《慢性丙型肝炎》课件

慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（）感染引起的慢性肝脏疾病，可导致肝HCV纤维化、肝硬化甚至肝癌全球约有万人患有慢性丙型肝炎，中国是丙型7100肝炎的高负担国家之一随着直接抗病毒药物（）的出现，慢性丙型肝炎已从难以治愈的慢性病转DAAs变为可治愈疾病及时诊断和有效治疗对预防肝硬化和肝癌的发生至关重要本课件将系统介绍慢性丙型肝炎的流行病学、病理生理学、临床表现、诊断方法和治疗策略，帮助医疗工作者更好地识别、诊断和管理丙型肝炎患者目录丙型肝炎基础知识1包括病毒简介、基因型分类、流行病学特点及传播途径，帮助理解疾病基本情况临床特征与自然病程2详细介绍慢性丙型肝炎的临床表现、肝外表现及可能发生的并发症，包括肝纤维化、肝硬化和肝癌诊断与鉴别诊断3阐述各种诊断方法，包括血清学检查、病毒学检测、肝功能评估以及肝纤维化评估，帮助临床医生制定诊断策略治疗策略与管理4详解抗病毒治疗的发展历程、直接抗病毒药物（）特点、不同基DAAs因型的治疗方案、特殊人群治疗及治疗后监测等内容丙型肝炎概述定义疾病负担丙型肝炎是由丙型肝炎病毒全球约有7100万慢性HCV感染（）感染引起的肝脏炎症者，每年约有万人死于HCV

39.9性疾病，可表现为急性或慢性HCV相关疾病在中国，估计感染急性感染后约有万慢性感染者，占75-85%1000HCV的患者会发展为慢性感染全球感染人数的14%临床意义慢性丙型肝炎可导致肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌，是全球肝移植的主要原因之一及早诊断治疗可显著改善患者预后丙型肝炎病毒（）简介HCV病毒分类基因组结构病毒特性属于黄病毒科（）肝炎为单股正链病毒，基因组长约具有高度变异性，其聚合酶缺HCV FlaviviridaeHCV RNA HCV RNA病毒属（Hepacivirus）的RNA病毒

9.6kb，编码一个约3000个氨基酸的多乏校对功能，导致病毒复制过程中容易病毒颗粒为包膜病毒，直径约55-65nm聚蛋白前体，经宿主和病毒蛋白酶剪切产生突变，是治疗难度大和容易产生耐加工成10种功能蛋白（3种结构蛋白和7药的原因之一种非结构蛋白）的基因型和亚型HCV基因型型1基因型型2全球分布最广，约占，主要亚型包44%全球分布约占，在中国约占13%

15.8%括和在中国，亚型最为常见，1a1b1b12对干扰素反应较好，是治疗敏感型约占治疗难度相对较高

56.8%基因型型4-6基因型型3型主要分布在中东和非洲（约占4），型主要在南非（约占），43全球分布约占，与脂肪肝和肝硬化13%51%22%型主要在东南亚和中国南方（在中国进展加速相关，在中国约占

68.7%约占）

18.7%不同基因型导致的疾病严重程度相似，但对治疗的反应不同，因此确定基因型对指导治疗方案选择非常重要全球丙型肝炎流行病学全球约有7100万人感染慢性HCV，占全球人口的1%流行程度存在显著地区差异，其中埃及的感染率最高（约10%），这与过去疟疾治疗中使用未消毒注射器有关高收入国家的感染率随着血液筛查和无菌注射实践的改进而有所下降，但在一些资源有限的地区，由于医疗条件限制，HCV仍继续传播每年约有150-200万新发感染中国丙型肝炎流行病学历史变迁1年开始血液制品筛查前，输血和使用血制品是中国主要传播途径1992HCV世纪年代，血浆捐献者中感染率高达2090HCV60-80%现状2年全国流行病学调查显示，中国普通人群抗阳性率为预2006-HCV

0.43%计中国有万慢性感染者，占全球感染人数的1000HCV14%分布特点3地区分布不均，农村高于城市，西部高于东部河南、新疆、河北等省区感染率较高，与历史上的采血浆活动有关基因型分布4中国以基因型（）最为常见，其次是（）和（）1b

56.8%2a

15.8%6a

18.7%南方地区型感染比例更高，尤其在广东达到

628.8%丙型肝炎的传播途径血液传播母婴传播性传播最主要的传播途径包括垂直传播风险较低，约风险相对较低，异性伴侣输血及血制品（尤其在5%HCV/HIV双重感染间长期传播风险约1992年前未进行抗-HCV孕妇的传播风险增加到约

