《儿童肺部真菌感染》课件

儿童肺部真菌感染儿童肺部真菌感染是一类严重威胁儿童健康的疾病，其发病率近年来呈上升趋势这类感染通常发生在免疫功能低下的患儿中，但也可见于免疫功能正常的儿童真菌感染与细菌、病毒感染相比，其临床表现往往不典型，诊断难度较大，若不及时治疗，可导致严重后果甚至危及生命本次讲座将全面介绍儿童肺部真菌感染的流行病学、病原学、临床表现、诊断方法以及治疗原则等内容，旨在提高临床医生对该病的认识和诊治水平目录基础知识临床与诊断流行病学、常见致病真菌临床表现、并发症、影像种类、感染途径、高危人学检查、实验室检查、诊群断标准、鉴别诊断治疗与预防治疗原则、抗真菌药物、支持治疗、预防措施、预后评估、案例分析本课件分为三大部分，首先介绍儿童肺部真菌感染的基础知识，然后详细讲解临床表现与诊断方法，最后探讨治疗原则与预防措施课件结束前还将介绍最新研究进展与未来展望，并进行总结讨论引言儿童肺部真菌感染概述定义与重要性儿童肺部真菌感染是指由真菌侵入呼吸系统引起的一类疾病，近年来发病率逐渐上升，已成为儿童呼吸系统感染的重要原因之一临床特点起病隐匿，症状不典型，易被误诊为普通肺炎、结核病等，若不及时诊断治疗，可导致严重并发症甚至死亡诊治挑战诊断技术有限，许多医院缺乏专业检测设备；治疗药物选择有限，部分药物毒副作用大，儿童使用受限儿童肺部真菌感染问题日益引起临床医生的关注由于其症状往往不典型，诊断难度大，且部分抗真菌药物在儿童中的安全性数据有限，给临床治疗带来了挑战深入了解该疾病特点，提高早期诊断能力，对改善患儿预后至关重要流行病学发病率和风险因素常见致病真菌种类曲霉菌属念珠菌属最常见的肺部致病真菌免疫功能低下患儿常见烟曲霉最为常见白色念珠菌最多见••黄曲霉和黑曲霉次之热带念珠菌致病性强••肺孢子菌属隐球菌属常见于感染患儿可引起严重肺部感染HIV卡氏肺孢子菌肺炎新型隐球菌最常见••死亡率高格特隐球菌次之••不同致病真菌的流行趋势与地域分布、气候条件及人群免疫状态密切相关近年来，随着免疫抑制剂使用增加及感染HIV患儿的长期生存，罕见真菌和条件致病真菌感染日益增多曲霉菌生物学特性临床表现曲霉菌是一类丝状真菌，广泛存在儿童曲霉菌感染可表现为侵袭性肺于空气、土壤和腐烂的植物中其曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病、曲孢子直径，易通过呼吸道进霉菌球和过敏性支气管肺曲霉病2-3μm入人体烟曲霉是最常见的致病种患儿常出现发热、咳嗽、呼吸困难类，其次为黄曲霉和黑曲霉等症状，严重者可出现咯血诊断方法诊断依赖于临床表现、影像学检查结合真菌学检查显示晕征（实变灶CT周围的透明晕）具有诊断价值可通过培养、抗原检测（半乳甘露聚糖）和检测确诊PCR曲霉菌在免疫功能低下儿童中尤其危险，侵袭性肺曲霉病天病死率可达3030-及早识别高危患儿并进行预防性治疗至关重要近年来，血清学检测技术50%的进步大大提高了曲霉菌感染的早期诊断率念珠菌生物特性1念珠菌是一类卵圆形或圆形酵母菌，常见于人体皮肤、口腔和胃肠道等部位白色念珠菌是最常见的致病菌种，其次为热带念珠菌和光滑念珠菌感染方式2念珠菌肺部感染主要通过血行播散途径，较少通过吸入感染在免疫功能低下的儿童中，原本定植在消化道的念珠菌可穿透肠壁进入血循环，继而播散至肺部临床特点3儿童念珠菌肺炎起病隐匿，发热、咳嗽等症状不典型，易被忽视免疫低下患儿可快速进展为弥漫性肺部感染，病情凶险，死亡率高念珠菌肺炎在新生儿和早产儿中较为常见，尤其是长期使用广谱抗生素、留置中心静脉导管和长期住院的患儿近年来，非白色念珠菌（如热带念珠菌、克柔念珠菌等）感染逐渐增多，且对常用抗真菌药物的耐药性明显增强，治疗难度加大隐球菌95%10-30%新型隐球菌占比病死率在儿童肺隐球菌病中的比例免疫功能低下儿童感染后70%伴发脑膜炎肺部感染患儿中并发脑膜炎的比例隐球菌是一类被荚膜包围的酵母样真菌，主要通过吸入感染新型隐球菌是最常见的致病菌种，主要存在于鸽子粪便中隐球菌可通过呼吸道进入肺部，在免疫功能低下患儿体内繁殖并播散至全身，尤其易侵犯中枢神经系统儿童肺隐球菌病临床表现多样，从无症状到严重呼吸窘迫均可见到最常见症状为持续发热、咳嗽和胸痛印度墨汁染色和荚膜多糖抗原检测是诊断的重要手段治疗方案包括两性霉素B、氟康唑和氟胞嘧啶等，疗程通常较长肺孢子菌生物学特性曾被误认为原虫，现已确认为真菌高危人群HIV感染和原发性免疫缺陷儿童临床特征进行性呼吸困难和低氧血症诊断方法4特殊染色和PCR检测肺孢子菌（卡氏肺孢子菌）是一种特殊的真菌，不能在体外培养，主要通过吸入感染在健康人群中，肺孢子菌可短暂定植而不引起症状，但在免疫功能严重低下的儿童中可导致致命性肺炎卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）是HIV感染儿童最常见的机会性感染之一，主要表现为进行性呼吸困难、干咳和低氧血症CT显示毛玻璃样改变具有诊断价值复方磺胺甲恶唑是首选治疗药物，重症患者应联合使用糖皮质激素其他罕见真菌组织胞浆菌球孢子菌接合菌二型肺组织胞浆菌主要分布于美洲地主要分布于美国西南部和中美洲，通包括毛霉、根霉和犁头霉等，可引起区，通过吸入感染该菌可引起急性、过吸入沙尘中的分生孢子感染儿童侵袭性肺接合菌病多见于糖尿病酮慢性和播散性组织胞浆菌病，临床表球孢子菌病多为原发性肺部感染，可症酸中毒、血液系统恶性肿瘤和长期现与结核相似我国偶有输入性病例自限，重症患者需抗真菌治疗使用糖皮质激素的儿童病死率高达报道以上50%此外，近年来镰刀菌、茄病镰刀菌和黑曲霉等条件致病真菌在免疫功能低下儿童中的感染日益增多这些罕见真菌感染诊断困难，治疗效果欠佳，病死率高随着分子生物学技术的发展，、宏基因组测序等新技术在罕见真菌感染诊断中发挥越来越重要的作用，有望改善这类PCR疾病的预后感染途径吸入感染最常见的感染途径血行播散全身感染的常见方式直接侵犯邻近组织感染扩散儿童肺部真菌感染的途径主要有三种吸入感染、血行播散和直接侵犯其中吸入感染最为常见，约占，主要见