就业困难人员认定表

就业困难人员认定表姓名赵示例性别男联系电话XXXX证件证件类型身份证XXXXXXXX号码口女性四十周岁、男性五十周岁以上人员口）城镇零就业家庭成员口农村零转移就业贫困家庭成员口抚养未成年子女的单亲家庭成员就业困难人口享受最低生活保障人员口连续失业1年以上的人员员类别口持有《中华人民共和国残疾人证》人员口因失去土地等原因难以实现就业人员口设区的市人民政府规定的其他人员（请注明）是否就业关系姓名身份证号码年龄工作单位或上学妻子钱某XXXXXXXX51已退休零就业家庭人员填写配偶及子女信息个人声明本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策申请人（签字）赵示例2019年8月30日经办机构审核意见街道（乡镇）经办人（盖章）人力资源社会保障服务（签章）平台审核意年月日见经办人（盖章）公共就业和人才服务机（签章）构审核意见年月日注本表一式三份，经办机构按需留存。