案例使用说明教师指导书

二、案例使用说明（教师指导书）

（一）教学目的与用途适用课程内分泌与代谢病学适用专业临床医学（内科学）教学目标

①掌握代谢综合征的临床表现及诊断标准；

②熟悉代谢综合征的防治；

③了解代谢综合征的病因及发病机制；

④培养学生分析问题与解决问题的能力、团队协作能力、口头表达与交流沟通能力

（二）涉及知识点

1.代谢综合征概述代谢综合征（metabolic syndrome,MS）是一组以肥胖、高血压、高血脂以及糖代谢异常等多种危险因素在个体聚集为特征的一组临床症候群由于当前生活方式的改变，饮食过剩、生活节奏加快、缺乏体育锻炼等因素的出现，MS发病率越来越高，已呈全球流行趋势，国际糖尿病联盟2005年估计，全球约有1/4的人口患有MS亚洲心血管病国际合作研究中国部分的结果显示，MS在20岁以上成年人中的患病率为

9.8%-

17.8%⑵，已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题

2.病因及发病机制MS的基本病因和发病机制尚未完全阐明MS的发生时复杂的遗传与环境因素相互作用的结果目前一般认为，胰岛素抵抗是MS的中心环节，而肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗的发生密切相关一方面胰岛素抵抗和高胰岛尿病表3Ms患者联合降压方案并发症或相关疾病降压方案冠心病ACEI/ARB+B受体阻滞剂+CCB心肌梗死ACEI/ARB+B受体阻滞剂心力衰竭ACEI/ARB+B受体阻滞剂+利尿剂左室肥厚ACEI/ARB+利尿剂，ACEI/ARB+CCB肾病ACEI/ARB+CCB脑卒中CCB+ACEI/ARB,ACEI/ARB+利尿剂动脉硬化ACEI/ARB+CCB

3.总结分析

3.1该患者符合CDS2004四项组成成分，故明确诊断为代谢综合征

3.2靶器官损害

①该患者尿微量蛋白45mg/24h；肾小球滤过率左肾

23.23ml/min、右肾

27.73ml/min、总肾

52.96ml/min,故明确诊断为2型糖尿病性肾病（CKD3期）

②该患者下肢神经肌电图提示周围神经病变；10g尼龙丝试验右脚轻中度异常,左脚临界病变，故明确诊断为2型糖尿病性周围神经病变

③该患者动脉彩超提示双侧下肢动脉多发粥样斑块

3.3合并症该患者有痛风病史，UA578umol/l,服用苯溟马隆促尿酸排泄

3.4治疗方案在生活方式指导的基础上，选择降低体重、提高胰岛素敏感性为主的降糖方案是合理的；选择以降低TG为主的立普妥调脂；降压方案选择ARB+CCB符合相关指南（A）背景信息由于当前生活方式的改变，饮食过剩、生活节奏加快、缺乏体育锻炼等因素的出现，MS发病率越来越高，已呈全球流行趋势，国际糖尿病联盟2005年估计,全球约有1/4的人口患有MS

[1]o亚洲心血管病国际合作研究中国部分的结果显示，MS在20岁以上成年人中的患病率为

9.8%-

17.8%⑵，已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题代谢综合征涉及多学科知识，其主要临床表现有肥胖、胰岛素抵抗、高血压、血脂紊乱、血栓形成前状态等故本案例选择一典型的代谢综合征患者，从内容上制定了三个教学目标掌握代谢综合征的临床表现及诊断标准；熟悉代谢综合征的防治；了解代谢综合征的病因及发病机制在教学模式上，主要采用单一型PBL教学，旨在提高南昌大学专业学位研究生信息管理能力、分析问题与解决问题的能力、团队协作能力、口头表达与交流沟通能力

（九）关键要点

1.案例分析关键点

①根据病史摘要做出全面的诊断；

②MS每一组分的防治原则与流程

2.案例教学关键点

①MS各诊断标准的异同；

②血糖、血压综合管理流程；

③因MS组分多，对团队合作能力、查阅文献能力要求高

（十）建议课堂计划

1.案例讨论1课时；

2.基于问题的学习与分析1课时素血症与MS多种疾病的发生机制有关，另一方面胰岛素抵抗的发生机制又与肥胖及MS的病理变化有关，互为因果，期间关系错综复杂因此，代谢综合征疾病的发展好比一棵树，遗传因素作为种子，环境因素作为土壤，肥胖和（或）胰岛素抵抗作为树干，最终成长为伴有“死亡四重奏”一中心性肥胖、血糖、血压、血脂等多种代谢紊乱集于一身的现代疾病

