《广泛性血管内凝血》课件

广泛性血管内凝血广泛性血管内凝血（，）是一Disseminated IntravascularCoagulation DIC种严重的血液系统疾病，特征为全身性凝血活化、微血栓形成和继发性纤溶亢进，导致凝血因子和血小板大量消耗，最终引起严重出血或血栓形成本课程将系统介绍的定义、发病机制、病理变化、临床表现、诊断方法及治DIC疗策略，帮助医护人员对这一复杂且危险的疾病建立全面认识，提高临床诊疗水平学习目标掌握DIC的定义和本质理解是一种继发性疾病，是凝血和纤溶系统失衡的表现，而非独立的DIC疾病实体了解DIC的发病机制掌握从高凝到低凝的病理生理过程，以及各种原发病如何导致的DIC DIC发生熟悉DIC的临床表现和诊断能够识别的主要临床症状和实验室检查异常，掌握主要诊断标准DIC掌握DIC的治疗原则了解治疗原发病、抗凝治疗、替代治疗和支持治疗的适应症和注意事项的定义DIC国际血栓与止血学会定义中国专家共识核心特征是一种获得性综合征，特征为全身是由多种原发病引起的全身性凝血本质上是一种继发性凝血异常，同DIC DIC DIC性的凝血系统激活，导致血管内广泛形活化，导致微血管内广泛微血栓形成，时存在出血倾向和血栓形成倾向，表现成纤维蛋白，可能造成器官功能衰竭凝血因子和血小板过度消耗，继发纤溶为一系列临床症状和实验室检查异常的亢进，最终引起严重出血、血栓形成和综合征器官功能障碍的临床综合征的本质DIC继发性疾病平衡失调不是一种独立的疾病，而是由各种原反映了机体凝血系统、抗凝系统和纤溶系DIC发病引起的一种严重并发症统之间平衡的严重破坏危急状态动态过程是一种危及生命的临床综合征，死亡率高从高凝状态发展到低凝状态，是一个不断达变化的动态病理过程30%-50%的病理生理特征DIC微血管内广泛血栓形成1微循环障碍和器官功能损害凝血因子和血小板消耗2导致出血倾向增加继发性纤溶亢进3加重出血倾向多器官功能障碍4最终导致生命危险的病理生理特征呈现为一个复杂的级联反应过程最初的微血管内广泛血栓形成引起微循环障碍，导致器官功能损害同时，凝血因子和血小板DIC的大量消耗增加了患者的出血风险随着疾病进展，继发性纤溶亢进进一步加重出血倾向，最终多器官功能障碍的出现使患者面临生命危险的发病过程DIC病因触发高凝状态消耗状态低凝状态各种原发病激活凝血系统凝血系统广泛激活，形成微血栓凝血因子和血小板大量消耗继发纤溶亢进，出血症状明显的发病过程始于各种病因（如感染、创伤、恶性肿瘤等）触发凝血系统的广泛激活在疾病的早期阶段，患者表现为高凝状态，凝血功能亢进导DIC致微血栓形成随着疾病进展，凝血因子和血小板被大量消耗，同时机体启动纤溶系统作为代偿，使疾病从高凝状态逐渐转变为低凝状态，最终导致显著的出血倾向和多器官功能障碍高凝状态定义特点临床意义高凝状态是的早期阶段，特征为凝血系统被过度激活，而抗凝高凝状态下，微血栓形成阻断了微循环，造成组织灌注不足，引DIC和纤溶系统尚未相应增强，或增强程度不足以平衡凝血亢进状态起相应器官功能障碍，如肾功能不全、呼吸功能障碍、肝功能异常、神经系统症状等此阶段患者体内凝血酶大量生成，纤维蛋白广泛沉积，形成微血识别的高凝状态对临床干预至关重要，此时及时予以抗凝治疗，DIC栓，但由于凝血因子和血小板尚未大量消耗，临床上可能还未出可能阻断疾病进展，防止发展为不可逆的低凝状态和多器官功能现明显出血表现衰竭低凝状态发生机制临床表现随着的进展，凝血因子和血小板的持续消耗，以及继发性纤溶低凝状态下，患者表现为广泛的出血倾向，包括皮肤黏膜出血、DIC亢进的出现，患者从高凝状态转变为低凝状态此时，血液中凝伤口持续渗血、消化道出血、泌尿系统出血、颅内出血等严重血成分明显减少，而纤溶活性增强，导致机体丧失了正常的凝血的出血可导致休克、组织器官缺血缺氧，加重原有的器官功能障能力碍实验室检查显示凝血酶原时间（）和活化部分凝血活酶时间PT（）显著延长，纤维蛋白原水平降低，血小板计数减少，APTT