《内科常见病诊疗》课件

内科常见病诊疗欢迎参加内科常见病诊疗课程本课程将系统地介绍内科常见疾病的诊断与治疗方法，涵盖呼吸系统、心血管系统、消化系统、内分泌系统、肾脏系统及血液系统的主要疾病通过本课程的学习，您将掌握各类常见内科疾病的临床表现、诊断标准、治疗原则及预防措施，为临床实践提供扎实的理论基础和实用技能指导让我们共同开启这段医学知识的探索之旅，提升内科疾病诊疗水平课程概述课程目标主要内容掌握内科常见疾病的诊断要点、治疗系统讲解呼吸系统、心血管系统、消原则及预防策略，提高临床思维和实化系统、内分泌系统、肾脏系统及血践能力，能够独立处理常见内科急慢液系统疾病的诊断与治疗，涵盖定义、性疾病分类、病因、临床表现、诊断标准、治疗原则及预防措施学习方法理论学习与临床实践相结合，掌握疾病诊断思路和治疗策略，通过病例分析强化知识应用，定期复习巩固所学内容本课程共分为六个部分，每部分聚焦于一个系统的常见疾病我们将采用循证医学的方法，结合最新临床指南和研究进展，为您提供科学、实用的诊疗知识第一部分呼吸系统疾病上呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病常见急性疾病进行性气流受限肺炎支气管哮喘肺实质感染慢性气道炎症呼吸系统疾病是内科最常见的疾病之一，其发病率高、危害大本部分将详细介绍四种常见呼吸系统疾病的诊断与治疗方法，包括病因学、临床表现、诊断标准、治疗原则及预防措施等正确掌握这些疾病的诊疗知识，对于提高临床工作质量、降低患者痛苦和减少医疗资源浪费具有重要意义急性上呼吸道感染定义与病因临床表现急性上呼吸道感染是指自鼻腔主要症状包括鼻塞、流涕、咽至喉部的急性炎症，通常由病痛、咳嗽、发热、全身不适等，毒引起，包括鼻病毒、冠状病常伴有咽部充血、扁桃体肿大毒、腺病毒等，少数由细菌感等体征一般病程为3-7天，多染所致是最常见的感染性疾为自限性病诊断与鉴别诊断主要依据临床表现诊断需与流感、过敏性鼻炎、细菌性扁桃体炎等鉴别流感常有更明显的全身症状；过敏性鼻炎有季节性发作特点；细菌性感染常伴有脓性分泌物急性上呼吸道感染是临床最常见的疾病之一，虽然多数病例预后良好，但对于老年人、免疫功能低下患者可能导致严重并发症，应引起足够重视急性上呼吸道感染（续）对症治疗退热、止痛、抗炎药物缓解症状抗生素使用仅在合并细菌感染时使用一般护理充分休息、增加水分摄入预防措施勤洗手、戴口罩、避免交叉感染急性上呼吸道感染治疗应以对症支持治疗为主，包括使用解热镇痛药、减轻鼻塞症状的药物、止咳药等多数病例无需使用抗生素，滥用抗生素不仅无益，还可能增加耐药性和不良反应风险预防是控制上呼吸道感染的关键，特别是在流行季节，应注意个人卫生，保持良好生活习惯，增强身体抵抗力，对高危人群可考虑接种流感疫苗慢性阻塞性肺疾病（）COPD定义流行病学慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗中国COPD患病率约为

13.7%，40岁以上人群发病率更高男性高的疾病，气流受限多呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的于女性，农村高于城市，与吸烟率和空气污染密切相关慢性炎症反应增强有关•全球约3亿COPD患者根据全球疾病负担研究，COPD已成为全球第三大致死原因，且发•我国患者超过1亿病率仍在上升•每年死亡约300万人COPD是一种具有多病因、多组织受累特征的复杂疾病长期暴露于有害颗粒和气体导致慢性炎症，引起气道和肺实质的破坏，最终导致持续性气流受限和进行性呼吸功能下降慢性阻塞性肺疾病（续）急性加重症状急剧恶化中度至重度明显气短、活动受限轻度慢性咳嗽、咳痰慢性阻塞性肺疾病临床表现多样，主要症状包括慢性咳嗽、咳痰和进行性呼吸困难早期患者可能仅有轻微咳嗽或运动后气短，常被忽视随着疾病进展，逐渐出现活动耐力下降、气促加重等症状COPD诊断主要依据临床症状和肺功能检查气流受限的主要指标是第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）＜70%根据FEV1占预计值的百分比，可将COPD分为轻度、中度、重度和极重度四个阶段同时应评估症状严重程度、急性加重风险和合并症，进行综合评估慢性阻塞性肺疾病（续）戒烟最有效的干预措施，可减缓肺功能下降速度药物治疗支气管舒张剂、吸入糖皮质激素肺康复改善运动耐力，提高生活质量氧疗和机械通气重度患者和呼吸衰竭时的支持治疗COPD治疗的主要目标是减轻症状、提高运动耐力、改善健康状况和生活质量，并降低急性加重风险药物治疗方案应个体化，考虑疾病严重程度、症状负担、急性加重风险和合并症等因素COPD常见并发症包括肺部感染、肺心病、呼吸衰竭等疾病进展及反复急性加重可导致预后不良早期诊断、规范治疗和戒烟是改善预后的关键支气管哮喘亿万

