母婴保健技术服务执业许可校验申请表

母婴保健技术服务执业许可校验申请表申请单位（章）主管单位（章）申请日期年月日辽宁省卫生健康委员会制年月20232普通电冰箱2-20℃冰箱1-80℃冰箱1产前诊断日常管理工作场所计算机（可接外网）2资料柜2孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术设备DNA提取设备PCR仪高通量基因测序仪其他分子检测设备数据分析软件批号试剂批号开展产前诊断技术的规章制度目录序号制度名称执行部门执行/更新时间栏目不够请另附页填表说明此表为医疗机构申请《母婴保健技术服务执业许可证》（产前诊断技术类）校验时专用

1..机构地址为《医疗机构执业许可证》上登记的地址，如有多个执业地址，填写拟开展产2前诊断技术的执业地址.申请技术服务项目在备选的口中用划“方式填报，多选

3.所有制形式、隶属关系在备选的口中用划“方式填报，只能填一个

4.服务方式填写在备选的口中用划“方式填报，可多选5医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位,则填写具有

6.法人地位的主管单位的法定代表人姓名附表在科室设置情况表的□内用划“方式填报医疗机构只在某一级

7.1科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报附表在每项空格中填写从事产前诊断技术服务相应工作的人数

8.2附表按照机构用于从事产前诊断技术服务的相关情况，逐项填写，表

10.3-5格可续页机构名称机构地址申请校验技术□遗传咨询口生化免疫口医学影像口细胞遗传服务项目□分子遗传口孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术机构评审批准等级_______级_______等统一社会信用代码法定代表人办公电话联系人联系方式申请材料清单□

1.《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》；□

2.《医疗机构执业许可证》副本；口

3.医疗机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表（附表1）；口

4.产前诊断技术服务专业人员情况表（附表2）；口

5.产前诊断技术服务场所情况表（附表3）；口

6.产前诊断技术服务设备情况表（附表4）；口

7.开展产前诊断技术的规章制度目录（附表5）；口

8.校验期内工作总结报告；□

9.本院医学伦理委员会文件；□

10.基因扩增实验室资质证明文件（NIPT可选）；口

11.实验室人员临床基因扩增检验技术培训合格证书（NIPT可选）；口

12.与第三方机构签订的合作协议（可选）承诺以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责如有虚假，愿意承担相应的法律责任行政许可申请人法定代表人（签字）医疗机构（公章）日年月审查人员意见签字年月0处室负责人意见签字年月0委领导核批签字年月0医疗机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注请在口中划□01妇女保健□

06.内科科□

07.外科□

01.01青春期保健□

01.02围产期保健□

08.眼科□

01.03更年期保健□

09.耳鼻咽喉科□

01.04妇女心理行为□

01.05妇女营养□

10.口腔科□

01.06女职工职业保Oil皮肤科健□

01.07其他□12精神科□

02.儿童保健科□13传染科□

02.01集体儿童保健麻醉科（手术室）□

02.02儿童生长发育□□

02.03儿童营养,医学检验科□□

02.04儿童心理行为□・01常规检验□

02.05儿童五官保健□・02生化检验□□

02.06儿童康复・03内分泌检验□・04临床免疫□

02.07其他□・05遗传检验细胞检验分子检验□03婚检专科・

15.06其他□

03.01男性婚检□

03.02女性婚检・

16.病理科□04妇产科□

17.医学影像科□

05.儿科□

17.01X线诊断专业□

05.01新生儿急救□

17.02超声诊断专业□

05.02小儿传染病□

17.03心电诊断专业□

05.03小儿消化□

17.04脑电及脑血流图诊断专□

05.04小儿呼吸业□

05.05小儿心脏病□

17.05神经肌肉电图专业□

05.06小儿肾病□

17.06其他□

05.07小儿血液病□

18.中医科□

05.08小儿神经病学□

05.09小儿内分泌□

05.10小儿遗传病□

05.11小儿免疫产前诊断技术服务专业人员情况表姓名职务职称专职管理人员超声产前诊断医细胞遗传实验室技分子遗传实验室技遗传病咨询医师产前咨询医师儿科医师师术人员术人员专业技术人员其中高级职其中高其中高其中高级其中中级其中中级人数人数人数人数人数人数概况称级职称级职称职称职称职称产前诊断资格本岗位工作该职称任职序号姓名类别学历岗位职称执业地点执业范围备注取得时间年限时间专业技术人员详细情况产前诊断技术服务场所情况表诊室_______间，每间面积______m2位于_____栋楼______层遗传咨询门诊候诊室_____间，每间面积______m2位于_____栋楼_____层检查室_____间，每间面积______m2位于_____栋楼_____层诊室_______间，每间面积______m2位于_____栋楼______层超声诊断门诊候诊室_____间，每间面积______m2位于_____栋楼______层门诊手术室______间,每间面积介入性取材门位于_____栋楼______层m2诊观察室_____间，每间面积______m2位于_____栋楼______层总面积________m2,其中染色体核型分析细胞培养室_____m2位于_____栋楼_____层场所实验室—m2标本制备室_____m2阅片室—m2分子遗传室（可选）符合“临床基因扩增检验实验室基本设置标准”口是口否宣教室______间，每间面积______m2位于_____栋楼______层管理办公室______间，每间面积______m2位于_____栋楼_____层档案室______间，每间面积______m2位于_____栋楼______层产前诊断技术服务设备情况表设备名称基本数量配备数量备注超声产前诊断室附穿刺引导装置的超声仪器12彩色多普勒超声诊断仪2超声工作站（图文管理和声像存储系统）细胞遗传实验室普通双目显微镜2三筒研究显微镜附显微照相设备1倒置显微镜附显微照相设备1荧光显微镜1超净工作台或生物安全柜12二氧化碳培养箱普通离心机2恒温干燥箱1超纯水仪或自动纯水蒸播器1恒温水浴箱2普通电冰箱2分析天平1普通天平1生化免疫实验室普通离心机1全自动生化免疫检测仪1普通电冰箱2-80℃冰箱1分子遗传实验室PCR仪2凝胶成像仪1普通离心机1台式高速离心机1电泳仪1分析天平1恒温培养箱1紫外分光光度计或核酸蛋白检测仪1生物安全柜12（套）微量加样器（不同规格）。