《心内常用药物》课件

心内常用药物概述心内科常用药物是心血管疾病治疗的基石，包括抗心律失常药物、抗心绞痛药物、抗血小板药物、抗凝药物、降压药物、强心药物和降脂药物等多种类型这些药物通过调节心脏电生理特性、血管张力、血小板功能、凝血系统等不同机制发挥治疗作用，改善心血管疾病患者的症状、提高生活质量并延长生存期合理选择和使用心内科药物需要充分了解各类药物的作用机制、适应症、禁忌症、不良反应和药物相互作用，以确保治疗安全有效本课程将系统介绍心内科常用药物的基本知识和临床应用，帮助掌握心内科药物治疗的原则和策略课程目标了解心内科常用药物的分类掌握抗心律失常药物、抗心绞痛药物、抗血小板药物、抗凝药物、降压药物、强心药物和降脂药物等主要类别掌握各类药物的作用机制理解药物如何通过影响离子通道、受体、酶系统等发挥治疗作用明确药物的适应症与禁忌症掌握各类药物的临床应用场景和不宜使用的情况识别药物的不良反应了解常见不良反应的表现、预防和处理方法通过本课程学习，希望学员能够在临床工作中合理选择和应用心内科药物，提高心血管疾病治疗的安全性和有效性心内科药物分类抗凝药物抗血小板药物降压药物干扰凝血系统，预防抗心绞痛药物抑制血小板聚集，预和治疗血栓降低血压，减轻心脏防血栓形成负荷强心药物改善心肌氧供需平衡，缓解心绞痛症状增强心肌收缩力，改善心功能抗心律失常药物降脂药物调节心脏电生理特性，降低血脂水平，延缓控制异常心律动脉硬化进程心内科药物种类繁多，针对不同的心血管病理生理机制发挥作用临床应用中常需要联合用药，以获得更好的治疗效果抗心律失常药物定义与作用临床意义抗心律失常药物是一类能够影响心肌心律失常可导致心悸、头晕、晕厥，细胞电生理特性，从而预防和治疗各严重者可引起心源性猝死抗心律失种心律失常的药物这类药物通过作常药物的合理应用可有效控制症状，用于心肌细胞膜上的离子通道、泵和预防严重并发症的发生，改善患者预受体，调节心肌的兴奋性、自律性、后和生活质量传导性和收缩性用药原则抗心律失常药物具有较窄的治疗指数和较多的不良反应，应遵循明确诊断、个体化治疗、最小有效剂量、严密监测的原则需权衡利弊，避免治疗比疾病本身危害更大的情况抗心律失常药物的选择应基于心律失常的类型、发病机制、患者的基础疾病和临床表现等因素综合考虑，并需要定期评估治疗效果和不良反应抗心律失常药物的分类类别主要作用机制代表药物Ⅰ类钠通道阻滞剂普罗帕酮、利多卡因、奎尼丁Ⅱ类β受体阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔Ⅲ类延长复极时程胺碘酮、索他洛尔、多非利特Ⅳ类钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓其他多种机制腺苷、硫酸镁、地高辛Vaughan Williams分类法是临床上常用的抗心律失常药物分类方法，根据药物对心肌细胞电生理特性的影响将其分为四大类此外还有部分药物不属于上述四类，但也具有抗心律失常作用每类药物针对不同类型的心律失常有其特定的适应症和局限性，临床应用时需充分考虑患者的具体情况和药物特点Ⅰ类抗心律失常药物Ⅰa类Ⅰb类中度抑制钠通道，延长动作电位时弱抑制钠通道，缩短动作电位时程，程和有效不应期，降低传导速度对心房心肌影响小代表药物利代表药物奎尼丁、普鲁卡因胺、多卡因、美西律、苯妥英主要用丙吡胺主要用于治疗心房和心室于治疗心室心律失常，特别是急性心律失常心肌梗死后的室性心律失常Ⅰc类强抑制钠通道，显著减慢传导速度，对动作电位时程影响不大代表药物普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼主要用于治疗室上性和室性心律失常Ⅰ类抗心律失常药物的共同特点是阻断钠通道，抑制心肌细胞的除极和传导这类药物对心脏有明显的抑制作用，可能增加死亡风险，尤其是在有器质性心脏病的患者中，应用时需谨慎普罗帕酮的作用机制钠通道阻滞普罗帕酮强烈阻断心肌细胞快速内向钠通道，减慢传导速度，延长有效不应期，属于Ⅰc类抗心律失常药物钾通道抑制轻度阻断钾通道，对心房组织的钾通道阻断作用较强，延长复极时程，具有一定的Ⅲ类药物特性钙通道阻滞轻度阻断钙通道，减弱窦房结和房室结的自律性，降低心率，类似于Ⅳ类药物作用β受体阻断具有弱的非选择性β受体阻断作用，减弱交感神经对心脏的兴奋作用，类似于Ⅱ类药物作用普罗帕酮是一种具有多重作用机制的抗心律失常药物，主要通过阻断钠通道发挥作用，同时兼具其他类别抗心律失常药物的特性这种多重作用使其在临床上具有较广泛的抗心律失常效果，但也增加了不良反应的风险普罗帕酮的适应症和不良反应适应症不良反应•阵发性室上性心动过速•负性肌力作用可致心力衰竭加重•预激综合征相关的心律失常•负性传导作用可致传导阻滞•阵发性心房颤动/扑动•前负荷效应可致低血压•室性期前收缩•促心律失常作用特别是在心肌梗死患者中•室性心动过速（无器质性心脏病）•中枢神经系统反应头晕、视觉模糊•胃肠道反应恶心、呕吐、便秘普罗帕酮口服生物利用度高，起效快，可用于口袋药物策略，患者在发作时自行服用控制心律失常普罗帕酮禁用于心肌梗死后患者、明显左心室功能不全患者、伴有严重传导系统疾病患者及支气管哮喘患者用药前应进行心脏超声和心电图评估，开始治疗后需监测心电图变化Ⅱ类抗心律失常药物降低心率阻断心肌β1受体，减弱交感神经对心脏的兴奋作用，降低窦房结自律性，减慢心率减慢传导抑制房室结传导，延长房室结有效不应期，减慢异常冲动的传导抑制自律性降低心肌细胞自律性，减少异位起搏点的形成，控制由交感神经兴奋引起的心律失常β受体阻滞剂是临床上应用最广泛的抗心律失常药物之一，不仅具有抗心律失常作用，还能降低心肌耗氧量，改善心力衰竭预后，降低心血管死亡率这类药物在心律失常的一级预防和二级预防中均有重要作用与其他抗心律失常药物相比，β受体阻滞剂不仅安全性高，还具有保护心脏的作用，是许多心血管疾病治疗的基石受体阻滞剂的作用机制β抑制交感神经作用阻断儿茶酚胺与β受体结合调节心肌电生理特性2减慢自律性、降低传导速度、延长有效不应期降低心脏工作负荷减慢心率、降低收缩力、降低血压减少心肌能量消耗降低心肌氧耗，改善氧供需平衡β受体阻滞剂通过与心肌细胞膜上的β肾上腺素能受体结合，阻断儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）的作用，从而抑制交感神经对心脏的兴奋效应心脏主要存在β1受体，其激活可增加心肌收缩力和心率β受体阻滞剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）的生成，降低细胞内钙离子浓度，减弱心脏收缩力和自律性，从而控制过度的交感神经兴奋引起的心律失常常用受体阻滞剂β分类代表药物特点主要应用非选择性普萘洛尔同时阻断β1和β2心律失常、心绞痛受体心脏选择性美托洛尔、阿替洛主要阻断β1受体，心律失常、心力衰尔、比索洛尔对β2影响小竭、高血压具有内在拟交感活哌醋洛尔、阿塞布部分激动β受体，高血压、冠心病性洛尔静息心率降低不明显同时具有α阻断作卡维地洛、拉贝洛阻断α和β受体，降高血压、心力衰竭用尔压效果更好超短效静脉制剂艾司洛尔半衰期极短，易于急性心律失常、围滴定剂量手术期选择β受体阻滞剂时，应考虑患者的基础疾病、合并症和药物特性心脏选择性β受体阻滞剂对支气管哮喘、外周血管疾病患者相对安全具有脂溶性的药物（如美托洛尔）可透过血脑屏障，可能引起中枢神经系统不良反应受体阻滞剂的适应症β60%心律失常对交感神经介导的心律失常尤其有效，如窦性心动过速、房性心律失常、室性心律失常等40%心肌梗死急性心肌梗死早期使用可减少梗死面积，降低心源性猝死风险，改善预后35%心力衰竭慢性心力衰竭患者长期使用可改善心功能，减少住院率，降低死亡率25%其他高血压、心绞痛、主动脉夹层、肥厚型心肌病、QT间期延长综合征等β受体阻滞剂是目前唯一被证实能降低心力衰竭患者死亡率的抗心律失常药物在急性心肌梗死后和慢性心力衰竭患者中，β受体阻滞剂是指南推荐的一线用药对于高危患者（如有心脏猝死家族史、QT间期延长、心脏结构异常等），β受体阻滞剂是预防恶性心律失常的重要药物受体阻滞剂的不良反应β心脏不良反应心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭加重长期服用不可突然停药，应逐渐减量，避免反跳现象导致心率增快、血压升高和心绞痛加重呼吸系统不良反应支气管痉挛、呼吸困难，尤其在支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者中心脏选择性β受体阻滞剂相对安全，但大剂量时选择性降低外周血管不良反应四肢发凉、间歇性跛行加重，因β2受体阻断导致外周血管收缩外周动脉疾病患者应慎用非选择性β受体阻滞剂代谢不良反应掩盖低血糖症状、血脂异常、降低胰岛素敏感性糖尿病患者宜选用心脏选择性β受体阻滞剂，注意监测血糖其他不良反应还包括中枢神经系统症状（如疲乏、失眠、噩梦、抑郁等）、性功能障碍、胃肠道反应等使用β受体阻滞剂时应密切关注患者症状变化，及时调整用药方案Ⅲ类抗心律失常药物作用机制代表药物临床应用Ⅲ类抗心律失常药物主要通过阻断钾通道，延常用的Ⅲ类