D-二聚体和纤维蛋白降解产物（）增加FDP的常见病因DIC感染严重组织损伤细菌、病毒、真菌、寄生虫等创伤、烧伤、手术、产科并发症等恶性肿瘤尤其是急性白血病、转移性腺癌其他免疫相关毒蛇咬伤、热射病、血管畸形等急性排斥反应、免疫复合物疾病严重组织损伤创伤与烧伤手术并发症严重创伤和大面积烧伤可导致大大型手术，特别是心脏手术、肝量组织因子释放入血，直接激活脏手术和神经外科手术，可能导外源性凝血途径同时，组织损致手术操作过程中组织损伤、DIC伤引起的休克和低灌注状态促使应用体外循环、大量输血等因素血管内皮细胞损伤，进一步加剧都可能触发凝血系统异常激活凝血系统的激活产科并发症胎盘早剥、羊水栓塞、子痫、胎儿宫内死亡、产后出血等产科急症是导致的重要原因这些情况下，胎盘组织因子和其他促凝物质进入母体循环，DIC引发凝血级联反应血管内皮细胞广泛损伤感染性休克内毒素和细胞因子直接损伤内皮细胞热射病高温直接损伤内皮细胞完整性毒蛇咬伤蛇毒中的酶类破坏血管壁结构免疫复合物疾病4免疫复合物沉积在血管壁上血管内皮细胞广泛损伤是引起DIC的重要机制之一正常情况下，完整的血管内皮细胞表面带有负电荷，有抗凝血和抗血小板聚集的作用当内皮细胞受损后，其抗凝功能丧失，同时促凝物质被释放，直接激活凝血系统此外，损伤的内皮细胞表面可以吸附和激活血小板，进一步促进凝血过程血细胞大量破坏微血管病性溶血性贫血微血栓形成导致红细胞在微循环中机械性破坏，游离的红细胞膜具有促凝活性，加速凝血过程大量输血不良反应大量输入储存时间长的血制品可导致红细胞破坏，释放促凝物质，同时输血反应也可损伤患者自身血细胞严重感染性疾病如恶性疟疾、败血症等可导致红细胞大量破坏，病原体还可直接激活凝血系统血细胞大量破坏在发病中起着重要作用被破坏的红细胞释放磷脂，这些物质能够DIC激活接触活化系统，启动内源性凝血途径同时，破坏的血细胞碎片也可直接损伤血管内皮细胞，进一步加剧凝血系统的激活在一些严重感染性疾病中，病原体本身可直接导致红细胞溶解，释放促凝物质，共同促进的发生DIC其他促凝物质进入血液羊水栓塞羊水中含有丰富的组织因子和其他促凝物质，一旦进入母体循环，可迅速激活凝血系统，是产科中最严重的并发症之一急性胰腺炎胰腺中的蛋白酶进入血液循环，可直接激活凝血因子，同时胰腺组织坏死释放组织因子恶性肿瘤某些肿瘤细胞表面表达组织因子，分泌前列腺素和细胞因子，促进凝血系统激活，尤其是急性早幼粒细胞白血病和胰腺癌某些药物如化疗药物、蛇毒制剂等可直接损伤血管内皮，或直接激活凝血系统的发病机制概览DIC32关键激活途径抑制机制失效内源性凝血途径、外源性凝血途径、血小板抗凝系统和纤溶系统的异常激活1最终结果微血栓形成与消耗性凝血障碍并存DIC的发病机制是一个复杂的级联过程，主要包括三大凝血激活途径的异常启动内源性凝血途径、外源性凝血途径和血小板激活这些途径被过度激活后，原本用于平衡的两大机制（抗凝系统和纤溶系统）失去正常调控功能，最终导致一个矛盾的病理状态微血栓广泛形成与出血倾向同时存在微血栓阻塞微循环导致器官功能障碍，而凝血因子和血小板的大量消耗则造成严重出血风险凝血系统的激活内源性凝血系统的激活暴露的胶原蛋白血管内皮损伤后，基底膜胶原蛋白暴露接触活化系统启动FⅫ被激活为FⅫa，启动凝血级联反应凝血因子序贯激活FⅪ→FⅪa→FⅨ→FⅨa→FX→FXa凝血酶生成FXa将凝血酶原转化为凝血酶内源性凝血系统的激活在DIC中占有重要地位，尤其在血管内皮细胞广泛损伤的情况下更为明显当血管内皮受损后，基底膜中的胶原蛋白暴露，可直接启动接触活化系统FⅫ在接触负电荷表面后被激活为FⅫa，进而激活FⅪ，启动一系列凝血因子的序贯活化同时，被破坏的红细胞释放的磷脂也能促进此过程内源性途径虽然激活速度相对较慢，但一旦启动，可以形成长时间的凝血酶生成，加剧DIC的进展外源性凝血系统的激活组织因子释放损伤的组织、活化的单核细胞和内皮细胞释放组织因子TFTF-FⅦa复合物形成组织因子与循环中的活化因子Ⅶ结合，形成TF-FⅦa复合物FX直接激活TF-FⅦa复合物直接激活FX为FXa，无需内源性途径的序贯激活大量凝血酶生成FXa与FⅤa、钙离子和磷脂形成复合物，迅速将凝血酶原转化为凝血酶外源性凝血系统的激活是DIC发病中最主要的途径，也是启动最快的凝血通路在各种原发疾病如感染、创伤、肿瘤等情况下，组织因子大量释放入血，与循环中的FⅦa结合后直接激活FX，跳过了内源性途径的多个环节，迅速生成凝血酶一旦凝血酶大量生成，将触发正反馈循环，加速FⅤ和FⅧ的激活，进一步增强凝血效应外源性途径的这种快捷特性使其成为DIC发病的主要入口血小板的激活激活因素促凝作用损伤的血管内皮细胞、暴露的胶原蛋白、循环中的凝血酶、炎症活化的血小板释放颗粒内含物（如、纤维蛋白原、等）αFⅤvWF因子（如、）、细菌内毒素等均可直接激活血小板激和致密颗粒内含物（如、钙离子等），这些物质进一步促进IL-1TNF-αADP活的血小板表面发生形态变化，表达各种黏附分子血小板聚集和凝血过程同时，血小板表面提供了负电荷磷脂表面，是凝血因子复合物形成的理想场所随着疾病进展，大量血小板被消耗，导致血小板减少，出血风险增加抗凝血功能的降低抗凝血酶（）蛋白系统III