《急性髓细胞白血病》课件

急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病（）是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，AML以骨髓、外周血或其他组织中原始和幼稚髓系细胞异常增殖为特征本课件将系统介绍的定义、流行病学、病因学、发病机制、临床表现、实AML验室检查、分型、诊断标准、预后因素以及治疗策略等方面的最新进展通过深入了解的基础与临床知识，将有助于提高对该疾病的认识水平，AML改善患者诊疗效果，延长生存期，提高生活质量课程目标掌握急性髓细胞白血病的基本概念1理解AML的定义、流行病学特征、主要病因及发病机制，建立对疾病本质的系统认识熟悉急性髓细胞白血病的诊断方法2掌握AML的临床表现、实验室检查特点、分型系统及诊断标准，提高临床诊断能力了解急性髓细胞白血病的治疗策略3系统学习AML的治疗原则和方法，包括常规化疗、造血干细胞移植、靶向治疗和免疫治疗等，为临床治疗决策提供依据提高对疑难病例的处理能力4通过对特殊类型AML及复发难治性AML的讨论，增强解决临床实际问题的能力急性髓细胞白血病的定义本质特征形态学特征急性髓细胞白血病是一种造血骨髓和外周血中存在异常原始干祖细胞恶性克隆性增殖性疾细胞（原始髓细胞）增多，通/病，源于造血干细胞的遗传学常骨髓原始细胞比例（特≥20%和表观遗传学改变，导致细胞殊情况除外），这些细胞呈现增殖失控，分化阻滞，凋亡受分化阻滞的特点抑临床表现正常造血功能受到抑制，导致贫血、中性粒细胞减少和血小板减少，临床表现为感染、出血和贫血症状，病程进展迅速，若不及时治疗可迅速危及生命流行病学特征发病率性别差异地区分布急性髓细胞白血病在成人白血病中占比男性发病率略高于女性，男女比例不同地区的发病特征存在差异，发AML AML最高，约占所有急性白血病的，约为，这可能与职业暴露、生活习达国家老年比例较高，而发展中国80%

1.3:1AML而在儿童中仅占左右在中国，惯等因素相关某些特定亚型如急性早家相对年轻化中国患者中位发病20%AML的年发病率约为万人口，近幼粒细胞白血病在我国发病率明显高于年龄约为岁，明显低于欧美国家的AML2-3/1040年来呈现上升趋势西方国家岁67-70发病率和年龄分布急性髓细胞白血病的发病率随年龄增长而显著上升，呈现明显的年龄相关性在40岁以下人群中发病率相对较低，40岁后开始逐渐升高，60岁后发病率急剧增加，80岁以上人群发病率达到高峰，约为

27.2/10万这种年龄分布特征可能与累积的遗传损伤、环境暴露、免疫功能下降以及干细胞自我更新能力减弱等因素有关老年AML患者往往伴有更加复杂的细胞遗传学异常，预后更差病因学遗传因素前驱血液病遗传突变如、、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿RUNX1CEBPA GATA2等胚系突变，先天性综合征如唐氏综瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿、再生12合征、范可尼贫血等，以及家族性白障碍性贫血等疾病可以转化为，AML血病综合征均可增加发病风险称为继发性AML AML环境因素生活习惯长期接触苯、放射线、石油产品等致吸烟、饮酒等不良生活习惯以及某些43癌物质，以及既往接受烷化剂、拓扑职业暴露可能增加的发病风险，AML异构酶抑制剂等抗肿瘤治疗史的患者，II但相关性尚需更多研究证实发病风险显著增加AML遗传因素胚系突变1RUNX

1、CEBPA、GATA

2、DDX41等基因的胚系突变可增加AML发病风险这些突变常常是常染色体显性遗传，渗透率不完全，发病年龄和临床表现存在明显的家族异质性先天性综合征2唐氏综合征患者AML风险增加10-20倍，特别是急性巨核细胞白血病;范可尼贫血、戴蒙德-布莱克范综合征、先天性角化不良等也与AML发病风险增加相关家族性白血病3家族性血小板异常综合征、家族性急性髓系白血病/骨髓增生异常综合征以及特发性骨髓纤维化等家族聚集性血液系统疾病均可增加后代AML发病风险遗传多态性4某些药物代谢酶基因多态性如NADPH醌氧化还原酶

1、谷胱甘肽S-转移酶等可能影响个体对环境致癌物的敏感性，增加AML风险环境因素电离辐射化学物质药物因素电离辐射是公认的白血病致病苯及其衍生物是明确的白血病既往使用烷化剂（如环磷酰胺、因素，如原子弹爆炸幸存者、致病因子，长期接触苯的工人氮芥等）治疗肿瘤或自身免疫核电站工作人员、放射科医生如橡胶工业、制鞋业、印刷业性疾病，发生治疗相关性AML等职业人群AML发病风险增加等职业人群AML风险增加还的风险增加，特征为

5、7号染高剂量放射治疗后AML风险明包括杀虫剂、除草剂等农药暴色体异常，潜伏期约4-6年显升高，潜伏期通常为5-7年露生活习惯吸烟与AML发病风险增加有关，长期重度吸烟者风险增加

1.2-

2.3倍过量饮酒、接触石油产品、农药、有机溶剂等也是潜在的危险因素急性髓细胞白血病的发病机制致白血病事件1遗传突变积累达到临界点克隆性扩张2前白血病克隆选择性增殖前白血病状态3关键驱动突变出现造血干细胞损伤4初始突变积累急性髓细胞白血病的发病是一个多步骤、多打击的复杂过程初始阶段，造血干细胞积累遗传和表观遗传改变，包括I类突变（激活信号传导通路）和II类突变（影响转录因子和导致分化阻滞）这些改变导致前白血病干细胞出现，获得增殖优势随着额外突变的积累，特别是RAS、FLT3等基因的激活性突变，前白血病克隆进一步扩张，最终导致完全转化为白血病这一过程涉及多个关键的细胞信号通路和转录调控网络的失调，如细胞周期调控、DNA修复、凋亡和自噬等机制异常白血病干细胞理论自我更新能力白血病干细胞具有无限自我更新能力，可通过对称和非对称分裂维持白血病克隆这一特性使其能够持续产生白血病细胞，导致疾病进展和复发分化阻滞白血病干细胞的分化能力受到抑制，无法发育成正常功能的血细胞分化阻滞是由转录因子异常表达或功能障碍引起的，如AML1-ETO、PML-RARα等融合基因产物耐药性白血病干细胞对常规化疗药物不敏感，是疾病复发的主要原因其耐药机制包括静止状态、微环境保护、药物外排泵高表达及DNA修复能力增强等微环境依赖白血病干细胞能够重塑骨髓微环境以支持其生存骨髓基质细胞、内皮细胞、成骨细胞等构成的白血病干细胞龛为其提供生存信号和保护细胞遗传学改变核型频率%临床特征预后t8;21q22;q225-12AML-M2亚型，杆体，伊良好氏小体inv16/t16;165-8AML-M4Eo亚型，嗜酸性良好粒细胞增多t15;17q22;q215-13APL，双核细胞，凝血异良好常11q23异常5-6单核细胞性，婴儿白血病中等/不良复杂核型10-15老年患者，治疗相关性不良AML单体核型10-12老年患者，对化疗不敏感极差正常核型40-50依赖分子标志物预后分层中等细胞遗传学改变是AML最重要的预后因素之一，不同染色体异常具有特定的分子生物学特征和临床表现核型良好CBF白血病患者完全缓解率高，总生存期长；而复杂核型和单体核型患者治疗反应差，复发率高，生存期短约40-50%的AML患者具有正常核型，需要依靠分子生物学标志物进行预后分层和治疗决策新的细胞遗传学技术如SNP芯片和全基因组测序有助于发现更多微小染色体异常分子生物学改变类基因突变I活化突变，赋予增殖和生存优势包括FLT3-ITD/TKD、KIT、N/KRAS、PTPN