于曲霉菌、70%隐球菌和肺孢子菌感染；血行播散约占，常见于念珠菌肺炎；直接侵犯仅占，多见于外伤或手术后感染25%5%不同的感染途径导致不同的病理变化和临床表现了解感染途径有助于判断病情进展和预后，也对治疗方案的选择具有指导意义例如，血行播散感染往往提示全身性感染已经形成，需要更长疗程的系统性抗真菌治疗吸入感染血行播散原发感染灶消化道或导管相关感染血液循环真菌进入血液并繁殖肺部定植通过血管内皮细胞侵入肺组织炎症反应引发局部和全身炎症血行播散是儿童肺部真菌感染的重要途径之一，尤其在念珠菌感染中最为常见这种感染通常始于消化道、皮肤或血管导管等部位的原发感染，真菌突破粘膜或皮肤屏障进入血液循环，随后在肺部定植并繁殖血行播散性真菌肺炎常表现为多发性、弥漫性病变，可同时累及多个脏器临床上常伴有持续高热、全身毒血症状和脏器功能障碍此类感染往往提示患儿免疫功能严重受损，预后较差早期识别危险因素，如长期使用中心静脉导管、广谱抗生素和全胃肠外营养等，对预防血行播散性真菌感染至关重要直接侵犯临近感染扩散医源性因素诊断与处理真菌从邻近感染部位如侵入性医疗操作如胸腔直接侵犯性感染多为局纵隔、食道或胸壁直接穿刺、支气管镜检查等限性病变，表现为单CT侵犯肺组织，形成局限可能引入真菌，导致局侧、局限性实变或结节性病变这种情况较为部感染免疫功能低下治疗除抗真菌药物外，罕见，常见于外伤或手患儿风险更高有时需考虑手术切除感术后染灶直接侵犯是最不常见的肺部真菌感染途径，约占这种情况下，真菌从临近5%组织如胸壁、食道或纵隔直接扩散至肺组织常见原因包括胸部手术后切口感染、胸部外伤、食道穿孔或纵隔感染等与其他途径相比，直接侵犯所致的肺部真菌感染通常局限于特定区域，病变多为单侧、局限性这类感染的诊断往往需结合患儿既往病史和影像学表现治疗上，除全身抗真菌治疗外，有时需考虑手术干预，如清创、引流或病灶切除等高危人群儿童肺部真菌感染的高危人群主要包括免疫功能低下患儿（如恶性肿瘤、器官移植、HIV感染、原发性免疫缺陷病等）；长期使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、环孢素、生物制剂等）的患儿；长期使用广谱抗生素导致菌群失调的患儿；以及新生儿（尤其是早产儿）此外，长期留置中心静脉导管、长期住院、接受侵入性操作（如气管插管、机械通气）以及营养不良的儿童也属于高危人群识别这些高危因素，对早期干预和预防性治疗具有重要意义免疫功能低下患儿原发性免疫缺陷恶性肿瘤慢性肉芽肿病、重症联合免疫缺陷、高IgE1白血病、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤化疗期综合征等间获得性免疫缺陷器官移植HIV感染、长期营养不良、自身免疫性疾病实体器官或造血干细胞移植后使用免疫抑制等剂免疫功能低下是儿童肺部真菌感染的最主要危险因素不同类型的免疫缺陷与特定真菌感染相关中性粒细胞减少与侵袭性曲霉菌和念珠菌感染密切相关；T细胞功能缺陷则易发生隐球菌和肺孢子菌感染；而巨噬细胞功能异常则易感染组织胞浆菌近年来，随着医疗技术的进步，免疫功能低下患儿的生存期显著延长，使得肺部真菌感染的发生率也随之上升对这类高危患儿，应定期监测真菌感染的早期指标，考虑预防性抗真菌治疗，一旦出现可疑症状应积极诊治长期使用抗生素的患儿正常肠道菌群菌群失调真菌过度生长健康儿童肠道内的共生菌群维持着微生长期使用广谱抗生素可导致肠道菌群失过度生长的真菌可穿透受损的肠黏膜屏态平衡，抑制真菌过度生长这种平衡调，抑制正常细菌生长，而真菌（尤其障，进入血液循环，继而播散至肺部和对维持免疫系统功能至关重要是念珠菌）则乘机过度繁殖，增加肠道其他器官，导致全身性感染定植率长期使用广谱抗生素是儿童肺部真菌感染的重要危险因素之一研究显示，使用广谱抗生素超过天的儿童，其真菌感染风险增14加约倍抗生素的种类也影响感染风险，例如，第四代头孢菌素、碳青霉烯类和喹诺酮类抗生素与念珠菌感染的关联性更强4长期使用糖皮质激素的患儿临床表现全身症状呼吸系统症状持续不明原因发热是最常见症咳嗽（干咳或咳痰）、呼吸困状，其他包括食欲下降、体重难、胸痛、咯血等不同真菌减轻、疲乏无力等免疫功能感染症状各异，肺孢子菌肺炎低下儿童发热可能不明显以进行性呼吸困难为特征并发症可出现胸腔积液、气胸、纵隔炎等真菌可播散至其他器官，如中枢神经系统、心脏、肾脏等，导致全身多器官功能衰竭儿童肺部真菌感染的临床表现多样，常缺乏特异性，容易被误诊为细菌性肺炎或结核病临床表现取决于患儿年龄、免疫状态、感染真菌种类及感染范围等因素症状可轻可重，从无症状到危及生命的呼吸衰竭均有可能对于抗生素治疗无效的肺炎患儿，应高度怀疑真菌感染的可能呼吸系统症状真菌种类主要呼吸系统症状特征性表现曲霉菌干咳、胸痛、呼吸困难咯血（10-20%）念珠菌咳嗽不明显、低氧血症症状常被全身表现掩盖隐球菌轻度咳嗽、胸痛常伴有中枢神经系统症状肺孢子菌进行性呼吸困难、干咳严重低氧血症与肺部体征不成比例接合菌咳嗽、胸痛、呼吸窘迫侵袭血管导致大咯血呼吸系统症状是儿童肺部真菌感染的主要临床表现咳嗽是最常见的症状，可表现为干咳或咳痰随着病情进展，可出现呼吸困难、呼吸频率增快和胸壁凹陷等表现部分患儿可出现胸痛，主要是由于真菌侵犯胸膜所致咯血是曲霉菌和接合菌肺炎的特征性表现，这与真菌侵犯血管导致组织坏死和出血有关肺孢子菌肺炎患儿常表现为进行性加重的低氧血症，而肺部听诊体征可能不明显，这种体征与症状不成比例的特点有助于临床诊断全身症状发热全身中毒症状持续不明原因发热是最常见的全身症包括乏力、食欲下降、体重减轻、精状，可表现为低热、中等度发热或高神萎靡等严重感染可出现休克表现热念珠菌和隐球菌感染常见持续高面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血热，而肺孢子菌感染可能无明显发热压下降侵袭性真菌感染常伴有明显免疫功能严重低下的患儿可能表现为的全身炎症反应，表现为C反应蛋白体温不升或仅轻度发热和降钙素原升高其他器官受累真菌可通过