34.5%25全球患病人数中国成人患病率全球年死亡人数儿童和青少年为高发人群城市高于农村地区多可通过规范治疗预防支气管哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，以气道高反应性和可逆性气流受限为特征其病理生理特点包括气道炎症、气道高反应性和气道重塑三个方面哮喘的发病与遗传因素和环境因素相互作用有关遗传易感性是哮喘发病的基础，多种环境因素如过敏原、呼吸道感染、空气污染等可诱发哮喘发作近年来，研究表明肠道微生物菌群失调也可能参与哮喘的发病过程支气管哮喘（续）喘息咳嗽胸闷特征性的呼气相喘鸣音，尤反复发作性咳嗽，常为干咳，胸部压迫感，通常与其他症其在夜间和清晨加重夜间和运动后加重状一起出现气促呼吸困难，严重时可出现明显呼吸窘迫哮喘的诊断主要基于典型的临床表现、可逆性气流受限证据和气道高反应性检测肺功能检查显示FEV1/FVC降低，支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200ml）提示气流受限可逆在临床实践中，还可采用峰流速监测、支气管激发试验、呼出气一氧化氮测定等方法辅助诊断应注意与慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、心源性呼吸困难等疾病进行鉴别支气管哮喘（续）治疗目标控制症状，维持正常活动控制药物吸入糖皮质激素为基础缓解药物短效β2受体激动剂等分级管理根据控制水平调整药物哮喘治疗采用阶梯式治疗方案，根据症状控制情况调整药物剂量和类型控制药物是长期治疗的基础，吸入糖皮质激素是最有效的控制药物缓解药物用于症状急性发作时，主要是短效β2受体激动剂长期管理的关键是制定个体化的哮喘行动计划，包括自我监测、环境控制、避免诱因、正确使用药物等定期随访评估症状控制情况，调整治疗方案患者教育是成功管理哮喘的重要组成部分，可显著提高治疗依从性和疾病控制水平肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎以肺炎链球菌最常见流感病毒、腺病毒等医院获得性肺炎真菌性肺炎耐药菌感染风险高免疫功能低下者多见肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的急性感染性炎症，是常见的呼吸系统疾病根据获得性环境可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎；根据病原体可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体等；根据病理改变可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎等肺炎的典型临床表现包括发热、咳嗽、咳痰（可为脓性或铁锈色）、胸痛和呼吸困难体格检查可见呼吸音减低、湿啰音、支气管呼吸音等老年人、免疫功能低下患者可表现不典型，如仅有意识改变或一般状态差，容易延误诊断肺炎（续）临床表现评估症状、体征、发病过程、基础疾病和危险因素评估是诊断肺炎的关键第一步影像学检查胸部X线检查是肺炎诊断的基本方法，表现为肺实变影；胸部CT对非典型表现更敏感实验室检查血常规可见白细胞升高；痰液培养和血培养有助于确定病原体；分子生物学方法提高检出率严重程度评估使用肺炎严重指数PSI或CURB-65评分系统评估严重程度和预后肺炎的治疗原则包括及时有效的抗感染治疗、对症支持治疗和并发症处理经验性抗生素选择应考虑可能的病原体、当地耐药情况、患者基础疾病等因素，在获得病原学检查结果后及时调整为针对性治疗肺炎（续）并发症类型临床表现处理原则胸腔积液呼吸困难、低氧血症加重胸腔穿刺引流，脓胸需胸腔闭式引流脓胸高热持续、胸痛加重抗生素治疗，必要时手术引流呼吸衰竭呼吸急促、氧合指数下降氧疗，必要时机械通气脓毒症休克低血压、器官功能障碍液体复苏，血管活性药物支持肺炎的预防措施包括接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗，对高危人群尤为重要戒烟、营养支持、避免过度疲劳和保持良好个人卫生习惯也有助于预防肺炎对于住院患者，应注意预防医院获得性肺炎，包括床头抬高、口腔护理和避免不必要的镇静剂使用等总体而言，肺炎是一种可治疗的疾病，但仍是全球重要的致死原因早期诊断、及时规范治疗和预防并发症是改善预后的关键第二部分心血管系统疾病高血压心血管疾病最主要的危险因素冠心病最常见的心脏病，死亡率高心力衰竭多种心脏病的最终结局心血管系统疾病是全球范围内最常见的疾病之一，也是导致死亡和残疾的主要原因随着人口老龄化和现代生活方式的改变，心血管疾病的发病率呈上升趋势本部分将详细介绍三种最常见的心血管