抗心律失常药物包括胺碘酮、索他Ⅲ类抗心律失常药物主要用于治疗危及生命的长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期，从洛尔、多非利特、伊布利特、决奈达隆等其室性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）而延长心肌的复极过程这种作用可以抑制折中胺碘酮作用最强，适应症最广，但不良反应和难治性心房颤动/扑动这类药物对各种类型返性心律失常和异位起搏点活动，但也可能导也最多；索他洛尔同时具有β受体阻滞作用；的心律失常均有效，尤其对折返性心律失常效致QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速等严多非利特和伊布利特是纯钾通道阻滞剂；决奈果更好在使用过程中需密切监测QT间期，预重不良反应达隆是胺碘酮的衍生物，不含碘，不良反应较防严重心律失常的发生少Ⅲ类抗心律失常药物是临床上应用较广的抗心律失常药物，尤其是在其他类抗心律失常药物无效的情况下但由于其促心律失常作用风险，使用时需严密监测，并遵循获益大于风险的原则胺碘酮的作用机制延长复极时程阻断多种钾通道，延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期阻断钠通道减慢心肌传导速度，抑制自律性，具有Ⅰ类药物特性抑制钙通道减弱窦房结和房室结的自律性，降低心率和传导性非竞争性α/β受体阻断减弱交感神经对心脏的影响，降低心率和血压胺碘酮是一种结构类似于甲状腺激素的脂溶性药物，具有多重作用机制，被称为全能抗心律失常药物它同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四类抗心律失常药物的特性，是目前作用最强、适应症最广的抗心律失常药物胺碘酮具有极长的半衰期（约40-55天），体内蓄积明显，起效缓慢，停药后作用持续时间长因此临床上常采用负荷剂量方案开始治疗，以尽快达到有效血药浓度胺碘酮的适应症和不良反应适应症不良反应•难治性室性心律失常•肺毒性肺泡炎、肺纤维化（最严重）•心室颤动和室性心动过速•甲状腺功能异常甲亢或甲减•预激综合征伴快速房颤•皮肤反应光敏感、皮肤着色•难治性心房颤动/扑动•眼部反应角膜微沉着、视神经病变•心脏骤停复苏后的维持治疗•肝毒性肝酶升高、肝功能不全•心力衰竭伴心律失常•神经系统震颤、共济失调、周围神经病变•心脏毒性心动过缓、传导阻滞、QT延长胺碘酮是唯一一种在心力衰竭患者中未显示增加死亡率的抗心律失常药物胺碘酮含有碘元素，每日维持剂量（200mg）含碘约75mg，长期服用会影响甲状腺功能用药前应检查肝功能、肺功能、甲状腺功能和心电图，治疗期间需定期复查肺毒性是最严重的不良反应，发生率随剂量和用药时间增加而上升Ⅳ类抗心律失常药物窦房结作用房室结作用心肌细胞作用钙通道阻滞剂抑制窦房结细胞的L型钙通道，钙通道阻滞剂延长房室结不应期，减慢传导钙通道阻滞剂减少钙离子内流，降低心肌收减慢自律性，降低心率这种作用可用于控速度，甚至可能导致房室传导阻滞这种作缩力，减少心肌耗氧量这种负性肌力作用制窦性心动过速和减慢房性心律失常的心室用对治疗房室结折返性心动过速和控制心房可能加重心力衰竭，但对改善心肌缺血有益率颤动/扑动时的心室率特别有效Ⅳ类抗心律失常药物主要用于治疗室上性心律失常，尤其是与房室结折返有关的心律失常在临床实践中，维拉帕米和地尔硫卓是主要的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有明显的心脏电生理作用钙通道阻滞剂的作用机制阻断L型钙通道减慢自律性与L型钙通道特定位点结合，阻断钙离子内降低窦房结自律性，减慢心率流降低收缩力抑制传导性减少心肌细胞内钙离子浓度，降低收缩力延长房室结不应期，减慢传导速度钙通道阻滞剂通过减少钙离子进入心肌细胞，影响心肌的电生理和机械特性心脏的自律性、传导性和收缩性都依赖于钙离子的跨膜移动，钙通道阻滞剂通过干扰这一过程发挥抗心律失常作用在窦房结和房室结处，钙通道在细胞的去极化和自发性电活动中起关键作用，因此这些组织对钙通道阻滞剂特别敏感相比之下，心房和心室肌细胞主要依赖钠通道去极化，对钙通道阻滞剂的敏感性较低常用钙通道阻滞剂分类代表药物心脏作用血管作用主要应用苯烷胺类维拉帕米强中等心律失常、心绞痛、高血压苯噻嗪类地尔硫卓中等中等心律失常、心绞痛、高血压二氢吡啶类硝苯地平、氨弱或无强高血压、冠状氯地平、拉西动脉痉挛地平在抗心律失常治疗中，主要使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓），因为它们具有明显的心脏电生理作用维拉帕米的心脏作用最强，是治疗室上性心律失常的首选钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平）主要作用于血管平滑肌，对心脏电生理影响很小，不用于心律失常治疗反射性交感神经激活可能导致心率增快，在某些情况下甚至可能加重心律失常抗心绞痛药物硝酸酯类β受体阻滞剂2通过释放一氧化氮扩张冠状动脉和周围血管，降低心率、血压和心肌收缩力，减少心肌耗氧减轻心脏前负荷和后负荷，改善心肌氧供需平量，是心绞痛长期治疗的基石衡其他药物钙通道阻滞剂如曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定等，通过扩张冠脉，减轻心肌收缩力，降低外周血管阻不同机制改善心肌代谢或降低心率力，尤其适用于变异型心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足导致的心肌暂时性缺血性疼痛药物治疗旨在改善心肌氧供需平衡，或通过增加氧供应（扩张冠脉）或减少氧需求（降低心率、血压和心肌收缩力）抗心绞痛治疗通常采用多种药物联合使用的策略，根据心绞痛类型（稳定型、不稳定型、变异型）和患者特点选择最适合的药物组合硝酸酯类药物短效制剂中效制剂硝酸甘油舌下片/喷雾起效快硝酸异山梨酯口服片起效较慢（1-2分钟），作用短（约30分（约30分钟），作用时间4-6小时，钟），主要用于心绞痛急性发作的用于预防心绞痛发作通常每日服缓解患者应随身携带，在心绞痛用2-3次，需根据患者症状调整剂发作时立即使用量长效制剂硝酸异山梨酯缓释片/贴剂、硝酸甘油贴剂作用持续时间长（8-24小时），用于长期预防心绞痛为避免耐受性，建议保留10-12小时药物间隔期硝酸酯类药物是最古老的抗心绞痛药物，至今仍是心绞痛治疗的基石它们通过扩张血管，降低心脏前、后负荷，减少心肌耗氧量，同时轻度扩张冠状动脉，增加心肌血流灌注，从而改善心肌氧供需平衡长期使用硝酸酯类药物可能产生耐受性，导致疗效降低为避免耐受性，长效制剂应采用间歇给药方案，保留每日无药间隔期硝酸甘油的作用机制药物转化硝酸甘油在体内转化为一氧化氮（NO）激活酶系统NO激活可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）产生第二信使sGC催化GTP转化为环磷酸鸟苷（cGMP）降低细胞内钙浓度cGMP激活蛋白激酶G，促进钙离子泵活性，降低细胞内钙浓度血管平滑肌舒张细胞内钙浓度降低导致血管平滑肌舒张，血管扩张硝酸甘油对静脉的扩张作用强于动脉，低剂量主要扩张静脉，减少静脉回流，降低心脏前负荷；高剂量时则同时扩张动脉，降低外周血管阻力和心脏后负荷冠状动脉大血管扩张增加心肌血流灌注，同时减轻心肌耗氧量，综合改善心肌缺血状态硝酸甘油的适应症和不良反应适应症不良反应•心绞痛急性发作的缓解（舌下片/喷雾）•头痛（最常见）由脑血管扩张引起•预防心绞痛发作（贴剂/软膏/缓释片）•面色潮红由皮肤血管扩张引起•急性心肌梗死（静脉注射）•体位性低血压可能导致头晕、晕厥•急性左心衰竭/肺水肿（静脉注射）•反射性心动过速对心肌耗氧不利•不稳定型心绞痛（静脉注射）•甲基血红蛋白血症大剂量长期使用可能发生•高血压危象（静脉注射）•耐受性长期持续使用会降低疗效•心脏手术围手术期血压控制（静脉注射）•反跳性心绞痛突然停药可能诱发硝酸甘油与磷酸二酯酶5抑制剂（如西地那非、他达拉非等）合用可导致严重低血压，甚至危及生命，属于绝对禁忌服用此类药物的患者不应使用硝酸酯类药物低血压、严重贫血、闭角型青光眼、肥厚型梗阻性心肌病患者应慎用硝酸酯类药物长期使用应注意定期监测甲基血红蛋白水平和肝功能受体阻滞剂在心绞痛中的应用β降低心率降低血压减弱收缩力β受体阻滞剂阻断交感神经对窦房结的兴奋β受体阻滞剂通过降低心输出量和抑制肾素β受体阻滞剂减弱心肌收缩力，降低心肌壁作用，降低心率，延长心脏舒张期心率降分泌，降低血压血压降低减少心脏后负荷，张力和心肌耗氧量这种负性肌力作用对改低减少心肌耗氧量，同时延长舒张期有利于降低心肌壁张力，从而减少心肌耗氧量这善心肌缺血有益，但在严重心力衰竭患者中冠状动脉灌注，改善心肌氧供需平衡对于同时患有高血压的冠心病患者尤其有益需谨慎使用，可能加重心力衰竭症状β受体阻滞剂是稳定型心绞痛治疗的基石，是唯一被证实能降低冠心病患者死亡率的抗心绞痛药物它们不仅能缓解症状，还能改善预后，应作为无禁忌症冠心病患者的