《心电图诊断教学课件》

心电图诊断教学课件欢迎参加心电图诊断教学课程心电图作为心脏疾病诊断的基础工具，具有操作简便、无创、经济且信息量大的特点，是临床医生必须掌握的核心技能之一本课程将系统地介绍心电图的基础知识、异常心电图诊断、临床应用以及特殊人群心电图特点等内容，帮助医学生和临床医生全面掌握心电图诊断技术，提高心脏疾病的诊断和治疗水平无论您是医学院校的学生，还是已经在临床工作的医护人员，本课程都将为您提供系统、实用的心电图诊断知识和技能课程简介课程目标课程内容概述培养学员系统掌握心电图基本课程分为六大部分心电图基理论、操作技能和临床诊断能础知识、异常心电图诊断、临力，能够准确识别常见心律失床应用、特殊人群心电图、心常和心脏疾病的心电图表现，电图报告书写以及心电图的质为临床诊断和治疗提供可靠依量控制，涵盖从理论到实践的据全方位内容学习方法建议建议结合实际心电图图形学习，多做心电图分析练习，形成系统分析心电图的思维方式，并定期复习巩固所学知识，与临床实践相结合第一部分心电图基础知识心电图原理了解心电活动的产生机制和记录原理导联系统掌握标准导联系统及特殊导联的应用12正常波形熟悉正常心电图波形及测量方法心电图基础知识是进行心电图诊断的前提条件只有掌握了心电图的基本原理、导联系统以及正常心电图的特征，才能识别异常心电图，做出准确的诊断在这一部分中，我们将详细讲解心电图的基本理论知识，为后续的异常心电图诊断打下坚实基础心电图的定义与原理心电图的定义心电活动的产生机制心电图记录原理心电图是记录心脏电活动的时间和空间变心脏的电活动起源于窦房结，然后依次经心电图通过放置在体表的电极捕捉心脏电化的图形，反映了心肌细胞去极化和复极过心房、房室结、希氏束、左右束支和浦活动产生的电位差，经过放大器放大后，化过程中产生的电位变化它是通过体表肯野纤维传导至心室心肌，形成有序的电使记录笔在恒速移动的记录纸上描记出波电极采集并放大心脏电活动信号后记录在兴奋过程心肌细胞的去极化和复极化过形现代心电图仪可以同时记录多个导联纸上或显示在屏幕上的曲线程产生了可被记录的电位变化的心电信号，并可进行数字化分析心电图导联系统标准12导联系统肢体导联和胸导联标准导联心电图系统由个肢体肢体导联包括标准肢体导联（、126I导联和个胸导联组成，从不同角、导联）和增强单极肢体导6II III度观察心脏的电活动，提供心脏电联（aVR、aVL、aVF导联），主活动的全面信息标准12导联是要记录心脏在额状面的电活动胸临床常规使用的心电图记录方式，导联（V1-V6导联）是单极导联，包括I、II、III导联，aVR、aVL、电极放置在胸壁特定位置，主要记aVF导联和V1-V6导联录心脏在水平面的电活动特殊导联特殊导联包括右胸导联（）、后壁导联（）和导联V3R-V6R V7-V9Lewis等，用于特定心脏区域的电活动观察例如，右胸导联有助于诊断右心室肥大和右心室梗死，后壁导联有助于诊断后壁心肌梗死正常心电图波形P波代表心房去极化QRS波群代表心室去极化T波代表心室复极化正常心电图的主要波形包括波、波群和波波代表心房去极化过程，通常为圆顶形上向波，振幅不超过，时限不超过秒P QRST P

0.25mV

0.11波群代表心室去极化过程，由波（第一个向下波）、波（向上波）和波（第二个向下波）组成，正常时限为秒QRS Q R SQRS

0.06-

0.10波代表心室复极化过程，通常为缓慢上升、迅速下降的不对称波形此外，有时可见波，为波后的小波，可能与心浦肯野纤维或乳头肌的复极T UT化有关各波段之间还有段、段和段，分别代表不同的电生理过程PR ST TP心电图测量方法心率测量心率可通过计算两个相邻波之间的时间间隔（间期）来测量标准心电图记R RR录速度为，每大格代表秒心率计算公式为心率（次分）25mm/s

0.2/=60秒间期（秒）也可使用简便方法两相邻波之间的大格数心÷RR300÷R=率（次分）/时间间隔测量心电图上常见的时间间隔包括间期（从波起点到起点，正常为PR P QRS秒）、时限（波群持续时间，正常为秒）

0.12-

0.20QRS QRS

0.06-

0.10和间期（从起点到波终点，正常随心率变化，约秒）QT QRST

0.35-

0.45测量时以小格为单位，每小格为秒

0.04波幅测量波幅测量通常以毫伏（）为单位，标准心电图记录的灵敏度为mV，即电位使记录笔偏转测量时以小格为单位，10mm/mV1mV10mm每小格为正常波幅度不超过，波在不同导联有不同

0.1mV P

0.25mV R的正常范围，通常在、导联最高V5V6心电轴的概念与测定心电轴测定方法包括六轴图法和I、aVF导联法心电轴的定义心电轴是指心脏电活动在前额面上的总体方向正常心电轴范围正常心电轴范围为-30°至+90°心电轴反映了心脏电活动在前额面上的总体方向，主要受到心脏解剖位置、心肌肥厚和传导系统功能的影响心电轴测定有多种方法，最常用的是六轴图法和I、aVF导联法六轴图法利用六个肢体导联（I、II、III、aVR、aVL和aVF）的波幅关系来确定心电轴I、aVF导联法是通过观察I导联和aVF导联的QRS主波方向来快速估计心电轴当QRS主波在I导联和aVF导联均为正向时，心电轴在0°至+90°之间；当I导联为正向、aVF导联为负向时，心电轴在-90°至0°之间；当两导联均为负向时，心电轴在-180°至-90°之间；当I导联为负向、aVF导联为正向时，心电轴在+90°至+180°之间第二部分异常心电图诊断心肌肥厚与扩大心房肥大、心室肥大的心电图特征传导系统异常各种传导阻滞的心电图表现心律失常各类心律失常的识别和诊断心肌缺血与梗死心肌缺血和梗死的心电图变化规律在掌握了心电图基础知识后，我们将进入异常心电图诊断部分这部分内容是心电图学习的核心，涵盖了心肌肥厚、心室肥大、传导阻滞、心肌缺血与梗死以及各类心律失常的心电图表现和诊断标准通过系统学习这些内容，您将能够识别常见的异常心电图，为临床诊断提供依据心房肥大左心房肥大特征P波宽而分裂（≥

0.12秒），V1导联呈双相波，其负后相≥

0.04秒·mV常见于二尖瓣疾病、高血压性心脏病、主动脉瓣病、心力衰竭等右心房肥大特征P波高尖（≥

0.25mV），II、III、aVF导联P波幅度增高常见于肺源性心脏病、先天性心脏病（如肺动脉狭窄）、三尖瓣疾病等双心房肥大特征波宽而高，兼有左、右心房肥大的特点P常见于多种心脏病同时累及左右心房的情况，如二尖瓣合并三尖瓣疾病心室肥大

（一）诊断标准项目标准值或特征临床意义电压标准SV1+RV5或RV6最常用的诊断标准之一（）

3.5mV35mmR波渐增从V1-V6导联R波逐渐反映心室前壁肥厚增高ST-T改变左心室导联ST段下移、左心室负荷过重波倒置TQRS时限可轻度延长但

0.12秒区别于束支阻滞心电轴可左偏或正常严重肥大时可见左偏左心室肥大是临床上最常见的心室肥大类型，常见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全以及肥厚型心肌病等疾病左心室肥大时，由于心肌增厚，导致心肌去极化电位增大，表现为波群电压增高同时，心肌肥厚和心腔扩大可使波群电QRS QRS轴偏左，肥大越严重，电轴左偏越明显心室肥大