系统疾病高血压、冠心病和心力衰竭我们将从定义、分类、病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等方面进行系统讲解，帮助您掌握这些疾病的规范诊疗方法高血压高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）持续升高为特征的慢性疾病，也是最常见的心血管疾病之一根据病因可分为原发性高血压（约占90-95%）和继发性高血压（有明确病因）根据中国高血压指南，成人高血压诊断标准为非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg根据血压水平可分为1级（轻度）、2级（中度）和3级（重度）高血压高血压（续）病因临床表现•原发性高血压多因素相互作用多数患者无明显症状，属于无声杀手当出现症状时，常见头痛（尤其是枕部）、头晕、耳鸣、心悸、乏力等严重高血压可出•遗传因素家族聚集性明显现恶心呕吐、视力模糊、意识障碍等•环境因素高盐饮食、肥胖、缺乏运动•精神因素长期精神紧张和压力体格检查可见血压升高、心脏扩大、二尖瓣区第二心音亢进等长期高血压可导致靶器官损害，如左心室肥厚、视网膜病变、蛋•其他年龄增长、糖尿病、血脂异常白尿等高血压诊断需要规范测量血压，包括使用经校准的血压计、测量前休息5分钟、坐位测量、多次测量取平均值等除常规血压测量外，家庭血压监测和24小时动态血压监测对评估真实血压水平和确定隐匿性或白大衣高血压具有重要价值高血压（续）高血压（续）利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺等，通过增加钠盐排泄降低血容量适用于老年、肥胖、心衰等患者可能引起电解质紊乱、糖脂代谢异常受体阻滞剂β如美托洛尔、比索洛尔等，降低心率和心输出量适用于冠心病、心衰等合并症患者可能导致心动过缓、支气管痉挛钙通道阻滞剂如氨氯地平、非洛地平等，扩张血管降低外周阻力适用于老年、冠心病患者可能引起踝部水肿、头痛ACEI/ARB如贝那普利、缬沙坦等，抑制肾素-血管紧张素系统适用于糖尿病、肾病、心衰患者可能导致干咳、血管性水肿（主要是ACEI）高血压药物治疗应个体化，根据患者年龄、并发症、靶器官损害情况选择合适的药物目前推荐优先使用长效降压药，宜采用低剂量联合用药策略，即小剂量两种药物联合比单药大剂量更有效且副作用更少冠心病急性心肌梗死完全闭塞，心肌坏死不稳定型心绞痛斑块破裂，血栓形成稳定型心绞痛管腔狭窄，供需失衡冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是指冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或闭塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛），使心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病冠心病是全球范围内最主要的死亡原因之一冠心病的主要危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、家族史等研究表明，控制这些危险因素可显著降低冠心病的发病率和死亡率冠心病（续）典型心绞痛呼吸困难心律失常胸骨后或心前区压榨性疼痛，可表现为劳力性呼吸困难，如早搏、心动过速或过缓、可向左肩、左上肢放射，常严重者可有心源性哮喘和急传导阻滞等，可导致心悸、在活动或情绪激动时发作，性肺水肿晕厥休息或含服硝酸甘油后缓解猝死严重冠心病患者的首发症状可能是猝死，主要由恶性心律失常导致冠心病的诊断方法包括病史询问、体格检查、心电图、心脏超声、心肌酶学检查、冠状动脉造影等静息心电图可能正常，运动心电图能诱发心肌缺血表现冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，可直接显示冠状动脉狭窄的位置和程度冠心病（续）生活方式干预控制危险因素药物治疗缓解症状和改善预后血运重建介入或外科手术冠心病的治疗包括一般治疗、药物治疗和血运重建治疗一般治疗包括生活方式改变、控制危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常）、适当休息等药物治疗包括抗血小板药物（如阿司匹林）、受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类降脂药等β急性冠脉综合征是冠心病的急性加重期，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死其处理原则是尽早开通闭塞血管，挽救缺血心肌对于ST段