气瓶充装资格许可申请书

气瓶充装资格许可申请书申请单位申请日期年月日申请性质国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所在国所在省所在市（地）所在区（县）单位地址组织机构代码法定代表人所在地区代码邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关成立日期开始工作日期技术负责人单位总人数持证充装人员数固定资产（万元）设施安装单位名称组织机构代码单位负责人安装监检单位名称组织机构代码单位负责人申请代理单位名称代理单位地址组织机构代码单位负责人邮政编码联系电话取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请充装气体气体储存能力拥有气瓶或罐车数充装气体品种充装气体名称（立方米）设备名称自有数托管数申请人声明与签署在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定，申请相关品种气体充装许可许可，保证充装安全，接受许可后的监督检查申请单位法职务日期定代表人申请代理人日期单位主管部门意见主管部门负责人单位（公章）日期:受理机关意见经办人日期负责人日期（专用章）受理编号:充装单位基本人员情况持证作持证作作业项目姓名身份证号码职称职务业类另业级别U（方法）充装设备仪器情况序号设备仪器名称型号规格数量制造单位名称完好情况。