高可见于寄生虫感染或过敏反应血红蛋白和红细胞计数下降提示失血，可见于消化道出血或腹腔内出血血小板减少可见于弥散性血管内凝血（DIC）或脓毒症，是疾病严重的标志尿常规检查尿常规检查是急腹痛诊断不可或缺的基础检查尿蛋白阳性可见于肾脏疾病或严重感染；尿糖阳性提示糖尿病，可能与代谢性疾病相关腹痛有关；尿酮体阳性见于酮症酸中毒或长时间禁食尿潜血阳性是泌尿系统疾病的重要线索，可见于肾结石、尿路感染或肾盂肾炎；镜检红细胞形态可鉴别肾源性和非肾源性血尿尿白细胞增多提示尿路感染；尿妊娠试验对育龄女性腹痛患者尤为重要，阳性结果需考虑异位妊娠可能尿胆原和尿胆红素异常则提示肝胆系统疾病生化检查肝功能肾功能电解质转氨酶升高常见于肝胆系统疾病；ALT主血肌酐和尿素氮反映肾功能状态；肾功能钠、钾、氯、钙、镁等电解质紊乱可引起要反映肝细胞损伤，AST/ALT比值2提示不全可导致代谢性腹痛；肾功能异常也影腹痛和胃肠道症状；低钾可见于严重呕吐酒精性肝病；ALP和γ-GT升高提示胆道梗响药物代谢，需调整药物剂量；脱水可导和腹泻；低钠可见于严重腹泻或肾上腺功阻；胆红素升高可见于肝细胞损伤或胆道致肾前性肾功能不全，表现为尿素氮/肌酐能不全；低钙可引起腹部肌肉痉挛和腹痛梗阻，需区分直接和间接胆红素比值增高炎症标志物＞＞10mg/L

0.5ng/mlC反应蛋白降钙素原急性期反应蛋白，反映炎症严重程度细菌感染特异性标志物，对脓毒症诊断有价值＞20mm/h红细胞沉降率非特异性炎症指标，变化相对滞后C反应蛋白（CRP）是急性炎症的敏感标志物，在感染或炎症发生后4-6小时开始升高，24-48小时达到峰值CRP100mg/L提示严重细菌感染或组织坏死在急性阑尾炎中，CRP10mg/L具有较高的诊断敏感性，但特异性较低降钙素原（PCT）对细菌感染特异性较高，尤其是在鉴别细菌性和病毒性感染方面PCT2ng/ml高度提示细菌性感染，10ng/ml则提示脓毒症红细胞沉降率（ESR）变化相对滞后，对疾病动态监测有一定价值，但作为急诊诊断指标价值有限特殊生化检查血淀粉酶1急性胰腺炎特异性标志物，正常值范围30-110U/L血脂肪酶2胰腺特异性更高，持续时间更长，对胰腺炎诊断价值更大心肌酶谱3排除心源性胸腹痛，包括肌钙蛋白、CK-MB等血淀粉酶在急性胰腺炎发病后3-6小时开始升高，12-72小时内达到峰值，3-7天恢复正常淀粉酶升高程度与胰腺炎严重程度不一定相关此外，肾功能不全、唾液腺疾病、某些肿瘤等也可导致淀粉酶升高，需结合临床综合判断血脂肪酶对胰腺组织更为特异，升高持续时间更长（7-14天），对晚期诊断有优势正常值范围为10-60U/L，急性胰腺炎时通常升高至正常值的3倍以上心肌酶谱检查对于排除胸腹痛患者的心肌梗死很重要，尤其是对于老年人和糖尿病患者凝血功能检查凝血酶原时间活化部分凝血活酶D-二聚体（PT）时间（APTT）纤维蛋白降解产物，正反映外源性凝血途径，反映内源性凝血途径，常值

0.5mg/L升高提正常值为11-15秒延长正常值为25-35秒延长示体内存在血栓形成和见于肝功能不全、维生见于肝素治疗、凝血因纤溶活动，可见于肠系素K缺乏和抗凝治疗子缺乏和弥散性血管内膜血栓、静脉血栓栓塞急性腹痛患者PT延长提凝血APTT明显延长可和弥散性血管内凝血等示肝功能受损或凝血功能影响手术决策能异常凝血功能检查对于评估急腹痛患者的手术风险和出血风险具有重要意义国际标准化比值（INR）是校正后的PT比值，正常值为