3.主要临床表现

3.1肥胖

①总体脂过量；

②中心性脂肪分布或上半身肥胖；

③内脏脂肪增加

3.2胰岛素抵抗/高胰岛素血症

①基础空腹高胰岛素血症（贯穿病程）；

②早期B细胞对葡萄糖反应性增强，晚期B细胞对葡萄糖敏感性降低；

③胰岛素介导的葡萄糖清除率降低；

④胰岛素受体数目减少（肌肉和脂肪组织）；

⑤胰岛素受体酪氨酸激酶活性降；

⑥葡萄糖转运子4（GLUT4）表达改变；

⑦糖原合成酶活性降低（肌肉/脂肪组织）

3.3血脂紊乱

①甘油三脂（TG）水平升高或TG血症；

②高密度脂蛋白（HDL-C）水平降低；

③低密度脂蛋白（LDL-C）水平升高（有时）；

④游离脂肪酸水平升高

3.4代谢性高血压

3.5血栓形成前期状态

①纤溶酶原激活物抑制因子T浓度升高（PAI-1）；

②高纤维蛋白原血症

3.6微量白蛋白尿

3.7高尿酸血症

3.8糖耐量异常/2型糖尿病

3.9其他多囊卵巢综合症、微血管性心绞痛

4.诊断标准目前我国主要采用的是中华医学会糖尿病学分会（CDS,2004）建议的MS诊断标准具备以下4项组成成分中的3项或者全部者1超重和（或）肥胖BMI

225.0（kg/m2）；2高血糖FPG^

6.lmmol/1及（或）OGTT2hPG^

7.8mmol/l及（或）已确诊为糖尿病并接受治疗者；3高血压收缩压/舒张压，140/90mmHg及（或）已确诊为高血压并接受治疗者；4血脂紊乱空腹血TG2L7mmol/l及（或）空腹血HDL-C

0.9mmol/l（男）或

1.Ommol/1（女）o2007年《中国成人血脂异常防治指南》在2004年CDS建议基础上，根据我国近年的调查研究和资料分析，对MS的组分量化指标进行如下修订具有以下3项或3项以上者可诊断为MS5腹部肥胖腰围男性90cm,女性85cm；

②血TG

21.7mmol/l；HDL-C

1.04mmol/l；67血压2130/85mmHg；8FPGN

6.lmmol/1或OGTT2hPG

7.8mmol/l或有糖尿病史

5.代谢综合征的临床评估及危险性预测MS以某些高危环境因素为启动因子，腹型肥胖为主要病理基础，胰岛素抵抗为主要的致病环节，心血管损害为其严重后果的临床症候群临床评估主要目的明确诊断、筛查危险因素及预测总的心血管（CVD）危险性、评估靶器官（TOD）和相关临床并发症（ACC）、确定合理的防治方案诊断性评估多重心血管危险因素筛查、生活方式（吸烟、酒精、运动）、既往史及家族史（高血压、糖尿病、卒中等）、体格检查危险性评估确定高危人群年龄50岁以上者；有一项或2项MS组成成分但尚不符合MS诊断标1准；有心血管病、多囊卵巢综合症、非酒精脂肪肝及各种类型的脂肪萎缩；有心血管病家族史评估未来患冠心病危险性如属于MS高危人群或已达到MS诊断标准，则应对其未2来10年发生冠心病的危险性进行评估framingham评分和国人缺血性心血管病（ischemic cardiovasculardisease,ICVD）o

③危险度评估根据存在危险因子和冠心病、糖尿病等进行危险分层、靶器官损害和并发症的检查和评估

④危险性预测如BMI、hs-CRP,血压、颈动脉内膜中膜厚度、左心室肥厚、视网膜、动脉顺应性、微量白蛋白尿、踝肱指数等

6.代谢综合征的防治防治MS的主要目标是预防临床心血管病和2型糖尿病的发生，对已有心血管病者则是预防心血管事件再发原则上应先启动生活方式治疗，然后是针对各种危险因素的药物治疗随着对代谢综合征发病机制和危险因素认识的逐步深入，如何科学合理地干预和治疗MS,更有效的防止导致的脑血管事件已刻不容缓由于缺乏针对MS处理的指南，目前对MS的每一成分的干预仍借用单病治疗模式主要有适量运动、合理饮食、健康教育、药物治疗及手术或介入治疗等方式进行防治

7.展望积极全面干预心血管危险因素是治疗代谢综合征的基石随着对MS研究的不断深入，代谢综合征新靶向药物（瘦素类似物、脂连素类似物、TNF-a仅及IL-6拮抗剂、减轻肥胖的食欲抑制剂、增强胰岛素敏感性的B3肾上腺素能激动剂等）的研究和开发，有助于将来MS的治疗近年来人们逐渐发现，除遗传因素和生活方式外，肠道菌群在肥胖和胰岛素抵抗中起着重要作用，故将肠道菌群作为治疗糖尿病等代谢疾病的新靶点，将成为一种独特的治疗思路

（三）配套教材

1.葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京人民卫生出版社，

2013.

2.《代谢综合征》，张建主编，人民卫生出版社.