AT-III C过程中，被大量消耗，蛋白是一种维生素依赖性抗凝DIC AT-III CK活性明显降低是凝血酶和蛋白，活化后能抑制和AT-III FⅤa FⅧa多种活化凝血因子的重要抑制剂，在中，蛋白被大量消耗，同DIC C其活性下降使凝血系统缺乏有效时内皮细胞损伤导致胸腺调节蛋抑制白减少，抑制了蛋白的活化C同时，某些病原体释放的内毒素可直接损害功能，如脓毒症AT-III患者组织因子途径抑制物（）TFPI是抑制复合物和的重要分子，在中，其活性可能不TFPI TF-FⅦa FXaDIC足以抵抗大量组织因子的促凝作用，导致外源性凝血途径过度激活纤溶系统的失调早期抑制后期亢进早期，随着凝血系统大量激活，纤溶系统也被激活，但此时机随着疾病进展，大量纤维蛋白在血管内沉积，刺激组织型纤溶酶DIC体可能会释放大量纤溶抑制物，如纤溶酶原活化抑制物（原激活物（）释放增加同时，持续的凝血过程导致逐-1PAI-t-PA PAI-1）水平升高抑制了纤溶活性，使微血栓无法被及时溶解，渐消耗，纤溶系统抑制减弱此时纤溶活性显著增强，大量降解1PAI-1加重微循环障碍纤维蛋白沉积，但也同时降解循环中的纤维蛋白原和其他凝血因子，加重出血风险这种继发性纤溶亢进产生大量纤维蛋白降解产物（）和二FDP D-聚体，它们具有抗凝作用，进一步干扰正常凝血过程的病理变化DIC微血管内广泛微血栓形成全身各器官微循环中可见纤维蛋白和血小板微血栓，阻塞毛细血管，导致组织缺血缺氧出血灶皮肤、黏膜、浆膜和各内脏器官可见大小不等的出血点、出血斑和出血灶器官功能障碍肾小球毛细血管内纤维蛋白沉积，肝脏、肺、脑等器官缺血坏死，导致多器官功能衰竭的病理变化主要表现为全身各器官微循环中广泛的纤维蛋白和血小板微血栓形成DIC这些微血栓阻塞微血管，导致组织缺血缺氧，引起相应器官功能障碍同时，由于凝血因子和血小板的大量消耗，加上继发性纤溶亢进的影响，患者也会出现广泛的出血表现在各个器官中，肾脏、肺、脑、肝脏和心脏等重要器官更易受到影响，其病理改变对患者预后有重要影响微血管内广泛微血栓形成肾脏微血栓肾小球毛细血管内可见纤维蛋白微血栓，导致急性肾功能衰竭，表现为少尿、无尿和氮质血症肺微血栓肺毛细血管网内微血栓形成导致肺循环障碍，加重氧合功能障碍，临床表现为进行性呼吸窘迫脑微血栓脑微循环障碍导致不同程度的神经系统症状，从轻度意识障碍、躁动到深昏迷，甚至出现局灶性神经损伤肝微血栓肝窦内微血栓形成导致肝细胞缺血坏死，临床表现为黄疸、转氨酶升高和肝功能异常凝血因子和血小板的消耗继发性纤溶亢进二聚体显著升高纤维蛋白降解产物增加纤溶酶原激活物水平变化D-二聚体是交联纤维蛋白被降解后特异性是纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶降解后期，释放增加而逐渐消耗，D-FDP DICt-PA PAI-1产物，其显著升高是的重要标志二的产物，在中，水平显著增高，可导致体内纤溶活性显著增强这种继发性纤DICD-DIC FDP聚体升高反映了体内既有凝血激活形成纤维达正常值的倍高水平具有抗凝溶亢进是自我保护机制，但过度激活会导致10-20FDP蛋白，又有纤溶系统将其降解的过程作用，可干扰纤维蛋白单体聚合，抑制血小循环中纤维蛋白原和其他凝血因子过度降解，板功能，加重出血倾向加重出血风险的临床表现DIC出血症状血栓栓塞症状从皮肤黏膜小出血到危及生命的大出血微循环障碍和器官功能损害休克多器官功能障碍出血和微循环障碍导致的血流动力学不稳常累及肾脏、肺、肝脏和中枢神经系统定的临床表现多种多样，严重程度不一，主要取决于原发病类型、凝血失衡的程度以及疾病的进展阶段在疾病早期，血栓形成占主导DIC地位，患者可能表现为微循环障碍相关的器官功能不全；随着疾病进展，出血症状逐渐明显，从轻微的皮肤黏膜出血发展到危及生命的大出血在严重患者中，出血和血栓形成可同时存在，并伴有休克和多器官功能障碍，病情危重，死亡率高DIC出血症状皮肤黏膜出血手术或创伤部位出血瘀点、瘀斑、紫癜是最常见的手术切口、插管部位、伤口持续DIC表现，常见于压迫部位、注射部渗血或渗出血性液体，难以止血，位和自然折叠处口腔黏膜、鼻是的典型表现和早期线索静DIC腔、结膜下出血也较为常见严脉穿