血行播散感染多个器官中枢神经系统受累表现为头痛、意识障碍、癫痫发作；肾脏受累表现为血尿、蛋白尿；皮肤受累可出现皮疹、皮下结节等多器官功能衰竭是导致死亡的主要原因全身症状的严重程度通常与患儿免疫状态、感染真菌的毒力以及感染的广泛程度相关血行播散性真菌感染常伴有显著的全身症状，预后较差对于免疫功能低下患儿出现不明原因发热，尤其是抗生素治疗无效时，应高度怀疑真菌感染并发症其他系统并发症•真菌性脑膜炎（隐球菌最常见）2•心内膜炎（念珠菌常见）呼吸系统并发症•肝脾脓肿（播散性念珠菌病）•胸腔积液（念珠菌和隐球菌常见）•骨关节感染（曲霉菌和隐球菌）•气胸（肺孢子菌肺炎特征性表现）1•支气管胸膜瘘（曲霉菌和接合菌侵蚀支治疗相关并发症气管壁）•抗真菌药物肾毒性•大咯血（真菌侵犯大血管）•药物性肝损伤3•电解质紊乱•药物相互作用儿童肺部真菌感染可导致多种严重并发症，其中呼吸衰竭是最常见的危及生命的并发症随着感染进展，可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需要机械通气支持大咯血是曲霉菌和接合菌感染的致命性并发症，死亡率高达60-80%免疫功能低下患儿容易发生真菌的血行播散，导致多器官受累此外，抗真菌药物本身也可引起多种不良反应，如两性霉素B的肾毒性、伏立康唑的视觉障碍和肝功能损害等早期识别和处理这些并发症对改善预后至关重要诊断方法临床评估详细病史（免疫状态、用药史、环境暴露）和体格检查是诊断的第一步高危因素包括免疫抑制、长期使用广谱抗生素和糖皮质激素等影像学检查胸部X线和CT扫描是诊断的基础不同真菌感染有特征性的影像学表现，如曲霉菌感染的晕征和肺孢子菌感染的毛玻璃样改变实验室检查包括真菌培养、显微镜检查、血清学检测（真菌抗原和抗体）和分子生物学检测（PCR和测序）血清半乳甘露聚糖检测对曲霉菌感染具有较高敏感性侵入性检查支气管镜检查、肺活检等适用于诊断困难的病例病理组织学检查能直接观察到真菌结构和组织反应，是确诊的金标准儿童肺部真菌感染的诊断仍具有挑战性，需要综合多种检查方法临床实践中常采用综合诊断策略，结合流行病学特点、临床表现、影像学发现和实验室检查结果早期诊断对及时开始抗真菌治疗、改善预后至关重要影像学检查曲霉菌感染念珠菌感染肺孢子菌感染典型表现为单个或多个结节或实变灶，周围可常表现为双肺多发性小结节，呈粟粒样分布，特征性表现为双肺对称性、弥漫性毛玻璃样见晕征；晚期可形成空洞侵袭性曲霉菌病提示血行播散；也可见斑片状浸润影或间质性改变，以肺门周围为著晚期可见囊性改变和可表现为多发性斑片状浸润影，进展迅速改变胸腔积液较为常见气胸CT表现常较X线更为明显影像学检查是诊断肺部真菌感染的重要手段胸部X线是初筛检查，而CT扫描（尤其是高分辨CT）能提供更详细的病变信息不同真菌感染有各自特征性的影像学表现，但这些特征并非绝对特异需要注意的是，免疫功能低下患儿的影像学表现可能不典型此外，早期感染或中性粒细胞减少时，影像学改变可能不明显随着病情进展和中性粒细胞恢复，影像学表现可能会迅速变化因此，对高危患儿应进行连续影像学监测线胸片X优势局限性方便快捷，可床旁进行分辨率有限，早期病变易漏诊••辐射剂量低，适合随访结构重叠，病变可能被掩盖••费用低廉，普及率高对间质性改变敏感性低••能显示大部分肺部病变难以准确定位病变••线胸片是肺部感染初筛的基本工具，能够发现肺实变、线胸片对早期或轻微的肺部真菌感染敏感性不足，对于X X肺不张、胸腔积液等明显改变对于典型的真菌感染，如免疫功能低下患儿尤其如此研究显示，约的确诊25-40%肺结节、空洞、弥漫性浸润影等也可提供有价值的信息真菌性肺炎患儿在早期线胸片可能正常或仅有轻微改变X尽管存在局限性，线胸片仍是肺部真菌感染诊断过程中不可或缺的检查对于临床怀疑真菌感染但线正常的高危患儿，X X应考虑进行胸部扫描以提高诊断准确性此外，连续线胸片检查对评估治疗反应和疾病进展也具有重要价值CT X扫描CT高分辨率真菌感染的特征CTHRCT CT提供肺实质的高分辨率图像，能显示曲霉菌结节周围的晕征、空气新细微的间质性改变和小结节对早期月征；隐球菌单发或多发结节，可真菌感染的检出率明显高于普通X线伴有空洞；肺孢子菌双肺对称性毛片，是诊断肺部真菌感染的重要工具玻璃样改变；念珠菌多发小结节，呈粟粒样分布辐射防护考虑CT辐射剂量较高，应遵循ALARA原则（As LowAs ReasonablyAchievable）对儿童应采用低剂量扫描技术，避免不必要的重复检查，权衡利弊后谨慎使用胸部CT是肺部真菌感染诊断的核心影像学方法，其敏感性明显高于X线胸片研究显示，在确诊的真菌性肺炎中，CT检出率可达95%以上，而X线胸片仅为60-70%CT不仅能早期发现病变，还能提供病变的精确定位和特征描述，为后续的侵入性诊断（如支气管镜检查、CT引导下肺穿刺活检等）提供指导对于免疫功能低下的高危患儿，即使X线正常但临床高度怀疑真菌感染时，应考虑进行胸部CT检查治疗过程中，CT还可用于评估治疗反应和指导疗程调整实验室检查检查方法适用真菌优点局限性真菌培养所有真菌可鉴定菌种和药敏耗时长，阳性率低半乳甘露聚糖检测曲霉菌快速，敏感性高假阳性，不能鉴定菌种隐球菌荚膜多糖抗隐球菌敏感性、特异性高不能确定感染部位原β-D-葡聚糖检测多种真菌广谱筛查特异性低，假阳性多PCR检测所有真菌快速，敏感性高标准化困难，假阳性实验室检查是诊断肺部真菌感染的关键环节常规血液检查可见白细胞计数异常（升高或降低）、中性粒细胞减少、C反应蛋白和降钙素原升高等炎症指标改变，但这些指标缺乏特异性真菌特异性检查包括直接镜检、培养、血清学检测和分子生物学检测等近年来，新型血清学检测（如半乳甘露聚糖、β-D-葡聚糖和隐球菌荚膜多糖抗原等）和分子诊断技术（如实时PCR和宏基因组测序）的应用，大大提高了真菌感染的检出率和诊断速度对于高危患儿，建议采用多种检测方法联合使用，以提高诊断准确性真菌培养标本采集可采集痰液、呼吸道分泌物、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、肺组织活检等标本血培养对血行播散性感染有诊断价值培养方法使用沙氏葡萄糖琼脂SDA、淀粉琼脂等特殊培养基，25-30℃培养某些真菌（如肺孢子菌）无法在常规培养基上生长菌种鉴定通过菌落形态、显微形态、生化试验和分子生物学方法进行鉴定质谱技术MALDI-TOF