（二）

3.5mm

1.0mVR/S比值V1R波幅度V1导联R/S比值≥1，R波≥

3.5mm V1导联R波增高≥

1.0mV秒+110°

0.11心电轴右偏R时限QRS轴≥+110°（成人）V1导联存在rSR型，R时限≥

0.08秒右心室肥大常见于肺动脉高压、先天性心脏病（如法洛四联症、肺动脉狭窄）、慢性肺部疾病和肺栓塞等疾病由于右心室前壁紧贴胸壁，其肥厚会导致V1-V3导联R波增高，形成QRS波群的R型或Rs型改变同时，心电轴常向右偏移，超过+110°严重的右心室肥大可伴有压力负荷征象，表现为右心室导联（V1-V3）的ST段下移、T波倒置这些变化反映了右心室负荷过重所导致的继发性心肌复极化异常对于右心室肥大的诊断，要结合临床信息综合分析，避免误诊束支传导阻滞

（一）左束支传导阻滞定义右束支传导阻滞定义左束支传导阻滞是指在希氏束分支成左束支水平的传导中断，导右束支传导阻滞是指在希氏束分支成右束支水平的传导中断，导致左心室激动延迟其定义标准包括时限秒，、、致右心室激动延迟其定义标准包括时限秒，导联QRS≥

0.12I aVL QRS≥

0.12V1导联呈宽大的单相波，导联呈型或型，以及呈现型，导联呈现型，以及相应导联改变呈V5-V6R V1-V3QS rS rSR V5-V6qRS ST-T相应导联ST-T改变呈继发性改变继发性改变波群秒波群秒•QRS≥

0.12•QRS≥

0.12导联为或型导联为型•V1rS QS•V1rSR导联为宽大波导联为型•V5-V6R•V5-V6qRS与主波方向相反与末端方向相反•ST-T QRS•ST-T QRS束支传导阻滞

（二）左前分支阻滞左后分支阻滞左前分支阻滞表现为明显的左轴偏左后分支阻滞表现为明显的右轴偏转（至），、导联转（至），、导-45°-90°I aVL+120°+180°I aVL为型，、、导联为型，联为型，、、导联为R II III aVFrSrSII IIIaVF时限正常或轻度延长（＜型，时限正常或轻度延长QRS qRQRS

0.12秒）常见于冠心病、高血左后分支阻滞较为少见，常提示严压性心脏病、心肌病等疾病，预后重的心脏病变，如广泛的前壁心肌相对较好梗死、急性肺栓塞等双分支阻滞和三分支阻滞双分支阻滞包括右束支阻滞合并左前分支阻滞或左后分支阻滞三分支阻滞是指右束支阻滞合并左前、左后分支阻滞，或右束支阻滞合并左束支阻滞（交替性束支阻滞）双分支和三分支阻滞提示心脏传导系统广泛受损，常伴有房室传导阻滞，可能需要安装永久性心脏起搏器心肌梗死

（一）心肌梗死的病理生理基础心肌梗死的时间分期心肌梗死是由于冠状动脉供血突然中断或严重减少，导致相应区心肌梗死按照时间演变可分为超急性期（发病后数小时内）、急域心肌缺血、缺氧，最终发生心肌细胞坏死的病理过程病理上性期（数小时至3天）、亚急性期（3天至2周）和陈旧性（2周以可分为透壁性心肌梗死（坏死范围从心内膜延伸至心外膜）和非后）各个时期在心电图上有不同的表现透壁性心肌梗死（坏死仅限于心内膜下或心肌壁内）超急性期高大尖波、段抬高•T ST心肌坏死区产生的电变化包括去极化异常（导致波变化）和QRS急性期典型段抬高、病理性波出现•ST Q复极化异常（导致改变），而梗死周围的缺血区和损伤区则ST-T亚急性期段逐渐恢复，波倒置•ST T主要表现为改变这些电生理变化是心电图诊断心肌梗死的ST-T陈旧性期病理性波固定，可恢复正常或持续异常•Q ST-T基础心肌梗死

（二）急性心肌梗死的心电图表现取决于梗死的范围、部位和时间在超急性期，首先出现高大尖波，随后出现段抬高急性期主要表现为T ST段弓背向上抬高，呈单向性改变同时可出现病理性波，波宽度秒，深度相应波高度的ST Q Q≥

0.03≥R1/4段抬高型心肌梗死（）是急性心肌梗死的一种类型，特点是心电图上至少两个相邻导联段抬高（除导联外）ST STEMIST≥

0.1mV V2-V3导联段抬高标准为男性（岁以下）或（岁以上）；女性常提示冠状动脉完全闭V2-V3ST≥

0.2mV40≥

0.25mV40≥

0.15mV STEMI塞，需要紧急再灌注治疗心肌梗死

（三）非ST段抬高型心肌梗死病理特点心电图无持续ST段抬高，可有一过性ST抬高、常为非透壁性梗死，多为心内膜下梗死，冠脉多持续性ST段压低或T波改变为部分闭塞陈旧性心肌梗死治疗策略持久的病理性Q波，伴或不伴ST-T改变，标志抗栓、抗凝、选择性介入治疗，根据风险分层决着永久性心肌损伤定治疗时机非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性冠脉综合征的一种类型，其心电图表现多样，可以表现为ST段水平型或下斜型压低（≥

0.05mV）、T波倒置、一过性ST段抬高或心电图正常NSTEMI需要通过血清心脏标志物（肌钙蛋白）升高来确诊，提示有心肌坏死陈旧性心肌梗死的心电图特征主要是持久存在的病理性Q波，ST段和T波可恢复正常或持续异常在部分病例中，病理性Q波可能随时间消失，这并不意味着心肌功能恢复，而是由于周围心肌电活动的代偿性增强陈旧性心肌梗死的定位诊断与急性心肌梗死相同，主要根据异常Q波的分布心肌梗死

（四）前壁心肌梗死由左前降支闭塞引起广泛前壁梗死表现为V1-V6导联出现病理性Q波和ST-T改变；局限性前壁梗死表现为V1-V4导联出现上述改变前壁梗死是最常见的梗死部位，预后较差，易导致心力衰竭、心律失常等并发症下壁心肌梗死由右冠状动脉闭塞引起表现为II、III、aVF导联出现病理性Q波和ST-T改变下壁梗死常合并右心室梗死和窦房结、房室结缺血，可出现窦性心动过缓和房室传导阻滞，但预后相对较好侧壁心肌梗死由左冠状动脉回旋支闭塞引起表现为I、aVL、V5-V6导联出现病理性Q波和ST-T改变侧壁梗死较少单独存在，常与前壁或下壁梗死合并，形成前侧壁或下侧壁梗死后壁心肌梗死多由右冠状动脉或左回旋支远端闭塞引起由于常规12导联无法直接记录后壁电活动，其表现为V1-V3导联R波增高、ST段压低和T波直立，这些变化是前壁导联记录到的后壁梗死的镜像改变确诊时可加做后壁导联（V7-V9）心肌缺血病理生理基础心肌缺血是指心肌氧供小于氧需，导致心肌代谢异常缺血程度从轻到重依次为缺血、损伤和坏死心肌缺血常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉痉挛、2T波改变小血管病变等心肌缺血早期主要表现为T波改变，包括T波对称性倒置、平坦或双相T波倒置深度≥