刺处持续渗血甚至形成血肿重时可出现广泛的紫癜和血疱内脏器官出血消化道出血表现为呕血、黑便或血便；泌尿系统出血表现为血尿；肺出血表现为咯血；颅内出血可导致意识障碍、昏迷，预后极差产科患者常DIC有子宫出血、产后大出血血栓栓塞症状皮肤症状器官症状由于微循环障碍，患者可出现肢端发绀、花纹样皮肤改变严重肾脏少尿、无尿、氮质血症，可发展为急性肾功能衰竭时可见指趾坏死、肢体坏疽皮肤可表现为苍白、发凉，毛细血肺部呼吸困难、低氧血症，可发展为急性呼吸窘迫综合征管再充盈时间延长ARDS肝脏血清转氨酶升高、黄疸，严重时出现肝功能衰竭中枢神经系统烦躁不安、意识模糊、抽搐、昏迷，反映脑微循环障碍心脏心肌缺血、心律失常，严重者可出现心力衰竭休克多因素诱发1大量出血、微循环障碍和炎症因子释放共同作用血液动力学改变2有效循环血量减少、血管扩张、心功能抑制组织灌注不足3毛细血管通透性增加、微血栓形成代谢紊乱4乳酸酸中毒、电解质失衡休克是的常见并发症，也是导致患者死亡的重要原因之一在患者中，休克可由多种因素引起大量内外出血导致的失血性休克；微血栓形DIC DIC成引起的微循环障碍；以及原发病（如严重感染）引起的炎症反应休克状态下，组织灌注不足加重器官缺氧和功能障碍，同时缺氧和酸中毒又进一步损伤血管内皮，形成恶性循环休克患者表现为皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少，严重者出现意识障碍多器官功能障碍综合征（）MODS多器官功能障碍综合征是DIC的严重并发症，也是患者死亡的主要原因在DIC过程中，微血栓形成阻塞微循环，同时继发性纤溶亢进导致出血，两者共同作用导致组织缺血缺氧和损伤MODS通常始于肺脏和肾脏功能障碍，随后扩展至肝脏、中枢神经系统和心血管系统一旦发生三个或以上器官功能障碍，患者病死率显著增加，超过70%早期识别器官功能障碍的征兆并积极干预，对改善DIC患者预后至关重要微血管病性溶血性贫血破碎红细胞贫血间接胆红素升高外周血涂片可见大量破由于红细胞破坏增加，红细胞大量破坏导致间碎红细胞、畸形红细胞患者可出现进行性贫血，接胆红素升高，严重时和球形红细胞，反映了血红蛋白和红细胞计数可出现黄疸红细胞在微血栓处受到降低机械性损伤微血管病性溶血性贫血是的一个特征性表现在中，广泛的微血栓形成DIC DIC使红细胞在通过受阻的微血管时受到机械性损伤而破裂，导致溶血临床表现为进行性贫血、乏力、间接胆红素升高和黄疸实验室检查最具特征性的发现是外周血涂片中的破碎红细胞，这是与其他出血性疾病的重要鉴别点此外，网DIC织红细胞计数增加，尿中可检测到血红蛋白，血浆游离血红蛋白增加，血清结合珠蛋白降低，这些均提示溶血的实验室检查DIC53常规检查项目特异性检查血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶纤维蛋白降解产物、抗凝血酶III活性、蛋白C活时间、纤维蛋白原、D-二聚体性2辅助检查外周血涂片（寻找破碎红细胞）、血气分析（评估氧合功能）实验室检查在DIC的诊断中起着决定性作用常规检测项目包括血小板计数、凝血功能四项以及D-二聚体，这些检查在大多数医院均可完成对于疑似DIC患者，建议至少检测这5项指标，并动态监测其变化对于特殊病例或疑难病例，可进行更特异性的检查，如FDP、AT-III活性等此外，由于DIC患者常合并多器官功能障碍，应同时检测肝肾功能、血气分析等，以全面评估患者状况如条件允许，应连续监测这些实验室指标，以掌握疾病动态变化血小板计数凝血功能检查凝血酶原时间（）活化部分凝血活酶时间（）PT APTT反映了外源性凝血系统的功能，测定、、、和纤反映了内源性凝血系统的功能，测定、、、PT FⅦFⅩFⅤFⅡAPTT FⅩⅡFⅪFⅨ维蛋白原的活性患者通常延长，国际标准化比值（）、、、和纤维蛋白原的活性患者通常延DIC PTINR FⅧFⅩFⅤFⅡDIC APTT升高延长反映了凝血因子的消耗，是的重要诊断指标，长，在约的患者中可见PT DIC50-60%在约的患者中可见75%DIC正常为秒，患者通常延长秒，但受多APTT25-35DIC5-10APTT正常为秒，患者通常延长秒以上，重症患者可延长种因素影响，如肝素治疗、狼疮抗凝物等，因此需结合其他指标PT11-14DIC3至正常值的倍以上综合判断2有时早期，特别是高凝状态时，可能缩短，这反映了凝DIC APTT血系统的激活状态纤维蛋白原水平正常水平