首选药物钙通道阻滞剂在心绞痛中的应用15%扩张冠脉钙通道阻滞剂扩张冠状动脉，增加冠脉血流，提高心肌氧供应这种作用对变异型心绞痛尤其有效20%降低后负荷扩张外周血管，降低外周血管阻力和血压，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量10%减弱收缩力降低心肌收缩力，减少心肌氧耗，但可能加重心力衰竭25%降低心率非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）可降低心率，减少心肌耗氧量在心绞痛治疗中，不同类型的钙通道阻滞剂有其特定的应用场景非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）具有降低心率和减弱心肌收缩力的作用，适用于需要控制心率的患者；二氢吡啶类（如硝苯地平、氨氯地平）主要扩张冠脉和外周血管，对心率影响小，适用于已使用β受体阻滞剂或有β受体阻滞剂禁忌症的患者变异型心绞痛（Prinzmetal心绞痛）是由冠状动脉痉挛引起的，钙通道阻滞剂是首选治疗药物，疗效优于硝酸酯和β受体阻滞剂抗血小板药物阿司匹林P2Y12受体拮抗剂不可逆抑制环氧合酶-1，减少血栓素A2合成氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛抑制ADP诱导的血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂阿昔单抗、替罗非班阻断血小板最终共同聚西洛他唑通过增加cAMP抑制血小板活化集通路抗血小板药物通过不同机制抑制血小板活化和聚集，预防动脉血栓形成它们是冠心病、脑卒中和外周动脉疾病等动脉粥样硬化性疾病防治的基础用药根据病情严重程度和风险分层，可采用单药或双联抗血小板治疗急性冠脉综合征和冠脉介入治疗后的患者通常需要双联抗血小板治疗（阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂），以降低缺血事件风险阿司匹林的作用机制持久的抗血小板作用减弱血小板功能由于血小板无核，无法合成新的COX-1，抑制血栓素A2合成血栓素A2是强效的血小板聚集剂和血管阿司匹林的抑制作用持续整个血小板寿乙酰化环氧合酶COX-1被抑制后，血小板无法将花生四收缩剂，其减少导致血小板聚集功能减命（7-10天）阿司匹林通过乙酰化环氧合酶-1（COX-烯酸转化为前列腺素H2，进而减少血栓弱1）丝氨酸残基，不可逆地抑制酶活性素A2的合成阿司匹林的抗血小板作用具有剂量依赖性低剂量（75-150mg/日）主要抑制血小板COX-1，对血管内皮细胞的前列环素合成影响较小，具有较好的抗血栓/出血风险比；而高剂量则同时抑制COX-1和COX-2，可能降低抗血栓效果，并增加出血风险与其他抗血小板药物不同，阿司匹林的作用是不可逆的，停药后需等待新血小板生成（约7-10天）才能恢复正常血小板功能这一特性在围手术期管理中尤其重要阿司匹林的适应症和不良反应适应症不良反应•急性冠脉综合征的早期治疗•胃肠道反应消化不良、恶心、呕吐•冠心病二级预防•胃肠道出血上消化道出血、消化性溃疡•冠脉支架置入后抗血栓•过敏反应皮疹、荨麻疹、血管性水肿•缺血性脑卒中的急性期治疗和二级预防•哮喘加重对阿司匹林过敏的哮喘患者•外周动脉疾病•出血风险增加特别是与抗凝药物合用时•心房颤动伴低血栓风险•肝功能异常罕见•某些高危人群的一级预防•Reye综合征儿童和青少年使用后罕见急性冠脉综合征患者首次负荷剂量为150-300mg，之后维持剂量75-100mg/日为减少阿司匹林导致的胃肠道不良反应，可采取以下措施选用肠溶片、饭后服用、联合使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，必要时改用其他抗血小板药物对于需要长期服用阿司匹林的患者，应评估出血风险，如有消化道溃疡史、出血史或合并使用抗凝药物，应采取相应的预防措施氯吡格雷的作用机制前体药物氯吡格雷本身无活性，需肝脏细胞色素P450酶系统代谢激活肝脏代谢主要通过CYP2C19酶转化为活性代谢物结合受体活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合阻断信号通路抑制ADP诱导的血小板活化和聚集氯吡格雷是第二代噻吩吡啶类药物，通过选择性抑制腺苷二磷酸（ADP）与血小板P2Y12受体结合，阻断ADP介导的血小板活化和聚集与阿司匹林不同，氯吡格雷不影响花生四烯酸代谢和血栓素A2的产生，两者联合使用可通过不同机制协同抑制血小板功能氯吡格雷的作用具有明显的个体差异，约15-30%的患者存在氯吡格雷抵抗，主要与CYP2C19基因多态性有关这些患者可能需要更高剂量或更换其他P2Y12受体拮抗剂（如替格瑞洛）氯吡格雷的适应症和不良反应适应症用法用量不良反应•急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛/非ST段抬•急性冠脉综合征或PCI时负荷剂量300-•出血皮肤紫斑、鼻出血、胃肠道出血、颅内高型心肌梗死/ST段抬高型心肌梗死）600mg，之后维持75mg/日出血（罕见）•经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及支架置入后•双联抗血小板治疗（DAPT）与阿司匹林联•血液系统血小板减少症、粒细胞缺乏（罕见）合使用•缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的二级预防•DAPT持续时间根据临床情况，冠脉支架类•过敏反应皮疹、荨麻疹、血管性水肿•外周动脉疾病型和出血风险决定（通常1-12个月）•肝功能异常通常轻微且可逆•阿司匹林过敏或不耐受患者的替代药物•高危患者可延长至12个月以上•胃肠道反应腹痛、腹泻、消化不良氯吡格雷应避免与强效CYP2C19抑制剂（如奥美拉唑、艾司奥美拉唑）合用，因为这些药物可能降低氯吡格雷的抗血小板效果如需使用质子泵抑制剂，首选泮托拉唑抗凝药物肝素类维生素K拮抗剂直接口服抗凝药普通肝素、低分子肝素华法林通过抑制维生素达比加群抑制凝血酶，和磺达肝癸钠通过激活K依赖性凝血因子的合利伐沙班、阿哌沙班和抗凝血酶III抑制凝血因成发挥抗凝作用，是传依度沙班直接抑制Xa因子活性，主要用于急性统的口服抗凝药物子，用于长期抗凝治疗抗凝抗凝药物通过干扰凝血级联反应，抑制血栓形成，广泛应用于静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗、心房颤动患者的卒中预防、机械瓣膜患者的抗凝治疗、急性冠脉综合征的治疗等与抗血小板药物主要预防动脉血栓不同，抗凝药物主要预防静脉血栓和心源性栓塞选择抗凝药物时，需综合考虑患者的疾病特点、出血风险、肝肾功能、年龄、合并用药、依从性和经济因素等肝素的作用机制与抗凝血酶III结合肝素通过特定的五糖序列与抗凝血酶III结合，使其构象发生改变增强抗凝血酶III活性构象改变的抗凝血酶III活性增强约1000倍抑制凝血因子激活的抗凝血酶III主要抑制凝血因子Xa和凝血酶（IIa）阻断凝血级联反应抑制凝血因子导致凝血级联反应中断，抑制纤维蛋白形成普通肝素（UFH）是一种天然提取的粘多糖混合物，分子量为5,000-30,000道尔顿它可同时抑制Xa因子和凝血酶（Xa:IIa抑制比约为1:1）普通肝素需要静脉或皮下注射给药，半衰期短（约60-90分钟），需要频繁给药或持续静脉输注低分子肝素（LMWH）是通过化学或酶法降解普通肝素获得的，分子量为4,000-6,500道尔顿相比于普通肝素，低分子肝素对Xa因子的抑制作用强于对凝血酶的抑制（Xa:IIa抑制比约为2:1至4:1），半衰期更长，皮下注射生物利用度更高，剂量-效应关系更可预测，出血并发症更少肝素的适应症和不良反应适应症不良反应•深静脉血栓的预防和治疗•出血最常见和最严重的并发症•肺栓塞的预防和治疗•肝素诱导的血小板减少症（HIT）免疫介导，可能导致严重血栓•不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死•骨质疏松长期使用（3个月）可能增加骨质疏松和骨折风险•ST段抬高型心肌梗死•皮肤反应皮肤坏死、瘀斑、荨麻疹•经皮冠状动脉介入治疗围手术期•高钾血症抑制醛固酮分泌，罕见•人工心脏瓣膜患者•转氨酶升高肝细胞损伤，通常无症状•急性动脉栓塞•过敏反应包括皮疹、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛•体外循环和血液透析•弥散性血管内凝血（DIC）普通肝素的作用可被蛋白胺（鱼精蛋白）完全中和，这在发生严重出血或需要紧急手术时非常有用低分子肝素的作用只能被部分中和使用肝素期间应监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或抗Xa活性以调整剂量肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种严重的免疫反应，发生率约为