抬高型心肌梗死，应在发病12小时内进行再灌注治疗，首选直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠心病（续）坚持用药遵医嘱长期服用抗血小板药物、他汀类药物和其他心血管保护药物，定期随访复查，按医嘱调整药物适当运动根据心功能状况进行个体化的运动康复，逐步增加运动量，以有氧运动为主，避免过度疲劳合理饮食低盐低脂饮食，增加新鲜蔬果和全谷物摄入，控制总热量，保持理想体重定期监测定期检查血压、血脂、血糖等指标，及时发现和控制危险因素的变化冠心病的二级预防是指在疾病发生后，通过综合措施预防疾病复发和进展除了药物治疗外，生活方式的改变同样重要，包括戒烟限酒、合理饮食、规律运动、体重管理和心理调适等现代冠心病康复是一个综合性的过程，旨在改善患者的生活质量和长期预后研究表明，全面的冠心病康复可使心血管事件和全因死亡率降低约25%因此，所有冠心病患者都应被纳入系统的康复项目心力衰竭定义分类心力衰竭是指心脏泵血功能障碍，导致无法满足机体代谢需要的•按射血分数射血分数降低型、射血分数保留型、射血分数中一种临床综合征可表现为心排血量减少和/或肺静脉或体静脉压间型升高，常伴有组织器官充血和水肿•按起病速度急性和慢性心力衰竭•按严重程度纽约心脏协会（NYHA）分为I-IV级•按受累心腔左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心力衰竭是多种心脏疾病的最终阶段和共同表现，主要病因包括冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病等在我国，冠心病和高血压是导致心力衰竭的最主要原因心力衰竭的发病机制复杂，包括心肌收缩力减弱、心室充盈异常、神经内分泌系统激活（肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统）等长期神经内分泌激活导致心室重构，进一步恶化心功能，形成恶性循环心力衰竭（续）呼吸困难疲乏无力1最常见症状，可表现为劳力性、夜间阵发性活动耐力下降，全身乏力或端坐呼吸2心悸4水肿常由心律失常引起双下肢凹陷性水肿，严重时可累及全身心力衰竭的诊断主要基于典型症状和体征、客观证据（如心超提示的心脏结构和功能异常）以及实验室检查（如B型利钠肽升高）体格检查可发现颈静脉怒张、肺部湿啰音、心脏扩大、奔马律、肝大和下肢水肿等心力衰竭严重程度评估常使用纽约心脏协会（NYHA）功能分级I级为日常活动不受限；II级为日常活动轻度受限；III级为日常活动明显受限；IV级为静息状态下即有症状此外，还可使用心力衰竭临床和生化评分，如西雅图心力衰竭模型评分心力衰竭（续）ACEI/ARB/ARNI抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低心脏前后负荷，改善心室重构受体阻滞剂β抑制过度激活的交感神经系统，减轻心肌损伤，降低心率，改善能量代谢利尿剂改善充血症状，减轻心脏负荷，常用于症状控制和液体管理醛固酮拮抗剂抑制醛固酮作用，减轻心肌纤维化，改善心室重构，降低死亡风险射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的药物治疗基础是神经内分泌拮抗剂，包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂这些药物不仅能改善症状，还能延长生存期，应尽早应用并逐步加量至目标剂量最新研究表明，SGLT-2抑制剂（如达格列净）也能显著改善HFrEF患者预后心力衰竭（续）体育锻炼1稳定期患者应进行规律有氧运动训练，提高运动耐力器械治疗2心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心律转复除颤器（ICD）可改善特定患者预后心脏移植3终末期心衰的最终治疗选择，但受供体限制机械循环支持4左心室辅助装置作为终末期心衰的桥梁或目的治疗心力衰竭除药物治疗外，非药物治疗也是综合管理的重要组成部分对于射血分数降低且心电图显示QRS波时限延长的患者，心脏再同步化治疗可改善心室同步性，增加心输出量对有室性心律失常高风险的患者，植入式心律转复除颤器可预防猝死心力衰竭的预后与其严重程度、病因、年龄和合并症密切相关常见并发症包括心律失常、血栓栓塞、肝肾功能不全、恶病质等通过规范化治疗和综合管理，可显著改善心衰患者的生活质量和长期预后第三部分消化系统疾病消化系统疾病是临床常见病，包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等多器官疾病本部分将重点介绍四种常见消化系统疾病胃食管反流病、消化性溃疡、炎症性肠病和肝硬化这些疾病