0.07%/年但在HIV感染筛查时期）、共用注射器10-15%目前无有效预防者、多性伴、有性传播疾（静脉注射毒品者）、医母婴传播的方法病者中风险增加男男性疗和牙科不规范操作、不行为也是风险因素安全注射等其他途径纹身、穿耳洞、针灸、共用剃须刀等也存在传播风险，尤其是使用未经适当消毒的器具时高危人群静脉药物使用者1全球约有万注射毒品使用者，其中感染，是最主要的高危人群共用

130052.3%HCV注射设备是主要传播方式血液透析患者2长期血液透析患者感染风险增加，感染率在不同国家差异大（），与透析HCV5-60%中心的感染控制措施相关感染者3HIV由于共享传播途径，双重感染常见，全球约有万双重感染者可加HIV/HCV250HIV速相关肝脏疾病的进展HCV输血和器官移植史人群4尤其是年前接受过输血或器官移植的人群，这一时期尚未普及筛查1992HCV其他高危人群还包括医护人员（职业暴露）、感染者的家庭成员、囚犯、经常接受侵入HCV性医疗操作者等识别高危人群并进行针对性筛查至关重要急性丙型肝炎慢性丙型肝炎vs特征急性丙型肝炎慢性丙型肝炎定义新获得的HCV感染，持续时间6个月HCV感染持续≥6个月临床表现多无症状70-80%，少数出现黄疸、乏力、腹部不大多无症状或症状轻微，如疲劳、肝区隐痛适ALT水平波动大，可达正常值上限10倍以上波动小，多为轻至中度升高自然清除率约15-25%可自发清除HCV极少可自发清除转归75-85%发展为慢性感染约15-30%在20年内发展为肝硬化急性丙型肝炎向慢性转化的危险因素包括男性、年龄岁、无症状感染、合并感染、基因型型等在慢性期，大多数患者通常没有明显症状，但肝内炎症持续存在，25HIV1可导致肝纤维化和肝硬化慢性丙型肝炎的自然病程感染HCV感染后周血液中可检测到，抗体通常在感染后周出现2-12HCV RNA8-12慢性感染约的感染者发展为慢性感染，表现为持续个月以上的阳性75-85%6HCV RNA肝纤维化持续炎症导致肝纤维化，进展速度个体差异大，平均每年肝纤维化评分进展

0.1-

0.13肝硬化约的患者在感染后年发展为肝硬化，危险因素包括饮酒、年龄岁、男性、共感染等15-30%20-3040HIV终末期肝病肝硬化患者中，每年有发展为肝细胞癌，发生肝功能失代偿1-5%3-6%慢性丙型肝炎的临床表现无症状患者无明显症状，属沉默性肝病160-70%非特异症状2疲劳、轻度肝区不适、食欲减退肝功能异常3转氨酶轻中度升高，多在正常值上限倍