0.1mV，常见于心前区导联（V1-V6）静息状态下的T波改变是心肌缺ST段改变血的重要提示，但特异性不高心肌缺血可引起ST段水平型或下斜型压低，幅度≥

0.05mV，常见于V4-V6导联ST段压低是心肌缺血的较为特异的表现，尤其是在运动负荷或症状发作时其他心电图表现出现的ST段压低更具诊断价值心肌缺血还可表现为一过性ST段抬高（常见于变异型心绞痛）、U波倒置、QT间期延长等长期的心肌缺血可导致心肌存活但功能受损，即冬眠心肌，这种情况下可见QRS波低电压心律失常概述心律失常的定义心脏电活动起源、频率、节律或传导的异常心律失常的分类按起源部位、频率、机制等多种方式分类心律失常的病因包括器质性心脏病、电解质紊乱、药物影响等心律失常的机制自律性异常、折返、触发活动等病理生理机制心律失常是指心脏电活动起源、频率、节律或传导的异常，可根据不同标准进行分类按照起源部位分为窦性、房性、交界区性和室性心律失常；按照心率分为快速型和缓慢型心律失常；按照病理生理机制分为异位冲动形成（自律性异常和触发活动）和折返心律失常的病因多种多样，包括器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等）、电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症等）、自主神经功能失调、药物影响（如洋地黄中毒、抗心律失常药物的前驱心律失常作用等）以及全身性疾病（如甲亢、发热等）心律失常的诊断主要依赖心电图记录，包括常规12导联心电图、动态心电图和事件记录窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心动过速是指窦性心律，心率100窦性心动过缓是指窦性心律，心率60窦性心律不齐是指窦性心律但心率不规次分（成人），心电图表现为每搏心跳次分（成人），心电图表现为波形态则，心电图表现为波形态正常但间//P P PP前均有正常P波，P波形态正常，PR间和PR间期正常，仅心率减慢常见于迷期不等长，随呼吸变化（呼气时心率加期正常常见于发热、贫血、甲亢、应走神经张力增高（如运动员）、病态窦快，吸气时心率减慢）多见于年轻人激状态、心力衰竭、低血压、运动等生房结综合征、下壁心肌梗死、药物作用和运动员，与迷走神经张力变化有关，理或病理状态治疗主要针对原发病因，（如洋地黄、β受体阻滞剂）等无症状一般无临床意义病理性窦性心律不齐必要时可使用β受体阻滞剂减慢心率者不需治疗，症状明显者可使用阿托品可见于颅内压增高、药物作用等，需根或安装心脏起搏器据原发病治疗房性心律失常

（一）房性期前收缩房性心动过速特征临床处理原则房性期前收缩是指起源房性心动过速是指起源房性期前收缩通常不需于窦房结以外心房部位于心房的异位兴奋中心特殊治疗，可适当休息的异位兴奋，引起提前以较快频率（通常100-和避免诱因频发的房出现的心跳心电图表250次/分）放电引起的性期前收缩可考虑使用β现为基本心律中突然出快速心律心电图表现受体阻滞剂房性心动现提前的心跳，P波形为心率规则，心房率快，过速需要终止发作，可态异常（与窦性P波不P波形态异常且不同于采用迷走神经刺激（如同），PR间期可正常或窦性P波，通常每个P波颈动脉窦按摩）、药物延长，QRS波群通常正后均有QRS波群根据（如腺苷、维拉帕米等）常常见于健康人、器起源部位不同，P波形或电复律预防复发可质性心脏病、精神紧张、态也不相同，P轴可向用抗心律失常药物或射过度疲劳、吸烟、饮酒、下、向左或向右频消融治疗饮茶及咖啡等房性心律失常

（二）心房扑动心房颤动心房扑动是心房内折返环路引起的快速、规则的心房激动，心房心房颤动是心房内多个微折返环路引起的快速、不规则的心房激率通常为次分典型心房扑动的心电图特征是、、动，心房率通常为次分心电图特征是无明显波，代240-350/IIIII350-600/P导联呈现锯齿波（负向的波），导联呈现正向的波之以不规则、幅度和形态不等的快速波（波），基线呈细微颤动aVFF V1F f由于房室结有功能性阻滞，心室率通常比心房率慢，形成一定的或粗大颤动由于房室结有不规则的功能性阻滞，心室率不规则，传导比例（如、传导）形成绝对性心律不齐2:14:1心房扑动多见于器质性心脏病（如风湿性心脏病、冠心病等）、心房颤动是最常见的持续性心律失常，发病率随年龄增长而增加甲亢、肺部疾病等治疗包括控制心室率（用洋地黄、受体阻滞常见原因包括高血压、冠心病、心脏瓣膜病、甲亢等治疗策略β剂或钙通道阻滞剂）和复律（用药物或电复律），顽固性心房扑包括控制心室率、复律和抗凝，并根据患者情况选择节律控制或动可考虑射频消融治疗频率控制策略射频消融、左心耳封堵等技术在心房颤动治疗中应用日益广泛房室交界区心律失常室性心律失常

（一）室性期前收缩室性心动过速室性期前收缩（室早）是指起源于心室的异位兴奋引起的提前心搏心室性心动过速（室速）是指连续三次或以上的室早形成的快速心律，心电图特征包括率通常为100-250次/分根据持续时间可分为非持续性室速（30秒）和持续性室速（≥30秒）心电图特征包括•QRS波群提前出现且宽大畸形（≥

0.12秒）不伴有异常波（可能有逆传波，位于后）•QRS波群宽大畸形（≥

0.12秒），形态与室早相似•P P QRS心率快而较规则，通常在次分段和波方向与主波方向相反（典型的代偿性改变）•100-250/•ST TQRS ST-T分离，可见独立的波活动•AV P常伴有完全性代偿间歇（早搏后至下一正常搏动的间期等于两个正融合波和捕获波可能出现，有助于诊断••常搏动的间期）室速是严重的心律失常，可导致血流动力学障碍甚至猝死常见于各种室早可表现为散发、频发、二联律、三联律或多源性等形式室早可见器质性心脏病，尤其是陈旧性心肌梗死、扩张型心肌病等治疗包括急于健康人和各种心脏病患者，尤其是冠心病、心肌病、心力衰竭等单性期的终止（用电复律或抗心律失常药物）和长期预防（用药物治疗、发和偶发的室早通常预后良好，而频发、多源性或R onT型室早（发植入型除颤器或射频消融）生在前一搏的易损期内）可能提示心肌损害严重，有引发恶性心律失常的风险室性心律失常

（二）心室颤动定义与特征心室颤动（室颤）是最严重的心律失常，心室肌以极快速率（300次/分）无序收缩，导致心脏泵血功能丧失心电图表现为快速、不规则、形态各异的波形，无法辨识QRS波群、ST段和T波，呈现杂乱无章的振荡，振幅可大可小室颤常发生在急性心肌梗死、心肌病等重症心脏病患者，是心源性猝死的主要原因心室扑动定义与特征心室扑动（室扑）是心室以较快频率（150-300次/分）规则激动的心律失常，通常是室速和室颤之间的过渡阶段心电图表现为宽大的QRS波群和T波融合，形成规则的锯齿状波形室扑血流动力学不稳定，易转变为室颤，临床意义与室颤类似由于发生时间短暂，临床上较少见到完整记录3Torsade depointes（尖端扭转型室速）尖端扭转型室速是一种特殊类型的室速，特点是QRS波群的电轴围绕基线旋转，呈扭转外观常见于QT间期延长（先天性或获得性）的患者，由触发活动机制引起发作常呈自限性，但可反复发作或转变为室颤诱发因素包括低钾血症、低镁血症、某些药物（如部分抗心律失常药、抗精神病药等）临床处理原则室颤和室扑是心脏骤停的表现，需立即进行心肺复苏和电除颤尖端扭转型室速需纠正电解质紊乱，停用可能延长QT间期的药物，必要时静脉使用硫酸镁或临时心脏起搏对于有反复发作风险的患者，可考虑植入型除颤器（ICD）预防猝死传导阻滞

（一）窦房阻滞定义窦房阻滞是窦房结产生的冲动向心房传导发生阻滞，导致部分或全部窦性冲动不能激动心房由于窦结电活动不能在心电图上直接记录，窦房阻滞的诊断主要基于波出现的规律性异常P窦房阻滞分类窦房阻滞分为Ⅰ度（心电图上无法诊断）、Ⅱ度（间歇性波缺失）和Ⅲ度P（波完全缺失，表现为窦性停搏）其中Ⅱ度窦房阻滞又分为Ⅰ型P Mobitz（型，间期逐渐缩短后出现波缺失）和Ⅱ型Wenckebach P-P PMobitz（间期恒定，突然出现波缺失，缺失的间期正好等于正常间期P-P P P-PP-P的整数倍）房室阻滞分类依据房室阻滞是指心房冲动向心室传导部分或完全中断根据阻滞程度分为Ⅰ度（传导延迟但每个波都能导出）、Ⅱ度（部分波不能导出）P QRSPQRS和Ⅲ度（完全性房室传导阻滞，波与波完全解离）阻滞发生的解PQRS剖位置可在房室结、希氏束或分支束水平传导阻滞