0.8-

1.2，对于长期服用华法林的患者尤为重要，INR

1.5通常认为有出血风险增加影像学检查概述超声检查常规平片2无创、便捷，可检查实质性脏器和腹腔积液包括腹部平片和胸部X线，可显示气腹、肠梗1阻等CT检查3分辨率高，能显示大多数腹腔病变内镜检查MRI检查5可直接观察消化道黏膜，有助于诊断和治疗软组织对比好，无辐射，但时间长，应用有限4影像学检查是急腹痛诊断的关键辅助手段，各种检查方法各有优缺点，选择应基于临床怀疑和患者个体情况理想的检查顺序通常是从简单、快速、无创的检查开始，如有必要再进行复杂检查检查选择原则

①考虑临床可能性最大的诊断；

②优先选择能提供最多信息的检查方法；

③考虑患者的年龄、妊娠状态和肾功能；

④权衡检查的风险与获益比特别需要注意的是，不应过度依赖影像学检查而忽视详细的病史采集和体格检查线检查X腹部平片胸部X线可显示腹腔游离气体（气腹），提示消化道穿孔；肠管扩张和液气平面提示对诊断膈下游离气体敏感性高于腹部平片，尤其是立位胸片；可显示肺部感肠梗阻；异常钙化如泌尿系结石、胆囊结石或胰腺钙化；异常软组织阴影如染、胸腔积液或胸膜下脓肿，这些可能是腹部感染向上扩散的表现；膈肌抬巨大肿瘤或腹腔脓肿高或运动受限可见于膈下感染或炎症腹部平片是急腹痛初步检查的传统选择，但现代影像学发展使其在急腹症诊断中的作用有所下降目前主要用于怀疑肠梗阻、气腹或异物等特定情况检查建议包括平卧位和立位（或左侧卧位）两种体位，以便观察游离气体和液气平面腹部超声检查适应症优点急性胆囊炎和胆石症；急性阑尾炎；无辐射，安全性高，适用于孕妇和儿腹腔积液；泌尿系结石和肾盂积水；童；检查时间短，可床旁进行；价格腹主动脉瘤；妇科急腹症如卵巢囊肿相对低廉，可重复检查；实时动态观扭转、异位妊娠；不明原因腹痛的初察，可评估血流和蠕动；可指导穿刺步筛查引流等介入操作局限性检查结果受操作者经验影响大；肠道气体干扰，影响深部结构显示；肥胖患者检查困难；对某些病变如消化道穿孔、早期肠系膜缺血敏感性低腹部超声是急腹痛评估的首选影像学检查方法之一，尤其适合胆道系统、泌尿系统和盆腔病变的检查美国放射学会和欧洲急诊医学会均推荐超声作为急性胆囊炎和急性阑尾炎的首选检查方法检查CT1平扫CT2增强CT无需造影剂，适用于对比剂过敏或通过静脉注射碘造影剂，提高软组肾功能不全患者；能显示钙化、结织对比度；能清晰显示血管结构，石、出血和气体异常；对骨骼结构评估器官灌注情况；有助于鉴别炎显示清晰；检查时间短，患者耐受症、肿瘤和缺血性