司法鉴定机构登记申请表

司法鉴定机构登记申请表申请人北京市XX司法鉴定中心填表时间2012年10月10日中华人民共和国司法部监制填表说明

一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整

二、本申请表应采用规格纸印制，可自行双面复印A4

三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印

四、表内数字一律用阿拉伯数字填写申请人北京市司法鉴定中心XX电子地址北京市区路号XX XXX信箱住所电话传真邮编010-XX010-XX100056姓名张性别XX010-XX法定代表人职务院长取称主任医师电话010-XX姓名李，性别010-XX010-XX机构负责人职务主任职称主任医师电话010-XX资金数额万元XXXX法医病理鉴定申请司法鉴法医临床鉴定定业务范围法医毒物鉴定法定代表人或者机构负XXXX责人签名（盖章）主要鉴定仪器设备目录名称及型号购入时间数量购入价格裂隙灯1台1000元眼底镜1台800元多功能神经诱发电位仪1台10万元XXXX XXXX XXXX XXXXXXXX XXXX XXXX XXXXXXXX XXXX XXXXXXXX申请执业司法鉴定人名单行业与鉴定业执业资务相关姓名性别身份证号学历技术耳只称执业类别格工作时间司法鉴刘博士副主任医师年法医临床XXXXXXXX10定人司法鉴王硕士主任医师年^去医临床XXXXXXXX21定人司法鉴赵硕士主任医师年法医病理XXXXXXXX15定人司法鉴定必需的检测实验室情况建立时年月20009间认证认年月取得法医毒物鉴定实验室省级资质认定；20009可情况其他需要讥明无的情况。