2.0-

4.0g/LDIC早期可能正常或升高（急性期反应）DIC进展期逐渐下降至

1.5g/L以下DIC晚期显著降低，低于

1.0g/L，危及生命纤维蛋白原是肝脏合成的一种蛋白质，是凝血过程中最终形成纤维蛋白凝块的底物在DIC中，纤维蛋白原水平的变化具有双重特性DIC早期，由于原发疾病（如感染、创伤）引起的急性期反应，肝脏合成纤维蛋白原增加，血浆水平可能正常或升高；随着DIC进展，持续的凝血激活和继发性纤溶亢进导致纤维蛋白原大量消耗，其水平逐渐下降当纤维蛋白原降至

1.0g/L以下时，提示DIC已进入严重阶段，出血风险显著增加因此，动态监测纤维蛋白原水平有助于评估DIC的严重程度和进展情况二聚体测定D-D-二聚体的本质交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物DIC中的变化显著升高，通常为正常值上限的5倍以上检测方法定性检测（胶体金法）和定量检测（ELISA、免疫比浊法）临床意义DIC诊断的敏感指标，但特异性不高D-二聚体是交联纤维蛋白被纤溶酶降解后产生的一种特异性片段，其升高反映了体内既有凝血激活，又有纤溶系统被激活的状态在DIC患者中，D-二聚体水平显著升高，是最敏感的实验室指标之一，阳性率高达95%以上然而，D-二聚体升高缺乏特异性，在多种情况下都可能出现，如深静脉血栓、肺栓塞、手术、创伤、妊娠及恶性肿瘤等因此，D-二聚体检测主要用于DIC的筛查和排除，一旦发现D-二聚体显著升高，需结合临床表现和其他实验室指标综合判断纤维蛋白降解产物（）FDP的来源中的变化FDP DIC是纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶降解的产物，包括、、在患者中，水平显著升高，通常为正常值的倍FDP XY DICFDP10-20和片段与二聚体不同，不仅来自交联纤维蛋白的降解，升高的程度往往与的严重程度和预后相关值得注意的是，D ED-FDP FDPDIC也来自纤维蛋白原和非交联纤维蛋白的降解，因此检测的特本身具有抗凝作用，可抑制纤维蛋白单体聚合，抑制血小板FDP FDP异性低于二聚体功能，进一步加重患者的出血倾向D-DIC检测方法包括胶乳凝集法和免疫比浊法，前者简便但准确性FDP较低，后者准确但费用较高抗凝血酶活性III生理功能DIC中的变化是一种重要的天然抗凝蛋白，在中，因大量消耗和肝AT-III DIC AT-III能抑制凝血酶、、等多功能障碍导致合成减少而显著降低FXa FIXa种活化凝血因子正常情况下，活性降低使凝血系统失去有AT-III通过与肝素样糖蛋白结合，效抑制，加速进展研究显示，AT-III DIC增强其抗凝作用，维持血液的流动活性低于是的重要AT-III70%DIC性诊断指标，低于提示预后不50%良临床应用活性测定有助于的诊断，尤其是在诊断不明确的病例中同时，AT-III DIC活性也可用于评估的严重程度和指导替代治疗部分指南建议对AT-III DIC活性显著降低的患者，特别是脓毒症相关，考虑应用浓AT-III DIC DICAT-III缩制剂进行替代治疗的诊断标准DIC国际血栓与止血学会（ISTH）标准基于原发病、临床表现和实验室指标的综合评分系统，强调凝血功能检查和D-二聚体日本急性期DIC诊断标准更注重临床表现和基础疾病，适用于早期DIC诊断，特别是感染相关DIC中国DIC诊断积分系统结合了国际标准和本土临床经验，更适合中国患者的诊断和治疗需求DIC的诊断需要综合考虑临床表现和实验室检查结果，目前国际上没有一个公认的金标准最常用的诊断标准包括ISTH标准、日本急性期DIC诊断标准和中国DIC诊断积分系统这些标准各有侧重点，但都强调原发病的存在、临床症状和实验室异常的综合分析对于疑似DIC患者，建议根据具体临床情况选择适当的诊断标准，并动态监测相关指标的变化值得注意的是，诊断标准主要用于辅助临床决策，不应机械应用，临床医生的判断仍是最重要的国际血栓与止血学会（）评分系统ISTH评分项目0分1分2分3分原发病无有--血小板计数×10^9/L≥10050-9950-D-二聚体升高无升高轻度升高中度升高重度升高PT延长秒33-66-纤维蛋白原g/L

1.0≤

1.0--ISTH评分系统是目前国际上应用最广泛的DIC诊断标准，分为明显DIC和非明显DIC两种情况对于明显DIC，首先确认患者是否存在可能导致DIC的原发病，然后根据血小板计数、凝血功能（PT延长）、纤维蛋白原水平和D-二聚体升高程度进行评分，总分≥5分诊断为DIC对于非明显DIC，ISTH推荐使用更复杂的评分系统，增加了抗凝蛋白活性和凝血因子变化等指标ISTH标准的优点是敏感性高，缺点是可能在疾病晚期才能确诊，错过早期干预时机日本急性期诊断标准DIC基础疾病评分临床症状评分明确存在感染、创伤、组织损伤等可器官功能障碍评分1分（一个器官）能引起DIC的疾病，得1分或2分（多个器官）出血症状评分1分（轻度）或2分（重度）实验室检查评分血小板计数1分（80-120×10^9/L）或3分（80×10^9/L）PT-INR1分（

1.2以上）纤维蛋白原相关标志物1分（FDP10-25mg/L）或3分（FDP25mg/L）日本急性期DIC诊断标准是针对早期DIC，特别是感染相关DIC设计的与ISTH标准相比，它更注重临床症状和器官功能障碍的评估，同时降低了实验室指标的阈值，有助于早期识别DIC根据此标准，总分≥4分即可诊断为DIC日本标准的优点是敏感性高，适合早期诊断和干预；缺点是可能导致过度诊断研究表明，日本标准在识别脓毒症相关DIC方面优于ISTH标准，有助于早期启动抗凝治疗，改善预后中国诊断积分系统DIC基本条件评分标准存在可导致的原发病，如严重感染、创伤、恶性肿瘤等轻度分DIC DIC4-5临床表现有出血和或血栓形成倾向中度分/DIC6-7实验室检查异常，至少包括以下三项重度分DIC≥8血小板减少（）或小时内下降各项指标评分