（二）一度房室阻滞二度房室阻滞（Mobitz I型）二度房室阻滞（Mobitz II型）一度房室阻滞是指房室传导延迟，但所有Mobitz I型二度房室阻滞Mobitz II型二度房室阻滞表现为PR间期心房冲动均能传至心室心电图表现为（型）表现为间期逐渐恒定，但突然出现波不能传导至心室的PR WenckebachPR P间期延长（成人秒），每个波后延长，直至出现一次波不能传导至心室现象可表现为、等固定比例的阻

0.20PP2:13:1均有QRS波群，P波和QRS波群的关系恒（P波后无QRS波群）阻滞发生后，又滞，也可以不规则出现阻滞部位多在希定常见于健康人（尤其是运动员，迷走从较短的PR间期开始新一轮循环通常以氏束或束支水平，多为器质性病变所致，神经张力高）、器质性心脏病（如风湿性一定的比例出现，如3:

2、4:3等阻滞部常伴有束支传导阻滞，预后较差，易进展心脏病、冠心病）、药物作用（洋地黄、位多在房室结水平，功能性阻滞多于器质为三度房室阻滞β受体阻滞剂等）或电解质紊乱性阻滞型阻滞常见于急性下壁心肌梗死、型阻滞多见于广泛的前壁心肌Mobitz IMobitz II一度房室阻滞通常无症状，预后良好，一迷走神经张力增高、洋地黄作用等，多属梗死、心肌病等，阿托品等药物效果不佳般不需特殊治疗对于PR间期显著延长或暂时性，预后较好无症状者不需治疗，有症状者应考虑安装永久性心脏起搏器，有前进性加重趋势者，应密切观察并查找有症状者可用阿托品或异丙肾上腺素，严预防进一步恶化导致的Adams-Stokes原因，必要时考虑减量或停用可能影响房重者需要临时起搏发作（晕厥）或猝死室传导的药物传导阻滞

（三）三度房室阻滞定义完全性房室传导阻滞是指心房冲动完全不能传导至心室，心房和心室由各自的起搏点控制，形成完全性房室分离心电图特征P波与QRS波群完全无关联，P波率通常快于QRS率，QRS波群由自动性中心产生的逸搏节律维持临床表现取决于逸搏心率和心功能状态，可表现为头晕、黑蒙、晕厥、心力衰竭甚至猝死治疗原则急性期可用阿托品、异丙肾上腺素和临时起搏；持续性三度房室阻滞需安装永久性心脏起搏器三度房室阻滞的危险程度取决于逸搏心律的起源部位和频率交界区逸搏心律（QRS波群正常，心率40-60次/分）预后相对较好；室性逸搏心律（QRS波群宽大畸形，心率40次/分）预后较差，更易出现Adams-Stokes发作根据病因可分为先天性（常见于先天性心脏病）和获得性（见于急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、高度退行性病变等）预激综合征WPW综合征定义病理生理机制房室间存在异常传导通路导致心室预激的综合征旁路（肯特束）绕过房室结，提前激动部分心室肌临床意义心电图特征可引发各种心律失常，尤其是发作性室上性心动过短PR间期、宽QRS和Delta波是典型表现速预激综合征是指房室间存在异常传导通路（旁路），使部分或全部心房冲动不经正常传导系统而提前到达心室并使之激动的一组综合征临床上最常见的是Wolff-Parkinson-White综合征（WPW综合征），其心电图特征是短PR间期（

0.12秒）、宽QRS波群（≥

0.12秒）和Delta波（QRS起始部的缓慢斜升）WPW综合征根据心电图表现可分为A型（V1导联以R波为主，左侧旁路）和B型（V1导联以S波为主，右侧旁路）临床表现从无症状到各种心律失常不等，最常见是发作性室上性心动过速（正向性或逆向性）部分患者可发生房颤，由于旁路不具备房室结的滤网作用，可导致极快的心室率，甚至发展为心室颤动而危及生命治疗方法包括药物控制（如普罗帕酮、索他洛尔等）和射频消融（根治性治疗）间期异常QTQT间期基本概念QT间期延长综合征QT间期是从QRS波群开始到T波结束的QT间期延长综合征分为先天性和获得性时间，反映心室去极化和复极化的总时两类先天性QT延长综合征是一组以间QT间期随心率变化，心率快时缩短，QT间期延长和易发生多形性室性心动过心率慢时延长，因此临床上常用校正QT速（尤其是尖端扭转型室速）为特征的间期（QTc）评估QTc正常值为男性遗传性疾病，可引起晕厥甚至猝死获≤

0.44秒，女性≤

0.46秒QT间期异常得性QT延长常见于药物作用（如部分抗包括延长和缩短两种情况，其中QT间期心律失常药、抗精神病药等）、电解质延长更为常见且临床意义更大紊乱（低钾、低钙、低镁）、心动过缓和器质性心脏病等QT间期缩短综合征QT间期缩短综合征是一种罕见的遗传性疾病，特征是QTc≤

0.35秒，常伴有室性心律失常，可引起晕厥和猝死此外，高钙血症、洋地黄中毒和高体温等情况也可导致QT间期缩短QT间期缩短综合征的治疗较为困难，可尝试使用奎尼丁延长QT间期，对于高危患者可考虑植入型除颤器预防猝死电解质紊乱的心电图表现高钾血症心电图表现按严重程度依次为波高尖对称（血钾）、波低平宽钝并逐渐消失（血钾）、波T

5.5mmol/L P

6.5mmol/LQRS群宽大（血钾）、窦性心动过缓、房室传导阻滞、心室逸搏心律和正弦波样曲线（血钾）低钾血症表现为

7.0mmol/L

8.0mmol/L段压低、波低平、波明显，严重时间期延长、间期延长和室性心律失常ST TU QTPR高钙血症心电图表现为间期缩短（主要是段缩短），而低钙血症则表现为间期延长（主要是段延长）和波改变；在严重低钙QT STQT ST T血症时可出现尖端扭转型室速此外，电解质紊乱常合并出现，如低镁血症常伴有低钾、低钙血症，表现为多种电解质紊乱的混合心电图改变，增加了诊断难度因此，心电图诊断电解质紊乱应结合血清电解质检查结果第三部分临床应用心血管急症诊断1心肌梗死、急性肺栓塞等的心电图表现各类心脏疾病评估心力衰竭、心肌病、心包疾病等的心电图特征特殊检查方法3运动心电图、动态心电图等专科检查技术综合分析应用心电图与其他检查方法的结合应用在掌握了心电图基础知识和异常心电图诊断后，我们需要进一步了解心电图在临床实践中的具体应用心电图作为一种简便易行的检查方法，在急危重症的快速诊断、常见心脏疾病的评估以及心脏功能的动态监测方面发挥着重要作用本部分将重点讲解心电图在急性冠状动脉综合征、心力衰竭、肺栓塞、心包疾病、心肌病等疾病诊断中的应用，以及运动心电图、动态心电图等特殊心电图技术的临床价值通过学习这部分内容，您将能够在实际工作中更加熟练地运用心电图这一强大工具急性冠状动脉综合征的心电图诊断不稳定型心绞痛ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛是急性冠状ST段抬高型心肌梗死动脉综合征的一种类型，其（STEMI）的早期心电图表非ST段抬高型心肌梗死心电图改变多在发作期出现，现为相邻两个或多个导联ST（NSTEMI）的心电图表现包括一过性ST段压低（水平段抬高，随后出现病理性Q多样，可表现为ST段压低、型或下斜型）和/或T波倒置波前壁梗死表现在V1-V6T波倒置、一过性ST段抬高特点是这些改变在疼痛缓解导联，下壁梗死表现在II、或甚至完全正常NSTEMI后可完全恢复正常部分患III、aVF导联，后壁梗死则的诊断需要结合临床症状和者在疼痛间歇期心电图可完表现为V1-V3导联R波增高心肌损伤标志物（肌钙蛋白）全正常，这增加了诊断难度和ST段压低（镜像改变）升高NSTEMI患者需根据因此，对于可疑患者，应在STEMI提示冠状动脉完全闭危险分层决定治疗策略和时胸痛发作时及时记录心电图，塞，是需要紧急再灌注治疗机，高危患者（如持续性胸以提高诊断准确性（溶栓或直接PCI）的绝对痛、血流动力学不稳定等）指征应考虑早期介入治疗心力衰竭的心电图表现左心衰竭左心室肥大（SV1+RV5/RV