11、JAK2等基因突变，激活细胞增殖和抗凋亡信号通路单独这类突变不足以诱导白血病，需要与II类突变协同作用类基因突变II阻断分化的突变包括AML1-ETO、CBFβ-MYH

11、PML-RARα等融合基因，以及CEBPA、NPM

1、GATA1等转录因子突变这些改变导致造血细胞分化阻滞，是AML发病的关键事件表观遗传调控基因突变影响染色质结构和基因表达包括DNMT3A、TET

2、IDH1/

2、ASXL1等基因突变，可导致DNA甲基化模式改变，组蛋白修饰异常，从而扰乱正常基因表达谱剪接和凝聚蛋白基因突变RNA影响基因表达和染色体稳定性包括SRSF

2、SF3B

1、U2AF1等剪接因子基因突变和STAG

2、RAD

21、SMC1A、SMC3等凝聚蛋白复合物基因突变急性髓细胞白血病的临床表现骨髓衰竭表现白血病细胞浸润1贫血、出血、感染器官肿大、骨痛2特殊亚型表现代谢紊乱43DIC、白细胞减少等高尿酸血症、电解质紊乱急性髓细胞白血病的临床表现多样，主要源于三个方面正常造血功能受抑导致的骨髓衰竭症状；白血病细胞浸润各组织器官引起的表现；以及白血病细胞代谢所致的全身症状患者常因疲乏、乏力、出血、反复感染就诊，疾病进展迅速不同AML亚型可能有特征性表现，如急性早幼粒细胞白血病常见凝血功能障碍；单核细胞白血病易出现牙龈增生和皮肤浸润；某些亚型可伴有中枢神经系统浸润表现临床症状严重程度与白血病细胞负荷、增殖速度以及特定基因突变相关常见症状85%贫血症状面色苍白、乏力、头晕、心悸，严重者可出现心功能不全60%出血倾向皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重者可有胃肠道出血或颅内出血70%感染表现发热、咽痛、肺部感染、肛周感染，免疫功能低下导致机会性感染40%骨骼症状骨痛、关节痛，尤其是胸骨压痛，由白血病细胞浸润骨膜所致急性髓细胞白血病患者的临床症状主要由骨髓正常造血功能被抑制和白血病细胞浸润引起贫血是最常见的症状，几乎所有患者都会表现出不同程度的贫血感染是AML患者的主要死亡原因之一，常见于粒细胞缺乏的患者出血倾向不仅与血小板减少有关，还与凝血功能异常相关，特别是在急性早幼粒细胞白血病患者中更为明显部分患者可出现发热、盗汗、体重减轻等全身症状，这与白血病细胞释放的细胞因子有关体征全身体征淋巴结肿大12患者可表现为面色苍白、皮肤黏膜出血点或瘀斑、发热等重度贫血约20-30%的AML患者可出现不同程度的淋巴结肿大，多为无痛性、患者可见结膜苍白，严重感染者可出现脓肿形成，特别是在口腔和肛质中等硬度单核细胞白血病M

4、M5患者更常见淋巴结肿大，这与周区域一些患者可能出现营养不良和明显消瘦白血病细胞在淋巴组织中浸润有关肝脾肿大特殊体征34约50-60%的患者可触及肝脾肿大，程度轻重不一特别是在白血病某些特定亚型有特征性体征单核细胞白血病患者可见牙龈增生、皮细胞计数高的患者中更为明显肝脾肿大是白血病细胞浸润的结果，肤浸润和绿色瘤；一些患者可出现胸骨压痛；CNS浸润患者可有颅神肝功能异常也较为常见经麻痹、脑膜刺激征等神经系统体征实验室检查影像学检查1评估器官浸润和感染情况分子生物学检查2基因突变和融合基因检测细胞遗传学检查3染色体核型和FISH分析免疫表型分析4流式细胞术鉴定细胞来源骨髓形态学检查5白血病确诊的金标准实验室检查是急性髓细胞白血病诊断、分型和预后评估的基础从基础的血常规、骨髓细胞形态学检查到高级的免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检测，构成了AML诊断的完整体系现代AML诊断已经从单纯形态学诊断发展为多参数、综合评价的诊断模式WHO分型将形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学特征整合在一起，为个体化治疗提供了基础随着新一代测序技术的应用，AML的分子谱将更加清晰，有助于精准治疗外周血象异常白细胞计数白细胞计数变化多样，可正常、增高或降低约50%患者初诊时白细胞计数升高10×10^9/L，15-20%患者白细胞计数降低4×10^9/L白细胞计数100×10^9/L者称为高白细胞血症，可引起白细胞淤滞综合征，是医疗急症贫血几乎所有AML患者都存在不同程度的贫血，通常为正细胞正色素性贫血血红蛋白水平常90g/L，严重者60g/L网织红细胞百分比降低，提示为骨髓造血功能抑制所致的贫血血小板减少约80-90%的患者存在血小板减少100×10^9/L，多数患者50×10^9/L，重度者20×10^9/L，有明显出血风险部分患者可见血小板形态异常，如巨大血小板或颗粒缺乏等原始细胞外周血中可见原始和幼稚粒细胞，其百分比从几个到90%不等某些患者外周血中可无原始细胞，即无白血病性白血病，需通过骨髓检查确诊骨髓细胞形态学特征AML-M1/M2APLM3AML-M4/M5AML-M6/M7原始髓细胞增多，胞浆中可以异常早幼粒细胞为主，胞以单核细胞和髓系细胞增以异常红系增生和原始细M4M6见杆小体奥氏小体，型浆内含大量粗大的嗜天青颗多为特征，则以单核母细胞增多为特征，可见巨红细M2M5可见幼粒细胞，部分具有粒，常遮盖细胞核典型胞和幼单核细胞为主单核胞样改变以巨核母细胞增APL;M7者可见伊氏小体核仁可见双核、肾形核等异常核细胞特点为大小不等，核形多为主，细胞大小不一，可t8;21明显，染色质细致，胞质中形，异形早幼粒细胞可见，不规则，染色质细网状，胞见胞浆突起和胞浆空泡，需颗粒量不等微颗粒型颗粒不明显浆丰富含灰蓝色细小颗粒用免疫表型或过氧化物酶染APL色确诊细胞化学染色过氧化物酶染苏丹黑染色非特异性酯酶特异性酯酶染色MPO SBNSE SE色染色与染色阳性率基本一致，主要在髓系细胞中阳性，单MPO鉴别髓系与淋系白血病的重但敏感性较稍低阳性单核细胞和单核母细胞呈强核细胞和淋巴细胞阴性阳MPO要方法AML通常MPO阳性表现为胞浆内出现黑色颗粒，阳性，呈弥漫性红棕色反应性表现为胞浆内出现棕色颗（≥3%阳性细胞即可诊断主要染色脂质在可用氟化钠NaF抑制试验粒状沉淀在鉴别粒-单系AML），但M

0、M5和M7亚M0/M5/M7亚型中也可能阴区分单核细胞系和粒细胞系，与其他系别白血病时有一定型可呈阴性或弱阳性MPO性或弱阳性单核细胞系NSE对NaF敏感，价值阳性表现为胞浆内出现棕色而粒细胞系不敏感或棕黑色颗粒免疫表型分析髓系标志物CD13,CD33,CD15,CD14,CD64,CD117,MPO干细胞标志物CD34,HLA-DR,CD38,CD71,CD90,CD123红系标志物GlyA,CD71,CD36,CD235a巨核系标志物CD41,CD42,CD61淋系标志物CD2,CD3,CD5,CD7,CD19,CD20,CD22特殊亚型标志物CD56NK相关,CD4单核,CD11c粒单流式细胞术是急性白血病诊断与分型的关键技术，对形态学难以区分的病例尤为重要典型AML表达髓系抗原CD13/CD33和髓过氧化物酶MPO，不同亚型有特征性表达谱M0表达CD

