SOP-LLWYH-026-04-R1动物实验伦理审查申请表

动物实验伦理审查申请表动物试验项目名称试验目的经费来源申请日期申请状态□初审□修改后复审该研究方案是否被其他伦理委员会拒绝或否决过？口是口否该研究方案是否曾被暂停或终止过？□是口否主要研究者姓名职称联系电话传真申请单位名称试验时间协作单位无口有口单位名称负责人电话实验合作单位无口有口单位名称负责人电话动物来源使用动物品种品系等级情况数量只（雌只雄只）规格已提交文件

1、

2、主要研究者日期专业负责人日期动物实验方案模板

1.研究项目名称

2.研究人员简介项目负责人、执行人的姓名、专业

3.实验概述

4.项目的意义

5.动物需求概述

6.动物研究周期

7.实验种类（体外动物研究/在体动物研究/繁殖类动物研究）

8.种属资料品种、品系、等级、数量

9.饲养场所、实验场所

10.应用实验动物理由概述，对以下事项进行说明n.使用实验动物的合理性；选择该动物品种的充分理由；选择该动物品系的充分理由；实验动物雌雄选择的充分理由；使用该动物数量的充分理由（注意减少原则、优化方案）；该动物模型性状选择的充分理由

12.实验的方法和步骤

13.简述实验设计及动物实验内容动物识别或编号、注射或接种（如非感染性试剂、感染性试剂、佐药、剂量、位点、容量、方法和时间表）、采血或其它体液等（容积、频率、采集位点和方法等）

14.干预预案并发症处理、异常疼痛或紧迫反应

15.实验结束后动物进行安乐死的方法阐述、描述提出的处置方法如使用化学试剂，请说明剂量及给药方法，大动物麻醉后处置方法，如非推荐的安乐死的方法，请提供必须使用这些方法的理由

16.动物福利的考虑动物日常照料、观察期的特殊照料备注包含但不限于以上内容。