①100×10^9/L2450%延长秒原发病分

②PT3-1-2延长秒临床表现分

③APTT10-1-2纤维蛋白原血小板计数分

④2g/L-1-3二聚体或显著升高（正常上限的倍以上）延长分

⑤D-FDP4-PT1-2纤维蛋白原分-1-2二聚体分-D-/FDP1-2的分期DIC代偿期凝血系统激活，但抗凝系统代偿良好失代偿期凝血因子和血小板消耗，出血症状明显多器官功能障碍期微循环障碍导致器官功能衰竭的发展是一个动态过程，可根据病理生理变化和临床表现分为不同阶段根据中DIC国诊治专家共识，可分为三个阶段代偿期、失代偿期和多器官功能障碍期DIC DIC这种分期有助于临床医生判断疾病严重程度和选择适当的治疗策略不同时期的治疗重点不同代偿期主要是治疗原发病和预防微血栓形成；失代偿期需要同时关注止血和防止血栓形成；多器官功能障碍期则需要综合治疗，支持关键器官功能准确判断所处的阶段对于制定个体化治疗方案至关重要DIC代偿期临床特点实验室表现此阶段患者可能无明显出血症状，主要血小板计数轻度下降（70-100×10^9/L）表现为原发病症状和轻度器官功能异常或仍在正常范围但有下降趋势有时可见皮肤黏膜小出血点或伤口渗血，但不明显患者可能出现早期微循环障PT、APTT轻度延长或正常碍的表现，如少尿、轻度意识改变等纤维蛋白原可能正常或因急性期反应而升高D-二聚体和FDP升高，但程度相对较轻治疗策略积极治疗原发病，如控制感染、清除坏死组织适当应用肝素或其他抗凝药物，预防微血栓形成保证足够的循环血容量，维持组织灌注密切监测临床症状和实验室指标变化失代偿期凝血因子大量消耗多部位出血1导致出血倾向明显增加皮肤黏膜、手术切口、内脏器官等实验室指标恶化微血管病性溶血3血小板显著减少，凝血功能严重异常红细胞破裂，贫血加重失代偿期是的中期阶段，随着疾病进展，凝血因子和血小板被大量消耗，患者出现明显的出血倾向此阶段的临床特点包括广泛的皮肤黏膜出血、DIC手术或创伤部位持续渗血、各种内脏器官出血（如消化道出血、血尿等）微血管病性溶血加重，患者可出现进行性贫血和黄疸实验室检查显示血小板计数显著减少（），和明显延长，纤维蛋白原降低（），二聚体和显著升高此阶段治疗需要平衡止50×10^9/L PT APTT

