受理受理日期年月日辐射安全许可证申请表

受理编号辐射安全许可证受理日期..年月日申请表申请文号申请单位（盖章）申请日期______________中华人民共和国环境保护部制监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐射防护用品名称数量名称数量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称负责人姓名电话姓名电话联系人手机传真Email性另序号管理人员姓名专业职务或职称工作部门专/兼职1」负责人成员辐射工作人员登记表一出生日期证件类辐射安全与防培训证号序姓名性别号码工作岗位毕业学校学历专业备注号型护培训时间填表说明

一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章

三、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用

（二）申请活动范围分为I类放射源、I［类放射源、in类放射源、IV类放射源、V类放射源、I类射线装置、II类射线装置、III类射线装置

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产I类放射源和n类放射源，使用I类射线装置

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置

四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写辐射工作单位基本情况单位名称邮编注册地址经度纬度通讯地址邮编联系方式联系人电话单位性质行业分类姓名电话法定代表人证件类型号码序号名称地址负责人涉源部门种类和范围所附材料（请在所提供材料前的口内打“J”）□

1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□

2.经审批的环境影响评价文件；口

3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□

4.环境保护主管部门要求提供的其他资料所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册法定代表人声明木申请表所提供的全部资料均为真实信息,木人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任法定代表人签字日期总活度（贝可）/活度（贝克）义枚序号核素类别活动种类数场所等日等效最大操作年最大用量序号工作场所名称核素活动种类级量（贝可）（贝可）活动种类和范I

（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类台帐明细登记-放射源序出厂日期出厂活度贝类核素标号编码用途场所来源/去向号可别来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记

（二）非密封放射性物质序核素总活度（贝可）频次用途来源/去向号来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记三射线装置类序额定电压额定电流额定功率装置名称规格型号别用途场所来源/去向号V,kV,MV mA,A W,kW来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向。