1.5-5晚期症状4黄疸、腹水、消化道出血、肝性脑病慢性丙型肝炎的临床表现多样，许多患者可长期无症状，仅在体检或其他原因检查时发现肝功能异常或抗体阳性这种沉默性特点是造成诊断延HCV迟的主要原因部分患者会有非特异症状，如疲劳、肝区不适、食欲减退、恶心等，但这些症状往往被忽视当疾病进展至肝硬化时，可出现黄疸、腹水、消化道出血和肝性脑病等严重并发症肝外表现混合性冷球蛋白血症细胞淋巴增殖性疾病肾脏疾病B最常见的肝外表现，约30-50%慢性HCV HCV感染与非霍奇金淋巴瘤风险增加相关，主要为膜增殖性肾小球肾炎和膜性肾病患者血清中可检测到冷球蛋白，但仅特别是边缘区细胞淋巴瘤抗病毒治疗与相关的冷球蛋白血症是导致肾脏损10-B HCV15%有临床症状表现为紫癜、关节痛、可能导致部分淋巴瘤缓解伤的主要机制表现为蛋白尿、血尿和肾肾炎和雷诺现象等功能下降其他肝外表现还包括自身免疫性甲状腺疾病（约）、型糖尿病（发生风险增加约倍）、皮肤疾病（如扁平苔藓、紫癜）、心10%22血管疾病和神经系统疾病等肝外表现常与导致的免疫调节异常有关HCV慢性丙型肝炎的并发症肝硬化1约患者发展为肝硬化15-30%肝功能失代偿2肝硬化患者每年发生失代偿3-6%肝细胞癌3肝硬化患者每年发生1-5%HCC肝移植或死亡4失代偿肝硬化年生存率不足550%肝硬化是慢性丙型肝炎最严重的肝内并发症，通常在感染后年发生肝硬化可进一步发展为失代偿期肝硬化，表现为腹水、消化道出血、肝性脑病和黄疸等20-30肝硬化患者是肝细胞癌的高危人群，即使成功清除，肝硬化患者仍需终身监测肝癌此外，失代偿期肝硬化患者往往需要考虑肝移植作为终末期肝病的治疗HCV选择肝纤维化和肝硬化肝纤维化是慢性肝损伤引起的肝脏修复反应，特征是细胞外基质蛋白过度沉积感染导致持续性肝细胞损伤和炎症，激活肝星状细胞，促进胶原等细胞外基HCV质的合成和沉积肝纤维化进展可分为（无纤维化）至（肝硬化）肝硬化是肝纤维化的终末阶段，表现为肝小叶结构破坏和再生结节形成，导致肝功能减退和门脉高压肝F0F4纤维化的进展速度受多种因素影响，包括年龄岁、男性、酒精摄入、代谢综合征、共感染等40HIV肝细胞癌（）HCC1-5%年发生率肝硬化患者中每年HCC发生率倍2-4后风险降低SVR成功抗病毒治疗后HCC风险降低幅度17%年累积发生率5肝硬化患者5年HCC累积发生率个月3-6监测间隔肝硬化患者HCC监测推荐间隔HCV感染是肝细胞癌的主要病因之一，主要通过诱导肝硬化间接导致HCC，但也有约15-20%的HCV相关HCC发生在非肝硬化患者中HCV通过多种机制促进肝癌发生，包括慢性炎症、氧化应激、脂质代谢障碍和病毒蛋白的直接致癌作用肝硬化是HCC发生的最强危险因素，其他危险因素包括男性、高龄、酒精摄入、糖尿病、非酒精性脂肪肝和HIV共感染虽然成功清除HCV可显著降低HCC风险，但肝硬化患者仍需终身监测诊断方法概述确诊筛查检测，确认活动性感染HCV RNA2抗抗体检测，高危人群推荐筛查-HCV1评估基因型鉴定、肝功能检查、肝纤维化评估3并发症评估5鉴别诊断肝硬化筛查、肝癌监测、肝外表现评估排除其他肝病，如乙肝、酒精性肝病、自身4免疫性肝炎等丙型肝炎的诊断一般采用二步法首先进行抗抗体检测作为筛查，阳性者再进行检测以确认现症感染临床上还需进行肝-HCV HCV RNA功能检查和肝纤维化评估，以确定疾病分期和治疗方案对于计划接受抗病毒治疗的患者，还需确定基因型，因为不同基因型的治疗方案有所差异同时，应评估是否存在肝硬化和肝外表现，HCV并排除其他常见肝病抗检测-HCV检测原理应用场景结果解读采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或化作为丙型肝炎的初筛检查，适用于阳性需进一步HCV RNA检测确认活动学发光免疫分析（CLIA）检测血清中的性感染高危人群筛查•抗抗体目前第三代抗检测-HCV-HCV阴性通常排除感染，但以下情况HCV无法解释的肝功能异常者敏感性，特异性约•99%97-99%可能出现假阴性医疗机构暴露后评估••孕产妇高危人群筛查•感染早期（窗口期）抗体通常在感染后周出现（窗口8-12期），并在清除病毒后持续存在，因此•器官和血液捐献者筛查•免疫功能严重抑制者阳性结果无法区分现症感染和既往感染血液透析患者•检测HCV RNA检测原理临床应用采用核酸扩增技术（如、用于确诊活动性感染、评估治PCR HCVTMA等）检测血清或血浆中的疗反应和判断治愈适用情景包括定性检测判断是否存抗阳性者确认感染、急性HCV RNA-HCV在病毒，定量检测测定病毒载量HCV感染早期诊断（窗口期）、治大多数商业化检测下限为10-15疗前基线病毒载量测定、治疗过程IU/ml中和治疗后病毒学反应监测等临床意义阳性结果确认活动性感染；阴性结果（在抗阳性者中）提示既往HCV-HCV感染已清除或当前病毒水平低于检测限基线病毒载量对治疗成功率影响不大，但对确认（持续病毒学应DAAs SVR答）至关重要核心抗原检测HCV核心抗原检测是一种替代检测的方法，可用于确认活动性感染核心抗原是病毒颗粒结构蛋白，与病毒复制直接HCV HCV RNA HCV相关，在感染早期与几乎同时出现HCV RNA与检测相比，核心抗原检测敏感性略低（检测下限相当于约的），但成本更低，技术要求更HCV RNA1000-3000IU/ml HCV RNA简单在资源有限地区，核心抗原检测是确诊的良好替代方案在中国，随着检测技术的普及，核心抗原检测被越来越多地应HCV用于临床实践，特别是基层医疗机构研究显示，核心抗原水平与载量呈良好相关性，也可用于监测治疗反应，但评估仍推荐使用检测HCV RNASVR HCV RNA肝功能检查ALT水平U/L AST水平U/L肝功能检查是HCV感染者的常规评估项目，包括转氨酶（ALT、AST）、胆红素、白蛋白、球蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶和凝血酶原时间等慢性HCV感染者常见ALT波动性升高，通常为正常值上限