病变；可采用多性好但对软组织对比度较差，某期扫描（动脉期、门静脉期、延迟些病变不易识别期）获取更多信息3CT的优势检查范围广，能全面评估腹腔和盆腔；分辨率高，能发现小病灶；对急腹症如肠梗阻、穿孔、缺血等诊断准确率高；多平面重建和三维重建提供更直观的病变显示；检查标准化程度高，结果解读相对客观CT检查已成为急腹痛诊断的重要工具，尤其对于病因不明的严重腹痛、老年患者和免疫功能低下患者研究显示，CT检查可将急腹痛的诊断准确率从约60%提高到95%以上，显著减少不必要的手术和住院时间检查MRI适应症1孕妇急腹痛评估；胆道系统疾病如胆管结石；胰腺疾病评估；盆腔疾病如子宫内膜异位症；肝脏疾病如肝脓肿；对电离辐射敏感的患者如儿童和年特点2轻女性；CT检查结果不明确需要进一步评估的情况无电离辐射，安全性高；软组织对比度优于CT；能提供多参数功能成像如扩散加权成像；可进行胆道和胰管的非侵入性成像（MRCP）；三维成局限性3像和血管成像能力强；不受骨骼和气体伪影的影响小检查时间长，不适合重症不稳定患者；空间分辨率低于CT；成本较高，设备可及性较低；对幽闭恐惧症患者不友好；含金属植入物患者可能禁忌；无法进行实时动态观察和介入操作内镜检查内镜检查在急腹痛诊断中起着重要作用，尤其对消化道疾病胃镜可直接观察食管、胃和十二指肠病变，诊断和治疗上消化道出血、异物和急性胰腺炎胆源性病因急性上消化道出血是胃镜检查的主要适应症，可明确出血部位并进行止血治疗结肠镜主要用于下消化道出血、炎症性肠病急性发作和某些肠梗阻的诊治内镜逆行胰胆管造影ERCP结合内镜和X线技术，用于诊断和治疗胆管结石、胆道梗阻等，但具有一定并发症风险，不作为常规急诊检查胶囊内镜和球囊小肠镜在急诊条件下应用有限常见急腹症急性阑尾炎临床表现典型表现为脐周疼痛转移至右下腹，伴恶心、呕吐、食欲减退和低热McBurney点压痛、反跳痛、肌紧张是重要体征疼痛常为持续性，活动和咳嗽时加重诊断要点临床评分系统如Alvarado评分可辅助诊断；白细胞计数和CRP升高是重要实验室指标；超声检查显示阑尾增粗（6mm）、压痛和周围积液；CT显示阑尾增粗、壁增强和周围炎症改变鉴别诊断右下腹痛需与胃肠炎、梅克尔憩室炎、克罗恩病、盆腔炎和卵巢囊肿扭转等鉴别；老年人和免疫功能低下者可表现不典型，如无明显右下腹痛或白细胞正常常见急腹症急性胆囊炎临床特点辅助检查诊断标准右上腹或心窝部持续性血常规示白细胞计数升东京指南（TG18）将急疼痛，常向右肩或背部高；肝功能可轻度异常，性胆囊炎分为三级