1.5g/L D-FDP血和抗凝，适当应用血浆、血小板等血制品进行替代治疗，同时继续积极治疗原发病多器官功能障碍期1肾功能衰竭尿量显著减少（

0.5ml/kg/h），血肌酐和尿素氮升高，可能需要肾脏替代治疗急性呼吸窘迫综合征氧合指数下降（PaO2/FiO2300mmHg），呼吸困难加重，可能需要机械通气支持肝功能衰竭转氨酶显著升高，黄疸加重，凝血功能进一步恶化中枢神经系统功能障碍意识障碍从嗜睡到昏迷，可伴有抽搐发作多器官功能障碍期是DIC的晚期阶段，也是最严重的阶段此阶段患者不仅有明显的出血表现，还因微循环障碍导致多个重要器官功能衰竭患者常需要进入重症监护病房接受综合治疗实验室检查显示凝血功能极度紊乱，同时可见各器官功能指标异常，如肾功能指标升高、肝功能检查异常、血气分析示低氧血症等此阶段的治疗重点是维持生命体征稳定，支持重要器官功能，包括机械通气、血液净化治疗等，同时继续进行原发病治疗和凝血功能纠正多器官功能障碍期的病死率很高，达50-80%的分型DIC急性慢性DIC DIC急性起病急骤，进展迅速，临床表现为明显的出血倾向和器官慢性起病隐匿，进展缓慢，临床表现可不明显或仅有轻微症状DIC DIC功能障碍常见于严重感染（尤其是脓毒症）、创伤、烧伤、产常见于恶性肿瘤、巨大血管瘤、死胎滞留等慢性疾病实验室检科并发症等急性疾病实验室检查显示凝血功能急剧恶化，血小查可显示轻度异常，但波动不大这种类型的可持续数周至数DIC板快速下降，预后差，死亡率高月，机体有一定代偿能力，预后相对较好某些情况下，慢性可因继发感染、手术等应激因素急性加重，DIC转变为急性DIC急性DIC急性DIC是一种危及生命的紧急状况，常见于脓毒症、严重创伤、产科并发症等急性疾病典型临床表现包括突发的广泛出血倾向，如皮肤黏膜出血、手术部位渗血、各种内脏器官出血由于微循环障碍，患者可迅速发展为多器官功能障碍综合征实验室检查显示血小板数量急剧下降，凝血功能严重异常，D-二聚体和FDP显著升高急性DIC的治疗需要紧急干预，包括积极治疗原发病、适当抗凝治疗和必要的血制品支持等尽管进行积极治疗，急性DIC的死亡率仍高达30-50%慢性DIC恶性肿瘤血管畸形死胎滞留某些恶性肿瘤，特别是腺癌（如胰腺癌、肺大型血管瘤（如综合征）胎儿宫内死亡后滞留超过周，可导致慢Kasabach-Merritt3-4癌、前列腺癌）和急性早幼粒细胞白血病，和巨大动脉瘤可导致局部血流滞缓和内皮损性死亡胎儿组织释放组织因子入母体DIC可导致慢性肿瘤细胞表面表达组织因伤，引起慢性这些患者通常有血小板循环，激活凝血系统这些产妇可能无明显DIC DIC子，或分泌促凝物质，持续激活凝血系统减少，但出血症状轻微，可能仅在创伤或手症状，或有轻微出血倾向，实验室检查可见这些患者可能无明显出血症状，反而有血栓术后表现明显随着基础疾病的进展，轻度血小板减少和纤维蛋白原降低分娩后DIC倾向，如静脉血栓栓塞可能逐渐加重症状通常迅速改善的鉴别诊断DIC疾病临床特点实验室检查鉴别要点原发性纤溶亢进出血倾向，无微循纤维蛋白原显著降无原发疾病，凝血环障碍低，FDP升高，血酶-抗凝血酶复合物小板正常正常血栓性血小板减少五联征发热、血血小板减少，凝血ADAMTS13活性显性紫癜小板减少、微血管功能正常著降低，外周血涂病性溶血性贫血、片可见大量碎红细肾功能障碍、神经胞系统症状肝功能衰竭黄疸，肝性脑病，凝血因子减少，血主要表现为肝功能出血倾向小板可减少，D-二异常，无典型DIC进聚体可升高展过程弥散性血管内溶血贫血，黄疸，无明血红蛋白减少，网无凝血功能异常，显出血织红细胞增加，凝血小板正常或轻度血功能正常减少与原发性纤溶亢进的鉴别DIC发病机制与临床特点实验室检查与鉴别要点原发性纤溶亢进（）是一种罕见的实验室特点Primary Hyperfibrinolysis,PH PH的纤溶系统异常激活状态，导致纤维蛋白过度溶解与不同，DIC纤维蛋白原显著降低-中凝血系统没有明显激活，是纤溶系统的原发性异常PH显著升高-FDP患者临床表现为单纯的出血倾向，通常无微循环障碍和器官功PH能障碍常见的触发因素包括肝脏手术、前列腺手术、恶性肿瘤等血小板计数通常正常-和可正常或轻度延长-PTAPTT抗纤溶酶水平降低-α2-凝血酶抗凝血酶复合物（）正常（中升高）--TAT DIC纤溶酶抗纤溶酶复合物（）显著升高--α2-PAP治疗上，主要使用抗纤溶药物（如氨甲环酸），而慎用或PH DIC禁用抗纤溶药物与血栓性血小板减少性紫癜的鉴别DIC临床表现实验室检查血栓性血小板减少性紫癜（TTP）典型表现TTP的实验室特点为五联征发热、血小板减少性紫癜、微血-血小板显著减少（通常20×10^9/L）管病性溶血性贫血、肾功能障碍和神经系统-外周血涂片可见大量碎红细胞（1%）症状但完整五联征仅见于约40%的患者-凝血功能（PT、APTT）正常与DIC不同，TTP患者通常无明显出血倾向，-网织红细胞计数增加主要表现为微血栓形成导致的器官缺血症状，-LDH显著升高特别是中枢神经系统症状（如头痛、意识障碍、抽搐等）-间接胆红素升高-ADAMTS13活性显著降低（10%，特异性标志）治疗差异TTP的首选治疗是血浆置换和糖皮质激素，严重者可考虑利妥昔单抗等免疫抑制剂；而DIC主要治疗原发病和纠正凝血功能异常TTP患者禁用血小板输注，而DIC患者在适当情况下可输注血小板的治疗原则DIC积极治疗原发病消除诱因是最根本的治疗措施抗凝治疗2预防和治疗微血栓形成替代治疗补充凝血因子和血小板器官支持治疗维持重要器官功能密切监测动态评估病情进展和治疗效果DIC的治疗需要综合考虑原发病、临床症状、实验室指标和并发症等因素，制定个体化的治疗方案治疗的首要原则是积极治疗原发病，这是最根本的措施同时，根据患者的具体情况，选择适当的抗凝治疗、替代治疗和器官支持治疗治疗过程中应密切监测患者的临床症状和实验室指标，及时调整治疗方案值得注意的是，DIC不同阶段的治疗重点不同高凝状态重点是抗凝治疗，预防微血栓形成；低凝状态则需平衡抗凝和止血，适当应用血制品进行替代治疗治疗原发病控制感染清除坏死组织处理产科并发症对于细菌、病毒、真菌感对于创伤、烧伤、坏死性对于胎盘早剥、羊水栓塞、染引起的，应尽早使胰腺炎等引起的，应子痫等产科并发症引起的DIC DIC用有效抗生素、抗病毒或及时清除坏死组织，减少，应尽快终止妊娠，DIC抗真菌药物，控制感染源，组织因子释放，必要时进清除胎盘组织必要时进行手术引流或清行手术干预创治疗恶性肿瘤对于恶性肿瘤引起的，DIC特别是急性早幼粒细胞白血病，应尽早开始化疗或靶向治疗抗凝治疗抗凝药物选择应用原则普通肝素常用剂量为持续静脉泵注，根据调适应证主要用于高凝状态为主的，如脓毒症、恶性肿瘤相关5-10U/kg/h APTTDIC整剂量，维持在正常上限的倍适用于急性，特有证据表明，对于脓毒症相关，早期使用抗凝治疗可改APTT

