医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表法定代表人（主要医疗机构第一名称上海医院张三XX负责人）《医疗机构执业许发证卫生行政部上海市嘉定区卫生健1417A1003可证》登记号门康委员会校验有效期自年月日起，至年月日止2008082220130822地址上海市嘉定区南翔镇南翔路号2244邮编电话201222床位数张传真22预防保健科、内科、外科、妇产科、妇科专业、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、诊疗科目皮肤科、皮肤病专业、医学检验科、临床体液、血液专业、医学影像科、X线诊断专业、超生诊断专业、心电诊断专业、中医科、眼科接诊时间周一至周五至7:3017:30所有制形式私人机构类别综合医院广告时长口影视口广播口报纸口期刊■户发布媒体类别秒外口印刷品口网络口其他（影视、声音）医疗广告成品样件心医疗广告审查申请表提交申请材料目录、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件,复印件包括校验情况2经办人陈立荣联系电话1医疗机构法定代表人签名张三加盖医疗机构公章。