34、CD117但MPO阴性；M3表达CD

13、CD33但CD34和HLA-DR常阴性；M7表达CD41/CD61而缺乏其他髓系标志白血病相关免疫表型LAIP是正常细胞不表达的异常抗原组合，如髓系细胞表达淋系抗原如CD

7、CD19，可用于微小残留病监测免疫表型与某些基因突变相关，如NPM1突变常伴CD34阴性，FLT3-ITD常伴CD33强表达细胞遗传学检查细胞遗传学检查是AML诊断和预后评估的核心组成部分常规核型分析G显带是基础检查，可检测大于5-10Mb的染色体异常荧光原位杂交FISH技术提高了敏感性，可检测隐匿性染色体改变和复杂重排染色体微阵列CMA和全基因组测序技术能发现更微小的染色体异常细胞遗传学异常可分为三类预后组良好预后[t8;

21、inv16/t16;

16、t15;17]；中等预后正常核型及其他异常；不良预后复杂核型、单体核型、-5/5q-、-7/7q-等遗传学异常直接指导治疗选择和预后预测分子生物学检查检测融合基因RT-PCR1检测AML1-ETO、CBFβ-MYH

11、PML-RARα等融合基因，敏感性高可达10^-4至10^-6，是融合基因阳性AML患者微小残留病监测的基因突变检测标准方法可用于初诊、疗效评估、移植前评估和预后判断2重点关注NPM

1、FLT3-ITD/TKD、CEBPA、TP

53、RUNX

1、ASXL1等基因突变，既是诊断分型的重要依据，也是预后评估和治疗决策基因表达谱分析3的关键，如FLT3抑制剂的应用需基于FLT3突变状态通过高通量基因芯片或RNA测序技术，分析白血病细胞的基因表达模式，有助于亚型分类和预后评估某些基因表达特征与预后密切表观遗传学分析4相关，如BAALC、ERG、MN1等基因高表达提示预后不良DNA甲基化谱和组蛋白修饰模式分析有助于进一步分层患者特定的甲基化模式与预后和治疗反应相关，为表观遗传学靶向药物的应二代三代测序/5用提供理论基础，如IDH抑制剂和DNMT抑制剂全基因组测序、全外显子测序和靶向基因组测序等技术，可全面检测AML相关突变谱，发现新的突变和协同作用关系，未来将成为个体化治疗的重要依据急性髓细胞白血病的分型形态学分型细胞化学分型1基于细胞形态特征基于特异性酶活性2遗传学分型免疫表型分型43基于染色体和基因异常基于细胞表面标志物急性髓细胞白血病的分型系统经历了从单纯形态学分型向综合分型的演变FAB分型1976年主要基于细胞形态学和细胞化学特征，将AML分为M0-M7八个亚型，简单实用但缺乏分子生物学信息WHO分型2001年首次发布，2008年和2016年修订整合了形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学特征，更好地反映了疾病的异质性和生物学特性，与预后和治疗决策密切相关WHO分型强调AML的遗传学分型，并将一些具有特定遗传学异常的亚型独立分类，如t8;21AML和inv16AML等分型FAB亚型名称形态特征细胞化学频率%M0未分化型无分化特征的原始细MPO3%2-3胞M1无成熟型原始细胞≥90%，无MPO+15-20明显颗粒M2有成熟型原始细胞30-89%，MPO++25-30有颗粒M3早幼粒细胞型大量异常早幼粒细胞MPO+++5-10M4髓单型原始+单核细胞≥30%MPO+/NSE+20M5单核细胞型单核系细胞≥80%NSE++10M6红白血病型异常红细胞≥50%PAS+3-5M7巨核细胞型原始巨核细胞增多CD41/61+1-2FAB分型方案于1976年由法国、美国和英国血液学家共同制定，是第一个被广泛接受的AML分型系统该分型基于白血病细胞的形态学特征和细胞化学染色结果，将AML分为8个亚型M0-M7尽管WHO分型已成为标准，但FAB分型仍有临床价值，特别是在资源有限的地区某些FAB亚型与特定遗传学改变相关M2常伴t8;21；M3几乎都伴有t15;17；M4Eo常伴inv16这一分型系统简单实用，但未能充分反映疾病的生物学异质性和预后差异分型（版）WHO2016伴复发性遗传学异常的AML包括t8;21q22;q

22.

1、inv16p

13.1q22或t16;16p

13.1;q

22、t15;17q22;q

12、t9;11p

21.3;q

23.

3、t6;9p23;q

34.

1、inv3q

21.3q

26.2或t3;3q

21.3;q

26.

2、t1;22p

13.3;q

13.

3、NPM1突变、CEBPA双等位基因突变等这类AML预后较明确与骨髓增生异常相关的AML包括有MDS病史或MDS相关细胞遗传学改变的AML，以及骨髓中存在多系发育异常的AML此类AML常见于老年患者，预后较差，对常规化疗不敏感治疗相关性骨髓肿瘤既往接受细胞毒性药物如烷化剂、拓扑异构酶II抑制剂或放射治疗后发生的AML这类AML往往有特征性染色体异常，如5/7号染色体缺失或长臂缺失，预后较差未特指的AML不符合上述类别的AML，按照FAB分型标准分为AML伴最少分化、AML无成熟、AML有成熟、急性髓单核细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病等骨髓肉瘤髓系肉瘤是髓系原始细胞在骨髓外形成的肿瘤性病变，可发生于任何部位，常见于皮肤、淋巴结、胃肠道、中枢神经系统等处无论有无骨髓受累，都应视为AML并给予相应治疗急性髓细胞白血病的诊断临床表现患者常因贫血、出血、发热等骨髓衰竭症状就诊，可伴有肝脾淋巴结肿大、皮肤浸润等表现临床症状与体征提示可能存在血液系统疾病，是启动进一步诊断检查的依据血液学检查外周血常规检查通常显示不同程度的血细胞减少，可见原始细胞骨髓细胞形态学检查是AML诊断的金标准，WHO标准要求骨髓或外周血原始细胞≥20%（特殊遗传学改变者例外）特殊检查细胞化学染色、免疫表型分析、细胞遗传学和分子生物学检查用于确定白血病细胞谱系和具体亚型，这些检查对诊断分型和预后评估至关重要根据2016年WHO标准，应尽可能完成这些检查辅助检查生化检查包括肝肾功能、电解质、尿酸、乳酸脱氢酶、凝血功能、感染指标、影像学检查胸片、腹部超声等用于评估合并症和器官功能状态，为治疗决策提供依据诊断标准≥20%原始细胞特定遗传学异常谱系确认WHO标准规定骨髓或外周血中即使原始细胞20%，存在通过细胞化学染色（MPO或SB原始细胞≥20%时可诊断为AML，t8;21q22;q

22、阳性）和/或流式细胞术确认髓除非存在t8;

21、inv16或inv16p

13.1q

22、系谱系（表达CD

13、CD

33、t15;17等特定遗传学异常，这t16;16p

13.1;q22或CD

117、MPO等髓系标志物）种情况下不论原始细胞比例均t15;17q22;q12等特定染色体某些特殊亚型如M7需确认巨核诊断为AML异常时也可诊断为AML这些系标志物（CD41/CD61）表达异常被视为诊断AML的决定性证据髓外病变骨髓外组织中髓系原始细胞浸润形成的实体肿瘤（髓系肉瘤），无论是否伴有骨髓内病变，均可诊断为AML此类病变需通过组织活检结合免疫组化确诊鉴别诊断急性淋巴细胞白血病骨髓增生异常综合征白血病样反应再生障碍性贫血与在细胞形态上可与的区别主要在于重症感染、组织坏死等情况表现为全血细胞减少，但骨ALL AMLMDS AML能难以区分，特别是未分化原始细胞比例，原始细下可出现白细胞增多和外周髓中无异常原始细胞浸润，MDS型细胞通常核染色质胞某些可表现血中出现幼稚粒细胞，但原而是呈现明显造血细胞减少，ALL20%MDS较细腻，核仁不明显，胞浆为原始细胞增多伴多系发育始细胞比例低，无异常表达脂肪占比增加二者鉴别关少而无颗粒确诊依赖细胞异常，与伴多系发育异常见于急性感染、组织损伤、键在于骨髓细胞形态和组织AML化学染色（阴性）和免常难以区分需结合细胞遗自身免疫性疾病等，随原发活检以确定是否存在异常原MPO疫表型分析（表达、传学和疾病进展情况综合判病的控制而消退始细胞增殖CD