0.5-5%，典型表现为肝素使用5-10天后血小板计数下降50%，伴有或不伴有血栓形成一旦怀疑HIT，应立即停用所有肝素产品，并换用替代抗凝药物如阿加曲班或磺达肝癸钠华法林的作用机制抑制VKOR酶华法林抑制维生素K环氧化物还原酶（VKOR），阻断维生素K循环维生素K耗竭活性维生素K减少，无法参与羧化反应羧化不足凝血因子II、VII、IX、X及蛋白C、蛋白S的γ-羧基谷氨酸残基羧化不足功能缺陷蛋白产生的凝血因子无法正常结合钙离子和磷脂表面，凝血功能显著降低华法林是一种库马林类化合物，通过干扰维生素K循环，抑制肝脏合成功能性凝血因子与肝素直接抑制已活化的凝血因子不同，华法林抑制的是凝血因子的合成，其抗凝效果的出现需要时间（通常24-72小时），取决于已存在的凝血因子的消除半衰期凝血因子VII半衰期最短（约6小时），其活性最先下降；而凝血酶原（因子II）半衰期最长（约60小时），其活性下降最慢因此，华法林的完全抗凝效果需要3-5天才能显现，这也是为什么在初始抗凝治疗时常需与肝素类药物桥接的原因华法林的适应症和不良反应适应症不良反应•心房颤动的血栓栓塞预防•出血最常见和最严重的并发症，可能危及生命•人工心脏瓣膜（尤其是机械瓣膜）的抗凝治疗•皮肤坏死治疗早期蛋白C快速降低导致的凝血亢进状态•深静脉血栓和肺栓塞的治疗与二级预防•紫趾综合征胆固醇微栓子栓塞导致的末梢循环障碍•系统性栓塞的治疗与预防•骨质疏松长期使用可能增加骨质疏松风险•急性心肌梗死后心腔内血栓形成的预防•畸胎妊娠期使用可致胎儿畸形（妊娠期禁用）•瓣膜性心脏病合并心房颤动患者•肝功能异常罕见•抗磷脂抗体综合征•过敏反应皮疹、荨麻疹（罕见）华法林的治疗窗窄，需定期监测国际标准化比值（INR）以调整剂量不同适应症的目标INR范围不同非瓣膜性心房颤动和静脉血栓栓塞为

