复旦大学国际科技合作项目申报表V3

复旦大学国际科技合作项目申报表（V.3）年月修订版本20191

一、项目基本信息

1.项目名称（英文）项目名称（中文）

2.参与形式□牵头口参与

3.牵头单位信息单位名称（中文）单位名称（若非中国境内单位，请在此注明外文名称）单位所在国家/地区项目负责人

4.合作单位信息

4.1是否有合作单位口是口否（跳过

4.2）

4.2合作单位1名称（中、外文）国别是否外拨合作者合作单位2名称（中、外文）国别是否外拨合作者其他合作单位

5.项目经费来源单位信息单位名称（外文）单位所在国家/地区单位名称（中文）

6.项目另设管理部门（如有，请写明中英文）

7.项目经费总金额（外币）项目经费总金额（万元）□20—年—月—日至20—年—月—日

8.项目起止时间口合同签署日期_____年—月—日起（合同签署后再补日期）一年一个月执行期口不确定执行年限口其他________________

9.拨款方式口预拨款，分一次拨款口后报销

10.项目所处阶段□申报阶段□签订合同口其他___________________、审核要点知识产权条款及相关归属使用和转移约定、纠纷的解决办法（是否需要定期提供项目报告、财务报表及需要接受对方审计等）项目管理及报告说明文件名称（中文）文件名称（若原文为外文，请在此填写外文名称）报送部门□中英文段落对照在同一待签署材料翻译情况份文件上□有准确中文翻译件要求签署材料说明（若□有简要中文翻译件有超过1份文□无翻译件待签署，请自行添加口其他此表格）口盖学校公章签署要求（可复选）□盖法人签名章口盖科技处公章口科技处负责人签字□其他____________________签署截止日期口无口有_____年—月―日（若是，请指出涉密内容及其密级，以及是否获得上级主管部门批复）项目是否存在涉密内容口不涉及是否涉及人类遗传资口涉及，并已获得行政许可（请提供行政许可）源采集、收集、买卖、口涉及，还未获得行政许可出口、出境口美国国立卫生研究院NIH/欧盟项目□境外大学/研究所（Subaward）资助方类别□境外非政府组织，□其他，__________________*如勾选境外非政府组织请填写格，其余跳过下一格口该资助方已依法在境内设立代表机构（请提供证明）是否符合《境外非政口该资助方未在境内设立代表机构，已依法备案临时活动（请府组织境内活动管理提供证明）法》口该资助方未在境内设立代表机构，也未备案临时活口项目资助方有明确规定间接经费比例，按资助方要求制定预算，并附上参考规定预算口项目资助方没有明确规定间接经费比例，建议按复旦大学理工医科科研项目间接费用管理实施细则制定预算

三、项目情况说明

1.项目主要内容简单介绍

2.本表格未提及的特殊情况备注说明（例如，若资方采用后报销的方式,具体如何操作；需要设立多个子账户等特殊情况）

四、负责人承诺我保证科技合作项目材料的真实性、准确性项目密级是根据《中华人民共和国保守国家秘密法》、《科学技术保密规定》及《对外科技交流保密提醒制度》确定，我承诺在对外合作中不泄露国家秘密，并通过相关知识产权协议（条款）切实保护我方的知识产权此项目合作内容、形式、成果等符合国际法规、惯例和合作方所在国家的法规、伦理我将履行项目负责人职责，严格遵守国家科技计划管理有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送项目材料，接受项目检查若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任执行此项目期间，因无法预料的原因所产生的后果由本人自负（如健康状况、经济纠纷、损失等）项目负责人（签字）:院系负责人（签字）:院系（盖章）:编号附件名称附件1（例科研项目合作协议）

五、附件清单（请把附件附在本表后）附件2例Subcontract Agreement。