19、等淋系标断CD22CD79a志）预后因素分析疾病因素患者因素继发性AML（既往MDS或化疗后）、诊断时白细胞计数高（100×10^9/L）、髓外浸润等均与不良预后年龄≥60岁、体能状态差ECOG≥

2、合并症多、器相关这些因素反映了疾病的侵袭性和生物学行为官功能异常等均提示预后不良老年患者往往伴有2更复杂的遗传学异常，对化疗耐受性差，是预后不良的独立危险因素1细胞遗传学染色体核型是最重要的预后因素良好预后3t8;

21、inv

16、t15;17；不良预后复杂核型、单体核型、-5/5q-、-7/7q-、3q26重排等细胞遗传学直接指导治疗决策治疗反应5诱导治疗后早期获得完全缓解者预后较好获得分分子生物学4子学和免疫表型完全缓解者生存更佳微小残留病NPM1突变伴FLT3-ITD阴性提示预后良好；FLT3-ITD、（MRD）水平是另一重要预后指标，治疗后MRD阴RUNX

1、ASXL

1、TP53突变等提示预后不良分子性提示远期预后良好异常的综合分析可优化预后分层，指导精准治疗细胞遗传学预后分组预后分组细胞遗传学异常5年总生存率良好t8;21q22;q

22、65-75%inv16p

13.1q22或t16;16p

13.1;q

22、t15;17q22;q12中等正常核型、t9;11p22;q

23、其40-50%他未分类核型不良复杂核型≥3个异常、-5/5q-、-20-30%7/7q-、11q23重排非t9;

11、inv3/t3;

3、t6;

9、t9;22极差单体核型≥1个常染色体单体伴10%至少一个结构异常、TP53突变、染色体17p缺失细胞遗传学异常是目前公认的急性髓细胞白血病最重要的预后因素根据European LeukemiaNetELN2017年指南，将AML按染色体核型分为良好、中等和不良三个预后组单体核型是近年来确认的极差预后因素，无论患者年龄和治疗方案如何，5年生存率均低于10%核型分析在治疗决策中具有关键作用良好预后组患者通常采用强烈化疗+大剂量阿糖胞苷巩固；中等预后组需根据分子标志物进一步分层；不良和极差预后组应考虑造血干细胞移植和新型靶向药物随着分子生物学进展，预后分层将更加精细化分子生物学预后标志物分子生物学标志物为AML预后评估提供了更精细的分层，尤其对正常核型AML患者尤为重要良好预后分子标志包括NPM1突变无FLT3-ITD、CEBPA双等位基因突变等；不良预后标志包括FLT3-ITD高等位基因比例、ASXL

1、RUNX

1、TP53突变等分子标志物组合效应显著例如，NPM1突变本为良好预后，但如合并FLT3-ITD高比例则转为不良预后；IDH1/2突变单独时预后中等，但合并NPM1突变时预后改善不同基因突变数量也影响预后，超过3个基因突变者生存期明显缩短分子标志物检测已成为AML诊疗指南推荐的常规检查治疗反应评估1完全缓解CR骨髓原始细胞5%，血细胞计数恢复（中性粒细胞

1.0×10^9/L，血小板100×10^9/L），无髓外白血病表现完全缓解是评估治疗效果的重要指标，但并不等同于治愈，因可能存在微小残留病未达完全缓解2未能达到完全缓解标准，包括治疗失败（诱导治疗后原始细胞5%）、部分缓解（原始细胞减少50%但仍5%）和早期死亡（治疗相关死亡）等情况这些患者预后通常较差，需要考虑调整治疗方案3微小残留病MRD评估通过流式细胞术（敏感性10^-3至10^-4）或分子生物学方法（PCR，敏感性10^-4至10^-6）检测残留白血病细胞MRD阴性提示深度缓解，与更好的长期预后相关；MRD阳性则预示复发风险高复发4完全缓解后原始细胞再次增多至5%，或出现髓外白血病早期复发（6个月）预后极差，晚期复发（18个月）预后相对较好复发患者需要重新评估疾病生物学特性，考虑挽救治疗或造血干细胞移植急性髓细胞白血病的治疗原则长期维持和随访1监测复发和管理后遗症巩固和/或移植策略2根据危险度分层选择方案缓解后评估3MRD监测和预后再评估诱导治疗4强烈化疗达到完全缓解诊断和支持治疗5明确诊断和控制并发症急性髓细胞白血病的治疗是一个多阶段、个体化的过程，需要根据患者年龄、体能状态、疾病生物学特性和危险度分层等因素制定治疗方案治疗目标是尽快达到完全缓解，并通过巩固治疗消除残留白血病细胞，最终实现长期无病生存支持治疗贯穿整个治疗过程，包括输血支持、抗感染治疗、代谢紊乱纠正等对于高白细胞血症、DIC等紧急情况，应及时干预以降低早期死亡率随着对AML生物学特性认识的深入和新药的开发，精准治疗逐渐成为可能，靶向治疗和免疫治疗为难治复发患者提供了新的希望诱导治疗治疗目标诱导治疗的主要目标是达到完全缓解（CR），即骨髓原始细胞5%，血细胞计数恢复至正常，无髓外病变快速获得CR是实现长期生存的前提条件，但初始治疗强度需根据患者年龄、体能状态和共病情况个体化调整适合强烈化疗患者年轻60岁或体能状态良好的老年患者通常采用标准3+7方案蒽环类药物柔红霉素/伊达比星/米托蒽醌3天+阿糖胞苷7天首次诱导治疗后CR率可达60-80%，老年患者较低40-60%不适合强烈化疗患者高龄75岁或重要器官功能不全的患者可选择低强度治疗低剂量阿糖胞苷、去甲基化药物阿扎胞苷、地西他滨、venetoclax联合方案等这些方案毒性较小，但达到CR的时间可能更长特殊类型AML某些特定亚型需采用特殊方案急性早幼粒细胞白血病应采用全反式维甲酸+砷剂为基础的方案；伴FLT3突变者可合并FLT3抑制剂；伴IDH1/2突变者可考虑相应抑制剂；治疗相关性AML可考虑CPX-351脂质体阿糖胞苷+柔红霉素标准方案3+71第1-3天蒽环类药物柔红霉素60-90mg/m²/天或伊达比星10-12mg/m²/天或米托蒽醌10-12mg/m²/天，静脉推注或静脉滴注蒽环类药物是AML治疗的基石，通过阻断DNA拓扑异构酶II发挥细胞毒作用2第1-7天阿糖胞苷100-200mg/m²/天，持续静脉滴注或每12小时静脉推注一次阿糖胞苷是DNA合成抑制剂，能阻断白血病细胞DNA复制连续7天给药可覆盖大部分处于不同细胞周期的白血病细胞3第14-21天骨髓抑制期此阶段患者会出现严重的骨髓抑制，全血细胞减少，是治疗相关死亡的高危期需积极支持治疗，包括输血支持、抗感染治疗等，密切监测体温和感染征象4第21-28天疗效评估治疗后14-21天进行骨髓穿刺检查评估疗效如首次诱导未达CR且原始细胞5%，可等待血细胞恢复；如骨髓原始细胞仍5%，应进行第二次诱导治疗，可使用相同或更强方案其他诱导方案大剂量蒽环类方案增加柔红霉素剂量90mg/m²/天×3天可提高CR率，特别是60-65岁患者伊达比星12mg/m²/天×3天或米托蒽醌12mg/m²/天×3天也可用于替代柔红霉素，在心脏毒性方面可能更有优势FLAG±IDA方案氟达拉滨+阿糖胞苷+G-CSF±伊达比星，适用于高危或复发难治性AML氟达拉滨可增强阿糖胞苷在细胞内的蓄积，提高疗效G-CSF可增加白血病细胞处于S期的比例，增强化疗药物敏感性CAG/CHG方案小剂量阿糖胞苷+阿克拉霉素/高三尖杉酯碱+G-CSF，适用于老年或体弱患者此方案骨髓抑制相对较轻，CR率可达40-50%，生活质量较好，但长期生存获益有限CPX-351方案脂质体包裹的阿糖胞苷和柔红霉素固定比例5:1复合制剂，FDA批准用于治疗相关性AML和伴骨髓增生异常相关改变的AML与标准3+7相比，可提高CR率和总生存期靶向药物联合方案对于特定突变的AML，可考虑靶向药物联合化疗FLT3抑制剂米多司他丁/吉瑞替尼/索拉非尼+标准化疗用于FLT3突变AML；Gemtuzumab ozogamicinGO+标准化疗用于CD33阳性AML，尤其是核型良好者巩固治疗消除残留白血病预防复发1铲除微小残留病变降低远期复发风险2个体化策略延长生存期43根据危险分层选择方案提高长期无病生存率巩固治疗是急性髓细胞白血病诱导缓解后的关键阶段，目的是消除微小残留白血病细胞，降低复发风险方案选择应基于患者危险度分层低危患者如CBF白血病、NPM1突变/FLT3-ITD阴性通常采用2-4个疗程的大剂量阿糖胞苷；高危患者如复杂核型、FLT3-ITD、TP53突变应考虑异基因造血干细胞移植对于适合移植的高危患者，异基因造血干细胞移植是目前公认的最佳巩固治疗选择，可显著降低复发率中危患者的移植决策应综合考虑MRD状态、供者来源和患者意愿一些特殊类型AML如APL有特定的巩固方案，典型为2-3个疗程的ATRA+砷剂±蒽环类药物大剂量阿糖胞苷标准给药方案特殊毒性反应适应人群作用机制大剂量阿糖胞苷常规大剂量阿糖胞苷特有的毒性包大剂量阿糖胞苷主要适用于低、大剂量阿糖胞苷通过饱和性进HDAC剂量为，每小时静括小脑毒性和角膜毒性小脑中危患者，特别是白入白血病细胞，转化为活性代2-3g/m²12AML CBF脉滴注一次，连续天共次，毒性表现为共济失调、构音障血病和患者获谢物阿糖胞苷三磷酸36[t8;21inv16]Ara-每周重复一次，共个碍、眼球震颤等，多见于老年益最明显对于高龄岁、，抑制聚合酶，阻4-62-470CTP DNA疗程近期研究表明，中等剂患者和肾功能不全者；角膜毒肾功能不全或体能状态差的患断合成高浓度还可穿透DNA量与高剂量性表现为视物模糊、畏光、流者，应减量使用或考虑替代方血脑屏障，对白血病有效1-