2.0-

3.0；机械心脏瓣膜为

2.5-

3.5华法林与多种药物和食物相互作用增强华法林作用的药物包括抗生素、胺碘酮、抗真菌药等；降低华法林作用的药物包括巴比妥类、卡马西平等富含维生素K的食物（如绿叶蔬菜）可对抗华法林作用患者应避免大量饮酒和使用NSAIDs，以降低出血风险降压药物降压药物是治疗高血压的基础，可以有效降低高血压相关的心血管并发症风险目前常用的降压药物主要包括五大类钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂降压药物的选择应个体化，考虑患者年龄、合并症、既往用药反应、药物相互作用和经济因素等对于大多数患者，通常从单药治疗开始，如效果不佳则调整剂量或换用其他药物，必要时采用两种或多种机制不同的降压药物联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（）ACEI抑制ACE抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II减少血管紧张素II降低循环中血管紧张素II水平，减弱其血管收缩和醛固酮分泌促进作用减少醛固酮分泌减少肾上腺皮质醛固酮的分泌，降低钠水潴留和钾排泄减少缓激肽降解ACEI还抑制缓激肽（bradykinin）的降解，增加缓激肽水平，促进血管舒张和前列腺素释放ACEI通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），降低外周血管阻力和醛固酮分泌，从而降低血压ACEI对心、脑、肾等器官具有保护作用，不仅能有效控制血压，还能改善心力衰竭预后，延缓糖尿病肾病进展，降低心肌梗死后心室重构风险与其他降压药物相比，ACEI很少引起心率反射性增快，不影响糖脂代谢，对运动耐量影响小，还能减少左心室肥厚这些特点使ACEI成为高血压合并特定疾病（如心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病等）患者的首选降压药物常用药物ACEI药物分类代表药物特点常用剂量给药频次含巯基ACEI卡托普利短效，需空腹服用

12.5-150mg/日2-3次/日含巯基ACEI赖诺普利长效，前体药物5-40mg/日1次/日含巯基ACEI雷米普利长效，脂溶性强

2.5-20mg/日1次/日含羧基ACEI依那普利中效，前体药物5-40mg/日1-2次/日含羧基ACEI贝那普利长效，前体药物5-40mg/日1次/日含磷酸基ACEI福辛普利长效，双通道排泄10-40mg/日1次/日ACEI药物根据其化学结构可分为含巯基（如卡托普利、赖诺普利）、含羧基（如依那普利、贝那普利）和含磷酸基（如福辛普利）三类多数ACEI药物是前体药物，需在体内转化为活性代谢物才能发挥作用卡托普利是第一个上市的ACEI，半衰期短，需一日多次给药，且需空腹服用新一代ACEI如赖诺普利、雷米普利等半衰期长，可一日一次给药，患者依从性更好福辛普利通过肝肾双通道排泄，适用于肾功能不全患者的适应症和不良反应ACEI适应症不良反应•高血压（尤其适用于年轻人、糖尿病、代谢综合征患者）•干咳最常见不良反应，10-20%患者出现，与缓激肽积累有关•心力衰竭（改善症状、延缓疾病进展、降低死亡率）•血管性水肿少见但严重，可累及口唇、舌头、声门，危及生命•急性心肌梗死后（预防和逆转心室重构）•低血压首剂低血压现象，在心力衰竭、低钠血症、大剂量利尿剂治疗患者中更常见•糖尿病肾病（减少蛋白尿，延缓肾功能恶化）•肾功能恶化双侧肾动脉狭窄患者禁用，单侧肾动脉狭窄患者慎用•非糖尿病慢性肾脏病（延缓肾功能恶化）•高钾血症尤其在肾功能不全患者或同时使用保钾利尿剂时•高危心血管疾病患者（预防心血管事件）•味觉改变金属味，多见于含巯基ACEI•左心室肥厚（促进逆转）•中性粒细胞减少罕见，主要与卡托普利相关•胎儿毒性妊娠期使用可致胎儿肾功能不全、畸形，妊娠期禁用ACEI是心力衰竭治疗的基石，能改善症状、提高生活质量、减少住院率和降低死亡率指南推荐所有射血分数降低的心力衰竭患者（LVEF≤40%）均应使用ACEI（或ARB），除非有禁忌症ACEI诱发的咳嗽是一种类特异性不良反应，与药物剂量无关，停药后可自行缓解如患者因咳嗽不能耐受ACEI，可改用ARB，这类药物不增加缓激肽水平，很少引起咳嗽血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（）ARB选择性拮抗AT1受体ARB高选择性地阻断血管紧张素II与AT1受体结合，不影响AT2受体AT1受体介导血管紧张素II的主要生理和病理作用，包括血管收缩、醛固酮分泌、交感神经活性增强、细胞增殖等完全阻断血管紧张素II作用与ACEI不同，ARB能阻断所有来源的血管紧张素II对AT1受体的作用，包括ACE通路和非ACE通路（如组织胨酶）产生的血管紧张素II这种完全阻断可能提供更全面的RAAS抑制促进AT2受体激活ARB使用导致血管紧张素II水平升高，可能增加对AT2受体的刺激AT2受体激活与血管舒张、抗增殖作用和组织保护相关，可能提供额外的心血管保护作用不影响缓激肽代谢与ACEI不同，ARB不影响缓激肽的代谢，因此不增加缓激肽水平，很少引起咳嗽和血管性水肿这是ARB相对于ACEI的主要优势，提高了患者的耐受性和依从性ARB与ACEI具有相似的降压效果和器官保护作用，但耐受性更好在ARB出现之前，ACEI引起的顽固性咳嗽常导致患者停药ARB的问世为这些患者提供了有效的替代选择，使更多患者能够接受RAAS抑制治疗常用药物ARB药物名称特点常用剂量半衰期主要排泄途径氯沙坦第一个上市的ARB，50-100mg/日6-9小时肝脏代谢前体药物缬沙坦无需肝脏活化，食80-320mg/日6小时主要经胆汁排泄物降低吸收厄贝沙坦生物利用度高，食150-300mg/日11-15小时肝脏代谢和胆汁排物不影响吸收泄坎地沙坦前体药物，与受体8-32mg/日9小时肝脏和肾脏双重排结合力强泄替米沙坦半衰期最长，脂溶20-80mg/日24小时几乎完全经胆汁排性最强泄奥美沙坦前体药物，起效快20-40mg/日13小时肾脏和胆汁双重排泄氯沙坦是第一个上市的ARB，是前体药物，需在肝脏中转化为活性代谢物E-3174才能发挥作用其活性代谢物的AT1受体亲和力比原药高约15倍缬沙坦是目前临床研究最充分的ARB之一，在高血压、心力衰竭和心肌梗死后的二级预防中均有广泛应用替米沙坦半衰期最长（约24小时），且具有最强的脂溶性，可广泛分布于组织中，提供持久的降压作用奥美沙坦和阿齐沙坦是较新的ARB，具有更强的降压效果和更长的作用持续时间的适应症和不良反应ARB适应症不良反应•高血压（尤其适用于不能耐受ACEI的患者）•高钾血症尤其在肾功能不全患者或同时使用保钾利尿剂时•心力衰竭（可替代ACEI或与ACEI联合使用）•肾功能恶化双侧肾动脉狭窄患者禁用•心肌梗死后预防心室重构•低血压在心力衰竭、低钠血症、体液不足患者中更常见•糖尿病肾病（减少蛋白尿，延缓肾功能恶化）•头晕、头痛较少见•非糖尿病慢性肾脏病•胃肠道反应恶心、腹泻（罕见）•左心室肥厚•肌痛、关节痛罕见•心房颤动的预防（尤其是伴有左心室肥厚的高血压患者）•胎儿毒性与ACEI相似，妊娠期禁用与ACEI不同，ARB很少引起咳嗽和血管性水肿，耐受性更好ARB是ACEI不能耐受（主要是因为咳嗽）患者的首选替代药物在降压效果和心血管终点预防方面，ARB与ACEI相当在某些情况下（如心力衰竭），可考虑ACEI和ARB联合使用，但需注意监测肾功能和血钾水平，预防不良反应近年来研究显示，ARB可能对心房颤动的预防有益，尤其是在伴有左心室肥厚的高血压患者中这可能与ARB对心房电重构和结构重构的抑制作用有关钙通道阻滞剂在高血压中的应用作用机制临床优势钙通道阻滞剂（CCB）通过阻断L型钙通道，CCB降压效果强，起效快，作用持久，不受减少钙离子内流，导致血管平滑肌舒张和外钠盐摄入影响，对老年人、黑人和低肾素性周血管阻力降低，从而降低血压二氢吡啶高血压患者尤其有效长效CCB可维持24小类CCB主要作用于血管平滑肌，选择性强，时稳定的血压控制，避免血压波动，减少心几乎不影响心脏功能；非二氢吡啶类（维拉血管事件风险CCB不影响糖脂代谢，不引帕米、地尔硫卓）同时作用于血管和心脏，起电解质紊乱，对合并糖尿病、代谢综合征可降低心率和心肌收缩力的高血压患者有优势特殊人群应用CCB是老年单纯收缩期高血压、中国人高血压和冠状动脉痉挛的首选药物对于孕妇高血压，硝苯地平和硝卡地平是常用的安全选择CCB对肾脏无不良影响，可用于肾功能不全患者在高血压合并心绞痛患者中，CCB不仅能有效控制血压，还能缓解心绞痛症状，改善心肌缺血常用的二氢吡啶类CCB包括硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等短效制剂（如普通硝苯地平）可引起反射性心动过速、面部潮红和踝部水肿，不推荐用于高血压治疗应选用长效制剂，如控释/缓释硝苯地平、氨氯地平等，降压平稳，不良反应少受体阻滞剂在高血压中的应用β降低心输出量抑制肾素释放抑制中枢交感活性β受体阻滞剂阻断心肌β1受体，减慢心率，降低心肌收β受体阻滞剂阻断肾小球旁细胞的β受体，减少肾素的某些亲脂性β受体阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔）可缩力，减少心输出量，从而降低血压这种作用对高释放，降低血管紧张素II和醛固酮的生成，降低外周血透过血脑屏障，抑制中枢交感神经系统活性，降低外心输出量高血压（如甲状腺功能亢进、贫血、动静脉管阻力和钠水潴留，进一步降低血压这种作用对高周交感神经张力，减弱血管收缩，从而降低外周血管瘘等）尤其有效肾素性高血压尤其有效阻力和血压β受体阻滞剂曾是高血压治疗的基石，但近年来研究显示，相比其他降压药物，β受体阻滞剂在预防脑卒中和降低心血管死亡率方面的效果较差此外，传统β受体阻滞剂可能对糖脂代谢产生不良影响，增加新发糖尿病风险目前，β受体阻滞剂主要用于特定高血压患者，如合并冠心病、心力衰竭、心律失常或褐色细胞瘤的高血压患者新一代血管舒张性β受体阻滞剂（如奈必洛尔、卡维地洛）可能提供更多的临床获益利尿剂硫酰胺类（噻嗪类）中效利尿剂，作用于远曲小管，常用于高血压治疗袢利尿剂强效利尿剂，作用于髓袢升支粗段，用于心力衰竭和肾功能不全保钾利尿剂3弱效利尿剂，作用于远端小管和集合管，避免低钾血症醛固酮拮抗剂特殊类型的保钾利尿剂，通过阻断醛固酮受体发挥作用碳酸酐酶抑制剂弱效利尿剂，抑制近曲小管碳酸酐酶，主要用于青光眼治疗利尿剂是治疗高血压和心力衰竭的基础药物，通过增加钠盐和水的排泄，减少体内液体容量，降低心输出量和外周血管阻力长期使用还可能通过血管内皮功能改善和血管重塑等机制降低血压利尿剂可单独使用，也可与其他降压药物联合使用小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪

12.5-25mg/日）可获得理想的降压效果，同时最小化代谢不良反应在顽固性高血压中，联合使用不同作用部位的利尿剂可获得协同效应常用利尿剂分类代表药物作用部位主要适应症特点噻嗪类氢氯噻嗪、苄氟噻远曲小管高血压、轻度水肿中效，作用持久，嗪降压效果好噻嗪样利尿剂吲达帕胺、氯噻酮远曲小管高血压吲达帕胺代谢影响小，有血管扩张作用袢利尿剂呋塞米、布美他尼髓袢升支粗段心力衰竭、肾功能强效，起效快，作不全、肝硬化腹水用短保钾利尿剂阿米洛利、氨苯蝶远端小管和集合管与其他利尿剂联用，弱效，不影响尿酸啶预防低钾血症和糖代谢醛固酮拮抗剂螺内酯、依普利酮远端小管和集合管心力衰竭、原发性弱效，可改善预后，醛固酮增多症需监测血钾噻嗪类和噻嗪样利尿剂是高血压治疗的首选利尿剂，尤其适用于老年人、黑人、肥胖者和盐敏感性高血压患者吲达帕胺是一种噻嗪样利尿剂，具有直接的血管扩张作用，对糖脂代谢影响较小，是糖尿病和代谢综合征患者的较好选择袢利尿剂（如呋塞米）利尿效果最强，主要用于心力衰竭和肾功能不全患者醛固酮拮抗剂（如螺内酯）不仅有弱的利尿作用，还可抑制心肌纤维化，改善心力衰竭患者预后利尿剂的作用机制抑制钠重吸收利尿剂通过抑制肾小管不同部位的钠离子重吸收，增加钠和氯离子排泄增加水排泄钠离子排泄增加导致等渗利尿，增加尿量减少血容量水钠排泄增加导致细胞外液和血浆容量减少降低心输出量血容量减少导致静脉回流减少和心输出量降低降低外周血管阻力长期使用利尿剂可降低外周血管阻力，机制可能涉及血管反应性降低和血管重构不同类型的利尿剂在肾小管的不同部位发挥作用噻嗪类利尿剂抑制远曲小管的Na⁺-Cl⁻协同转运体（NCC）；袢利尿剂抑制髓袢升支粗段的Na⁺-K⁺-2Cl⁻协同转运体（NKCC2）；保钾利尿剂和醛固酮拮抗剂抑制远端小管和集合管的上皮钠通道（ENaC）利尿剂降压作用的时间课程分为急性和慢性两个阶段急性阶段（1-2周内）主要通过减少血容量和心输出量降低血压；慢性阶段（2-4周后）主要通过降低外周血管阻力维持降压效果，可能与血管舒张物质（如前列腺素）增加和钠泵活性降低有关利尿剂的适应症和不良反应适应症不良反应•高血压（尤其适用于老年人、黑人、肥胖者）•电解质紊乱低钾血症、低镁血症、低钠血症（噻嗪类和袢利尿剂）；高钾血症（保钾利尿剂和醛固酮拮抗剂）•心力衰竭（缓解症状，减轻心脏负荷）•代谢影响高尿酸血症、高血糖、血脂异常（主要见于噻嗪类和袢•肾病综合征（减轻水肿）利尿剂）•肝硬化腹水（与醛固酮拮抗剂联用）•肾功能损害脱水导致急性肾损伤，特别是老年人•慢性肾脏病（袢利尿剂对GFR30ml/min患者效果更好）•过敏反应皮疹、光敏反应（噻嗪类）；交叉过敏（磺胺类药物过•原发性醛固酮增多症（螺内酯为首选）敏者）•高钙血症（袢利尿剂增加钙排泄）•性功能障碍勃起功能障碍（噻嗪类）；男性乳腺发育（螺内酯）•药物中毒（增加毒物排泄）•耳毒性高剂量袢利尿剂可能导致耳聋，特别是与氨基糖苷类抗生素联用时利尿剂可导致多种电解质紊乱，其中低钾血症最为常见，可能增加心律失常风险使用利尿剂时应定期监测电解质水平，尤其是在开始治疗和调整剂量后如出现低钾血症，可增加钾的摄入，或联合使用保钾利尿剂对于糖尿病或糖尿病前期患者，应谨慎使用噻嗪类利尿剂，选择小剂量或改用代谢影响较小的吲达帕胺痛风患者应避免使用噻嗪类和袢利尿剂，或同时使用降尿酸药物强心药物磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类通过抑制PDE3增加cAMP水平，增强心肌收通过抑制Na⁺-K⁺-ATP酶增加心肌收缩力，缩力并舒张血管，代表药物为米力农、氨力代表药物为地高辛，作用缓慢但持久农肾上腺素能激动剂钙增敏剂3刺激β1受体增加心肌收缩力，代表药物为多增加心肌对钙离子的敏感性，增强收缩力，巴胺、多巴酚丁胺，适用于急性心力衰竭代表药物为左西孟旦强心药物是通过增加心肌收缩力而提高心输出量的药物，主要用于心力衰竭的治疗这类药物能改善心力衰竭患者的血流动力学状态和临床症状，但长期使用某些强心药可能增加心律失常和死亡风险在现代心力衰竭治疗中，强心药物的地位已有所下降，更多强调ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等能改善预后的药物强心药主要用于症状控制和急性失代偿性心力衰竭的短期治疗地高辛的作用机制抑制Na⁺-K⁺-ATP酶地高辛特异性结合并抑制心肌细胞膜上的Na⁺-K⁺-ATP酶（钠泵）增加细胞内钠浓度钠泵抑制导致细胞内钠离子浓度升高减少钠钙交换细胞内钠浓度升高减弱了Na⁺-Ca²⁺交换体（NCX）驱动钙离子外流的能力增加细胞内钙浓度钙离子在细胞内积累，被肌浆网摄取后释放，增加收缩时可用的钙离子增强肌原纤维收缩肌浆网释放更多钙离子结合肌钙蛋白C，增强肌原纤维收缩力地高辛除了正性肌力作用外，还具有多种心血管效应它能抑制交感神经系统活性，增强迷走神经张力，减慢窦房结自律性和房室结传导，这些作用有助于控制快速性心律失常（如心房颤动）的心室率低剂量地高辛（血药浓度