不仅发病率高，而且对患者生活质量影响显著，有些甚至可能导致严重并发症或恶变通过系统学习这些疾病的诊疗知识，可以帮助我们在临床工作中准确诊断和有效治疗消化系统疾病胃食管反流病8%70%中国成人患病率非糜烂性反流病比例西方国家达20%以上内镜下无明显病变10-15%食管发生率Barrett长期反流患者中胃食管反流病是指胃内容物反流入食管，引起烧心、反酸等不适症状和（或）食管黏膜损伤、并发症的疾病根据内镜下表现可分为非糜烂性反流病和糜烂性反流病（反流性食管炎）反流性食管炎根据洛杉矶分级可分为A-D级，严重者可并发Barrett食管（柱状上皮化生），是食管腺癌的癌前病变胃食管反流病的病因与发病机制主要与下食管括约肌功能障碍、食管蠕动功能异常、抗反流屏障受损等因素有关胃食管反流病（续）烧心反酸胸骨后灼烧感，进食后加重胃内容物反流至口腔1胸痛3咽部症状需与心绞痛鉴别慢性咳嗽、咽异物感胃食管反流病的诊断主要基于典型症状、临床试验和内镜检查典型反流症状持续超过4周，PPI试验阳性（质子泵抑制剂治疗症状明显改善）可作为临床诊断依据对于有报警症状（如吞咽困难、消瘦、贫血等）或症状持续存在的患者，应进行内镜检查以排除并发症或其他疾病24小时食管pH监测和阻抗检测可用于非典型症状患者或治疗效果不佳者食管测压可评估食管动力功能，对于考虑手术治疗的患者尤为重要需与非心源性胸痛、功能性烧心、食管运动障碍等疾病进行鉴别诊断胃食管反流病（续）手术治疗药物难以控制或年轻患者药物治疗PPI为一线治疗药物生活方式调整3所有患者基础治疗胃食管反流病的治疗目标是缓解症状、愈合食管炎症、预防并发症和维持缓解生活方式调整是所有患者的基础治疗，包括减轻体重、抬高床头、避免进食后立即平卧、戒烟限酒、避免高脂饮食和刺激性食物等药物治疗以质子泵抑制剂（PPI）为主，如奥美拉唑、兰索拉唑等标准剂量PPI每日一次，治疗8周为一个疗程症状控制后可采用按需治疗或维持治疗对PPI疗效不佳的患者，可考虑加用促动力药或粘膜保护剂手术治疗（如腹腔镜下胃底折叠术）适用于药物治疗效果不佳、长期依赖药物或有并发症的患者消化性溃疡定义分类病因与危险因素消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的慢性•按病因幽门螺杆菌相关性溃疡幽门螺杆菌感染是最主要的病因，全球约溃疡性疾病，表现为胃肠道黏膜缺损，达80%的十二指肠溃疡和60%的胃溃疡与之•非甾体抗炎药相关性溃疡到黏膜肌层，甚至更深根据发生部位不相关非甾体抗炎药（包括阿司匹林）使•应激性溃疡同，可分为胃溃疡和十二指肠溃疡用是另一重要病因其他危险因素包括吸•Zollinger-Ellison综合征烟、精神压力、遗传因素等•特发性溃疡消化性溃疡的发病机制是攻击因素（胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌等）与防御因素（黏液屏障、黏膜血流、细胞更新等）之间平衡失调幽门螺杆菌通过多种机制破坏黏膜完整性；NSAIDs抑制前列腺素合成，减弱黏膜防御功能消化性溃疡（续）上腹痛最常见症状，十二指肠溃疡疼痛常在空腹时发生，进食后缓解；胃溃疡疼痛常在进食后加重消化不良包括上腹胀、嗳气、恶心等症状，与溃疡部位和严重程度相关呕吐幽门梗阻时可出现顽固性呕吐，呕吐物含有前一日食物残渣出血表现溃疡侵蚀血管可导致上消化道出血，表现为黑便或呕血，严重者可休克消化性溃疡的诊断主要依靠胃镜检查，可直接观察溃疡的位置、大小、形态，并可进行活检明确病因或排除恶性病变幽门螺杆菌检测方法包括非侵入性检查（13C尿素呼气试验、粪便抗原检测）和侵入性检查（胃镜下黏膜组织学检查、快速尿素酶试验）上消化道钡餐造影可显示溃疡龛影，但特异性和敏感性不如胃镜对于有报警症状（如年龄＞55岁、消瘦、贫血、黑便、呕血等）的患者，应及时进行胃镜检查以排除恶性病变消化性溃疡（续）根除幽门螺杆菌标准三联或四联疗法，根除率应达到80%以上抑制胃酸分泌PPI或H2受体拮抗剂治疗4-8周保护溃疡面胶体铋剂、前列腺素类似物等预防复发避免NSAIDs使用，必要时加用保护剂消化性溃疡并发症包括出血、穿孔、幽门梗阻和癌变（主要是胃溃疡）上消化道出血是最常见的并发症，表现为呕血和/或黑便治疗以内科保守治疗为主，包括禁食、补液、PPI静脉给药、必要时内镜下止血治疗溃疡穿孔是危及生命的急症，表现为突发性剧烈腹痛，腹肌紧张，腹部叩诊呈鼓音X线检查可见膈下游离气体治疗以手术为主，包括穿孔修补和幽门螺杆菌根除幽门梗阻多见于幽门和十二指肠球部溃疡，表现为顽固性呕吐和上腹饱胀治疗包括胃减压、营养支持和内镜下扩张或手术治疗炎症性肠病炎症性肠病（续）溃疡性结肠炎临床表现克罗恩病临床表现•腹泻最主要症状，常含血液和黏液•腹痛最突出症状，多为右下腹痛•腹痛多为下腹痛或左下腹痛