63.5mV）左房肥大（P波双峰或双相）ST-T改变（左心室负荷）可有心律失常（如房颤）右心衰竭右心室肥大（V1导联R/S1）右房肥大（P波高尖）右心轴偏移（≥+110°）不完全性右束支阻滞全心衰竭左右心室肥大混合表现双心房肥大（P波宽而高）严重心律失常（房颤、室性心律失常）电轴异常和传导阻滞心力衰竭是多种心脏疾病的终末阶段，心电图改变反映了病因（如冠心病可见Q波）和血液动力学异常（如心腔扩大和心肌肥厚）左心衰竭常见于高血压、冠心病、主动脉瓣和二尖瓣病变等；右心衰竭常见于慢性肺部疾病、肺动脉高压和右心病变；全心衰竭则是两者的结合，预后更差需要注意的是，心电图正常并不能排除心力衰竭的诊断，而心电图异常也不一定意味着有心力衰竭心电图诊断需要结合临床表现、影像学检查（如超声心动图）和实验室检查（如脑钠肽）综合评估在心力衰竭的诊疗过程中，心电图是评估病情严重程度、监测疾病进展和指导治疗的重要手段肺栓塞的心电图表现70%窦性心动过速最常见的心电图表现，与栓塞范围相关50%S1Q3T3型Ⅰ导联S波深，Ⅲ导联Q波和T波倒置30%右束支阻滞完全性或不完全性右束支阻滞25%T波倒置V1-V4导联T波对称性倒置肺栓塞的心电图表现多种多样，从完全正常到严重异常不等，取决于栓塞范围、患者基础状况和肺动脉压力变化急性肺栓塞最常见的心电图改变是窦性心动过速，这是对低心排血量和低氧血症的代偿反应典型的S1Q3T3型（McGinn-White征）反映了急性肺动脉高压导致的右心室应变，但特异性不高其他常见表现包括右束支阻滞（完全性或不完全性）、右心轴偏移、右心室肥大征象以及前胸导联（V1-V4）的T波倒置严重肺栓塞可出现房性心律失常（如房颤、房扑）或ST段改变（模拟心肌梗死）慢性肺栓塞则主要表现为右心室肥大和右心房肥大的征象值得注意的是，约20-25%的肺栓塞患者心电图可完全正常，因此心电图正常不能排除肺栓塞的诊断心包疾病的心电图表现急性心包炎心包积液和心包压塞急性心包炎的心电图变化具有阶段性，可分为四期心包积液的心电图表现取决于积液量和发生速度小量心包积液可无明显心电图改变大量心包积液的特征性表现包括第一期（早期，数小时至数天）弥漫性段抬高（除和•ST aVR外），呈上凹形，无互递性改变；段压低电压低（所有导联波群幅度减低）V1PR•QRS QRS第二期（数天后）段回落至基线，波变平电交替现象（心跳间波群幅度交替变化）•ST T•QRS第三期（周）波倒置改变（非特异性）•1-2T•ST-T第四期（数周后）心电图恢复正常窦性心动过速（代偿性）••急性心包炎的心电图变化与急性心肌梗死类似，但区别在于心包心包压塞是由于心包积液压迫心腔导致的心脏舒张功能严重受限，炎的ST段抬高更为弥漫性，呈上凹形，且无互递性改变（即相对是危及生命的紧急情况其心电图除了有心包积液的表现外，还应的导联无段压低）此外，心包炎常有段压低，而心肌梗可出现电轴改变、心律失常（如窦性心动过速、房颤）和改ST PRST-T死少见此变化变心包压塞需要紧急心包穿刺缓解压力心肌病的心电图表现扩张型心肌病肥厚型心肌病扩张型心肌病的心电图表现多样，包肥厚型心肌病的心电图特征包括左心括左心室肥大（高电压）、左束支阻室肥大（尤其是R波增高）、异常Q波滞、非特异性ST-T改变（ST段压低（模拟心肌梗死，但常见于下壁和侧和T波倒置）和各种心律失常（如房颤、壁导联）、左房肥大和心室重极化异室性心律失常）QRS波群可呈低电常（ST段压低和T波倒置，尤其是前压（尤其是终末期）扩张型心肌病侧壁导联）此外，可见预激综合征是心源性猝死的常见原因，室性心律样改变（短PR间期和Delta波），这失常（包括室性期前收缩、非持续性与异常的房室连接有关肥厚型心肌室速和持续性室速）是不良预后的标病患者易发生室性心律失常，是年轻志人猝死的主要原因之一限制型心肌病限制型心肌病的心电图变化相对不明显，常见的改变包括低电压QRS波群（心肌纤维化或肌浆淀粉样变性）、双心房肥大（P波增宽增高）、非特异性ST-T改变和各种心律失常（如房颤、房扑）心内膜心肌纤维化可表现为右束支阻滞和右心轴偏转心尖部肥厚型心肌病（特发性肥厚型心肌病的亚型）可表现为前导联巨大T波倒置电击伤的心电图表现药物性心电图改变洋地黄中毒洋地黄是治疗心力衰竭和房颤的常用药物，其中毒的心电图表现特征性，包括盆状ST段压低（反向勺形ST段）、QT间期缩短、T波振幅降低和各种心律失常（如房室交界区心律失常、室性期前收缩和双向性室性心动过速）洋地黄中毒时，通常先出现心律失常，然后才出现临床症状（如恶心、呕吐、视物模糊等）受体阻滞剂ββ受体阻滞剂的心电图改变主要与其对心脏传导系统的抑制作用有关，包括窦性心动过缓、窦房阻滞、各级房室阻滞、PR间期延长和QT间期轻度延长过量服用可导致严重的心动过缓、心脏传导阻滞甚至心搏骤停长期使用β受体阻滞剂对心电图的影响相对较小，但在剂量调整、急性停药或联合使用其他抑制心脏传导的药物时需要注意抗心律失常药物各类抗心律失常药物对心电图有不同的影响Ⅰ类药物（如普罗帕酮、奎尼丁）主要影响心肌去极化，导致QRS波群宽大和QT间期延长Ⅱ类药物（β受体阻滞剂）如上所述Ⅲ类药物（如胺碘酮、索他洛尔）主要延长心肌复极化，导致QT间期显著延长，增加尖端扭转型室速的风险Ⅳ类药物（钙通道阻滞剂）主要影响窦房结和房室结，导致心率减慢和PR间期延长运动心电图运动心电图的适应症运动心电图的操作方法和结果判读运动心电图是在运动负荷条件下记录心电图的方法，利用运动增运动心电图通常采用跑台或自行车作为负荷方式，按照Bruce、加心肌耗氧量，诱发潜在的心肌缺血或心律失常主要适应症包修改的Bruce或其他标准化方案逐步增加负荷强度在运动过程括中连续记录心电图、血压和症状，运动终点包括达到目标心率、出现限制性症状或出现终止指征（如严重心绞痛、段明显改变、ST冠心病的诊断和危险分层•严重心律失常等）评估已知冠心病患者的治疗效果•结果判读主要关注以下几个方面评估运动能力和运动反应•运动时间和运动能力（代谢当量，）诱发运动相关的心律失常•METs••评估心脏起搏器和植入型除颤器的功能•心率和血压反应（包括运动时和恢复期）段改变（的水平型或下斜型段压低提示心肌缺血）•ST≥