①放射；常见恶心、呕吐胆红素和转氨酶轻度升局部炎症体征（Murphy和发热；与胆石发作不高；超声发现胆囊壁增征、右上腹疼痛/压痛/同，疼痛持续时间更长厚（4mm）、胆囊增肿块）；

②全身炎症表（6小时）且强度更大；大、壁层分离、胆囊周现（发热、白细胞升高、Murphy征阳性是特征性围积液和声像增强CRP升高）；

③特征性体征Murphy征影像学发现常见急腹症急性胰腺炎病因1胆石症和过量饮酒是常见原因，需详细询问诊断流程2腹痛特征、血清胰酶升高和影像学改变构成诊断依据严重程度评估3Ranson、APACHE II和BISAP评分系统预测严重程度急性胰腺炎以急性上腹痛为主要表现，常呈带状向背部放射，疼痛程度重，伴恶心呕吐诊断需要以下三项中至少满足两项

①特征性腹痛；

②血清淀粉酶和/或脂肪酶升高至正常上限3倍以上；

③影像学检查（CT、MRI或超声）发现胰腺炎特征性改变2012年亚特兰大修订分类将急性胰腺炎分为轻症、中度重症和重症三级预测严重急性胰腺炎的危险因素包括年龄60岁、BMI30kg/m²、SIRS持续48小时、器官功能衰竭和胸腔积液CT严重度指数（CTSI）是评估形态学改变和预后的重要工具常见急腹症消化道穿孔临床表现影像学特征快速诊断策略突发性剧烈腹痛，常为刀割样或撕裂样，可腹部平片立位或侧卧位可见膈下游离气体；典型病史结合体格检查可初步诊断；立即行放射至肩部；腹部检查发现腹肌紧张呈板胸部X线对检出膈下游离气体敏感性更高；胸腹部X线或腹部CT确诊；实验室检查可见状腹，广泛反跳痛；严重者出现脓毒性休CT是首选检查方法，可显示游离气体、腹白细胞计数升高，代谢性酸中毒和电解质紊克表现如低血压、心动过速和意识改变腔积液和穿孔部位；超声对气腹检出敏感性乱；早期外科会诊，准备紧急手术治疗较低常见急腹症肠梗阻临床表现2腹痛、腹胀、呕吐和排便排气停止是典型四联征病因分类1粘连性肠梗阻最常见，其次为疝、肠套叠和肿瘤影像学诊断X线可见肠管扩张和气液平面，CT可确定部位3和原因肠梗阻是指肠内容物的正常通过受阻，根据梗阻程度分为完全性和不完全性，根据是否影响血供分为单纯性和绞窄性腹痛通常呈阵发性绞痛，随肠蠕动加剧；梗阻部位越高，呕吐越早发生，呕吐物可由胃内容物逐渐变为粪臭味液体腹部体检可见腹胀，肠鸣音亢进并可闻及金属音，晚期可减弱或消失；X线腹平片可见扩张肠管、气液平面和近端肠管积气；CT是首选检查方法，可确定梗阻部位、原因和是否有并发症如肠缺血；绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛，需紧急手术治疗常见急腹症急性肠系膜缺血高危因素1心房颤动、动脉粥样硬化和低心排血量状态早期诊断困难2症状不典型，疼痛与体征不成比例诊断策略3高度怀疑+增强CT血管成像是关键急性肠系膜缺血是一种危及生命的急腹症，早期诊断困难疼痛与体征不成比例是其特点，初期可表现为剧烈腹痛但腹部检查相对温和随着病情进展，可出现腹膜刺激征、休克和代谢性酸中毒高危人群包括老年人、心房颤动患者和动脉粥样硬化患者实验室检查可见白细胞计数升高、代谢性酸中毒和乳酸升高；D-二聚体升高敏感性高但特异性低增强CT血管成像可显示血管闭塞、肠壁增厚或变薄、肠壁气肿和门静脉气体早期诊断和治疗是改善预后的关键，一旦高度怀疑应立即进行血管重建手术或介入治疗，避免广泛肠切除常见急腹症腹主动脉瘤破裂临床特点快速诊断突发剧烈腹痛或腰背痛，伴休克表现；床旁超声是首选筛查方法，可快速发现可触及搏动性腹部肿块；50%患者存在腹主动脉扩张（3cm）和腹腔积液；CT三联征腹痛、搏动性腹块和低血压；血管成像是确诊金标准，可显示瘤体大部分患者有晕厥病史；多见于老年男性，小、破裂部位和出血范围；血管造影在尤其