1.5-5倍，但约30%患者ALT持续正常随着疾病进展至肝硬化，AST/ALT比值通常1，并可出现白蛋白降低、凝血功能异常和胆红素升高等肝功能不全表现需注意，肝功能指标与肝组织病变程度相关性不强，不能准确反映肝纤维化程度，正常肝功能不能排除显著肝纤维化或肝硬化肝纤维化评估方法无创方法有创方法血清学标志物肝活检仍是评估肝纤维化的金标准，但因其创伤性，越来越多地被无创方法替代直接标志物反映细胞外基质代谢，如透明质酸、Ⅲ型前胶•原、Ⅳ型胶原等肝纤维化分期通常采用METAVIR评分系统间接标志物如比值、指数等•AST/PLT APRIFIB-4无纤维化•F0联合指标、肝纤维化指数等•FibroTest LFI门脉区纤维化扩大•F1物理学方法•F2门脉区纤维化扩大并有少量桥接纤维间隔形成，但无肝硬化•F3瞬时弹性成像技术•FibroScan肝硬化•F4声辐射力脉冲成像•ARFI磁共振弹性成像•MRE准确评估肝纤维化程度对确定治疗优先级、预测疾病进展风险和规划监测方案至关重要一般推荐联合使用多种无创方法，结果不一致时可考虑肝活检肝活检操作流程病理特点评分系统经皮肝活检通常在超声引导下进行，使用HCV肝炎的组织学特点包括门脉区淋巴常用的评分系统包括METAVIR和Ishak系特殊肝穿刺针（如Menghini针）采集肝组细胞浸润、淋巴滤泡形成、小胆管损伤、统METAVIR系统将炎症活动度分为A0-织样本术前需评估凝血功能，术后需观脂肪变性和肝细胞气球样变等纤维化从A3，纤维化分为F0-F4；Ishak系统将纤察小时以监测并发症门脉区开始，逐渐形成门门和门中心桥维化分为级，更适用于临床研究4-6--0-6接，最终发展为肝硬化肝活检的适应症包括肝纤维化无创评估结果不确定、怀疑合并其他肝病和评估不明原因的肝功能异常尽管肝活检是评估肝脏病变的金标准，但存在取样误差（约）和评估者间差异等局限性30%影像学检查超声检查1最基础的影像学检查，可评估肝脏回声、大小、轮廓和血管结构等肝硬化时可见肝脏表面不规则、质地粗糙、右叶萎缩和脾肿大等改变慢性肝炎期常无特征性改变检查2CT增强可更好地评估肝脏血管结构和占位性病变肝硬化时可见肝轮廓不规则、体CT积减小、肝表面结节状改变、脾大和侧支循环形成等对于肝细胞癌筛查，灵敏CT度约68-91%检查3MRI提供更优的软组织分辨率，可更准确地评估肝实质改变和肝占位性病变增强扫MRI描是发现小肝癌的敏感方法，灵敏度约磁共振弹性成像为无创评估肝纤90%MRE维化提供了新方法超声弹性成像4瞬时弹性成像通过测量肝脏硬度评估纤维化程度，是目前应用最广泛的FibroScan无创肝纤维化评估方法受肝脏炎症、脂肪变性和胆汁淤积等因素影响鉴别诊断其他病毒性肝炎酒精性肝病12最常见需鉴别的是乙型肝炎（HBV），约1-5%患者可能HBV/HCV双重详细询问饮酒史至关重要酒精性肝病常见AST/ALT2，γ-GT明显升感染甲型、戊型肝炎导致急性肝炎，不会转为慢性，可通过血清学标高，可能伴有巨细胞性贫血和周围神经病变等，但HCV抗体阴性志物区分非酒精性脂肪性肝病自身免疫性肝炎3NAFLD4与代谢综合征相关，常见肥胖和二型糖尿病超声和显示脂肪肝改以女性多见，可见高球蛋白血症，、或抗抗体阳性CT ANAASMA LKM1变，肝活检见大泡性脂肪变和炎症改变，但HCV抗体阴性肝活检见浆细胞浸润和玫瑰花结构，对激素治疗反应良好其他需要鉴别的疾病还包括药物性肝损伤（详细用药史）、遗传代谢性肝病（如Wilson病、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏等）、原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎等多种肝病可能同时存在，综合临床、生化和病理特点进行鉴别治疗目标病毒学目标组织学目标临床预后目标公共卫生目标实现持续病毒学应答SVR，即减轻肝脏炎症和坏死，阻止或减降低肝硬化、肝功能失代偿和肝降低HCV传播风险，减少社区感治疗结束后12或24周HCV