小饭桌备案登记证申请表

编号:《小饭桌备案登记证》申请表申请单位（人）_______________________________法定代表（负责）人___________________________经营地址_____________________________________联系电话_____________________________________联系人_______________________________________申请日期_____________________________________太原市尖草坪区市场监督管理局制名称申请单位生产经营地址申请许可类别小饭桌单位地址身份证号法定代表人联系方式身份证号负责人联系方式身份证号食品安全管理人员联系方式生产经营场所建生产经营场所使筑面积（nV）用面积（nV）应体检培训人员总人数数经营范围为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺

1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及市场监督管理部门有关要求从事食品经营活动

2、服从市场监管部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作申请单位（人）承

3、如有任何违法违规行为，主动接受市场监管部门处罚诺书法定代表人（签字）年月日从业人员花名册姓名性别年龄岗位文化程度健康情况培训情况备注法定代表人（负责人）食品安全管理员□专职口兼职□专职口兼职□专职口兼职□专职口兼职□专职口兼职从业人员注可附表申请人签字:以下内容由市场监督管理部门填写受理意见受理人员年月日现场验收意见现场验收人员年月日准可容核许内处（科）室负责人年月日备案编号发证日期年月日证书编号效期有效期年月日领证人签领证日期字。