0.1mV ST禁忌症包括急性心肌梗死（天）、不稳定型心绞痛、未控制的≤2心力衰竭、严重心律失常、严重主动脉瓣狭窄等相对禁忌症包心律失常（运动诱发的或运动加重的）括左主干冠状动脉严重狭窄、严重心肌病等•症状（如胸痛、呼吸困难）与心电图改变的关系•动态心电图（）HolterHolter监测的适应症Holter监测的操作方法动态心电图（Holter）是一种连续记录Holter监测使用便携式记录设备，通常心电活动的方法，通常持续24-48小时，记录2-3个导联的心电信号电极通常放可延长至7天或更长主要适应症包括置在胸前，连接到存储装置患者在监评估症状（如晕厥、心悸、头晕）与心测期间应保持正常的日常活动，并记录律失常的关系；检测间歇性心律失常；症状和活动的时间监测结束后，数据评估抗心律失常治疗效果；检测无症状被下载到专用软件中进行分析分析包的心律失常；评估心脏起搏器功能；检括自动分析和医师人工审核，前者可快测无症状的心肌缺血；评估QT间期变异速识别异常，后者则确保分析的准确性性等结果分析和临床应用Holter分析通常包括以下几个方面总心搏数和平均心率；各类心律失常的发生频率和特征；ST段改变；QT间期分析；心率变异性分析（评估自主神经功能）；心脏起搏器功能评估Holter监测对诊断阵发性心律失常特别有价值，如阵发性房颤、阵发性室上性心动过速等对于症状与监测结果的关联分析是临床决策的重要依据心电图与其他检查的结合应用心电图作为一种基础检查方法，在与其他心脏检查手段结合使用时能提供更全面的信息心电图与超声心动图的结合应用尤为广泛，前者提供心脏电活动信息，后者则显示心脏结构和功能例如，心电图上的左心室肥大可通过超声心动图进一步确认心肌壁厚度和质量；心电图上的ST-T改变可结合超声评估室壁运动异常以判断心肌缺血的严重程度心电图与冠状动脉造影的结合有助于确定缺血性心脏病的诊断和治疗策略心电图上的ST段抬高或Q波可指示梗死相关的冠状动脉，而造影则能精确显示冠脉狭窄或闭塞的位置和程度心电图与心肌灌注显像（如核素心肌灌注显像）的结合可评估心肌缺血的范围和程度，尤其适用于冠心病的风险分层和治疗决策现代心脏病学强调多模态成像技术的综合应用，心电图作为基础检查仍然具有不可替代的价值第四部分特殊人群心电图儿童心电图老年人心电图运动员心电图儿童心电图受年龄、体型和发育阶段影响，老年人心电图可见与年龄相关的生理性变化，长期运动训练导致的心脏生理性适应可在心正常值与成人不同新生儿和婴幼儿常表现如窦性心律减慢、P波增宽、左轴偏转等电图上表现为各种改变，包括窦性心动过缓、为右心室优势，随着年龄增长逐渐转变为左同时，老年人心脏疾病发生率高，心电图异心室肥大、早期复极和不完全性右束支阻滞心室优势常检出率增加等，需与病理状态鉴别不同人群由于年龄、性别、种族、生理状态等因素的差异，其正常心电图特征和病理改变均有所不同了解这些特殊人群的心电图特点，对于准确解读心电图、避免误诊漏诊具有重要意义这部分内容将帮助我们更全面地理解心电图的个体化差异，提高心电图诊断的精准性儿童心电图特点老年人心电图特点正常老年人心电图特征心律和传导异常其他常见异常老年人心电图的生理性改变主要是心脏电老年人更容易出现各种心律失常和传导阻老年人冠心病发生率高，心电图上可见缺轴的左偏，这与心脏在胸腔内位置的变化滞窦房结功能障碍（病态窦房结综合征）血性改变，如ST-T异常和Q波高血压心和左心室壁增厚有关P波常见增宽，反映表现为窦性心动过缓、窦房阻滞或停搏、脏病常见，表现为左心室肥大老年人的了左心房轻度扩大PR间期可轻度延长，交界性逸搏心律等房颤是最常见的持续心电图异常往往是多种疾病和多种因素共这与房室传导系统的纤维化和退行性改变性心律失常，发生率随年龄增长而增加同作用的结果，解读时需综合考虑此外，有关QRS波群的振幅可能减低，这与胸各种传导阻滞，尤其是束支阻滞和房室阻老年人用药种类多，药物相互作用可能导壁脂肪增加和肺气肿等因素有关滞，在老年人中更为常见，这与传导系统致心电图异常，如QT间期延长解读老年的老化和退行性改变有关人心电图时，应区分生理性衰老改变和病理性变化运动员心电图特点运动员心电图正常变异病理性改变的鉴别长期规律运动训练会导致一系列心脏结构和功能的适应性改变，称为运动员心电图正常变异与某些心脏病的心电图表现相似，鉴别诊断对预运动员心脏这些改变在心电图上表现为多种正常变异，包括防运动相关性猝死至关重要需要警惕的病理性心电图改变包括•窦性心动过缓休息时心率60次/分，甚至低至40次/分，这与迷•深T波倒置（≥2mm，≥2个导联）可见于肥厚型心肌病、心肌炎走神经张力增高有关等•一度房室阻滞PR间期轻度延长（

0.20-

0.24秒），同样与迷走•病理性Q波宽度≥40ms或深度≥25%R波高度，可见于肥厚型心神经张力增高有关肌病、陈旧性心肌梗死等•不完全性右束支阻滞见于约40%的运动员，与右心室肌肉发达有•左束支阻滞在运动员中罕见，需排除器质性心脏病关间期异常延长（男性，女性）或缩短•QT QTc470ms480ms早期复极段抬高（尤其是导联），呈上凹型，与点抬（），提示离子通道病变•ST V2-V5J QTc340ms高有关样心电图导联的段抬高和波倒置，提示•Brugada V1-V3STT•电压标准的左心室肥大尤其见于从事耐力运动的运动员Brugada综合征复杂性室性心律失常如频发的室性期前收缩、非持续性室速等•这些变异常见于耐力型运动员（如长跑、游泳、划船等），反映了心脏对长期训练的生理性适应，通常无临床意义，被称为运动员心电图孕妇心电图特点妊娠期心电图生理性改变妊娠期由于一系列生理性变化，如血容量增加、心脏位置改变和膈肌抬高等，心电图可出现相应改变常见的生理性改变包括心率轻度增快（约10-15次/分）；左轴偏移（由于子宫增大导致膈肌抬高，心脏位置改变）；QRS电压轻度降低；Q波变浅（尤其是下壁导联）；T波轻度倒置或平坦（尤其是III导联）妊娠期心律失常妊娠期血流动力学变化、焦虑和激素水平变化可诱发或加重心律失常最常见的是窦性心动过速和期前收缩（房性或室性）大多数孕期心律失常是良性的，无需特殊治疗但需要警惕新发或加重的心律失常，尤其是持续性心动过速或伴有血流动力学不稳定的心律失常，可能提示潜在的心脏疾病或孕期特有的病理情况，如围产期心肌病妊娠期心脏病的心电图表现妊娠期可能使潜在的心脏病显现或加重已有的心脏病先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损等）在孕期心电图特征与非孕期相似风湿性心脏病（如二尖瓣狭窄）可表现为左心房肥大和右心室肥大加重围产期心肌病表现为非特异性ST-T改变、左心室肥大和各种心律失常妊娠期高血压可表现为左心室肥大征象第五部分心电图报告书写基本要素描述方法心电图报告需包含患者信息和记录条件系统化的心电图描述顺序和技巧诊断意见标准术语心电图诊断意见的正确表达方式规范的心电图专业术语表达心电图报告书写是心电图诊断的重要组成部分，规范的报告书写有助于准确传达心电图信息，便于临床医生理解和应用一份标准的心电图报告应当包括完整的患者基本信息、记录条件、心电图描述和诊断意见四个部分报告语言应当简洁、准确、专业，避免模糊不清的表述本部分将详细介绍心电图报告的各个组成部分和标准化书写方法，包括心电图描述的系统化顺序、异常心电图的描述技巧、标准术语的使用以及诊断意见的书写规范通过学习这部分内容，您将能够撰写专业、规范的心电图报告，提高心电图诊断的准确性和临床应用价值心电图报告的基本要素患者基本信息心电图记录条件完整的心电图报告应首先包含患者的基本心电图记录条件包括使用的心电图机型号、信息，包括姓名、性别、年龄、病历号、记录速度（通常为25mm/s）、标准电检查日期和时间这些信息对于病历管理压（通常为10mm/mV）、滤波设置和追踪随访至关重要此外，患者的主要（如肌电干扰滤波、工频滤波等）和记录临床诊断、症状和用药情况也应当记录，导联（标准12导联或特殊导联）这些技因为这些信息可能会影响心电图的解读和术参数对于心电图波形的准确解读非常重临床意义例如，某些药物（如洋地黄、要例如，记录速度和标准电压直接影响β受体阻滞剂等）可能导致心电图改变，到时间间隔和波幅的测量；滤波设置可能了解这些信息有助于准确判断心电图所见会改变特定波形的形态；特殊导联的使用的临床意义需要在报告中特别说明，以便正确解读技术质量评估心电图记录的技术质量直接影响诊断的准确性报告中应当评估心电图记录的质量，包括基线漂移、肌电干扰、工频干扰等如果存在严重的技术问题可能影响诊断，应当在报告中明确指出，并建议重新记录对于某些无法避免的干扰（如患者帕金森病导致的持续肌电干扰），应在报告中说明，以便临床医生在解读时予以考虑心电图描述的顺序和方法心率和心律1心电图描述应首先评估心率和心律心率计算方法包括RR间距法（300/大格数）或6秒法（6秒内QRS复合波数量×10）心律评估包括确定起搏点（窦性或非窦性）、节律的P波分析规则性（规则、不规则或规则中的不规则）以及特殊心律的识别（如窦性心律、房颤、房扑、交界性心律等）P波分析包括形态（正常、尖高、双峰、宽大等）、振幅（正常≤