RNA缓肝纤维化进展，甚至促进肝纤细胞癌的发生风险，改善患者生染率，最终达到世界卫生组织提持续检测不到SVR被认为是丙维化逆转SVR后，肝脏组织学活质量，延长生存期研究表明，出的2030年消除病毒性肝炎威型肝炎的治愈标志，超过改善通常在年内发生，肝硬可使全因死亡率降低胁的目标治疗即预防策略是99%1-2SVR50-的患者获得SVR后长期不会复发化可能部分逆转80%，HCC发生风险降低70-实现此目标的关键75%治疗指征最优先治疗显著纤维化或肝硬化患者1F3F4高优先级2共感染、肝外表现严重者HIV/HBV中等优先级3中度纤维化、显著疲劳者F2一般优先级4无或轻度纤维化无症状者F0-F1随着药物的广泛应用和价格下降，目前国际和中国指南均推荐所有确诊的慢性感染者，无论肝纤维化程度如何，都应考虑接受抗病毒治疗，DAAs HCV除非预期寿命极短或存在明确禁忌症在资源有限的情况下，应优先治疗病情严重者，包括显著纤维化或肝硬化患者、存在严重肝外表现者、合并其他病毒感染（如、）者、肝移HIV HBV植患者或候选者、有传播风险的人群（如静脉药物使用者、育龄期妇女）等抗病毒治疗的发展历程年代早期19901标准干扰素单药治疗，每周注射次，疗程周，324-48SVR率仅约不良反应明显，患者耐受性差6-19%年21998-2001干扰素联合利巴韦林治疗，率提高至联合治SVR29-41%疗减少了复发率，但不良反应仍然显著年2001-20113聚乙二醇干扰素（）联合利巴韦林成为标准治疗，peg-IFN每周注射一次，率提高至（基因型）和SVR40-50%170-年80%（基因2/3型）42011-2013第一代直接抗病毒药物（蛋白酶抑制剂）和boceprevir与和利巴韦林三联疗法基因型率telaprevir peg-IFN1SVR年至今20135提高至65-75%，但副作用增加全口服、无干扰素治疗方案问世，治疗时间缩短至DAAs8-周，率超过，几乎无严重不良反应，标志着12SVR95%治疗进入全新时代HCV干扰素时代干扰素IFN是一类具有广谱抗病毒活性的细胞因子，通过增强免疫系统识别和清除病毒感染细胞的能力发挥作用利巴韦林RBV是一种核苷类似物，具有多种抗病毒机制，单独使用对HCV活性有限，但与IFN联用可显著提高SVR率聚乙二醇干扰素Peg-IFN通过在干扰素分子上添加聚乙二醇，延长了半衰期，使每周注射一次成为可能，改善了患者依从性然而，IFN治疗存在多种局限性疗效受基因型影响大、治疗失败率高、治疗过程长（24-48周）、需皮下注射、不良反应严重（流感样症状、骨髓抑制、抑郁等）、多种禁忌症（如失代偿期肝硬化、自身免疫性疾病等）直接抗病毒药物（）时代DAAs全口服治疗疗程缩短高率SVR采用口服给药方式，避免了标准疗程从干扰素时代的周对大多数基因型和患者人群，DAAs24-48SVR干扰素需要注射的不便，极大改善缩短至8-12周，部分无肝硬化的率从干扰素时代的40-70%提高至了患者依从性大多数方案为每日初治患者甚至可缩短至8周治疗95%以上即使在传统难治人群一次或两次服药，简化了用药流程时间的缩短显著提高了完成率（如肝硬化、既往治疗失败者），率也超过SVR90%安全性提高不良反应显著减少，多为轻度且无需停药无干扰素常见的骨髓抑制、自身免疫反应和精神症状等严重副作用适用人群扩大，包括失代偿期肝硬化患者目前主要包括四类蛋白酶抑制剂、抑制剂、核苷酸类聚合酶抑制剂和非核DAAs NS3/4A NS5A NS5B NS5B苷类聚合酶抑制剂现代治疗方案通常联合种不同机制的，以提高抗病毒效力并降低耐药风险2-3DAAs常用药物介绍（）DAAs1药物类别代表药物作用机制基因型覆盖主要副作用NS3/4A蛋白酶格卡瑞韦抑制HCV泛基因型，但对轻度转氨酶升高，抑制剂（PI）Glecaprevir