MS可快速鉴定菌种药敏试验确定最低抑菌浓度MIC，指导抗真菌药物选择对难治性或复发性感染尤为重要真菌培养是诊断真菌感染的传统金标准方法，可提供致病菌的直接证据并进行药敏试验然而，培养存在一些局限性培养周期长（曲霉菌需2-5天，隐球菌需3-7天），阳性率低（约30-50%），且容易受污染影响提高培养阳性率的关键在于正确的标本采集和处理深部呼吸道标本（如支气管肺泡灌洗液）优于表浅标本（如痰液）对于怀疑血行播散的患儿，应在发热高峰期采集足量血液进行培养，并延长培养时间虽有局限性，真菌培养仍是诊断和指导治疗的重要手段血清学检测分子生物学检测95%3-24h敏感性出结果时间PCR对曲霉菌和念珠菌的检出率显著快于传统培养方法90%快速诊断率新型分子诊断技术综合准确率分子生物学检测技术在真菌感染诊断中发挥着越来越重要的作用聚合酶链反应PCR可检测微量真菌DNA，敏感性显著高于传统培养方法实时定量PCR不仅能定性检测，还能通过定量分析评估真菌负荷，有助于监测治疗反应多重PCR技术可同时检测多种真菌，提高诊断效率近年来，新型分子诊断技术如宏基因组测序、数字PCR和CRISPR-Cas基因检测等在真菌诊断领域取得重要进展这些技术尤其适用于诊断罕见真菌感染和混合感染然而，分子检测也面临标准化程度低、假阳性率高等挑战目前，临床应用仍建议与传统诊断方法结合使用，以提高诊断准确性组织病理学检查曲霉菌念珠菌肺孢子菌显微镜下可见45°分叉的有隔菌丝，直径均匀特征性表现为酵母细胞（2-4μm）和假菌丝甲苯胺蓝O染色可见囊壁内含多个孢子特征（3-6μm）PAS染色和Grocott染色呈阳性PAS和六胺银染色阳性组织反应以中性粒细性病理改变是肺泡腔内泡沫状渗出物，含有嗜侵袭性曲霉病可见菌丝侵入血管壁和组织，伴胞浸润为主，可形成微小脓肿血行播散型可伊红的蜂窝状物质肺间质可见淋巴细胞浸有坏死和出血见多器官侵犯润组织病理学检查是真菌感染诊断的金标准，可直接观察到真菌结构和宿主反应标本来源包括经支气管肺活检、CT引导下经皮肺穿刺活检或外科肺活检等常用染色方法有苏木精-伊红染色（HE染色）、周期性酸-希夫染色（PAS染色）、六胺银染色（GMS染色）等病理检查的优势在于直观可靠，不仅能确定真菌感染，还能评估组织侵袭程度和宿主反应然而，获取足够的肺组织标本需要侵入性操作，对患儿安全有一定风险，尤其是对于血小板减少或凝血功能异常的患儿因此，临床上需慎重权衡利弊，选择适当的诊断方法支气管镜检查指征操作方法•临床和影像学高度怀疑真菌感染但常规检查•纤维支气管镜经口或经鼻插入气道不确诊•直视下观察气道黏膜变化和分泌物特点•抗生素治疗无效的不明原因肺炎•进行支气管肺泡灌洗BAL获取标本•免疫功能低下患儿出现新发肺部浸润•必要时进行支气管刷检或经支气管肺活检•需要获取深部呼吸道标本进行病原学诊断TBLB注意事项•儿童需适当镇静或全身麻醉•操作过程中需严密监测生命体征•血小板50×10⁹/L时应慎重操作•严重低氧血症患儿操作风险高支气管镜检查是获取下呼吸道标本的重要手段，对诊断肺部真菌感染具有重要价值支气管肺泡灌洗液BALF用于真菌培养和PCR检测的阳性率明显高于痰液研究显示，在临床高度怀疑但常规检查阴性的真菌性肺炎患儿中，支气管镜检查可提高诊断率约40-60%支气管镜下可直接观察到一些特征性表现，如曲霉菌感染的气道黏膜溃疡和白色膜状物，隐球菌感染的结节状病变等对于弥漫性肺部真菌感染，推荐在影像学提示病变明显的部位进行灌洗和活检儿童支气管镜检查应由有经验的专业医师在条件完备的医疗中心进行，以确保安全诊断标准临床表现影像学证据发热、咳嗽、呼吸困难等症状特征性肺部病变宿主因素微生物学证据免疫状态和危险因素评估3培养、抗原或PCR阳性儿童肺部真菌感染的诊断通常基于临床表现、影像学发现、微生物学证据和宿主因素的综合判断根据诊断证据的强度和可靠性，可将诊断分为确诊病例和疑似病例确诊病例需要组织病理学证实或在正常无菌部位培养出致病真菌；而疑似病例则基于临床表现和间接证据（如血清学阳性）做出临床判断欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染研究组EORTC/MSG制定的侵袭性真菌病诊断标准被广泛采用，该标准将诊断分为确诊、临床诊断和可能诊断三类然而，该标准主要针对成人，在儿童应用时需结合儿科特点进行适当调整早期诊断和治疗对改善预后至关重要，因此对高危患儿常采用先治疗后确诊的策略确诊病例诊断方法诊断标准适用真菌组织病理学组织标本中见到真菌侵入组所有真菌织无菌部位培养通常无菌部位标本培养阳性可培养真菌血清学确诊隐球菌荚膜抗原CSF阳性隐球菌肺泡灌洗液检查肺孢子菌特殊染色或PCR阳肺孢子菌性分子生物学无菌部位样本PCR阳性所有真菌确诊病例是指通过直接微生物学或组织病理学证据证实的真菌感染根据EORTC/MSG标准，确诊病例需满足以下条件之一1组织病理学或细胞学检查显示真菌侵入组织；2通常无菌部位（如血液、胸腔积液、肺组织等）培养出致病真菌；3特定真菌的特异性诊断标准，如隐球菌脑脊液荚膜抗原阳性对于肺部感染，经支气管镜或CT引导下肺穿刺获取的组织标本中发现真菌侵入证据是确诊的金标准然而，由于侵入性操作的风险，确诊标准在临床实践中并不总是可行，尤其对于重症或有出血倾向的儿童因此，临床医生常需依靠疑似诊断标准进行治疗决策疑似病例3+临床因素发热、呼吸症状、抗生素无效1+宿主因素免疫抑制、中性粒细胞减少等2+微生物证据抗原阳性、非无菌部位培养阳性1+影像学特征符合真菌感染的特征性改变疑似病例是指临床表现、宿主因素、微生物学间接证据和影像学特征高度提示真菌感染，但尚未达到确诊标准的病例根据EORTC/MSG标准，疑似病例又