，排便后缓解•腹泻一般无血便或少量血便•里急后重特征性症状，排便后不缓解•肠梗阻狭窄导致的梗阻症状常见•全身症状发热、消瘦、贫血、乏力等•瘘管和脓肿特征性并发症•肠外表现关节炎、虹膜炎、结节性红斑等•肛周病变肛裂、肛瘘等较常见•全身和肠外表现同UC炎症性肠病的诊断需要综合临床表现、内镜检查、影像学检查和病理学检查结肠镜是诊断IBD的金标准，可直接观察肠道黏膜病变并取材活检UC表现为弥漫性、连续性黏膜充血、水肿、溃疡；CD表现为非连续性、节段性病变，常见铺路石样外观炎症性肠病（续）诱导缓解药物维持缓解药物氨基水杨酸类轻中度UC首选氨基水杨酸类UC维持首选糖皮质激素中重度急性发作的主要药物免疫抑制剂长期维持治疗免疫抑制剂硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤等生物制剂难治性或依赖激素患者生物制剂抗TNF-α抗体、整合素抑制剂等避免长期使用激素维持缓解手术治疗指征药物治疗无效的重症患者严重并发症中毒性巨结肠、穿孔、大出血CD的狭窄、瘘管和脓肿UC长期病程发生癌变风险高炎症性肠病治疗的主要目标是诱导和维持临床缓解，改善生活质量，预防并发症治疗方案应根据疾病部位、严重程度、并发症和既往治疗反应等个体化制定饮食调整应避免刺激性食物，确保营养充分摄入，重症患者可能需要肠内或肠外营养支持炎症性肠病是终生疾病，需要长期随访管理患者教育和心理支持是全面管理的重要组成部分UC患者长期病程（大于8-10年）后结直肠癌风险增加，应进行定期结肠镜监测肝硬化病毒性肝炎酒精性肝病非酒精性脂肪肝自身免疫性肝病主要为乙型和丙型肝炎病长期大量饮酒导致，西方代谢综合征相关，发病率包括自身免疫性肝炎、原毒慢性感染，在中国是最国家最常见原因迅速上升发性胆汁性胆管炎等常见原因肝硬化是各种慢性肝病的晚期阶段，特征为弥漫性肝脏纤维化、肝小叶结构破坏和再生结节形成，导致肝功能和门脉血流动力学异常根据病因不同，可分为病毒性、酒精性、代谢性、胆汁淤积性等多种类型肝硬化的病理变化包括纤维隔形成、假小叶形成和门静脉-中央静脉侧支循环建立这些改变导致肝细胞功能下降、门静脉高压和肝功能衰竭肝硬化可分为代偿期和失代偿期，后者预后不良肝硬化（续）乏力消化道症状1最早出现的非特异症状食欲减退、腹胀、恶心出血倾向腹水凝血功能障碍导致失代偿期主要表现肝硬化的诊断主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查和肝脏组织病理学检查肝功能异常表现为转氨酶升高、白蛋白降低、凝血酶原时间延长等门静脉高压可导致脾大、腹水、胃食管静脉曲张等晚期可出现黄疸、肝性脑病等影像学检查包括腹部超声、CT和MRI，可显示肝脏体积缩小、表面结节状、脾大、门静脉扩张和侧支循环形成等肝脏硬度测定（Fibroscan）是评估肝纤维化程度的无创方法肝脏活检是确诊的金标准，但临床实践中可根据典型的临床、实验室和影像学表现做出诊断肝硬化（续）病因治疗保肝治疗并发症处理肝移植抗病毒治疗，戒酒等抗纤维化，促进肝细胞再生腹水，食管静脉曲张等终末期肝病的根治性治疗肝硬化的并发症处理是临床工作的重点腹水治疗包括低盐饮食、利尿剂（螺内酯和呋塞米联合使用）、必要时腹腔穿刺放液和白蛋白输注难治性腹水可考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或腹水回输食管胃底静脉曲张出血是危及生命的并发症，急性期治疗包括血流动力学稳定、药物治疗（生长抑素或奥曲肽）和内镜下止血（套扎或硬化治疗）预防性治疗包括非选择性β受体阻滞剂和内镜下预防治疗肝性脑病治疗主要包括诱因识别和纠正、降低血氨（乳果糖、抗生素如利福昔明）和支持治疗第四部分内分泌系统疾病糖尿病胰岛素分泌不足和/或作用缺陷导致的代谢障碍甲状腺功能亢进症2甲状腺激素过度分泌导致机体代谢增强甲状腺功能减退症3甲状腺激素分泌不足导致机体代谢减弱内分泌系统疾病是一组由内分泌腺体功能异常或激素代谢紊乱引起的疾病，常表现为相应靶器官功能异常本部分将重点介绍三种常见内分泌系统疾病糖尿病、甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症这些疾病发病率高、影响范围广，且与许多其他系统疾病密切相关由于内分泌系统疾病常有非特异性表现，临床诊断需要综合分析，针对性检查，规范治疗对改善患者预后和生活质量至关重要糖尿病糖尿病（续）三多一少乏力视力模糊多饮、多食、多尿和体常见非特异症状，由葡高血糖导致晶状体渗透重减轻是糖尿病的典型萄糖利用障碍和能量代压改变引起屈光异常症状，主要由高血糖导谢异常引起致渗透性利尿和能量消耗增加所致反复感染高血糖环境降低机体抵抗力，皮肤和泌尿生殖系统感染多见糖尿病的诊断标准包括1典型症状加随机血糖≥