NS3/4A蛋白酶，基因3型活性较罕见黄疸部分格拉瑞韦阻断多聚蛋白前弱药物可增加肌酐Grazoprevir体的加工存在药物相互作伏西瑞韦用VoxilaprevirNS5A抑制剂艾尔巴韦抑制NS5A蛋白，多数覆盖全基因一般耐受性好，Elbasvir干扰病毒RNA复型，活性可能受头痛、疲劳、恶雷迪帕韦制和病毒装配基因型和亚型影心等轻微症状Ledipasvir响存在药物相互作维帕他韦用Velpatasvir哌仑他韦PibrentasvirNS3/4A蛋白酶抑制剂禁用于Child-Pugh B/C级肝硬化（格卡瑞韦/哌仑他韦禁用于Child-Pugh C级）某些PI（如格拉瑞韦）禁用于ALT升高10倍正常值上限或伴ALT升高的胆红素升高PI与多种药物存在相互作用，特别是通过CYP3A代谢的药物NS5A抑制剂通常具有较高耐药屏障，但NS5A耐药变异可能长期持续存在，影响再治疗选择常用药物介绍（）DAAs2药物类别代表药物作用机制基因型覆盖主要副作用NS5B核苷酸类聚合酶抑制剂（NI）索磷布韦Sofosbuvir作为病毒RNA链终止剂，直接抑制泛基因型疲劳、头痛，与抗心律失常药物病毒复制（尤其是胺碘酮）联用可致严重心动过缓NS5B非核苷类聚合酶抑制剂（NNI）达塞布韦Dasabuvir结合NS5B聚合酶变构位点，抑制酶主要针对基因1型一般耐受性好，少数皮疹、贫血活性复方制剂索磷布韦/雷迪帕韦联合不同靶点药物，提高抗病毒效多数为泛基因型或覆盖主要基因型轻微头痛、疲劳、恶心等，严重不索磷布韦/维帕他韦力，减少耐药风险良反应罕见格卡瑞韦/哌仑他韦格拉瑞韦/艾尔巴韦索磷布韦是目前使用最广泛的NS5B核苷酸类抑制剂，具有极高的耐药屏障，很少产生耐药突变肾功能严重不全eGFR30ml/min和透析患者应谨慎使用与胺碘酮联用可致严重心动过缓，甚至死亡复方制剂通过固定剂量联合多种作用机制的DAAs，简化给药方案，提高患者依从性中国已上市的主要复方制剂包括索磷布韦/雷迪帕韦、埃索布韦（国产索磷布韦/维帕他韦）和格卡瑞韦/哌仑他韦等治疗方案选择原则病毒因素宿主因素HCV基因型/亚型，既往治疗经历与应答，1肝纤维化程度，肝硬化及其分期，肾功能状基线耐药相关变异2态，HIV/HBV共感染个体化治疗相关4患者意愿，依从性评估，共病状态，预期生药物可及性，医保覆盖情况，患者支付能力，3存期药物相互作用泛基因型方案（如索磷布韦维帕他韦，格卡瑞韦哌仑他韦）简化了治疗决策，不需要基因型检测即可使用，适用于基因型检测难以获得的//地区对于特定基因型的方案，则需先确定基因型再选择药物肝硬化患者的方案选择需谨慎，代偿期肝硬化可能需要延长疗程，而失代偿期肝硬化患者禁用含的方案肾功能不全患者应避免或谨慎使PI用索磷布韦药物相互作用评估至关重要，尤其对于合并多种疾病的患者基因型治疗方案1首选方案特殊人群方案初治或干扰素治疗失败患者失代偿期肝硬化患者索磷布韦雷迪帕韦，周（无肝硬索磷布韦雷迪帕韦利巴韦林，周•/8-12•/+12化周，肝硬化周）812索磷布韦维帕他韦利巴韦林，周•/+12索磷布韦维帕他韦，周•/12治疗失败患者DAAs格卡瑞韦哌仑他韦，周（无肝硬化），•/8索磷布韦维帕他韦伏西瑞韦，周•//12周（肝硬化）12格卡瑞韦哌仑他韦，周（既往•/16NS5A格拉瑞韦艾尔巴韦利巴韦林，•/±12-16抑制剂失败）周（根据病毒载量和耐药位点调整）与亚型差异1a1b亚型对某些（如抑制剂和抑制剂）的耐药屏障较低，部分方案需要针对1a DAAs NS3/4A NS5A亚型调整1a格拉瑞韦艾尔巴韦亚型需考虑基线耐药变异和病毒载量，可能需加用利巴韦林•/1a NS5A和延长疗程亚型治疗失败后再治疗方案选择更为复杂•1a基因型治疗方案2周95-99%12方案有效率标准疗程基因型对治疗反应良好，率极高大多数基因型方案的标准治疗时间2DAAs SVR2周种83简化疗程首选方案数格卡瑞韦哌仑他韦对无肝硬化患者的疗程目前中国指南推荐的基因型首选方案数量/2基因型在中国约占的感染，对治疗反应最好，首选方案包括2HCV