是吸烟者急诊情况下应用有限紧急处理一旦怀疑需立即建立两条大口径静脉通路；控制血压但避免过度升高（收缩压90-110mmHg）；紧急血管外科会诊；准备紧急手术或血管内治疗；大量输血准备腹主动脉瘤破裂是一种致命性急腹症，病死率高达50-80%诊断延误是导致高病死率的主要原因，约30%患者被误诊为其他急腹症如肾结石、急性胰腺炎或腰背痛对于50岁以上出现不明原因腹痛或腰背痛的患者，尤其是男性和吸烟者，应高度怀疑此疾病泌尿系统疾病引起的急腹痛肾绞痛急性肾盂肾炎尿路梗阻因尿路结石引起，表现为一侧腰部剧烈绞痛，表现为腰痛和高热，常伴寒战；肾区叩击痛可由结石、血块、肿瘤或外部压迫引起；完向下腹部、会阴或大腿内侧放射；患者躁动明显；尿常规可见白细胞、细菌和管型；血全梗阻表现为肾绞痛，部分梗阻可为隐痛；不安，难以找到舒适体位；常伴血尿、尿频培养阳性率约20%；超声可见肾脏肿大和回长期梗阻可导致肾功能下降；超声显示肾盂和尿急症状；超声可见肾盂输尿管扩张，CT声减低；重症可并发脓毒性休克输尿管扩张，CT可明确梗阻原因和部位是确诊金标准妇科急腹症异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转盆腔炎输卵管妊娠最常见，表现为停经后下腹痛和突发下腹剧痛，可伴恶心呕吐；体检可触及下腹痛常双侧，伴发热和阴道分泌物增多；阴道出血；破裂后可出现休克；hCG阳性，一侧附件区压痛和包块；超声显示囊性包块，宫颈举痛和附件压痛是特征性体征；白细胞超声未见宫内孕囊；确诊依赖经阴道超声和多普勒示血流减少或消失；扭转持续超过8计数升高，CRP增高；超声可见输卵管增粗、hCG动态监测；破裂是危及生命的并发症，小时可导致卵巢坏死；需紧急手术解除扭转积液或盆腔积液；重症可形成输卵管卵巢脓需紧急手术肿特殊人群老年人急腹痛临床特点诊断难点12症状和体征常不典型，如阑尾病情常较复杂，合并多种慢性炎可无明显右下腹痛；疼痛强疾病；沟通障碍如认知功能下度常较轻，甚至无明显疼痛；降和听力减退；药物可能掩盖发热反应可能缺乏，即使在严症状，如使用镇痛药或激素；重感染时；腹膜刺激征不明显，实验室检查结果解释需考虑年肌紧张和反跳痛可能减弱或缺龄因素，如白细胞反应可能不失明显注意事项3更低的诊断阈值，怀疑即检查；更广泛的鉴别诊断，包括血管性疾病；更积极的影像学检查，如早期CT评估；更谨慎的观察，即使症状轻微也应密切监测；更及时的外科会诊，避免延误治疗特殊人群儿童急腹痛常见病因诊断策略12急性胃肠炎、肠套叠和阑尾炎是主要原因年龄分层评估，不同年龄段疾病谱不同检查特点沟通技巧首选超声，避免辐射；临床评分系统辅助诊断与儿童和家长良好沟通是关键43儿童急腹痛的评估需考虑年龄特点，新生儿和婴儿常见坏死性小肠结肠炎、肠旋转不良和先天性疾病；幼儿常见肠套叠和美克尔憩室炎；学龄儿童和青少年则常见阑尾炎和原发性腹膜炎儿童腹痛表达不清，常通过哭闹、拒食或异常姿势表现体格检查需建立良好关系，分散注意力，从无痛区开始检查；超声是首选影像学检查，敏感性高且无辐射；临床评分系统如Alvarado评分和PAS评分对阑尾炎诊断有帮助；密切观察病情变化至关重要，如有疑问建议短期留观；与儿童和家长的沟通是成功诊疗的基础特殊人群孕妇急腹痛常见病因1妊娠相关疾病先兆流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥和子痫前期；非妊娠相关疾病急性阑尾炎、胆囊炎、肾盂肾炎和肠梗阻；急性脂肪肝和HELLP综合征是危及生命的特殊情况诊断注意事项2生理变化影响症状体征子宫增大改变腹痛位置，如阑尾炎疼痛可能位置偏高；妊娠生理性白细胞升高，需更高临界值；正常妊娠可有恶心、呕吐和便秘，需区分病理性表现；