0.5-

0.9ng/ml）主要通过神经体液调节作用发挥疗效，而较高剂量（血药浓度

1.0ng/ml）则主要通过增强心肌收缩力发挥作用现代心力衰竭治疗强调低剂量地高辛的应用，以最大化获益并最小化风险地高辛的适应症和不良反应适应症不良反应•射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）•心律失常最常见且最严重的毒性反应，包括窦性心动过缓、各种传导阻滞、室性早搏、双向性室性心动过速等•快速心室率的心房颤动/扑动•消化系统最早出现的不良反应，包括厌食、恶心、呕吐和腹泻•阵发性室上性心动过速（现已较少使用）•中枢神经系统头痛、头晕、视觉异常（物体周围出现彩色光环）、地高辛在射血分数降低的心力衰竭患者中，可改善症状、提高运动耐量、意识模糊、幻觉降低心力衰竭住院率，但对总死亡率无明显影响对于合并心房颤动的•电解质紊乱低钾血症、低镁血症和高钙血症可增加地高辛毒性心力衰竭患者，地高辛可同时控制心室率和改善心力衰竭症状•过敏反应皮疹、荨麻疹（罕见）对于心房颤动患者，地高辛不能转复心律，但可有效控制心室率，尤其适用于老年、久坐和心功能不全患者地高辛具有窄的治疗指数，血药浓度在

0.5-

0.9ng/ml为理想水平血液浓度

2.0ng/ml常提示毒性反应影响地高辛血药浓度的因素包括肾功能、年龄、体重、甲状腺功能和合并用药等肾功能不全患者需减量使用多种药物可增加地高辛毒性风险，如奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、硝苯地平等，主要通过影响地高辛的排泄或分布容积使用地高辛时，应定期监测血药浓度、电解质水平和肾功能米力农的作用机制抑制PDE3米力农选择性抑制心肌和血管平滑肌中的磷酸二酯酶3型（PDE3）增加cAMP水平PDE3抑制导致细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平升高激活蛋白激酶AcAMP激活蛋白激酶A（PKA），进而磷酸化多种靶蛋白增强钙离子转运PKA促进钙通道开放和肌浆网钙释放，增加细胞内钙离子浓度双重药理作用在心肌增强收缩力（正性肌力）；在血管舒张平滑肌（血管扩张）米力农是一种选择性磷酸二酯酶3抑制剂，兼具正性肌力和血管扩张双重作用，被称为血管扩张性强心剂或肌力增强-负荷减轻剂与传统强心药物不同，米力农不仅增加心肌收缩力，还通过降低前负荷和后负荷改善心脏的血流动力学状态米力农的血管扩张作用在肺循环中尤为明显，能显著降低肺血管阻力和肺动脉压力，减轻右心负担，改善肺淤血症状这一特性使其特别适用于伴有肺动脉高压的右心衰竭患者米力农的适应症和不良反应适应症给药方式•急性失代偿性心力衰竭•静脉注射通常以50μg/kg负荷剂量缓慢注射（10分•顽固性慢性心力衰竭钟），之后以