分为临床诊断和可能诊断两类，前者证据较为充分，后者仅为合理推测对于疑似病例，临床决策应基于患儿整体风险评估高危患儿（如长期中性粒细胞减少、接受骨髓移植等）即使仅有可能诊断的证据，也应考虑开始经验性抗真菌治疗抗真菌治疗的反应也可作为诊断的补充证据值得注意的是，约40-60%的临床诊断为真菌感染并接受治疗的患儿最终证实为其他疾病，因此需定期重新评估诊断和治疗策略鉴别诊断细菌性肺炎最常见需要鉴别的疾病病毒性肺炎免疫功能低下儿童常见结核病3临床和影像学表现相似非感染性疾病如药物性肺炎、肿瘤等儿童肺部真菌感染的临床和影像学表现与多种疾病相似，需进行仔细鉴别最常见需要鉴别的是细菌性肺炎，尤其是非典型病原体如肺炎支原体和军团菌等引起的肺炎病毒性肺炎（如巨细胞病毒、腺病毒等）在免疫功能低下儿童中也较为常见，其CT表现可与肺孢子菌肺炎相似结核病与真菌感染的临床和影像学表现有诸多重叠，特别是在流行地区更需注意鉴别此外，非感染性疾病如药物性肺炎、肺出血、肺淋巴瘤、肺转移瘤等也可表现为肺部浸润影或结节，需要通过特异性检查加以区分准确的鉴别诊断对避免不必要的抗真菌治疗和相关不良反应至关重要细菌性肺炎细菌性肺炎特点真菌性肺炎特点起病急，进展快，症状明显起病隐匿，进展相对缓慢••发热多为高热（℃以上）发热多为低热或中等度发热•39•白细胞计数和中性粒细胞比例升高免疫低下患儿白细胞可正常或降低••和降钙素原明显升高轻度升高，降钙素原常不明显升高•CRP•CRP影像学多为局灶性实变或肺泡性浸润影像学表现多样，可见特征性改变••抗生素治疗天内通常有明显改善经验性抗生素治疗效果不佳•3-5•细菌性肺炎是儿童最常见的肺炎类型，也是真菌性肺炎最重要的鉴别诊断两者的区分主要基于临床表现、实验室检查、影像学特征和治疗反应等方面在免疫功能正常儿童中，细菌性肺炎多为突发急性病程，而真菌性肺炎相对少见且进展较缓慢值得注意的是，免疫功能低下患儿可同时患有细菌性和真菌性肺炎，这种混合感染增加了诊断难度对于抗生素治疗反应不佳的肺炎，特别是免疫功能低下患儿，应及时考虑真菌感染的可能性此外，抗菌谱广的抗生素（如碳青霉烯类）可能掩盖细菌感染症状，导致真菌感染被忽视病毒性肺炎常见病毒免疫功能低下儿童常见的肺炎病毒包括巨细胞病毒CMV、腺病毒、呼吸道合胞病毒RSV、流感病毒和人类疱疹病毒等这些病毒可引起严重甚至致命性肺炎临床特点病毒性肺炎常伴有上呼吸道感染症状，如流涕、咽痛等；体温波动较大；气道症状如喘息较为突出；常有流行病学史；血常规可见淋巴细胞比例增高影像学特点病毒性肺炎CT常表现为双肺间质性改变、小叶间隔增厚和毛玻璃样阴影，分布多为双肺弥漫性，这与肺孢子菌肺炎影像学表现相似，需特别注意鉴别病毒性肺炎与真菌性肺炎的鉴别主要依靠病原学检测核酸扩增技术（如PCR）可快速检测呼吸道病毒；血清病毒抗体滴度和抗原检测也有助于诊断对于CMV肺炎，BAL液中CMV-DNA的定量检测具有重要诊断价值需要注意的是，病毒感染可能为继发性真菌感染创造条件例如，CMV感染可进一步损害免疫功能，增加侵袭性真菌感染的风险因此，对于免疫功能低下的病毒性肺炎患儿，特别是抗病毒治疗后症状无改善者，应警惕真菌性肺炎的可能某些情况下，两种病原体可能同时感染结核病结核病特点真菌感染相似点儿童肺结核起病缓慢，早期可无明显症状某些真菌感染（如隐球菌、组织胞浆菌等）典型症状包括长期低热、盗汗、乏力、体重的临床和影像学表现与结核病极为相似，均减轻等肺部体征可不明显常有结核接触可表现为慢性进展、结节、空洞形成等免史，结核菌素试验或丙型干扰素释放试验阳疫功能低下患儿的肺结核表现可不典型，增性影像学可见肺门淋巴结肿大、原发灶及加了与真菌感染鉴别的难度胸膜病变，晚期可形成空洞鉴别方法细菌学和分子生物学检查是鉴别的关键痰液或支气管肺泡灌洗液的抗酸染色、结核菌培养和核酸扩增技术有助于结核病诊断而真菌特异性检查如真菌培养、抗原检测和PCR等则有助于确认真菌感染在结核病流行地区，儿童肺部真菌感染与结核病的鉴别尤其重要两者的临床和影像学表现有许多重叠，特别是慢性坏死性肺曲霉病、肺隐球菌病和肺部组织胞浆菌病等，它们均可表现为慢性进展性肺部感染，伴有结节、实变和空洞形成值得注意的是，结核和真菌可能同时感染，特别是在HIV感染等免疫功能低下患儿中长期结核病和抗结核治疗本身也可能增加真菌感染风险因此，对于治疗效果不佳的结核病患儿，应考虑合并真菌感染的可能性，必要时进行相关检查和抗真菌治疗尝试治疗原则早期诊断及时识别高危患儿，积极开展诊断性检查，对疑似病例及早干预药物治疗选择适当的抗真菌药物，合理剂量，足够疗程，监测疗效和不良反应调节免疫功能3在可能的情况下减少免疫抑制剂用量，考虑应用免疫刺激剂和细胞因子必要时外科干预对局限性病变考虑手术切除，尤其是药物治疗效果不佳者儿童肺部真菌感染的治疗原则包括及早诊断和治疗；选择合适的抗真菌药物；维持足够的治疗剂量和疗程；定期评估治疗反应；监测和处理不良反应；必要时联合用药或外科干预；以及改善患儿整体免疫状态治疗策略的选择取决于致病真菌种类、感染范围、患儿免疫状态和基础疾病等因素对于侵袭性真菌感染，需尽早开始抗真菌治疗，延迟治疗每24小时可使病死率增加约