1.5g/m²3g/m²CNS疗效相似但毒性更小，尤其对泪等，可通过预防性使用糖皮案合并白血病的患者也与标准剂量相比，可更CNS HDAC于年龄岁的患者质激素滴眼液预防可从获益有效地杀灭静止期白血病干细60HDAC胞其他巩固治疗方案1MEC/MACE方案米托蒽醌+依托泊苷+阿糖胞苷的组合方案，适用于标准巩固治疗后复发高危患者或作为移植前的桥接治疗此方案骨髓抑制较重，但对高危患者可能提供更强的抗白血病效果，有助于深度缓解2FLAG-IDA方案氟达拉滨+阿糖胞苷+G-CSF+伊达比星，常用于高危或早期复发患者的挽救治疗，也可作为高危患者的巩固治疗或移植前准备该方案能有效清除残留白血病细胞，但毒性较大，应谨慎用于老年患者3GO联合方案Gemtuzumab ozogamicinGO是抗CD33单抗偶联卡里奇霉素的免疫结合物，对CD33阳性的AML有效研究显示，核型良好的患者在巩固期加用GO可降低复发率FDA批准GO用于CD33阳性AML的一线治疗靶向药物维持4对于特定突变的AML，可考虑靶向药物维持治疗FLT3抑制剂索拉非尼/吉瑞替尼/奎唑替尼用于FLT3突变患者；IDH抑制剂伊沃西登/恩那西登用于IDH1/2突变患者；口服阿扎胞苷CC-486用于老年患者的维持治疗维持治疗适应人群常用方案治疗目标疗效评估维持治疗的价值存在争传统维持方案包括低剂量阿维持治疗的主要目标是延长维持治疗期间应定期评估疗AML议，目前主要考虑用于

①糖胞苷、巯基嘌呤和甲氨缓解期，减少复发，改善整效和监测毒性包括定期血6-无法耐受强烈巩固治疗的老蝶呤，但疗效有限新型维体生存通过长期低剂量药常规检查周次、骨髓1-2/年患者；

②高危患者持方案包括口服阿扎胞苷物治疗，抑制残留白血病干检查个月次和监AML3-6/MRD如阳性；

③不适，批准用于细胞的增殖，防止疾病复发测如发现水平上升或FLT3-ITDCC-486FDA MRD合或暂时无法进行造血干细缓解后维持；抑制对于某些特定突变的，临床复发征象，应及时调整AML FLT3AML胞移植的患者；