0.375-

0.75μg/kg/min持续静脉输注•伴有低心排血量综合征的心力衰竭•治疗持续时间通常不超过72小时，以减少不良反应风险•心脏手术后低心排血量状态•剂量调整根据血流动力学反应和不良反应调整，肾•对洋地黄和利尿剂治疗反应不佳的患者功能不全患者需减量•右心衰竭伴肺动脉高压•心脏移植术前的桥接治疗不良反应•心律失常室性心律失常，尤其在高剂量使用时•低血压由于血管扩张作用，可能需要调整剂量或输液扩容•头痛、头晕由血管扩张引起•心率增快反射性交感神经激活•血小板减少罕见但需监测•肝功能异常一过性转氨酶升高•电解质紊乱低钾血症可增加心律失常风险米力农主要用于短期治疗急性心力衰竭，不适合长期口服使用与多巴酚丁胺相比，米力农对心肌氧耗影响较小，心律失常发生率较低，并能更有效地改善肺淤血和右心功能在β受体阻滞剂治疗的心力衰竭患者中，米力农的疗效不受影响，而传统正性肌力药物（如多巴胺）可能疗效降低因此，米力农特别适用于正在接受β受体阻滞剂治疗的急性失代偿性心力衰竭患者降脂药物他汀类胆固醇吸收抑制剂PCSK9抑制剂抑制HMG-CoA还原酶，降低内源性依折麦布通过抑制小肠胆固醇吸收降阿利珠单抗和依洛尤单抗等单克隆抗胆固醇合成，主要降低LDL-C，同时低LDL-C，常与他汀联用增强降脂效体药物，阻断PCSK9与LDL受体结合，轻度降低甘油三酯和升高HDL-C，是果显著降低LDL-C降脂治疗的基石贝特类其他降脂药物非诺贝特、吉非贝齐等主要降低甘油三酯，轻度升高HDL-C，包括烟酸类、胆酸螯合剂、Bempedoic acid、鱼油制剂等，用于高甘油三酯血症针对不同脂质异常类型降脂药物通过不同机制降低血脂水平，预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病他汀类药物是降脂治疗的基石，不仅能显著降低LDL-C，还具有多种心血管保护作用对于他汀治疗效果不佳或不耐受的患者，可考虑其他降脂药物或联合治疗策略降脂治疗应遵循个体化原则，根据患者的心血管风险水平、脂质异常类型和治疗目标选择合适的药物和剂量高危和极高危患者通常需要更强效的降脂治疗，以达到更低的LDL-C目标值他汀类药物的作用机制抑制HMG-CoA还原酶降低肝内胆固醇1他汀竞争性抑制肝脏HMG-CoA还原酶活性，肝细胞内胆固醇合成减少，细胞内胆固醇储阻断胆固醇合成的限速步骤存下降增加LDL清除上调LDL受体LDL受体增加促进血液中LDL的摄取和清除，肝内胆固醇降低激活SREBP，增加肝细胞膜降低血浆LDL-C水平上LDL受体表达除了降低胆固醇的基本作用外，他汀类药物还具有多种非脂质调节作用（被称为多效性或胆固醇非依赖性作用）这些作用包括改善内皮功能、抗炎作用、抗血栓形成、稳定斑块、抑制平滑肌细胞增殖等他汀类药物可减少动脉粥样硬化斑块中的炎症细胞浸润，降低炎症因子（如C反应蛋白）水平，增加一氧化氮合成，促进内皮祖细胞动员和分化，抑制血小板活化和凝血因子表达，这些作用共同构成了他汀对心血管系统的全面保护效应常用他汀类药物药物名称常用剂量降LDL-C效果特点脂溶性辛伐他汀10-40mg中效（20-40%）前体药物，需肝脏高脂溶性活化普伐他汀20-40mg低效（30%）肾脏排泄为主，适低脂溶性合肝功能不全患者氟伐他汀20-80mg低-中效（20-30%）半衰期短，XL缓释低脂溶性剂型可一日一次阿托伐他汀10-80mg高效（40-60%）活性药物，降脂效中等脂溶性果强瑞舒伐他汀5-40mg高效（40-60%）肝选择性强，药物低脂溶性相互作用少匹伐他汀1-4mg中效（30-40%）肾脏排泄为主，对中等脂溶性糖代谢影响小他汀类药物根据降低LDL-C的效果可分为高强度（降低≥50%，如阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg）、中强度（降低30-50%，如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg）和低强度（降低30%，如辛伐他汀5-10mg）选择他汀类药物时应考虑患者的心血管风险水平、LDL-C基线值和降低目标、合并用药和耐受性等因素对于极高危患者，通常需要高强度他汀治疗以实现≥50%的LDL-C降低或达到特定的绝对值目标（如

1.4mmol/L）他汀类药物的适应症和不良反应适应症不良反应•动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的二级预防•肌肉相关不良反应肌痛、肌病、横纹肌溶解（罕见）•家族性高胆固醇血症•肝功能异常转氨酶升高（通常轻微且可逆）•LDL-C明显升高（≥

4.9mmol/L）•糖代谢影响可能增加新发糖尿病风险（剂量相关）•糖尿病合并其他危险因素的患者•认知功能影响记忆力减退、混乱（罕见，因果关系尚不明确）•高危和极高危患者的心血管事件一级预防•蛋白尿尤其见于高剂量瑞舒伐他汀，通常无临床意义•急性冠脉综合征（早期强化治疗）•消化系统反应腹泻、便秘、腹痛、恶心•卒中或短暂性脑缺血发作•过敏反应皮疹、荨麻疹（罕见）•外周动脉疾病他汀类药物的肌肉相关不良反应是最常见的不良反应，发生率约5-20%多数为轻度肌痛，无肌酶升高，停药后可完全恢复影响肌肉不良反应风险的因素包括高龄、女性、低体重、肾功能不全、甲状腺功能减退、药物相互作用等他汀类药物可能增加新发糖尿病风险，尤其在高剂量使用时但对于需要他汀治疗的患者，心血管获益远大于糖尿病风险对于已有糖尿病患者，他汀治疗不会明显影响血糖控制，且能显著降低心血管风险贝特类药物降低甘油三酯升高HDL-C改善LDL颗粒特性贝特类药物是高甘油三酯血症治疗的主要药物，通过激贝特类药物通过增加载脂蛋白A-I和A-II的合成，促进贝特类药物可改变LDL亚型分布，减少小而密LDL活PPARα受体，增加脂蛋白脂酶（LPL）的合成和活性，HDL的形成，升高HDL-C水平5-20%HDL具有抗动脉（sdLDL）的比例，增加大而疏松LDL的比例小而密促进甘油三酯丰富脂蛋白（VLDL、CM）的水解，降低粥样硬化作用，可促进外周组织的胆固醇向肝脏转运LDL更易氧化修饰、更容易渗透血管内膜，是动脉粥样血浆甘油三酯水平20-50%同时，贝特类还抑制肝脏（逆向胆固醇转运），抑制泡沫细胞形成，改善内皮功硬化的重要危险因素通过改善LDL亚型分布，贝特类甘油三酯合成，减少VLDL的生成和分泌能，并具有抗炎和抗氧化作用药物可能减少动脉粥样硬化风险贝特类药物包括非诺贝特、吉非贝齐、贝扎贝特、氯贝特等，均为过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）激动剂非诺贝特是目前使用最广泛的贝特类药物，具有良好的疗效和安全性贝特类药物除了调脂作用外，还具有抗炎、抗血栓、改善内皮功能等非脂质调节作用在特定人群（如高甘油三酯血症合并低HDL-C的糖尿病患者）中，加用贝特类药物可能提供额外的心血管获益心内科药物的合理使用原则个体化用药根据患者特点、疾病类型和严重程度选择最适合的药物权衡利弊评估治疗获益与不良反应风险简化治疗方案3尽量减少药物种类，选择长效制剂，提高依从性监测疗效与安全性定期评估治疗效果和潜在不良反应加强患者教育提高患者对疾病和药物的认识，促进治疗配合心内科药物种类繁多，作用机制复杂，治疗指数往往较窄，不合理使用可能导致严重不良后果合理用药需要充分了解药物的药代动力学特点、剂量-效应关系、不良反应谱和药物相互作用，并考虑患者的年龄、性别、体重、肝肾功能、合并疾病和并用药物等因素多数心血管疾病需要长期甚至终身服药，患者依从性对治疗成功至关重要简化治疗方案（如选用长效制剂减少给药次数）、使用固定剂量复方制剂、加强患者教育和定期随访是提高依从性的重要策略医患沟通和共同决策也有助于改善治疗结果总结与展望系统性了解新药研发精准医疗掌握心内科常用药物的分类、基因靶向药物、单克隆抗体、基于药物基因组学的个体化用机制、适应症和不良反应是临小RNA干扰等新技术正推动心药将提高疗效和安全性床合理用药的基础血管药物创新临床实践遵循循证医学和临床指南，结合个体化因素，合理选择药物方案本课程系统介绍了心内科常用药物的基本知识和临床应用，涵盖了抗心律失常药物、抗心绞痛药物、抗血小板药物、抗凝药物、降压药物、强心药物和降脂药物等多个类别合理使用这些药物可有效控制心血管疾病，改善患者预后和生活质量心血管药物学是一个快速发展的领域，新药和新技术不断涌现SGLT2抑制剂、沙库巴曲缬沙坦、PCSK9抑制剂等新药已在心血管疾病治疗中显示出重要价值基于药物基因组学的个体化用药和精准医疗是未来发展方向，有望进一步提高心血管疾病治疗的安全性和有效性。