1.5倍高危患儿可考虑预防性或经验性抗真菌治疗在治疗过程中，应密切监测患儿临床症状、影像学变化、真菌学检查结果和药物相关不良反应，及时调整治疗方案对免疫功能低下患儿，改善基础免疫状态对治疗成功至关重要抗真菌药物治疗多烯类两性霉素B及其脂质制剂唑类2氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净其他4氟胞嘧啶、特比萘芬抗真菌药物是治疗肺部真菌感染的主要手段目前，临床常用的抗真菌药物主要包括多烯类（如两性霉素B）、唑类（如氟康唑、伏立康唑等）、棘白菌素类（如卡泊芬净）和其他类药物（如氟胞嘧啶）不同药物的抗真菌谱、作用机制、药代动力学特性和不良反应谱存在显著差异药物选择应基于致病真菌种类、感染部位、患儿年龄和器官功能等因素例如，侵袭性曲霉病首选伏立康唑或两性霉素B脂质体；侵袭性念珠菌病可选择棘白菌素类或两性霉素B；隐球菌病首选两性霉素B联合氟胞嘧啶；而肺孢子菌肺炎则首选复方磺胺甲恶唑对于危重患儿或难治性感染，常需联合用药以提高疗效两性霉素B氟康唑特性描述抗真菌谱对念珠菌属（除克柔念珠菌外）效果好，对曲霉菌和新型隐球菌活性弱生物利用度口服吸收良好（90%），不受食物和胃酸影响组织分布脑脊液浓度达血清的50-90%，尿中浓度高儿童剂量6-12mg/kg/日，维持剂量最高可达12mg/kg/日主要不良反应肝功能异常（5-10%），皮疹，头痛，胃肠道反应药物相互作用通过CYP450代谢，与多种药物存在相互作用氟康唑是一种三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌细胞膜麦角甾醇合成的关键酶14-α-去甲基化酶发挥作用其特点是水溶性好，口服生物利用度高，中枢神经系统渗透性良好主要用于念珠菌感染的治疗和预防，对隐球菌脑膜炎维持治疗也有效氟康唑在儿童中的安全性资料较为充分，不良反应发生率相对较低新生儿和婴幼儿由于肝酶系统发育不完善，药物清除率降低，需按年龄调整剂量对于重症念珠菌感染，首次负荷剂量应为维持剂量的2倍长期使用可能导致耐药性，尤其是非白色念珠菌种如热带念珠菌等因此，对于重症患儿或既往接受过氟康唑预防的患儿，初始治疗应考虑其他抗真菌药物伊曲康唑药理特性脂溶性强，口服吸收受胃酸和食物影响大抗真菌谱对曲霉菌、隐球菌、二性孢子菌等活性强儿童应用剂量3-5mg/kg/日，分2次口服安全性肝毒性、心脏不良反应、药物相互作用伊曲康唑是一种广谱三唑类抗真菌药物，对多种丝状真菌和酵母菌有效其作用机制与其他唑类药物相似，通过抑制真菌细胞膜中麦角甾醇的合成发挥作用伊曲康唑主要用于治疗轻至中度曲霉菌感染、念珠菌感染以及组织胞浆菌病、球孢子菌病等地方性真菌病与氟康唑不同，伊曲康唑的口服吸收受多种因素影响，包括胃酸度、食物摄入和药物制剂等口服溶液的吸收优于胶囊制剂为提高疗效，建议在空腹状态下服用口服溶液，或与酸性饮料同服胶囊伊曲康唑可引起QT间期延长，与某些药物合用可增加心脏不良反应风险使用期间应监测血药浓度（谷浓度理想值

0.5-1μg/ml）、肝功能和心电图儿童伊曲康唑的药代动力学和安全性数据相对有限，使用时需谨慎伏立康唑药物特性剂量与监测不良反应伏立康唑是一种广谱三唑类抗真菌药物，对儿童剂量高于成人负荷剂量，每常见不良反应包括视觉障碍（约，如视9mg/kg30%曲霉菌、念珠菌、隐球菌等多种真菌具有良小时一次（静脉）；维持剂量，物模糊、颜色视觉改变）、皮疹、肝功能异128mg/kg好活性个月以上儿童口服生物利用度约每小时一次岁儿童的清除率较高，常、光敏反应和神经系统反应等儿童长期6122-12，可达到与静脉给药相似的血药浓度可能需要更高剂量由于显著的个体差异，使用可能影响肝功能、骨骼发育和性腺功能，96%具有良好的组织分布，包括中枢神经系统渗建议进行治疗药物监测，目标谷浓度需定期监测药物通过酶系代谢，TDM CYP450透性存在广泛药物相互作用1-

5.5μg/ml伏立康唑是目前治疗侵袭性曲霉菌病的一线药物，也是多种罕见真菌感染的重要治疗选择对肺曲霉病、曲霉菌脑膜炎和播散性曲霉菌病尤为有效此外，也可用于治疗对氟康唑耐药的念珠菌感染和二性孢子菌等罕见真菌感染卡泊芬净作用机制抗真菌谱卡泊芬净是棘白菌素类抗真菌药物，通对大多数念珠菌属（包括对唑类耐药菌过抑制β-1,3-D-葡聚糖合成酶，干扰真株）和曲霉菌属有良好活性，对隐球菌、菌细胞壁完整性这一作用机制与唑类接合菌和二形性真菌活性弱或无效临和多烯类不同，使其成为重要的替代或床主要用于侵袭性念珠菌病和对其他治联合用药选择疗无反应或不耐受的侵袭性曲霉病儿童应用儿童剂量负荷剂量70mg/m²（最大70mg），维持剂量50mg/m²/日（最大70mg/日）仅有静脉制剂，每日输注一次3个月以下婴儿的药代动力学和安全性数据有限，需调整剂量并密切监测卡泊芬净在儿童中安全性良好，不良反应发生率低最常见的不良反应包括发热、皮疹、头痛和静脉炎等与唑类和两性霉素B相比，肝肾毒性明显较低，药物相互作用也较少不需要根据肾功能调整剂量，中重度肝功能不全患儿维持剂量减至35mg/m²/日卡泊芬净在儿科的应用日益广泛，尤其适用于对唑类或两性霉素B不耐受或治疗失败的患儿对于重症或难治性真菌感染，卡泊芬净与其他抗真菌药物联合使用可能带来协同效应，提高治疗成功率最新研究表明，高剂量卡泊芬净（维持剂量100mg/日）对某些难治性曲霉菌感染可能更有效支持治疗呼吸支持其他支持治疗氧疗轻中度低氧血症可采用鼻导管或面罩给氧循环支持补充血容量，必要时使用血管活性药物••高流量氧疗中重度呼吸窘迫患儿可应用营养支持保证足够热量和蛋白质摄入，必要时行肠外营••养无创通气可用于部分急性呼吸衰竭患儿•电解质和酸碱平衡维持纠正低钾、低镁等•有创机械通气重度呼吸衰竭或气道不稳定时应用•防治并发症预防继发感染，应对大咯血等•对常规治疗无效的危重患儿考虑•ECMO心理支持减轻患儿和家属焦虑，提高依从性•除抗真菌治疗外，全面的支持治疗对提高肺部真菌感染患儿预后至关重要呼吸支持是支持治疗的核心，应根据患儿氧合状况和呼吸功能选择合适的呼吸支持方式对于肺孢子菌肺炎等可引起严重低氧血症的感染，早期进行有效呼吸支持可降低病死率液体管理需个体化，既要保证足够循环容量，又要避免液体过负荷加重肺水肿侵袭性抗真菌治疗中常见的肾毒性和电解质紊乱需积极监测和纠正对于免疫功能低下患儿，还需注意预防其他机会性感染某些真菌感染如侵袭性曲霉菌病可导致大咯血，需准备应对措施，必要时考虑介入栓塞或手术治疗免疫功能调节减少免疫抑制粒细胞集落刺激因子粒细胞输注在可能的情况下，减少或暂G-CSF和GM-CSF可用于中对于严重粒细胞缺乏且预计停免疫抑制剂如糖皮质激素、性粒细胞减少症患儿，促进恢复时间长的患儿，粒细胞环孢素等的使用对于器官中性粒细胞生成和功能增强输注可作为辅助治疗手段移植或自身免疫性疾病患儿，典型剂量为5-10μg/kg/日，然而，其有效性仍有争议，需权衡