④特定亚型剂维持，适用于突变患针对性靶向药物维持可能更治疗策略维持治疗的最佳FLT3如患者维持治疗在标者；维持治疗采用有效但维持治疗需权衡长持续时间尚无定论，通常为APL APL准风险患者中的价值尚砷剂化疗药物，持期用药的毒性和生活质量年，需个体化决策AML ATRA±±1-2需更多证据续年1-2造血干细胞移植移植前评估1全面评估移植适应证和禁忌证供者选择2筛选最佳配型供者来源预处理方案3清除残留白血病并空出骨髓腔干细胞输注4植入新的健康造血干细胞移植后管理5预防和处理并发症，监测复发造血干细胞移植是治疗急性髓细胞白血病的重要手段，特别是对中高危患者移植类型包括异基因造血干细胞移植Allo-HSCT和自体造血干细胞移植Auto-HSCTAllo-HSCT不仅可通过高剂量预处理清除白血病细胞，还具有移植物抗白血病效应GVL，是目前唯一可能治愈高危AML的方法移植适应证主要基于遗传学风险分层高危患者如复杂核型、TP53突变应在首次缓解后尽早进行Allo-HSCT；中危患者需结合MRD状态决定；低危患者在首次缓解后通常不建议移植，除非出现复发移植相关死亡率随年龄增长而增加，一般认为生理年龄70-75岁、无严重器官功能障碍且体能状态良好的患者可考虑移植异基因造血干细胞移植供者来源供者选择顺序通常为HLA相合同胞供者HLA高分辨率全相合无关供者HLA单倍型相合亲缘供者半相合脐血近年来半相合移植技术取得重大进展，效果可媲美同胞全相合移植，大大扩展了供者来源供者选择需考虑HLA配型、年龄、性别、CMV状态等因素预处理方案预处理强度分为清髓性和减低强度两类清髓性预处理如BuCy方案适用于年轻、体能状态好的患者，抗白血病效果强但毒性大；减低强度预处理如FluBu方案适用于老年或伴有共病的患者，毒性较小但复发风险略高，更依赖GVL效应GVHD预防移植物抗宿主病GVHD是Allo-HSCT的主要并发症预防方案通常包括钙调磷酸酶抑制剂环孢素A或他克莫司+甲氨蝶呤半相合移植常采用移植后环磷酰胺或抗胸腺球蛋白ATG预防GVHD新型方案如PTCy+他克莫司+霉酚酸酯组合可能进一步降低GVHD风险并发症管理早期并发症包括感染、黏膜炎、肝静脉闭塞病、植入综合征等；晚期并发症包括慢性GVHD、感染、次发肿瘤等感染预防需覆盖细菌、真菌和病毒，包括长期抗病毒预防如无环鸟苷预防CMV定期监测并早期干预是提高生存率的关键自体造血干细胞移植适应人群干细胞采集12自体造血干细胞移植Auto-HSCT主要适用于低中危AML患者CR1期通常在诱导治疗后血细胞恢复期或巩固治疗后进行采集前需确认患者且MRD阴性；无合适异基因移植供者或因年龄/共病不适合异基因移植处于完全缓解状态，最好是MRD阴性常用G-CSF±普乐沙福动员外周的中危患者；特定亚型如APL复发后二次缓解的患者Auto-HSCT避免血干细胞，目标是采集至少2×10^6/kg CD34+细胞采集物需进行冷冻了GVHD和免疫抑制相关并发症，治疗相关死亡率低1-2%保存，部分中心采用体外纯化以去除可能残留的白血病细胞预处理方案疗效评估34自体移植预处理常采用清髓性方案，最常用的是Bu/Mel白消安+美法仑Auto-HSCT后总体复发率约40-50%，高于异基因移植，但治疗相关死或BEAM卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+美法仑方案强调高剂量化疗亡率显著低于异基因移植对于低中危且MRD阴性的AML患者，Auto-以最大程度清除残留白血病细胞与异基因移植不同，自体移植缺乏HSCT的长期生存率可达50-60%研究表明，Auto-HSCT对CBF白血病GVL效应，完全依赖化疗的抗白血病作用患者可能是一个合理选择，特别是有MRD阳性或高危特征的患者靶向治疗精准治疗原则驱动突变靶向抗体药物偶联物靶向治疗针对白血病细胞特异性分子针对AML关键驱动基因突变的药物，Gemtuzumab ozogamicinGO是抗靶点，相比传统化疗具有更高选择性包括FLT3抑制剂米多司他丁/吉瑞替CD33单抗偶联卡里奇霉素的免疫结合和更低毒性AML靶向治疗需基于全尼/索拉非尼/葵克替尼用于FLT3突变物，获批用于CD33阳性AML；抗面分子检测进行精准匹配，如FLT3抑AML；IDH1抑制剂伊沃西登用于CD123抗体药物偶联物如IMGN632正制剂用于FLT3突变患者，IDH抑制剂IDH1突变AML；IDH2抑制剂恩那西在临床试验中；抗CD47单抗用于IDH突变患者临床实践中常将登用于IDH2突变AML这些药物可Magrolimab通过阻断别吃我信号增靶向药物与常规化疗或低强度方案联显著提高相应突变亚型患者的缓解率强巨噬细胞对白血病细胞的吞噬作用，合，提高疗效显示出良好前景表观遗传调节剂DNA甲基转移酶抑制剂（阿扎胞苷、地西他滨）和组蛋白去乙酰化酶抑制剂（帕比司他、伏立诺他）通过调节基因表达影响白血病细胞口服阿扎胞苷CC-486已获批用于AML缓解后维持治疗，可显著延长总生存期，特别是在老年患者中抑制剂FLT3FLT3FMS样酪氨酸激酶3突变是AML中最常见的基因突变之一，约30%的AML患者携带FLT3突变，主要包括内部串联重复ITD和酪氨酸激酶区点突变TKDFLT3-ITD突变与预后不良相关，是一线治疗和移植决策的关键考量因素目前FDA批准的FLT3抑制剂包括米多司他丁一代抑制剂，联合标准化疗用于新诊断FLT3突变AML；吉瑞替尼二代抑制剂，用于复发/难治性FLT3突变AML；索拉非尼多靶点抑制剂和葵克替尼二代抑制剂在临床试验中显示出良好疗效FLT3抑制剂常见不良反应包括QT间期延长、心脏毒性、手足综合征和肝功能异常等抑制剂IDH1/2突变与伊沃西登恩那西登特殊不良反应IDH AMLIvosidenibEnasidenib异柠檬酸脱氢酶是三抑制剂的独特不良反应IDH IDH羧酸循环中的关键酶，IDH1伊沃西登是选择性IDH1抑制恩那西登是选择性IDH2抑是分化综合征，表现为发热、和IDH2突变见于约20%的剂，FDA批准用于IDH1突变制剂，FDA批准用于IDH2突肺部浸润、胸腔积液、低血AML患者这些突变导致酶的复发/难治性AML和不适变的复发/难治性AML临压和体重增加等，发生率约功能改变，产生致癌代谢物合强烈化疗的新诊断AML床数据显示单药治疗复发/10-20%这是由于白血病羟戊二酸，干扰临床试验显示，单药治疗复难治性患者的总缓解率约细胞快速分化导致的炎症反2-2-HGDNA和组蛋白去甲基化，阻发/难治性患者的总缓解率40%，中位生存期约8-9个应，使用糖皮质激素治疗效碍造血细胞正常分化IDH约30-40%，中位缓解持续月与阿扎胞苷联合治疗新果好其他常见不良反应包突变常见于正常核型AML，时间8-9个月与阿扎胞苷诊断老年AML患者的总缓解括恶心、呕吐、腹泻和QT在中老年患者中更为常见联合用于初治患者的缓解率率可达70%左右，明显优于间期延长等可达单用阿扎胞苷65-70%表观遗传调节剂1DNA甲基转移酶抑制剂阿扎胞苷5-氮杂胞苷和地西他滨5-氮杂-2-脱氧胞苷是DNA甲基转移酶抑制剂，通过抑制DNA甲基化，恢复被异常沉默的基因表达适用于老年或不适合强烈化疗的AML患者，特别是伴有骨髓增生异常相关改变的AML口服阿扎胞苷CC-486已被FDA批准用于AML维持治疗组蛋白去乙酰化酶抑制剂2帕比司他、伏立诺他等通过抑制组蛋白去乙酰化酶，增加组蛋白乙酰化水平，促进基因转录这类药物单药活性有限，但与其他药物联用可能有协同作用帕比司他与阿扎胞苷联用治疗老年AML的试验显示出积极结果，缓解率提高约10-15%3BET抑制剂溴结构域和末端结构域BET蛋白是表观遗传读者，在基因表达调控中起关键作用BET抑制剂如OTX015和CPI-0610可抑制致癌基因如MYC的表达临床试验显示这类药物在AML中具有初步活性，可诱导15-20%患者的短期缓解4DOT1L抑制剂DOT1L是组蛋白甲基转移酶，负责H3K79甲基化，在MLL重排AML中异常激活平克拉西导Pinometostat是DOT1L特异性抑制剂，在MLL重排AML临床试验中显示出初步活性联合化疗或其他靶向药物的研究正在进行中免疫治疗免疫治疗通过激活或增强机体免疫系统对抗白血病细胞，代表了AML治疗的新方向嵌合抗原受体T细胞CAR-T疗法针对AML表面抗原如CD