15.8%DAAs索磷布韦维帕他韦，周（一线泛基因型方案）•/12格卡瑞韦哌仑他韦，周（无肝硬化）或周（肝硬化）•/812索磷布韦达卡他韦，周（此方案在部分国家和地区可用）•+12基因型对索磷布韦的敏感性极高，历史上索磷布韦利巴韦林方案也曾被广泛使用（约），但现已被不含利巴韦林的全口服方案取代与基因型2+SVR95%DAAs1相比，基因型较少出现耐药相关变异，治疗决策相对简单2基因型治疗方案3治疗难点基因型被认为是时代相对难治的基因型，主要原因是对某些抑制剂（如3DAAs NS5A雷迪帕韦）天然耐药性较高，且基因型感染与肝脂肪变、胰岛素抵抗和肝纤维化加速3进展相关首选方案索磷布韦维帕他韦，周（无肝硬化或代偿期肝硬化）；对阳性肝硬化患者考/12Y93H虑添加利巴韦林；格卡瑞韦哌仑他韦，周（无肝硬化）或周（肝硬化）；索磷布/812韦达卡他韦利巴韦林，周（某些地区可用）++12耐药考虑基因型耐药变异（特别是）可能显著影响治疗效果有条件时，推荐基3NS5A Y93H因型肝硬化患者治疗前进行耐药变异检测，阳性者可考虑加用利巴韦林或选择3NS5A耐药屏障更高的方案特殊情况既往治疗失败的基因型患者是最具挑战性的治疗人群，首选索磷布韦维帕他韦DAAs3/伏西瑞韦方案，周（无肝硬化）或周利巴韦林（肝硬化）失代偿期肝硬化患/1212+者应使用索磷布韦维帕他韦利巴韦林，周/+12基因型治疗方案4-6基因型14主要分布在中东和非洲，在中国罕见推荐方案与基因型相似索磷布韦雷迪帕韦1/周；索磷布韦维帕他韦周；格卡瑞韦哌仑他韦周（无肝硬化）或周（肝硬12/12/812化）；格拉瑞韦艾尔巴韦周/12基因型25全球分布最少的基因型，主要在南非，中国极为罕见临床数据有限，推荐方案包括索磷布韦维帕他韦周；格卡瑞韦哌仑他韦周（无肝硬化）或周（肝硬/12/812化）；索磷布韦雷迪帕韦周/12基因型36主要分布在中国南方和东南亚，约占中国感染的，广东地区可高达HCV