血压变化需考虑妊娠期正常下降影像学检查选择3超声是首选无创检查，可评估胎儿状况和多数腹部病变；MRI是安全的二线检查，对软组织显示优越；X线和CT因辐射危害应慎用，必要时需充分权衡利弊；内镜检查虽相对安全但需考虑潜在并发症特殊人群免疫功能低下患者临床特点常见病因症状和体征常不典型或减弱；发热机会性感染如巨细胞病毒肠炎、真可能不明显或缺乏，即使在严重感菌性腹膜炎；中性粒细胞减少性肠染时；腹膜刺激征常不明显，导致炎（伪膜性肠炎）；药物相关性如腹膜炎延迟诊断；疼痛阈值可能改化疗引起的黏膜炎；移植后并发症变，尤其是长期使用激素的患者；如移植物抗宿主病；病原体谱较普病情进展可能迅速，从轻微症状到通人群更广，包括非典型病原体危及生命的脓毒症诊断策略更低的检查阈值，早期进行全面评估；积极使用影像学检查，CT是首选；更广泛的微生物学检查，包括细菌、真菌和病毒；更积极的病原学诊断，如早期组织活检；更频繁的病情监测，即使症状轻微非手术治疗的急腹痛急性胃肠炎功能性腹痛腹型偏头痛常由病毒或细菌感染引起，表现为腹痛、包括肠易激综合征和功能性消化不良；慢反复发作的中重度腹痛，持续1-72小时；腹泻和呕吐；通常是自限性疾病，持续2-5性或反复发作性腹痛，无器质性病变；疼多见于儿童和青少年；常伴恶心、呕吐、天；体格检查可见腹部弥漫性压痛但无明痛常与情绪和饮食相关；体格检查无阳性食欲减退；可有头痛、光恐惧或声恐惧；显腹膜刺激征；治疗以补液、电解质纠正体征；诊断主要基于症状和排除器质性疾家族史阳性；诊断依赖典型临床特征和排和症状控制为主；严重脱水需静脉补液病；治疗包括饮食调整、抗痉挛药和心理除其他疾病；治疗包括避免诱因和预防性支持药物治疗腹痛的鉴别诊断胸腔疾病代谢性疾病神经系统疾病下肺炎或胸膜炎可表现为上腹痛；肺栓塞可糖尿病酮症酸中毒表现为腹痛、恶心和呕吐；带状疱疹可在皮疹出现前引起带状腹痛；脊引起突发性腹痛和呼吸困难；自发性气胸可急性卟啉症可引起严重腹痛和神经精神症状；髓疾病如横贯性脊髓炎可表现为带状腹痛；引起腹痛和肩痛；心肌梗死尤其是下壁梗死腺垂体危象和肾上腺危象也可表现为腹痛；多发性硬化症和格林-巴利综合征发作时可常表现为上腹不适；需注意呼吸系统和心血遗传性血管性水肿可引起胃肠道急性水肿和有腹痛；腹壁神经痛的特点是局限性、锐利管系统的相关症状和体征腹痛；需结合实验室检查进行鉴别的腹痛，与体位变化相关急性腹痛的诊断流程初步评估快速判断是否存在休克或濒死状态病史采集系统询问疼痛特征、相关症状和病史体格检查全面体检，重点评估腹部体征辅助检查根据临床怀疑选择适当的实验室和影像学检查综合诊断整合所有信息，得出最可能的诊断急性腹痛的诊断应遵循系统化的流程，首先快速评估患者的生命体征和整体状况，识别需要紧急处理的危急情况如休克、腹膜炎详细的病史采集和体格检查是诊断的基础，应尽量在进行检查前完成辅助检查应基于临床怀疑，有针对性地选择，避免不必要的检查延误诊断和治疗在整个诊断过程中，要定期重新评估患者状况，根据新信息调整诊断思路最终诊断应整合所有临床信息，考虑疾病的发病率和患者的个体特点急腹症的快速识别1红旗症状2高危体征突发剧烈腹痛；持续性进行性生命体征不稳定，如收缩压加重的腹痛；伴有休克表现如90mmHg或心率120次/分；低血压、心动过速、皮肤湿冷；腹部检查发现明显压痛、反跳明显腹膜刺激征如广泛性反跳痛和肌紧张；腹部疤痕提示可痛和腹肌紧张；血便或呕血；能的粘连性肠梗阻；腹部搏动高热伴寒战；意识改变性包块提示腹主动脉瘤；直肠指诊发现压痛或肿块3快速筛查工具SIRS评分（全身炎症反应综合征）体温38℃或36℃，心率90次/分，呼吸频率20次/分，白细胞12×10^9/L或4×10^9/L，两项以上阳性提示严重感染；腹痛严重程度评分（VAS评分）评分≥7分提示重度疼痛腹痛定位与病因关系右上腹心窝部左上腹右下腹下腹中部左下腹右上腹痛常见病因包括胆囊炎、胆石症、肝炎、肝脓肿和右肾病变心窝部疼痛常提示胃十二指肠疾病如消化性溃疡、胃炎，也可见于胰腺炎和心脏疾病左上腹痛常与脾脏疾病、胃底疾病和左肾病变相关右下腹痛最常见原因是急性阑尾炎，其次是回肠末端炎、卵巢囊肿扭转和输尿管结石下腹中部疼痛多与膀胱、子宫和直肠疾病相关左下腹痛常见于结肠炎、憩室炎、结肠癌和左侧输尿管结石弥漫性腹痛可见于腹膜炎、肠梗阻和胰腺炎腹痛性质与病因关系绞痛阵发性加重的疼痛，常因内脏腔道痉挛或梗阻引起；典型疾病包括肠梗阻、胆道痉挛、输尿管结石和子宫收缩；患者常烦躁不安，难以保持一个体位；疼痛发作时可伴有出汗、面色苍白，缓解期症状减轻钝痛持续性隐痛，常因实质性脏器病变或炎症引起；典型疾病包括肝炎、脾肿大、慢性胰腺炎和肾盂肾炎；疼痛强度中等，可伴有局部压痛；常随时间逐渐发展，持续时间较长烧灼痛灼热感或烧灼样疼痛，常见于胃酸相关疾病和某些神经病变；典型疾病包括胃食管反流病、消化性溃疡和腹壁带状疱疹；疼痛常与饮食、体位变化相关；可伴有反酸、烧心等症状实验室检查结果解读检查项目正常范围临床意义白细胞计数4-10×10^9/L升高提示感染或炎症，显著升高见于细菌感染中性粒细胞比例50-70%75%提示细菌感染，90%提示严重感染C反应蛋白5mg/L炎症标志物，升高见于感染、炎症和组织损伤血淀粉酶30-110U/L显著升高（3倍）见于急性胰腺炎血脂肪酶10-60U/L胰腺特异性高于淀粉酶，升高持续时间更长肝功能ALT50U/L,AST40U/L升高提示肝细胞损伤，胆红素升高提示胆道梗阻实验室检查结果解读应结合临床背景，单一指标异常可能缺乏特异性白细胞计数和分类是评估感染和炎症的基础指标，但老年人和免疫功能低下患者即使在严重感染时也可能不升高炎症标志物如CRP和PCT在鉴别感染性和非感染性腹痛中有一定价值，但需注意升高的时间窗口特殊酶学指标如淀粉酶和脂肪酶对特定疾病具有诊断价值，但也需排除干扰因素实验室检查的动态变化比单次检查更有价值，应在初步检查异常后考虑复查以评估趋势影像学检查结果解读X线腹平片典型征象包括膈下游离气体（气腹）提示消化道穿孔；肠管扩张和气液平面提示肠梗阻；气肿肠段提示肠麻痹；异常钙化如泌尿系结石、胆囊结石立位胸片对发现膈下游离气体敏感性高于腹平片超声特征性表现胆囊壁增厚（4mm）、胆囊增大和周围积液提示急性胆囊炎；阑尾增粗（6mm）、壁层模糊和周围积液提示急性阑尾炎；肾盂输尿管扩张提示尿路梗阻CT关键发现游离气体和液体提示穿孔；肠壁增厚和靶征提示肠炎或肠套叠；脂肪间隔消失提示腹膜炎；胰腺肿大和周围液体提示胰腺炎急腹症诊断的陷阱非典型表现1老年人阑尾炎可无典型右下腹痛，表现为全腹不适；早期肠系膜缺血可仅表现为轻微腹痛，与体征不成比例；胰腺炎可仅表现为恶心呕吐而无明显腹痛；憩室穿孔可无明显腹膜刺激征；免疫功能低下患者可无明显炎症反应混淆性体征2胸腔疾病如肺炎可引起上腹痛；妇科疾病如卵巢囊肿扭转可模拟阑尾炎；代谢性疾病如糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛；药物如阿片类可掩盖腹膜刺激征；怀孕后子宫增大改变阑尾位置，导致疼痛部位改变误导性检查结果3正常白细胞计数不能排除严重感染，尤其在老年人和免疫抑制患者；初期阑尾炎超声可能阴性；早期CT可能漏诊肠系膜缺血；轻度淀粉酶升高可见于多种非胰腺疾病；正常生命体征不能排除严重疾病，如早期失血性休克需要紧急手术的急腹症快速诊断2腹部CT是确诊的首选方法；床旁超声可快速评估；腹腔穿刺可发现血性液体临床特征1严重且持续的腹痛；广泛腹膜刺激征；生命体征不稳定