（四）课件

1.代谢综合征PBL教学案例P1-

162.代谢综合征PPT P1-45

（五）启发思考题

①目前该患者的治疗方案是否合理？

②熟悉糖尿病、高血压相关治疗指南

③如何对有高血压、高血糖、血脂紊乱和肥胖治疗指南进行整合，达到更好地控制MS的目的

④了解MS病因及发病机制进展，从而为治疗MS提供新的治疗靶点

（六）分析思路

1.代谢综合征诊断（据2004CDS诊断标准）

①BMI38（225kg/m2）；

②TG

3.4（

21.7mmol/L）；@HDL

1.02（＜

1.04mmol/L）；

④高血压病史；

⑤糖尿病病史

2.靶器官损害评估

①超声心动图（左心室舒张末径45mm（35-56）,左室射血分数62%）；

②X线片（心脏大小大致正常）；

③动态血压明确血压昼夜变化节律（未做该检查，建议患者进行下一步检查）；

④动态心电图明确心律失常和心肌缺血情况（未做，常规心电图示窦性心律,建议患者做24小时动态心电图）；

⑤颈动脉超声及外周血管多普勒检查双侧下肢动脉多发粥样斑块，颈动脉未见异常；

⑥心肌核素扫描或冠脉造影以明确冠脉病变部位及程度（未做）；

⑦尿微量白蛋白尿微量蛋白451ng/24h（参考V30）；

⑧眼底检查正常

3.临床并发症及靶器官损害诊断

①2型糖尿病伴慢性并发症，2型糖尿病性肾病（CKD3期），2型糖尿病性周围神经病变；

②高血压2级，很高危组

③重度肥胖

④高甘油三脂血症，脂肪肝

⑤痛风

⑥下肢动脉粥样硬化

4.治疗方案

①指导患者饮食及运动；

②瑞格列奈（Img tid）+格华止（500mg qid）+甘精胰岛素（18u qn）+利鲁拉肽（

1.2mg qd）降糖；硝苯地平控释片（30mg qd）+倍他乐克（

12.5mg bid降压）；3阿托伐他汀钙片（20mg qd）调脂及稳定斑块；4苯澳马隆（50mg qd）+碳酸氢钠片（

0.5tid）降尿酸；5厄贝沙坦（300mg qd）降尿蛋白；6

⑦甲钻胺（

0.5mg tid）+依帕司他（50mg tid）营养神经理论依据与分析

1.诊断依据中华医学会糖尿病学分会（CDS,2004）建议的MS诊断标准具备以下4项组成成分中的3项或者全部者

①超重和（或）肥胖BMIN

25.0（kg/m2）；

②高血糖FPG

26.lmmol/1及（或）OGTT2hPG

27.8mmol/l及（或）已确诊为糖尿病并接受治疗者；

③高血压收缩压/舒张压，140/90mmHg及（或）已确诊为高血压并接受治疗者；

④血脂紊乱空腹血TGNl.7mmol/l及（或）空腹血HDL-C

0.9mmol/l（男）或

1.Ommol/1（女）o

2.临床并发症及靶器官损害诊断依据

2.1糖尿病肾病糖尿病肾病是慢性肾脏病的一种重要类型，是导致终末期肾衰的常见原因，在2型糖尿病，其严重性仅次于心、脑血管疾病常见于病史超过5年的患者病理改变有3种类型结节性肾小球硬化型、弥漫性肾小球硬化型、渗出性病变肾损害的发生、发展可分如下五期

①I期（功能改变期）又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率（GFR）明显升高

②II期（早期肾小球病变期）又称静息期，或正常白蛋白尿期肾小球基底膜增厚及系膜基质轻度增宽；尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度增高

③HI期（早期糖尿病肾病期）又称隐性肾病期肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；出现持续微量白蛋白尿，UAER持续在20-200ug/min,GFR仍高于正常或正常

④IV期（糖尿病肾病期）又称临床糖尿病肾病部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；尿蛋白逐渐增多，UAER200ug/min,相当于尿蛋白总量

0.5g/24h；GFR下降；可伴水肿和高血压肾功能逐渐减退；部分患者可表现为肾病综合征

⑤V期（尿毒症期）又称终末期肾病多数肾单位闭锁；UAER降低，血肌酎升高，血压升高慢性肾脏病分期11期GFR三90ml/min；22期GFR60-89ml/min；33期GFR30-59ml/min；44期GFR15-29ml/min；55期GFRV15nli/min或透析

6.2糖尿病视网膜病变分期

①I期微血管瘤、小出血点；

②n期硬性渗出；

③in期棉絮状软性渗出；

④IV期新生血管形成、玻璃体积血；

⑤V期纤维血管增殖、玻璃体机化

⑥VI期牵拉性视网膜脱离、失明

7.3糖尿病周围神经病变常见类型

①远端对称性多发性神经病变是最常见类型，以手足远端感觉运动神经受累最多见电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢

②局灶性单神经病变可累及任何颅神经或脊神经，但以动眼、正中、胭神经最常见，一般起病急，表现为病变神经分布区域疼痛，常是自限性

③非对称性的多发局灶性神经病变指同时累及多个单神经的神经病变

④多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变

8.4高血压定义及危险分层表1高血压分级（单位mmHg）分类收缩压舒张压高血压工和（或）当14090级高血压和（或）1140-15990-99级高血压和（或）2160-179100-109级高血压和（或）芸3^180110单纯收缩期高血压皂和14090表2高血压患者心血管危险分层标准高血压其他危险因素和病史级级级123无低危中危高危个其他危险因素中危中危很高危1-2叁3个其他危险因素或高危高危很高危靶器官损害临床并发症或合并糖很高危很高危很高危。