11.1mmol/L；2空腹血糖≥

7.0mmol/L；3口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥

11.1mmol/L；4糖化血红蛋白≥

6.5%符合任一条件且重复检查确认即可诊断糖尿病前期包括空腹血糖受损（

6.1-

6.9mmol/L）和糖耐量受损（OGTT2小时血糖

7.8-

11.0mmol/L），是糖尿病的高危状态此外，诊断后应评估急性并发症、慢性并发症和合并症，进行全面风险评估糖尿病（续）指标一般目标个体化目标糖化血红蛋白HbA1c＜

7.0%＜

6.5%或＜

8.0%空腹血糖

4.4-

7.0mmol/L因人而异餐后2小时血糖＜

10.0mmol/L因人而异血压＜130/80mmHg因人而异低密度脂蛋白胆固醇＜

2.6mmol/L心血管疾病者＜

1.8mmol/L糖尿病治疗的目标是控制血糖、预防并发症发生和发展，提高生存质量控制目标应个体化，考虑年龄、病程、并发症、低血糖风险等因素年轻、病程短、无严重并发症的患者可采用更严格的血糖控制目标；老年、多并发症、低血糖高风险的患者则应相对宽松非药物治疗是糖尿病管理的基础，包括医学营养治疗、运动治疗和糖尿病教育医学营养治疗强调合理膳食结构，控制总热量，限制精制糖和饱和脂肪摄入，增加膳食纤维运动治疗推荐中等强度有氧运动和抗阻运动相结合，每周至少150分钟糖尿病（续）生活方式干预1所有患者基础治疗二甲双胍首选口服降糖药二联或三联治疗联合其他机制药物胰岛素治疗4口服药效果不佳时2型糖尿病药物治疗遵循个体化、阶梯式原则二甲双胍是首选口服降糖药，可降低肝脏葡萄糖输出和改善胰岛素抵抗单药治疗效果不佳时，可加用其他口服降糖药，如α-糖苷酶抑制剂、磺脲类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂等胰岛素治疗适用于口服药控制不佳、有急性并发症或特殊情况（如围手术期、妊娠期等）的患者1型糖尿病则需终身胰岛素替代治疗此外，必须积极控制心血管危险因素，包括血压控制、血脂管理和抗血小板治疗，以降低心血管并发症风险甲状腺功能亢进症定义病因甲状腺功能亢进症是指由多种原因导致循环血中甲状腺激素水平•Graves病（最常见，约85%）过高，引起机体代谢亢进和交感神经兴奋的一组临床综合征•毒性结节性甲状腺肿（15%左右）•亚急性甲状腺炎•无痛性甲状腺炎•碘过量（如含碘药物、造影剂）•外源性甲状腺激素过量•TSH分泌腺瘤（极罕见）Graves病是最常见的甲功亢原因，由自身免疫因素导致，特征是弥漫性甲状腺肿大、甲状腺功能亢进和眼球突出，有时伴有胫前黏液性水肿其发病与遗传易感性和环境因素有关，女性发病率是男性的5-10倍，多见于30-40岁年龄组毒性结节性甲状腺肿包括毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤，多见于碘缺乏地区和中老年人亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎引起的甲功亢多为一过性，与病毒感染或自身免疫相关甲状腺功能亢进症（续）神经精神症状心血管症状代谢症状烦躁易怒、情绪不稳、失眠、手抖、心悸、心动过速、心房颤动、收缩压体重减轻（食欲增加）、皮肤温热潮多汗、耐热差、疲乏无力升高、脉压增大红、畏热多汗甲状腺体征眼病Graves甲状腺肿大、震颤、血管杂音（Graves病特征）眼球突出、眼睑退缩、眼裂增宽、眼肌麻痹、复视甲状腺功能亢进症的诊断主要基于临床表现和实验室检查典型实验室改变为血清促甲状腺激素（TSH）降低，游离T3（FT3）和游离T4（FT4）升高亚临床甲功亢表现为TSH降低但FT3和FT4正常甲状腺功能亢进症（续）甲状腺功能亢进症的治疗包括三种主要方法抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗选择哪种治疗方法应考虑病因、患者年龄、甲状腺大小、合并症和患者意愿等因素抗甲状腺药物（如甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶）是Graves病的一线治疗，通过抑制甲状腺激素合成起效治疗剂量因病情而异，一般需要12-18个月优点是不需要特殊设备，可能达到缓解；缺点是复发率高（约50%）放射性碘治疗简便有效，但可能导致永久性甲减，需终身替代治疗手术治疗（甲状腺次全切除术）适用于大型甲状腺肿、对药物治疗不耐受或妊娠计划女性β受体阻滞剂可用于控制症状，特别是心血管症状，但不影响甲状腺激素水平甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（续）粘液性水肿昏迷重症甲减致命并发症心脏受累心动过缓、心包积液代谢症状3畏寒、体重增加、便秘皮肤黏膜面容浮肿、皮肤干燥神经精神5疲乏、嗜睡、反应迟钝甲状腺功能减退症的诊断主要依据临床表现和实验室检查原发性甲减表现为血清TSH升高，FT4降低（临床甲减）或正常（亚临床甲减）中枢性甲减表现为FT4降低但TSH正常或降低甲状腺自身抗体（如抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体）阳性支持自身免疫性甲状腺炎的诊断第五部分肾脏疾病肾脏疾病是一组侵犯肾脏结构和功能的疾病，可表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全等本部分将重点介绍两种常见肾脏疾病慢性肾脏病和肾病综合征肾脏疾病不仅影响肾脏本身功能，还可导致全身多系统受累，如心血管并发症、贫血、骨矿物质代谢紊乱等了解肾脏疾病的诊断和治疗原则，对于早期识别、及时干预和改善预后具有重要意义慢性肾脏病定义分期1肾脏结构或功能异常持续3个月以上根据GFR分为1-5期危险因素病因年龄、遗传因素、代谢综合征糖尿病、高血压、肾小球肾炎等慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构或功能异常持续3个月以上的一种临床综合征肾脏损伤的标志包括白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）、尿沉渣异常、肾小管功能异常、组织学异常和影像学异常等肾功能减退表现为肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min/

1.73m²根据GFR水平，CKD分为5期1期GFR≥90ml/min/

1.73m²（肾脏损伤但功能正常或增高）；2期GFR为60-89ml/min/

1.73m²（轻度肾功能下降）；3期GFR为30-59ml/min/

1.73m²（中度肾功能下降）；4期GFR为15-29ml/min/

1.73m²（重度肾功能下降）；5期GFR＜15ml/min/

1.73m²（肾衰竭）慢性肾脏病（续）尿异常水肿高血压蛋白尿、血尿、尿量改变主要表现为下肢凹陷性水肿，CKD常见表现，也是疾病进（多尿或少尿）严重者可出现全身水肿展的危险因素贫血由促红细胞生成素分泌减少导致慢性肾脏病的诊断主要基于临床表现、实验室检查和影像学检查血肌酐是常用的肾功能指标，但受多种因素影响估算GFR（eGFR）是评估肾功能的金标准，常用公式包括CKD-EPI公式和MDRD公式尿常规和尿蛋白定量是评估肾脏损伤的重要指标影像学检查如肾脏超声、CT或MRI可评估肾脏大小、形态和结构异常肾穿刺活检是确定肾脏疾病病因和病理类型的重要手段，但侵入性较大，应根据临床情况选择性使用慢性肾脏病（续）基础治疗控制原发病（如糖尿病、高血压）生活方式干预（低盐饮食、适量蛋白质、戒烟限酒）避免肾毒性物质（药物、造影剂等）降低蛋白尿ACEI/ARB是首选药物目标尿蛋白＜