1.5-2DICDICDIC别是以血栓形成为主的类型禁用于活动性出血或出血高风险患善预后者禁忌证活动性大出血或血小板极度减少（）且无法20×10^9/L低分子肝素如依诺肝素，每小时皮下注射与普通肝纠正1mg/kg12素相比，出血风险较低，疗效相当适用于慢性或临床稳定的DIC注意事项抗凝治疗期间应密切监测出血情况和凝血功能如果患者出现新的出血或血小板进一步减少，应考虑减量或暂停抗凝治疗合成抗凝药物如阿加曲班（直接凝血酶抑制剂），特别适用于根据病情变化及时调整治疗方案，可能需要与血制品替代治疗联肝素诱导的血小板减少症（）患者合使用HIT替代治疗血浆输注新鲜冷冻血浆（FFP）含有所有凝血因子，是DIC替代治疗的基础常用剂量为15-30ml/kg，可根据患者凝血功能和临床症状调整血浆输注适用于凝血功能明显异常（PT延长3秒）且有出血风险或活动性出血的患者纤维蛋白原补充当纤维蛋白原

1.0g/L时，应考虑补充纤维蛋白原可使用纤维蛋白原浓缩物（推荐）或冷沉淀纤维蛋白原浓缩物剂量为25-50mg/kg，冷沉淀约10U可提高纤维蛋白原约1g/L血小板输注当血小板20×10^9/L且有出血倾向，或50×10^9/L伴活动性出血或需要侵入性操作时，应输注血小板常规剂量为1个治疗单位（相当于随机供者6-8个单位）需注意的是，单纯血小板减少且无出血表现的DIC患者不推荐预防性输注血小板抗凝血酶III浓缩物对于AT-III活性显著降低（70%）的DIC患者，特别是脓毒症相关DIC，可考虑使用AT-III浓缩物常用剂量为30-50IU/kg/天，持续3-5天研究表明，AT-III替代治疗可能改善脓毒症相关DIC患者的预后，但仍需更多证据支持抗纤溶治疗抗纤溶药物应用原则与注意事项氨甲环酸一种赖氨酸类似物，通过抑制纤溶酶原激活物而抑制严格掌握适应证抗纤溶治疗仅适用于以纤溶亢进为主的，如DIC纤溶常用剂量为，每小时静脉注射，或初始剂量产科、急性前列腺癌、白血病早期、肝脏手术等需明确诊断10mg/kg6-8DIC后改为持续静脉泵注为原发性纤溶亢进或继发性纤溶亢进显著超过凝血激活的情况1-2mg/kg/h氨基己酸（）作用机制与氨甲环酸相似，但在中国临6-EACA床使用较少禁忌情况的大多数情况下禁用抗纤溶药物，特别是高凝状态DIC为主或凝血激活与纤溶亢进并存的，因为抑制纤溶可能使微血DIC曲磺酸酯类药物如乌司他丁，具有广谱蛋白酶抑制作用，在某栓形成加重，加剧器官功能障碍些国家用于治疗，但循证医学证据有限DIC监测指标使用抗纤溶药物时，应密切监测微循环情况和器官功能，一旦出现微血栓形成的征象，应立即停用支持治疗呼吸支持对于出现呼吸功能障碍的DIC患者，应给予氧疗，必要时使用无创或有创机械通气保持适当的氧合可减轻组织缺氧，避免进一步的器官损伤对于合并ARDS的患者，应采用肺保护性通气策略循环支持维持足够的循环血容量和有效灌注压力对于失血性休克患者，应及时补充血容量；对于血管扩张性休克，如脓毒症休克，应使用血管活性药物维持组织灌注目标是维持平均动脉压≥65mmHg和尿量≥

0.5ml/kg/h肾脏支持对于出现肾功能衰竭的DIC患者，特别是伴有少尿、无尿或水电解质紊乱者，应考虑肾脏替代治疗（RRT）连续性肾脏替代治疗（CRRT）可能优于间断性血液透析，因其对血流动力学影响较小营养支持确保足够的营养支持，优先考虑肠内营养对于不能耐受肠内营养的患者，可使用肠外营养适当的营养支持有助于维持肝脏合成功能，对凝血因子的生成至关重要的预后DIC的预防DIC识别高危人群某些疾病患者DIC发生风险较高，如脓毒症、严重创伤、恶性肿瘤、产科并发症等对这些高危患者应提高警惕，定期进行凝血功能筛查，以便早期发现凝血异常早期治疗原发病积极治疗可能引起DIC的原发病，如早期控制感染、及时清创、尽早处理产科并发症等，可显著降低DIC发生风险临床中应遵循治疗原发病是预防DIC的最佳手段的原则预防性干预措施对于某些特定高危情况，如感染性休克早期、大型手术后、产科高危患者等，可考虑预防性使用小剂量抗凝药物（如低分子肝素）研究表明，对于脓毒症患者，早期使用抗凝治疗可能降低DIC发生率和死亡率规范输血管理大量输血可能引起稀释性凝血功能障碍和DIC对于需要大量输血的患者，应制定规范的输血方案，合理补充血浆和血小板，避免单纯输注红细胞同时，应严格掌握输血指征，避免不必要的输血总结与展望32核心要点治疗原则DIC是一种由多种原发病引起的凝血异常综合征，治疗原发病、抗凝治疗、替代治疗和器官支持相特征为微血栓形成、凝血因子消耗和继发性出血结合，制定个体化方案1未来展望新型生物标志物和治疗靶点的研究将为DIC诊治带来新突破DIC作为一种严重的凝血障碍综合征，其诊断和治疗仍面临诸多挑战近年来，对DIC发病机制的深入研究为其诊断和治疗提供了新思路新的生物标志物，如可溶性纤维蛋白单体、纤维蛋白原降解产物、凝血酶生成试验等，有望提高DIC诊断的敏感性和特异性在治疗方面，新型抗凝药物、重组凝血因子、细胞因子调节剂等正在研究中，可能为DIC治疗带来突破未来，DIC的诊治将更加精准化和个体化，有望进一步改善患者预后。