0.25mV）、时限（正常≤

0.11秒）以及与QRS波的关系（是否每个P波后都跟随一个QRS波，P波是否隐藏在T波中等）异常的P波可能提示心房肥大、异位起搏点或心房内传导延迟等PR间期测量PR间期从P波起点到QRS波群起点，正常值为

0.12-

0.20秒PR间期延长（

0.20秒）提示房室传导延迟或一度房室阻滞；PR间期缩短（

0.12秒）则可能提示房室旁路存在（如WPW综合征）或交界性节律PR间期的变异性也应注意，如逐渐延长后突然缺失QRS波群评估一个QRS波群（Wenckebach现象）QRS波群评估包括时限（正常≤

0.10秒）、形态、电轴和振幅QRS时限延长提示心室内传导阻滞（如束支阻滞）形态异常如宽大R波、深Q波、贫血R波等可提示心室肥大、ST段和T波分析心肌梗死或心肌病等电轴偏转（正常-30°至+90°）可能与心脏位置异常、心室肥大或束支阻滞有关ST段评估包括形态（正常、抬高、压低、上斜或下斜）和偏移程度T波评估包括极性（正常导联中应为正向）、振幅（应与R波协调）和形态（对称性、尖高、扁平或倒置）异常的ST-T改变可能提示心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死、心室肥大、电解质紊乱或药各波、间期和段的测量物影响等其他需要描述的包括QT间期（正常值与心率相关，校正后QTc男性≤

0.44秒，女性≤

0.46秒）、U波（是否存在，是否异常）以及各种特殊征象（如Delta波、Epsilon波、Osborn波等）QT间期延长或缩短可能与遗传性疾病、药物作用或电解质紊乱有关，具有重要的临床意义异常心电图的描述方法异常心电图的系统描述常见异常的标准描述术语异常心电图的描述应当系统全面，不仅要描述异常发使用标准化的专业术语描述心电图异常，可以提高报现，还应当描述正常发现，以确保没有遗漏重要信息告的准确性和可理解性例如，描述ST段改变时，应描述顺序与正常心电图相同，先评估心率和心律，然当明确指出是抬高还是压低，是水平型、上后依次分析P波、PR间期、QRS波群、ST段和T波等斜型还是下斜型，偏离基线的程度（如ST段水平对于每个异常发现，应当详细描述其特征，如程度、型压低

0.2mV）以及异常的导联分布部位、形态等，并尽可能明确导联定位描述心律失常时，应当使用标准分类和命名，如窦性心律不齐、房性期前收缩、非持续性室性心动过对于复杂的异常，如多种心律失常同时存在，应当分速等对于传导阻滞，应当明确说明阻滞类型和程度，别描述各类异常，并说明其出现频率、持续时间和相如一度房室阻滞（PR间期

0.24秒）、Mobitz II互关系例如，对于阵发性房颤患者，应当描述基础型二度房室阻滞、完全性右束支阻滞等准确使用心律、房颤发作的频率和持续时间、发作前后是否有专业术语有助于临床医生理解心电图改变的性质和严触发因素（如房性期前收缩）等重程度定量与定性描述的结合心电图描述应当结合定量和定性分析定量描述包括各种测量值，如心率（次/分）、PR间期（秒）、QRS时限（秒）、QT间期（秒）、ST段偏移程度（mV）等这些数据提供了客观的评估标准定性描述则关注波形的形态特征，如P波是否双峰，QRS波群是否有缺刻，ST段形态是上凹还是下凹等定量和定性描述相互补充，共同构成全面的心电图评估例如，在描述左心室肥大时，除了提供电压标准的定量测量（如SV1+RV5=

4.5mV），还应当描述相关的定性特征，如ST-T改变的形态和分布这种结合描述能更准确地反映心电图的完整信息心电图诊断意见的书写诊断意见的组成部分心电图诊断意见应明确、简明、完整地概括心电图的主要发现和临床意义主要诊断项目包括心律诊断、传导阻滞、心肌缺血或梗死、心肌肥厚、电解质紊乱等关键异常诊断排序按照临床重要性和紧急程度排序，危及生命的异常应置于首位动态对比与以往心电图比较，明确新发现的变化和持续存在的异常心电图诊断意见是对心电图描述的总结和提炼，应该直接明了地指出心电图的主要异常和临床意义诊断意见与描述不同，不需要重复所有细节，而应突出关键发现诊断应当使用标准化的诊断术语，避免模糊不清的表述例如，不应笼统地写心电图异常，而应具体指出窦性心动过缓、急性前壁心肌梗死等明确诊断对于不确定的发现，可以使用考虑、可能等词语表示诊断的不确定性，并提出鉴别诊断例如，考虑早期复极综合征，需与急性心肌梗死鉴别当心电图改变可能有多种解释时，应列出可能性较高的诊断此外，如果心电图改变提示需要进一步检查或紧急处理，应在诊断意见中特别强调，如急性ST段抬高型心肌梗死，建议紧急冠状动脉再灌注治疗心电图报告书写实例正常心电图报告示例异常心电图报告示例患者信息张先生，岁，体检患者信息李先生，岁，主诉胸痛小时45652记录条件标准导联，，记录条件标准导联，，1225mm/s10mm/mV1225mm/s10mm/mV心电图描述心率次分，心律整齐波形态正常，振幅心电图描述心率次分，心律整齐波形态正常间期75/P95/P PR，时限秒间期秒波群时限秒，秒波群时限秒导联见病理性波（波

0.15mV

0.08PR

0.16QRS

0.