0.5g/d或减少＞50%注意监测肾功能和血钾水平血压控制目标＜130/80mmHg首选ACEI/ARB，常需多药联合需考虑患者年龄和耐受性并发症管理贫血促红细胞生成素、铁剂钙磷代谢紊乱磷结合剂、维生素D代谢性酸中毒碳酸氢钠慢性肾脏病进展至终末期肾病时，需要肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植肾移植是最理想的替代治疗方式，但受供体来源限制血液透析和腹膜透析各有优缺点，选择哪种方式应考虑患者情况和意愿CKD患者心血管并发症风险显著增加，是主要死亡原因预防心血管事件的措施包括血压控制、血脂管理、戒烟和抗血小板治疗等规范治疗和密切随访可延缓疾病进展，改善生存质量和预后肾病综合征定义与分类病因与发病机制肾病综合征是指大量蛋白尿（＞

3.5g/d）、低白蛋白血症（＜肾病综合征可为原发性（肾脏本身疾病）或继发性（全身性疾病30g/L）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征根据病理类型的肾脏表现）原发性肾病综合征主要由各种原发性肾小球疾病可分为引起；继发性可由糖尿病、系统性红斑狼疮、丙型肝炎、恶性肿瘤等引起•微小病变型肾病发病机制主要与肾小球基底膜通透性增加、足细胞损伤和免疫复•局灶节段性肾小球硬化合物沉积有关，导致大量蛋白尿蛋白尿引起低蛋白血症，进而•膜性肾病导致水肿和脂代谢紊乱•系膜增生性肾小球肾炎•膜增生性肾小球肾炎肾小球滤过屏障由内皮细胞、基底膜和足细胞组成，对带负电荷的大分子有选择性通透作用当滤过屏障损伤时，血浆蛋白（主要是白蛋白）从尿中漏出，形成蛋白尿肾病综合征（续）临床表现评估水肿（主要表现，从眼睑水肿开始，逐渐发展为全身性水肿）、尿液改变（泡沫尿、蛋白尿但常无血尿）、血压（可正常或升高）、肾功能（早期多正常）实验室检查尿常规（蛋白+++或++++）、24小时尿蛋白定量（＞

3.5g）、血常规（可有贫血）、血生化（低蛋白血症、高脂血症、肾功能）、免疫学检查（自身抗体等）肾脏活检3明确病理类型，指导治疗和判断预后成人肾病综合征一般建议进行肾活检，儿童特征性表现可先经验治疗鉴别诊断4需与其他引起水肿的疾病鉴别，如心力衰竭、肝硬化、营养不良等肾病综合征的诊断标准包括1大量蛋白尿24小时尿蛋白＞

3.5g或尿蛋白/肌酐比值＞

3.5g/g；2低白蛋白血症血清白蛋白＜30g/L；3水肿；4高脂血症前两项为必备条件，后两项为常见表现但非必需第六部分血液系统疾病贫血红细胞数量减少或血红蛋白降低白血病白细胞异常增生的恶性疾病出血性疾病血小板或凝血因子异常导致淋巴瘤淋巴系统的恶性肿瘤血液系统疾病是一组侵犯造血系统的疾病，主要包括红细胞、白细胞、血小板和凝血因子的量或质的异常本部分将重点介绍贫血这一最常见的血液系统疾病贫血是指外周血红细胞数量减少和/或血红蛋白含量降低，低于正常参考范围贫血可反映多种疾病状态，既可以是某些疾病的表现，也可以是独立的疾病实体了解贫血的分类、病因和治疗原则，对内科医师的临床工作十分重要贫血缺铁性贫血最常见类型巨幼红细胞贫血维生素B12/叶酸缺乏溶血性贫血3红细胞破坏增加再生障碍性贫血骨髓造血功能衰竭贫血可按照病因学、红细胞形态学或发病机制进行分类按发病机制分类最为实用，主要包括1造血减少性贫血骨髓造血功能下降，如缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血等；2溶血性贫血红细胞破坏增加，如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血等；3失血性贫血急性或慢性失血导致在中国，缺铁性贫血是最常见的贫血类型，尤其多见于育龄期女性、儿童和老年人慢性失血（如消化道出血、月经过多）、铁摄入不足、铁吸收障碍和生理需要增加（如妊娠）是主要病因巨幼红细胞贫血主要由维生素B12或叶酸缺乏引起，常见于素食者、胃切除术后患者和长期服用某些药物（如甲氨蝶呤）的患者贫血（续）课程总结34呼吸系统疾病心血管系统疾病消化系统疾病内分泌及其他系统上呼吸道感染、COPD、哮喘、高血压、冠心病、心力衰竭胃食管反流病、消化性溃疡、炎糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病、肺炎症性肠病、肝硬化贫血本课程系统地介绍了内科常见疾病的诊断与治疗，涵盖了呼吸系统、心血管系统、消化系统、内分泌系统、肾脏系统和血液系统的主要疾病通过学习，您应该已经掌握了这些疾病的定义、病因、临床表现、诊断标准、治疗原则和预防措施在临床实践中，应注重循证医学，根据最新指南和共识制定个体化诊疗方案同时，应重视疾病的早期发现和干预，加强健康教育和生活方式指导，提高患者自我管理能力希望本课程所学知识能够帮助您在内科临床工作中提高诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。