真菌感染风险与原发可缩短粒细胞缺乏时间，提且存在输注相关不良反应风疾病恶化风险，做出个体化高对真菌的免疫清除能力险，应谨慎选择适应症决策调节免疫功能是治疗免疫低下患儿肺部真菌感染的重要辅助手段对于HIV感染儿童，应积极抗病毒治疗以恢复CD4+T细胞功能；对于血液系统恶性肿瘤患儿，可适当调整化疗方案或在化疗间隙进行抗真菌治疗；对接受糖皮质激素治疗的患儿，尽可能减少激素剂量新型免疫调节治疗如干扰素-γ、白细胞介素-2和抗真菌疫苗等在儿科的应用仍处于探索阶段对于慢性肉芽肿病等特定原发性免疫缺陷病患儿，干扰素-γ可提高吞噬细胞的杀菌能力，降低严重感染风险对于反复真菌感染的高危患儿，造血干细胞移植可能是根治性治疗选择在临床应用中，免疫调节治疗应个体化，权衡利弊并发症处理真菌性肺炎可导致多种严重并发症，及时识别和处理这些并发症对改善预后至关重要大咯血是侵袭性曲霉菌和接合菌感染的致命性并发症，处理包括患侧卧位、气道保护、止血药物、支气管动脉栓塞和必要时的手术切除气胸多见于肺孢子菌肺炎，需根据严重程度选择观察或胸腔闭式引流播散性真菌感染可累及多个器官，如中枢神经系统感染表现为脑膜炎或脑脓肿，需延长抗真菌疗程并考虑神经外科干预；心内膜炎可导致瓣膜损害和栓塞，需延长治疗并评估手术指征；真菌性脓肿可能需要经皮引流或手术清创抗真菌药物相关不良反应如肾功能损害、电解质紊乱、肝功能异常和药物相互作用等也需密切监测和积极处理治疗疗程和随访感染类型推荐治疗疗程停药标准随访要点侵袭性曲霉病至少6-12周临床症状消失，影像定期GM检测，影像学学显著改善评估侵袭性念珠菌病确诊后14天，血培养血培养阴性，症状和复查血培养，定期眼转阴后至少2周体征消失底检查隐球菌肺炎6-12个月临床症状消失，影像定期荚膜抗原检测，学明显改善，抗原转排除中枢神经系统播阴散肺孢子菌肺炎轻中度14-21天，重症低氧血症消失，症状定期影像学检查，评21天明显改善估继发肺纤维化真菌性肺炎的治疗疗程因病原菌种类、感染严重程度和患儿免疫状态而异一般原则是治疗至临床症状完全消失，影像学显著改善，实验室指标（如真菌抗原）正常化，再延长2-4周免疫功能低下患儿通常需要更长疗程，某些情况下甚至需要维持治疗至免疫功能恢复治疗期间应定期进行临床评估、实验室检查和影像学检查，评估治疗反应和调整治疗方案治疗后应进行长期随访，监测复发和后遗症随访内容包括定期肺功能检查评估通气功能恢复情况；影像学随访观察病变吸收和纤维化程度；针对特定真菌的血清学标志物监测；以及对使用特定抗真菌药物患儿的器官功能和发育情况评估预防措施环境控制个人防护减少环境中真菌孢子暴露高效口罩和手卫生免疫功能维护药物预防合理使用免疫抑制剂和抗生素3高危患儿抗真菌药物预防预防儿童肺部真菌感染的策略应针对不同风险级别的患儿制定对于高危患儿（如长期中性粒细胞减少、长期高剂量激素治疗、接受造血干细胞移植等），应采取综合性预防措施，包括环境管理、个人防护、预防性用药和免疫功能维护等医疗机构应实施有效的感染控制措施，如医院建筑装修期间避免免疫低下患儿暴露、使用高效空气过滤系统、定期环境消毒等对于门诊随访的高危患儿，应提供详细的家庭和社区预防指导，如避免花园劳作、避免接触鸟类或蝙蝠粪便、保持居住环境清洁干燥等合理使用预防性抗真菌药物可显著降低高危人群的真菌感染发生率环境控制医院环境控制家庭环境控制高危场所管理•高效空气过滤（HEPA）系统可滤除空气中•通风保持室内空气流通，减少高湿环境•避免接触农场、花园、鸟舍等真菌孢子浓度高

99.97%的直径≥

0.3μm的颗粒•除霉定期清除浴室、厨房等处的霉菌滋生的环境•层流洁净病房骨髓移植和长期中性粒细胞减•空气净化有条件可使用带HEPA过滤的空气•避免接触堆肥、腐烂植物和旧建筑物少患儿推荐使用净化器•减少到阴暗潮湿的地下室或洞穴等场所•正压隔离维持病房内空气压力高于走廊，防•室内植物减少或避免室内盆栽植物，尤其是•避免参与建筑施工或园艺活动止外部空气进入有霉味的土壤•建筑管理医院建筑和装修期间采取防尘措施，•空调系统定期清洁和更换空调过滤网必要时临时关闭相关区域环境控制是预防真菌感染的重要手段，尤其对免疫功能低下的儿童至关重要研究显示，使用HEPA过滤系统可将侵袭性曲霉菌病的发生率降低约50%正压隔离病房比普通病房能降低约60%的真菌感染风险对于长期住院或反复入院的高危患儿，实施严格的环境控制可显著改善预后个人防护手卫生彻底洗手或使用酒精擦手液呼吸防护高效口罩和避免人群密集场所饮食安全避免发霉食物和未煮熟的食品皮肤保护保持皮肤完整，避免外伤和过度干燥个人防护措施是预防真菌感染的基础，对免疫功能低下儿童尤为重要手卫生是预防感染的最简单有效方法，应教育儿童及其照顾者在接触可能被真菌污染的物品后、进食前和如厕后彻底洗手对于高危患儿，在户外活动或医院环境中佩戴N95或KN95口罩可有效减少吸入真菌孢子的风险饮食安全也是重要的预防措施免疫功能低下患儿应避免食用可能受真菌污染的食物，如发霉的水果、坚果、干果和奶酪等食物应充分煮熟，避免使用过期食材皮肤是人体抵抗感染的重要屏障，应保持皮肤清洁和完整，避免皲裂和过度干燥对于导管插入部位等潜在感染门户，应按规范护理并定期检查，发现异常及时处理预防性用药高危人群推荐药物剂量预防策略造血干细胞移植氟康唑/泊沙康唑氟康唑6-12mg/kg/移植后至免疫重建日急性白血病氟康唑/伏立康唑伏立康唑7mg/kg/次，诱导化疗期间每日2次长期中性粒细胞减少泊沙康唑/伏立康唑泊沙康唑3-4mg/kg/ANC500持续7天次，每日3次慢性肉芽肿病伊曲康唑5mg/kg/日长期预防HIV感染复方磺胺甲恶唑TMP5mg/kg/日，分2CD4计数低下时次预防性抗真菌药物使用是高危患儿预防真菌感染的重要策略预防方案的选择取决于患儿的基础疾病、免疫状态、当地流行病学特点和既往真菌感染史对于接受同种异体造血干细胞移植的患儿，氟康唑预防可降低约50%的侵袭性念珠菌感染风险急性白血病化疗期间的预防性用药可减少约60%的侵袭性真菌感染预防策略包括普遍预防（所有高危患儿）和针对性