33、CD123的临床试验正在进行中，初步显示出抗白血病活性，但面临靶点选择性差、脱靶毒性大等挑战双特异性抗体如CD3×CD

33、CD3×CD123等通过连接T细胞和白血病细胞，激活T细胞杀伤作用免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抑制剂单药在AML中活性有限，但与化疗或阿扎胞苷联用可能提高疗效其他策略包括NK细胞疗法、肿瘤疫苗和免疫调节药物如来那度胺等，多项早期临床试验显示出希望移植后免疫治疗可能是最具前景的应用方向细胞治疗CAR-T技术原理CAR-T细胞疗法是一种细胞基因治疗技术，通过基因工程改造患者自身T细胞，使其表达嵌合抗原受体CAR，特异性识别白血病细胞表面抗原CAR由抗原识别区、共刺激区和T细胞激活区组成，使T细胞能以非MHC限制性方式识别并杀伤肿瘤细胞AML潜在靶点AML的CAR-T靶点选择面临特异性挑战，因多数表面抗原与正常造血细胞共享潜在靶点包括CD33表达于90%AML细胞，但也存在于正常髓系细胞上；CD123IL-3Rα链，表达于AML干细胞，但也存在于正常造血祖细胞上；CLL-1表达于AML干细胞，正常细胞表达较低等临床进展针对CD33和CD123的CAR-T细胞在早期临床试验中显示出抗白血病活性，但伴有严重的骨髓抑制，因为这些抗原也表达于正常造血细胞为减轻毒性，开发了多种策略瞬时CAR表达、自杀基因开关、RNA-CAR等联合CD33/CD123双靶向CAR或CD33/CLL-1双靶向CAR可提高特异性后续发展AML-CAR-T疗法的未来发展方向包括

①识别AML特异性新靶点；

②开发可控CAR-T，如可诱导表达或关闭的CAR；

③桥接移植策略，即CAR-T治疗后进行造血干细胞移植；

④通用CAR-T技术，使用基因编辑降低移植物抗宿主病风险；

⑤整合靶向药物或免疫检查点抑制剂增强效果双特异性抗体技术原理作用机制1同时结合两种抗原连接T细胞与白血病细胞2研发进展临床应用43多种构建体进入临床试验靶向CD33/CD123等抗原双特异性抗体BiTE是一类能同时结合T细胞通常通过CD3和肿瘤细胞表面抗原的重组蛋白，通过拉近T细胞与肿瘤细胞距离，激活T细胞免疫应答与CAR-T相比，BiTE生产标准化、给药灵活、费用相对较低，且可停药以管理毒性针对AML的双特异性抗体主要靶向CD

33、CD123等抗原AMG330CD3×CD33在早期临床试验中显示初步疗效，总缓解率约25-30%，但伴有细胞因子释放综合征等不良反应FlotetuzumabCD3×CD123在难治性AML患者中显示约30%的整体缓解率，尤其对化疗不敏感患者有活性其他如CDX-301CD3×CLL-

1、MCLA-117CD3×CLEC12A等也在临床评估中微小残留病（）监测MRDMRD的定义与意义微小残留病MRD是指常规形态学检查无法检出但通过高敏感技术能检测到的残留白血病细胞MRD是评估治疗深度和预测复发的重要指标多项研究证实，在形态学完全缓解后MRD阳性的患者复发风险显著增加，总生存期缩短检测时间点关键MRD检测时间点包括诱导治疗后评估初始治疗反应；巩固治疗后评估治疗深度；移植前评估移植指征和预后；移植后监测复发风险；治疗结束后定期检测长期监测不同时间点MRD阳性的临床意义不同，治疗后期MRD阳性的预后意义更大临床应用价值MRD监测可用于

①评估治疗反应深度；

②指导后续治疗决策，如是否需要增加治疗强度或进行造血干细胞移植；

③早期识别即将复发的患者，实施预防性干预；

④作为新药临床试验的替代终点指标最佳MRD阈值尚无统一标准，通常认为10^-3至10^-4为有临床意义的界限干预策略对MRD阳性患者的干预策略包括

①增加巩固治疗强度；

②将化疗后MRD阳性作为移植指征；

③移植后MRD阳性可考虑预防性干预，如减免免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注DLI、阿扎胞苷等；

④对特定突变如FLT3-ITD、IDH1/2可考虑靶向药物治疗个体化干预是关键，需结合MRD水平、动态变化、患者特征综合决策检测方法MRD多参数流式细胞术实时定量数字新一代测序PCR PCR基于白血病相关免疫表型LAIP或基于AML特异性融合基因如PML-将样本分成数千个微反应体系进高通量测序技术可同时检测多个不同于正常模式DfN的异常表达RARA、RUNX1-RUNX1T

1、CBFB-行PCR，统计阳性反应比例计算绝基因突变，或通过免疫球蛋白/T细优点是适用性广90%患者、快MYH11或基因突变如NPM1优对拷贝数优点是精确度高、绝胞受体IG/TCR重排监测克隆进化速、可同时评估多个标志、敏感点是敏感度极高10^-4至10^-6，对定量、低拷贝检测能力强、对优点是全面性好、敏感度高10^-4度高10^-3至10^-4；局限性是标标准化程度高；局限性是仅适用抑制物不敏感；局限性是通量较至10^-