080.18QRS

0.09V1-V4QQ形态正常电轴段位于基线，波直立，振幅适中宽度秒，深度为波高度的）导联段弓背向QRS+60°STT

0.04R1/3V1-V4ST间期秒未见异常波或病理性波递增减弱上抬高，波直立且尖高间期秒电QTc

0.41QR

0.3-

0.5mV TQTc

0.45QRS轴正常诊断意见正常心电图诊断意见•急性前壁心肌梗死•窦性心动过速建议紧急行冠状动脉再灌注治疗第六部分心电图的质量控制记录质量确保心电图记录清晰可靠设备维护心电图仪器的定期校准和保养人员培训技术人员和医师的专业能力提升诊断质控心电图诊断的标准化和复核机制心电图质量控制是确保心电图检查准确可靠的重要环节高质量的心电图记录是准确诊断的基础，而设备的定期维护和校准则是确保记录质量的关键此外，技术人员的操作规范和医师的诊断能力也直接影响心电图检查的质量和可靠性本部分将详细介绍心电图记录的质量控制方法、心电图仪器的日常维护和校准技术、常见伪差的识别和处理，以及心电图诊断的质量控制措施通过建立完善的质量控制体系，可以显著提高心电图检查的准确性和临床价值，减少误诊和漏诊，提升患者服务质量心电图记录的质量控制电极放置的正确方法肌电干扰工频干扰正确的电极放置是获得高质量心电图的基础肌电干扰表现为不规则的细小高频波动，影响工频干扰表现为规则的细小波动，频率与电源标准肢体电极应放置在四肢，而非躯干，以避基线的清晰度主要来源于患者肌肉紧张或颤频率相同（50/60Hz）主要来源于周围电免肢体电极位置偏移导致的电轴异常肢体电抖，如寒颤、帕金森病等减少肌电干扰的方器设备和不良接地减少工频干扰的方法包括极应避开大肌肉群，减少肌电干扰胸前电极法包括让患者充分放松，提供温暖舒适的环确保良好的电极接触和导电；移除周围可能的位置更为关键，V1电极应放置在第四肋间右胸境；在肌肉力量较小的部位放置电极；使用肌干扰源；使用屏蔽电缆和良好接地；必要时使骨旁，V2电极放置在第四肋间左胸骨旁，V4电滤波器（但需注意可能改变心电图波形）用工频滤波器记录时应尽量避免在强电磁环电极放置在左锁骨中线与第五肋间交点处，V3严重时可考虑轻度镇静，但需在医师指导下进境中进行电极位于V2与V4之间，V5电极位于左前腋线行与V4同一水平，V6电极位于左中腋线与V4同一水平基线漂移基线漂移表现为心电图基线的上下波动，影响ST段和其他波形的判读主要来源于患者呼吸运动、体位变化或电极接触不良减少基线漂移的方法包括确保电极良好固定；让患者平稳呼吸，避免深呼吸；使用高通滤波器（但需注意可能影响ST段形态）；记录前让电极稳定几分钟对于无法避免的基线漂移，在判读时应特别注意ST段的参考点心电图仪器的质量控制心电图机的日常维护心电图机的日常维护对于确保记录质量至关重要维护内容包括外表清洁、导联线检查、记录纸和墨水/打印组件更换、存储介质管理等每次使用后应清洁设备外表，特别是接触患者的部分，并用酒精擦拭电极定期检查导联线有无断裂或绝缘损坏，发现损坏应立即更换定期校准的重要性心电图机需要定期校准以确保记录的准确性校准内容包括灵敏度（1mV标准输入应产生10mm偏转）、走纸速度（25mm/s或50mm/s）、频率响应（应能准确记录

0.05-150Hz之间的信号）以及基线稳定性等校准频率一般为每周一次简单校准，每月一次全面校准，或按照制造商的建议进行预防性维护与保养计划建立系统的预防性维护计划可延长设备寿命并确保稳定性维护计划应包括日常维护、周期性检查和专业维修服务记录所有维护活动，包括日期、内容和结果设备应定期送厂商或专业技术部门进行全面检查和维修，通常每6个月或1年一次注意电池供电设备的电池更换周期心电图诊断的质量控制心电图诊断的复核制度心电图诊断能力的持续提升标准化诊断流程和质量指标建立心电图诊断复核制度是保证诊断质量的关心电图诊断能力需要持续学习和实践医院应制定标准化的心电图诊断流程和质量指标有助键措施复核制度通常包括两级或三级阅图机定期组织心电图读图培训和考核，内容包括基于系统性提高诊断质量诊断流程应包括严格制初级医师进行初步诊断，高级医师进行复础知识更新、新技术介绍和疑难病例讨论建的患者识别、完整的临床信息收集、系统的心核，疑难病例则由专家团队讨论决定所有急立典型病例库和错误案例分析系统，有助于医电图分析步骤和规范的报告书写格式质量指诊和异常心电图都应在规定时间内得到复核确师学习和避免常见错误参加区域或全国心电标可包括报告完成时间、复核覆盖率、诊断准认复核不仅可以减少漏诊和误诊，还有助于图质量评估项目，可以客观评价诊断水平和找确率、临床符合率等定期评估这些指标并进初级医师提高诊断水平出改进方向行持续改进，可以不断提高心电图诊断服务的质量和效率心电图新技术和新进展高分辨率心电图体表心电图成像技术人工智能辅助心电图诊断高分辨率心电图（）是一种通过信号体表心电图成像技术（）是一种非侵入人工智能（）技术，特别是深度学习算法，HRECG ECGIAI平均技术增强微小电信号检测能力的技术性心脏电活动成像方法，通过多个体表电极在心电图诊断中的应用日益广泛AI系统通传统心电图通常采样率为500-1000Hz，而（通常为252个）同时记录心电信号，结合患过学习大量标记的心电图数据，能够自动识HRECG可达到1000-4000Hz，能够探测者的胸部CT或MRI解剖图像，反演计算心外别各种心律失常、传导阻滞、心肌梗死和心到微弱的晚电位、希氏束电位等常规心电图膜表面的电位分布和传播模式室肥大等异常研究表明，一些AI系统在特无法显示的信号定心电图异常的诊断准确率已接近或超过有能够直观显示心脏电活动的来源和传播ECGI经验的心脏病专家HRECG主要用于评估室性心律失常的风险，路径，对于复杂心律失常的诊断和定位具有特别是在心肌梗死后患者、扩张型心肌病患重要价值在房颤、室性心动过速等复杂心AI辅助诊断的优势包括快速处理大量数据、者和原发性心室电活动疾病患者中晚电位律失常的机制研究和介入治疗规划中，ECGI减少漏诊和主观差异、早期发现微妙变化等的检出对预测室性心动过速和猝死风险有重提供了传统心电图无法获得的详细信息该目前，AI技术已被应用于动态心电图分析、要价值此外，HRECG还可用于评估心房颤技术还可用于评估心脏同步化治疗（CRT）12导联心电图初筛和远程心电图监测等领域动的电生理基质和预测房颤复发风险的最佳电极位置，提高治疗效果未来，随着算法的不断优化和验证数据的增加，有望成为心电图诊断的重要辅助工具，AI特别是在基层医疗和远程医疗环境中总结与展望课程主要内容回顾核心要点强调从基础理论到临床应用的系统学习心电图诊断的关键技能与临床思维继续学习建议技术发展方向培养系统分析能力与临床整合思维人工智能与新型心电图技术的融合本课程系统介绍了心电图的基础知识、异常心电图诊断、临床应用、特殊人群心电图特点、心电图报告书写和质量控制等内容通过学习，我们了解到心电图不仅是一种简单的检查方法，更是理解心脏电生理活动、诊断心脏疾病的重要工具心电图诊断需要扎实的理论基础、丰富的临床经验和系统的分析思维，只有将心电图与临床表现和其他检查结果结合，才能发挥其最大价值心电图技术正在不断发展，高分辨率心电图、体表心电图成像和人工智能辅助诊断等新技术将进一步扩展心电图的应用范围和诊断能力未来，随着可穿戴设备的普及，心电监测将更加便捷和持续，有望实现心脏疾病的早期预警和精准管理然而，无论技术如何发展，心电图解读的核心仍然是临床思维的应用，将电生理信号与病理生理机制和临床表现相结合，为患者提供准确诊断和个体化治疗方案。