预防（曾发生过真菌感染或有特殊风险因素的患儿）预防性用药通常持续至免疫功能恢复或风险因素消除需要注意的是，长期预防性用药可能导致耐药菌株出现和药物相关不良反应增加因此，应定期评估患儿风险状态，在风险降低后及时停止预防性用药对于某些特定人群，如HIV感染儿童，复方磺胺甲恶唑既可预防肺孢子菌肺炎，也对弓形虫病有预防作用预后影响预后的因素诊断和治疗因素早期诊断和及时治疗宿主因素免疫状态和基础疾病病原体因素真菌种类和毒力疾病相关因素4感染范围和器官功能影响儿童肺部真菌感染预后的因素可分为四大类宿主因素中，持续性中性粒细胞减少（500/μL超过10天）是预后不良的重要指标，病死率增加约2倍同种异体造血干细胞移植后发生的真菌感染预后较自体移植差年龄小于2岁的患儿由于免疫系统发育不完善，预后相对较差病原体方面，不同真菌的致病力和药物敏感性差异很大接合菌和耐药念珠菌（如耐药白色念珠菌、光滑念珠菌）感染预后较差疾病相关因素中，多器官受累、侵袭性血管病变和呼吸衰竭是预后不良的重要指标血清真菌标志物（如GM值）持续升高提示治疗失败，预后较差诊断和治疗因素方面，早期使用有效抗真菌药物、积极控制基础疾病、减少免疫抑制、合理使用辅助治疗等是改善预后的关键措施长期随访建议随访时间安排治疗结束后第

1、

3、

6、12个月，之后每年随访，高危患儿可适当增加频次临床评估详细病史询问，包括残留症状、日常活动能力和生活质量评估肺功能检查肺通气功能、弥散功能和运动耐力评估，监测肺功能恢复和可能的后遗症影像学检查胸部X线或CT检查，评估病灶吸收情况和肺纤维化程度儿童肺部真菌感染治愈后的长期随访至关重要，尤其是对免疫功能低下患儿随访的主要目的包括监测感染复发；评估肺功能恢复情况；发现和处理可能的后遗症；以及评估抗真菌药物的长期不良反应随访内容应个体化，基于患儿的基础疾病、感染严重程度和使用的治疗方法等因素制定肺功能评估是随访的核心内容约25-30%的真菌性肺炎患儿可出现不同程度的肺功能障碍，包括限制性通气功能障碍、弥散功能下降和运动耐力降低等对于有明显肺纤维化的患儿，可能需要长期呼吸康复训练免疫功能持续低下的患儿应考虑预防性抗真菌药物治疗以防复发长期使用某些抗真菌药物（如伏立康唑）的患儿，需监测肝功能、视力和骨骼发育等情况对家庭和学校应提供适当的健康教育和心理支持，帮助患儿重返正常生活案例分析病例资料16岁男孩，急性淋巴细胞白血病，诱导化疗后中性粒细胞减少（ANC100/μL）20天，出现发热、咳嗽和呼吸困难抗广谱抗生素治疗5天无效胸部CT显示双肺多发结节状阴影，周围有晕征诊断过程2血清GM试验阳性（指数

1.8）支气管肺泡灌洗液培养和PCR检测均提示曲霉菌诊断为侵袭性肺部曲霉菌病治疗措施3立即开始伏立康唑静脉治疗（负荷剂量9mg/kg，每12小时一次，后改为8mg/kg，每12小时一次）同时适当减少化疗强度，给予G-CSF促进粒细胞恢复治疗结果4治疗2周后，患儿体温正常，呼吸症状明显改善复查胸部CT显示病灶缩小约50%血清GM指数降至

0.6继续口服伏立康唑治疗8周后病灶基本吸收本例是典型的免疫抑制相关侵袭性肺曲霉菌病该病例突出了几个重要临床教训一是持续性中性粒细胞减少是真菌感染的重要危险因素；二是抗生素治疗无效的发热应及时考虑真菌感染可能；三是晕征是曲霉菌感染的特征性CT表现；四是早期诊断和及时抗真菌治疗是改善预后的关键值得注意的是，患儿中性粒细胞恢复后影像学病变暂时性加重，这种现象称为免疫重建炎症综合征IRIS，与免疫功能恢复后对真菌抗原的过度炎症反应有关，不代表治疗失败长期随访显示患儿肺功能恢复良好，未出现明显后遗症，这与早期诊断和规范治疗密切相关研究进展与展望免疫治疗新型抗真菌药物诊断技术创新特异性T细胞免疫治疗是真菌感染领域的重要进展研新一代抗真菌药物如广谱唑类（伊沙孢素）、糖基芳人工智能辅助诊断系统可提高真菌性肺炎影像学诊断究人员已成功分离和扩增针对曲霉菌和念珠菌的特异基硫脲类和苯并吗啉类等正在研发中这些药物针对的准确性新型快速分子诊断平台如数字PCR、性T细胞，用于治疗难治性真菌感染CAR-T细胞技术新的真菌靶点，有望克服现有药物的耐药问题和不良CRISPR基因检测和宏基因组测序技术可在数小时内完也在真菌免疫治疗领域展开初步探索反应儿童专用剂型开发也在推进成病原体鉴定，大幅缩短诊断时间真菌感染研究领域正经历快速发展个体化预防策略基于基因多态性和免疫状态评估，可更精准地识别高危患儿并制定干预措施真菌菌群与宿主免疫系统的相互作用研究揭示了肠道菌群调节在预防真菌感染中的潜在作用新型递送系统如纳米颗粒和脂质体可改善抗真菌药物的生物利用度和降低毒性未来研究方向还包括开发针对儿童特异的诊断标准和治疗指南；探索真菌感染的生物标志物，实现超早期诊断；研发真菌疫苗，为高危人群提供主动免疫保护；以及建立多中心临床研究网络，收集儿童真菌感染的大样本数据，为循证医学实践提供更坚实基础这些进展有望显著改善儿童肺部真菌感染的诊治水平和预后总结与讨论认识提升诊断挑战儿童肺部真菌感染发病率逐渐上升，诊断仍面临挑战，需综合临床表现、尤其在免疫功能低下患儿中认识其影像学和实验室检查新型诊断技术流行病学特点、病原学和危险因素对如PCR、生物标志物检测等提高了诊早期诊断至关重要断准确性和时效性治疗进展治疗应基于病原菌、感染范围和患儿免疫状态个体化新型抗真菌药物和给药方式不断涌现，免疫调节治疗前景广阔儿童肺部真菌感染是一类严重威胁儿童健康的疾病，尤其对免疫功能低下患儿本课件系统介绍了该疾病的流行病学、病原学、临床表现、诊断方法、治疗原则和预防措施等内容随着医疗技术的进步，越来越多的免疫功能低下儿童长期存活，肺部真菌感染的管理将面临更多挑战未来工作重点应包括建立高效的多学科协作模式，整合感染科、呼吸科、血液肿瘤科和影像科等专业力量；加强基层医师对真菌感染的认识和培训；推动规范化诊疗指南的制定和实施；加强基础与临床研究，探索真菌致病机制和宿主免疫防御；以及开发新型诊断和治疗技术通过这些努力，我们有望显著改善儿童肺部真菌感染的诊治水平和患儿预后。