低血压、心动过速术前准备建立两条以上静脉通路；液体复苏和血制品准3备；抗生素预防性使用常见需要紧急手术的急腹症包括消化道穿孔、腹主动脉瘤破裂、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、胆囊坏疽、阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎等这些疾病通常表现为突发剧烈腹痛，伴有明显腹膜刺激征，病情进展迅速，若延误治疗可危及生命快速识别这些情况需要结合病史、体格检查和辅助检查综合判断早期外科会诊对于决定手术时机至关重要术前准备除常规检查外，应特别关注血液动力学稳定、凝血功能和电解质平衡对于休克患者，应在积极复苏的同时尽快手术，避免延误导致病情恶化急腹痛的治疗原则对症处理1缓解症状，维持生命体征稳定病因治疗2针对具体病因采取措施手术时机选择3权衡保守治疗和手术干预急腹痛的治疗应遵循个体化原则，根据病因、病情严重程度和患者整体状况制定治疗方案对症处理包括疼痛管理、补液、纠正电解质紊乱和维持重要器官功能疼痛管理应适度，避免过度镇痛掩盖病情变化，阿片类药物使用需谨慎，可考虑小剂量分次给药病因治疗是根本，如抗生素治疗感染、溶石治疗胆石症、减压治疗肠梗阻等手术时机选择是关键决策，需平衡保守治疗的风险和手术的获益腹膜炎、持续性出血、肠缺血等情况通常需要紧急手术干预对于疾病早期或轻症患者，可以考虑保守治疗并密切观察多学科协作有助于优化治疗决策，提高治疗效果急腹痛患者的监测与随访病情观察要点复查指标随访计划生命体征变化心率、炎症标志物白细胞计住院期间监测频率根血压、呼吸频率、体温数、CRP和PCT的动态据病情严重程度决定，的动态监测；疼痛性质变化；器官功能肝肾重症患者可能需要每小和强度变化使用疼痛功能、凝血功能的变化时监测；出院后随访时评分量表；腹部检查发趋势；影像学检查超间通常首次随访在出现腹膜刺激征的出现声或CT复查评估病变变院后1-2周；长期随访或加重；意识状态烦化；电解质和酸碱平衡某些疾病如炎症性肠病躁、嗜睡可能提示病情尤其是在大量呕吐、腹需要长期随访；警示症恶化；尿量减少可能泻或输液治疗后；血气状教育告知患者需警提示液体复苏不足分析评估氧合和代谢惕的症状和体征状态急腹痛诊断的质量控制常见误诊原因分析提高诊断准确率的策略过度依赖单一检查结果而忽视整体遵循系统化的诊断流程，避免跳跃临床表现；忽略特殊人群如老年人式思维；重视病史采集和体格检查和孕妇的非典型表现；经验性诊断的基础价值；合理选择和解读辅助而未系统排除其他可能性；沟通不检查，避免过度或不足；建立多学充分导致重要信息遗漏；过早给予科协作机制，复杂病例及时会诊；止痛药掩盖临床表现利用临床决策支持工具如评分系统和算法持续改进措施定期回顾误诊和延迟诊断病例，分析原因并总结经验；建立急腹痛诊疗规范和临床路径，减少个体差异；加强医护人员培训，提高对不典型病例的识别能力；收集和分析临床数据，优化诊断流程；患者教育，提高就医及时性总结与展望急腹痛诊断的关键点新技术在急腹痛诊断中的12应用系统化的诊断流程是基础，包括详细病史采集、全面体格检查和人工智能辅助影像诊断提高准确有针对性的辅助检查；临床思维率；快速基因检测技术缩短病原应结合疾病流行病学特点和患者体鉴定时间；便携式超声设备增个体因素；特殊人群如老年人、加床旁检查可及性；生物标志物儿童、孕妇和免疫功能低下患者组合提高诊断特异性；远程医疗需特别关注其非典型表现技术支持基层医院诊断复杂病例未来研究方向3开发更特异的生物标志物区分炎症性和非炎症性腹痛；优化影像学检查策略，减少辐射暴露；建立基于大数据的预测模型评估疾病严重程度和预后；探索微生物组与急腹痛的关系；个体化疼痛管理策略研究。