薅道路危险货物运输申请表

道路危险货物运输申请表危货运输2表第1页，共6页受理申请机关专用道路危险货物运输申请表说明

1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）

2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www.

3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整申请人基本信息单位名称XX科学研究院负责人姓名张X经办人姓名李x通信地址北京市XX区XXX路xx号邮编lOOOxx电话010—68xxxxxx手机139xxxxxxxx电子邮箱申请许可内容（首次申请道路危险货物运输的填写）

一、类别□第1类区第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类口剧毒化学品口医疗废物口危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）口

1.1项口1・2项口1・3项口1・4项口

1.5项口1・6项W

2.1项口

2.2项□

2.3项口4・1项口4・2项口4・3项口

5.1项口5・2项口6・1项口6・2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】注

1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）

2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）

1.现从事的道路危险货物运输经营范围

一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类口剧毒化学品口医疗废物口危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）□

1.1项口1・2项口1・3项口1・4项口

1.5项口1・6项口2・1项口2・2项□

2.3项口4・1项口4・2项口4・3项□

5.1项口5・2项口6・1项口6・2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输范围

一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类口剧毒化学品口医疗废物口危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）口1・1项口1・2项口1・3项口1・4项口

1.5项口1・6项口2・1项口2・2项□

2.3项口4・1项口4・2项口4・3项□

5.1项口5・2项口6・1项口6・2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】危货运输2表第3页，共6页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况车辆车核定拟用罐式车辆总质车罐是否配备有厂牌型号辆技术外廓运输的危险货是否安装具量（吨）辆类型体容积效通讯工具等级载质量（吨）物中密度最大有行驶记录数车轴长宽高的货物品名及功能的卫星序号量数密度定位装置表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况核定车辆罐拟用罐式车辆车辆类车辆技总质量是否配备有体容厂牌型号载质量外廓运输的危险货是否安装型术等级（吨）效通讯工具积（吨）物中密度最大具有行驶记数车轴长宽高的货物品名及录功能的卫序号量数密度星定位装置表格不够，可另附表填写如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表现有危险货物运输车辆情况核定是否安装具有是否配备r牌型车辆车辆技车轴车辆外廓罐体拟用罐式车辆运行驶记录功能载质量车牌号总质量（吨）有效通讯号类型术等级数长宽高容积输的危险货物中的卫星定位装（吨）工具密度最大的货物置道路运序号输证号品名及密度123456表格不够，可另附表填写现场核查情况配备情况所有权（此栏由受理申请机关填写）1自有防渗池环境保护设备2消防设备灭火器自有1危险品顶灯及标志自有2静电导电带自有安全防护设备3电源总开关自有4火芯熄灭器自有“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址XX区XXX路XX号自有租借□:期限停车场地面积1000平米所有权剧毒化学品专用其它合计车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆拟投入车辆数量22现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）.拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况岗位取得相应驾驶从业资格从业资格证序号姓名性别年龄（工种）证时间证号类型12345678910111213141516171819202122232425262728表格不够，可另附表填写注非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏申请材料核对表请在所提供的申请材料后□内用“填注NL《道路危险货物运输申请表》（本表）与2,下列形式之一的单位基本情况说明

（1）省级以上安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产、使用许可证明材料；

（2）能证明科研、军工等企事业单位性质或者业务范围的有关材料药

3.特殊运输需求的说明材料药

4.经办人的身份证明及其复印件，所在单位的委托书怒5,未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书承诺书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有关情况已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料卷

6.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格证及其复印件以及驾驶证及其复印件怒7,停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料/

8.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单/

9.有关安全生产管理制度文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定负责人签名张x日期20xx年xx月xx日负责人职位法定代表人。