住宅专项维修资金使用申请表

住宅专项维修资金使用申请表申请单位法定代表人联系电话受委托人姓名联系电话项目所在区口长安区口新华区口桥西区口裕华区小区名称小区交付时间________年_______月相关业主范围_________号楼_________单元__________门项目名称□维修口更新口改造________________________________维修资金收款专用账户信息（我单位已核实账户信息，确保维修资金收款专用账户未处于欠款、欠贷、冻结状态）账户名称账号开户行社区居委会（公章）申请单位（公章）（或业主委员会公章）申请单位授权委托书现我单位委托（姓名）（性别—身份证号）办理申请使用住宅专项维修资金的相关事宜，代理人在申请过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我单位均予以承认并承担法律责任，代理人无权转委托代理人身份证复印件（A4纸）附后申请单位（公章）法定代表人（印鉴或签字）:申请单位相关业主范围__________小区_______号楼______单元—门项目名称□维修□更新□改造________________________________

1.申请拟维修部位或设施设备是否属共有部位或共用设施设备？是口否口

2.申请拟维修共有部位或设施设备是否已超出保修期？是口否口

3.申请拟维修共有部位或共用设施设备是否与实际损坏部位或设施设备一致？是口否口现

4.申请拟维修共有部位或共用设施设备是否人为损坏？场情是口否口况

5.维修费用是否依法应当由开发建设单位或施工单位、供水、供电、供气、由社供热、通信等相关单位承担？区居是口否口委会

6.根据物业服务合同，申请拟维修部位或设施设备是否应当由物业服务企填写业承担维修费用？是口否口7____________________________________________________.其他情况_____________________________________________________社区居委会联系人联系电话社区居委会公章年月日附损坏部位或设施设备现场照片，不少于2张，照片请标注楼栋、房号及备注相关业主电话住宅专项维修资金使用方案

一、维修资金使用建议

（一）项目概述小区号楼单元—门拟维修项目（项目名称）已超出保修期，现存在问题，严重影响业主正常生活，需申请使用住宅专项维修资金进行维修和更新、改造

（二）施工信息施工单位_______________________________________________________________________施工内容_______________________________________________________________________（写明主要施工步骤、施工部位和工艺标准方法，与施工合同一致）

（三）维修费用及分摊办法本次维修项目工程预算元，参与分摊共计户,按照相关业主各自拥有物业建筑面积的比例分摊到户，其中已交存维修资金的从相关业主维修资金专户中列支,业主个人维修资金分户账金额不足以支付所分摊维修工程费用的，差额部分由该业主承担，涉及未出售房屋的由开发建设单位分摊相应的费用，以上差额资金由申请单位及社区居委会负责向相关业主或开发建设单位筹集并按合同约定支付到位本次维修项目拟委托（第三方审价公司）对工程预算进行审核；属于电梯、消防等特殊项目的，拟聘请进行检测,进行验收，所涉费用计入本次维修和更新、改造工程成本，从相关业主维修资金专户中列支（未聘请的划“/”）

二、组织实施维修资金使用建议经维修资金列支范围内专有部分面积占比三分之二以上的业主且人数占比三分之二以上的业主参与表决，及经参与表决专有部分面积过半数的业主且参与表决人数过半数的业主同意后,由申请单位负责组织实施社区居委会（或业主委员会）、相关业主对工程进行全程监督工程竣工后，申请单位应及时组织社区居委会（或业主委员会）、相关业主、施工单位等对施工项目进行竣工验收三公示本次申请在小区位置向相关业主公示有关信息，公示内容为维修资金使用方案、施工合同、业主意见表决表、分摊清册等材料，公示期7天公示期内，如您对以上材料有异议，可向社区居委会（或业主委员会）、物业服务企业反映，也可向市住房维修资金管理中心反馈（电话）申请单位联系电话_______________________社区居委会联系电话注意

1.表决表应按顺序列全所有相关业主

2.请相关业主仔细阅读文本4维修资金使用建议后进行表决社区居委会（或业主委员会）（公章）申请单位（公章）基本信息栏（申请单位打印）业主表决栏（黑色签字笔填写）序号建筑面积分摊费用是否同房号业主姓名签字或盖章联系电话签字时间（m2）（元）意123456789101112131415161718申请单位承诺所提供的签名表决信息真实有效，如不属实，由申请单位承担法律责任根据《中华人民共和国民法典》《住宅专项维修资金管理办法》建设部、财政部第165号令《河北省住宅专项维修资金管理实施细则》及相关规定,本次工程列支范围内相关业主对是否同意维修资金使用建议进行了表决,有关情况如下征求业主意见时间______年_月—日至____________年—月—日相关业主总建筑面枳A相关业主总数B参与表决业主专有面参与表决业主数同意使用业主专有面积总和E同意使用业主数F积总和C D参与表决业主专有面参与表决业主数占同意使用业主专有面枳占参与表决同意使用业主数积占比G比H业主专有面枳比例M占参与表决业主数比例N注业主签字或单位盖章并留电话视为参与表决计算方法G=C/A,H=D/B,M=E/C,N-F/D经统计，专有部分面积占比三分之二以上的业主且人数占比三分之二以上的业主参与表决使用维修资金事项，及参与表决专有部分面积过半数的业主且参与表决人数过半社区居委会公章申请单位公章或业主委员会公章数的业主同意使用维修资金公示结果小区号楼—单元—门（项目名称）申请使用维修资金的项目，现已征求相关业主意见并达到申请条件本项目于年月日至年月日在社区居委会（或业主委员会）的监督下，在小区位置对维修资金使用方案、施工合同、业主意见表决表、分摊清册等材料进行了公示，公示期7天，公示时已注意保护业主隐私信息，同时拍照存档（公示照片附后）以上情况真实，如有虚假，愿承担相应法律责任社区居委会（公章）（或业主委员会公章）申请单位（公章）申请单位相关业主范围________小区_________号楼_________单元________门项目名称□维修口更新口改造________________________________工程造价主要施工内容开工时间竣工时间竣工信息公示时间______年_月—日至_____________年—月—日相关业主签字申请单位（公章）（注明房号、联系电话）相关单位及业主社区居委会（公章）孟早、佥子（或业主委员会公章）施工单位（公章）

1.竣工信息公示材料《竣工信息登记表》、施工过程和完工照片备注

2.竣工材料提交清单《竣工信息登记表》原件、竣工材料公示照片2张、施工过程和完工照片不少于2张、付款凭证复印件。