6、可追踪克隆演变；局限准化难度大、依赖操作者经验、于有特定分子标志的患者约40%，低、成本较高适用于低丰度性是费用高、分析复杂、周转时易受背景再生细胞影响欧洲白定量范围有限它是融合基因阳MRD检测和传统qPCR结果的验证，间长适用于无特异融合基因或血病网络推荐使用≥8色流式细胞性AML首选的MRD检测方法，特对NPM1等点突变监测特别有价值NPM1突变的患者，可监测多个位术，至少采集50万个有效细胞别是APL的PML-RARA监测点的突变状态在临床决策中的应用MRD治疗阶段MRD状态临床决策建议诱导治疗后MRD阳性考虑增加诱导强度或早期二次诱导诱导治疗后MRD阴性继续标准巩固治疗，低危患者可减轻治疗巩固治疗后MRD持续阳性高危信号，考虑增加治疗强度或Allo-HSCT巩固治疗后MRD转阴良好预后信号，可考虑避免移植低危患者HSCT前MRD阳性考虑增加预处理强度或桥接治疗HSCT后MRD阳性减免免疫抑制剂、DLI或预防性干预维持治疗中MRD再现分子学复发信号，考虑提前干预随访期间MRD逐渐上升复发预警，可启动预防性治疗MRD状态已成为AML治疗决策的重要依据诱导治疗后MRD阴性是良好预后指标，但仍需根据遗传学风险完成标准巩固治疗；诱导后MRD阳性提示预后不良，应考虑增加治疗强度或早期进行造血干细胞移植对于中危AML患者，MRD状态对移植决策尤为重要巩固治疗后MRD阴性者可考虑化疗巩固；而MRD阳性者应优先考虑Allo-HSCT移植后MRD监测也非常重要，移植后MRD阳性是复发预警信号，可通过减免免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注或预防性药物干预降低复发风险特殊类型急性髓细胞白血病的治疗白血病急性早幼粒细胞白血病老年治疗相关性CBF AMLAML核心结合因子白血病岁患者预后差，常既往接受化疗或放疗后发生CBF≥65AML包括t8;21和inv16/t16;16，APL是t15;17所致的独特伴不良遗传学改变、化疗耐的AML，常伴TP53突变和复属于预后良好组治疗以标AML亚型，采用全反式维甲受性差治疗分层适合强杂核型，预后极差CPX-准诱导化疗+大剂量阿糖胞酸ATRA+砷剂ATO为基础烈化疗者可给予标准或降低351脂质体阿糖胞苷+柔红霉苷巩固为基础，通常需的非化疗方案，标准危险组剂量方案；不适合者可选低素显示优于标准方案3-43+7个疗程大剂量阿糖胞苷2-WBC10×10^9/L完全可避强度方案如阿扎胞苷获得缓解后应尽早考虑异基，每小时一次天免化疗，而高危组，率可达因造血干细胞移植突3g/m²12×3+venetoclax CR60-TP53巩固KIT突变约30%降WBC≥10×10^9/L需加用蒽70%；极度虚弱者可给予支变患者可考虑临床试验或低预后，可考虑加用酪氨酸环类药物现代治疗下完全持治疗或姑息化疗减低强靶向药物，如TP53APR-246激酶抑制剂或造血干细胞移缓解率90%，长期生存率度移植是部分老年患者的选或magrolimab等植90%，是最成功的精准治择疗典范急性早幼粒细胞白血病10-15%发病率APL占所有AML的10-15%，在中国和拉丁美洲比例更高95%CR率现代治疗下首次完全缓解率高达95%以上90%生存率5年总生存率超过90%，是预后最好的白血病类型5%早期死亡率出血是主要死亡原因，现代治疗下早期死亡率5%急性早幼粒细胞白血病APL是AML中最特殊的亚型，几乎所有病例都存在t15;17染色体易位，形成PML-RARα融合基因临床特点是骨髓中异常早幼粒细胞浸润和严重凝血功能障碍，尤其是弥散性血管内凝血DIC，早期死亡风险高APL是分子靶向治疗的成功典范，ATRA+ATO的非化疗方案已成为标准治疗低中危患者WBC10×10^9/L采用ATRA+ATO±少量化疗；高危患者WBC≥10×10^9/L需ATRA+ATO+蒽环类药物诊断一旦考虑APL，应立即开始ATRA治疗，同时积极纠正凝血功能障碍巩固及维持治疗共2-3年，重点在于PML-RARα分子学监测，分子学复发预示临床复发，应及早干预相关急性髓细胞白血病CBF遗传学特征治疗方案分子预后标志CBF白血病包括t8;21q22;q22AML CBF白血病对化疗敏感，标准治疗包KIT基因突变见于25-35%的CBF白血和括蒽环类药物+阿糖胞苷诱导，随后3-病是重要的预后不良因素，可使复发inv16p13q22/t16;16p13;q22AML4个疗程大剂量阿糖胞苷巩固3g/m²，风险增加1倍以上这类患者可考虑靶两种类型，分别形成RUNX1-RUNX1T1每12小时一次×3天研究表明，对向治疗如酪氨酸激酶抑制剂或造血和CBFB-MYH11融合基因这两种类CBF白血病，增加阿糖胞苷剂量可显干细胞移植其他不良预后因素包括型占AML的15-20%，形态学上分别对著改善生存首次完全缓解率约90%，c-MYC高表达、ASXL1或ASXL2突变以应FAB分型中的M2和M4Eo亚型长期无病生存率约60-70%及染色体附加异常如+8，-7等t8;21常见杆小体和伊氏小体，inv16常伴嗜酸性粒细胞增多MRD监测使用实时定量PCR监测RUNX1-RUNX1T1或CBFB-MYH11转录本水平是评估治疗反应和预测复发的重要手段连续3次PCR阴性提示预后良好；巩固治疗后分子学持续阳性或反弹是复发高危信号，可考虑增加治疗强度或异基因造血干细胞移植常见分子学复发早于临床复发3-6个月老年急性髓细胞白血病疾病特点1老年AML≥65岁占新诊AML的50%，具有独特的生物学和临床特征与年轻患者相比，老年AML更常继发于MDS或治疗相关，更多伴有不良遗传学改变如复杂核型、TP53突变，同时细胞药物外排泵活性增强，白血病干细胞特性更明显，导致对标准化疗耐受性差且反应率低治疗评估2老年AML治疗决策需综合评估

①年龄；

②体能状态ECOG/KPS评分；

③共病情况HCT-CI评分；

④重要器官功能；

⑤疾病生物学特征；

⑥患者意愿等这种全面评估有助于区分适合强烈治疗和不适合强烈治疗的患者，避免过度治疗和治疗不足治疗策略3适合强烈治疗的老年患者可给予标准3+7方案或调整剂量的强化疗；不适合强烈治疗但体能尚可者，首选阿扎胞苷+venetoclax组合CR率60-70%，中位生存14-16个月或单药阿扎胞苷/地西他滨；极度虚弱患者可考虑支持治疗或口服阿扎胞苷特定靶向药物如IDH抑制剂可用于相应突变患者移植考量4减低强度预处理的异基因造血干细胞移植RIC-HSCT是部分老年AML患者的选择候选患者应满足

①生理年龄70-75岁；

②获得完全缓解；

③无严重器官功能障碍；

④有合适供者移植相关死亡率约15-25%，但可提供长期疾病控制机会非移植患者可考虑口服阿扎胞苷维持治疗延长缓解期复发难治性急性髓细胞白血病早期复发6个月中期复发6-18个月晚期复发18个月复发难治性AML是指诱导治疗后未达完全缓解或达完全缓解后再次复发的AML，约30-40%的年轻患者和60-70%的老年患者最终会复发预后不良，尤其是早期复发首次CR6个月患者，中位生存期仅3-6个月难治性AML常与多药耐药基因表达、白血病干细胞特性增强和不良遗传学改变相关治疗策略基于复发时间、前期治疗、患者状态和疾病生物学特征早期复发或难治患者可考虑临床试验、补救性化疗如FLAG-IDA、MEC等、靶向药物如FLT3/IDH抑制剂或CPX-351；获得二次缓解后，异基因造血干细胞移植是首选巩固治疗，可显著改善长期生存；不适合强烈治疗的患者可考虑低强度方案如venetoclax+阿扎胞苷或临床试验；无治疗选择者可给予最佳支持治疗急性髓细胞白血病的长期随访治疗后早期随访1-2年1每1-3个月门诊随访，包括体格检查、血常规、肝肾功能等基础检查对于分子学标志物阳性患者如CBF白血病、NPM1突变，每3个月进行一次MRD监测早期识别复发征象，及时干预评估和管理治疗相关毒性，特别是心脏毒性、肝肾功能损伤等2中期随访2-5年每3-6个月随访一次，继续常规检查和必要时的MRD监测关注长期并发症的发生，如内分泌功能异常甲状腺、性腺功能等、骨质疏松、神经认知功能改变等移植患者需关注慢性GVHD的管理和免疫重建情况开始关注生活质量和社会心理支持长期随访5年3每6-12个月随访一次，重点关注长期并发症和次发肿瘤筛查次发肿瘤风险增加与原发病、化疗药物特别是烷化剂、放疗和遗传易感性相关定期进行心脏功能评估、激素水平检测、骨密度测定等提供心理支持和生活方式指导，帮助患者重返社会生活特殊人群随访4移植患者需终身随访，关注慢性GVHD、免疫功能重建和多系统并发症；儿童和青少年AML长期生存者需关注生长发育和生育能力问题；老年患者需关注多系统功能恢复和合并症管理；长期使用靶向药物患者需监测特定药物的长期毒性和耐药性发展总结与展望疾病认识进展急性髓细胞白血病的分子病理学认识取得重大进展，基因突变谱系和克隆演化模型已经阐明单细胞测序技术揭示了AML异质性和干细胞特性的复杂性，为精准治疗提供了理论基础疾病分类已从形态学为主导转向以分子遗传学为核心的综合分型治疗策略创新AML治疗正从一刀切的化疗模式向精准医疗转变靶向药物如FLT3/IDH抑制剂、表观遗传调节剂和抗体药物偶联物等新药不断涌现细胞免疫治疗如CAR-T和NK细胞疗法展现出良好前景移植技术创新，如半相合移植的广泛应用，为更多患者提供了根治机会MRD指导治疗微小残留病监测日趋重要，成为指导治疗决策的关键因素超敏检测技术如数字PCR和新一代测序大幅提高了MRD评估的敏感性和特异性基于MRD的风险分层和干预策略正在改变AML的治疗模式，为实现个体化精准治疗提供了工具未来研究方向未来研究重点包括

①深入研究白血病干细胞生物学特性；

②开发针对耐药机制的新靶点；

③优化治疗组合以提高疗效并降低毒性；

④探索免疫治疗在AML中的应用；

⑤开发可靠的预后预测模型；

⑥关注生存质量和长期并发症管理AML治疗正迈向综合、精准、个体化的新时代。