18.7%

28.8%推荐方案索磷布韦雷迪帕韦周；索磷布韦维帕他韦周；格卡瑞韦哌仑他韦/12/12/周（无肝硬化）或周（肝硬化）812临床考虑4由于基因型在全球范围内相对少见，临床试验数据相对有限在实际临床实践中，4-6推荐优先使用泛基因型方案（如索磷布韦维帕他韦或格卡瑞韦哌仑他韦），尤其//是在中国基因型较常见的地区6特殊人群的治疗（）肝硬化患者1代偿期肝硬化（级）失代偿期肝硬化（级）Child-Pugh AChild-Pugh B/C几乎所有方案都适用，但可能需要调整治疗选择受限，禁用蛋白酶抑制剂（如格卡瑞韦、格DAAsNS3/4A拉瑞韦等）推荐方案通常需要延长疗程至周（如无肝硬化可用周的方案）•128索磷布韦雷迪帕韦利巴韦林（低起始剂量），周•/+12部分方案可能需要添加利巴韦林（尤其是既往治疗失败者）•索磷布韦维帕他韦利巴韦林（低起始剂量），周•/+12•治疗期间需密切监测肝功能和不良反应•无法耐受利巴韦林者可考虑延长不含利巴韦林方案至24周率与无肝硬化患者相近，约治疗成功后肝功能SVR92-98%可改善，但仍需长期随访监测率较低（约），治疗期间需密切监测肝功能和不HCC SVR70-85%良反应可能快速改善肝功能，但对末期肝病患者可考虑先肝移植再抗病毒治疗特殊人群的治疗（）肾功能不全患者2索磷布韦主要通过肾脏排泄，严重肾功能不全患者（eGFR30ml/min）体内代谢产物GS-331007可能蓄积，虽然临床研究显示安全性可接受，但仍建议谨慎使用或避免使用含索磷布韦的方案格卡瑞韦/哌仑他韦不需肾脏剂量调整，是各级肾功能不全，包括透析患者的首选方案格拉瑞韦/艾尔巴韦也适用于各级肾功能不全患者，但肝肾综合征患者需谨慎使用肾脏移植患者应注意免疫抑制剂（如他克莫司、环孢素）与DAAs的相互作用，需密切监测免疫抑制剂血药浓度并可能需要调整剂量特殊人群的治疗（）肝移植患者3肝移植术后复发治疗方案选择药物相互作用约肝移植前阳性的患者在在肝移植患者中安全有效，推荐方案需特别关注与免疫抑制剂的相互作用20-30%HCV RNADAAs DAAs移植后会出现病毒复制，并可导致移植肝感包括索磷布韦/雷迪帕韦±利巴韦林，12-蛋白酶抑制剂可显著增加钙调磷酸酶抑制剂染移植肝中HCV进展通常比非移植患者更24周；索磷布韦/维帕他韦±利巴韦林，12-（如他克莫司、环孢素）血药浓度，需减少快，5年内约10-30%患者发展为肝硬化24周；格卡瑞韦/哌仑他韦（无肝硬化或代免疫抑制剂剂量并频繁监测血药浓度索磷偿期肝硬化），12周SVR率可达95%以上布韦对免疫抑制剂影响较小肝移植候选人的治疗时机存在争议一种策略是移植前完成抗病毒治疗，预防移植后再感染；另一策略是等待移植后再治疗，避免改善肝功能导致候选人失去移植资格但肝功能仍不足以长期生存的分数陷阱对于分数的患者，一般推荐移植后再治疗MELDMELD18-20特殊人群的治疗（）双4HIV/HCV重感染流行病学全球约万双重感染者，在注射毒品人群中尤为常见双重感染加速肝纤维化进展，250HIV/HCV增加肝相关死亡风险治疗时机应优先考虑所有双重感染者，无论计数和抗病毒治疗状态双重感染者HIV/HCV CD4HCV进展更快，应视为治疗优先人群治疗方案与单纯感染推荐方案相同，但需特别注意抗药物与的相互作用同时治疗HCV HIVDAAs两种感染时，可能需要调整或更换抗方案HIV药物相互作用蛋白酶抑制剂与多种抗逆转录病毒药物存在相互作用；增强剂利托那韦考比司他可/增加浓度；依非韦伦等可降低某些浓度；索磷布韦与替诺福韦同时使用DAAs DAAs需监测肾功能推荐在开始治疗前使用药物相互作用查询工具（如）全面评估HCV www.hep-druginteractions.org潜在相互作用双重感染者抗病毒效果与单纯感染者相似，率可达以上HCV SVR95%特殊人群的治疗（）儿童和青少年5儿童和青少年感染主要通过母婴传播获得，全球估计有万儿童和青少年感染儿童期通常进展缓慢，但仍有可在HCV350HCV HCV5-10%10-年内发展为显著纤维化或肝硬化15已批准部分用于儿童和青少年岁及以上青少年可使用与成人相同的方案和剂量，包括索磷布韦雷迪帕韦、索磷布韦维帕他韦FDA DAAs12//和格卡瑞韦哌仑他韦；岁儿童可使用索磷布韦雷迪帕韦，根据体重调整剂量治疗疗效与成人相似，率，不良反应轻微/3-11/SVR95%由于儿童期疾病进展通常较慢，一些指南建议可等到岁以后再开始治疗，以使用更多获批药物但对于有显著纤维化或肝外表现的儿童，12应考虑尽早治疗治疗反应的监测治疗前评估1确定水平、基因型亚型、肝功能、肝纤维化程度和肾功能，筛查共感染，HCV RNA/HIV/HBV评估潜在药物相互作用建立合适的治疗方案和基线指标治疗期间监测2可根据不同方案进行常规随访（通常在治疗第周和结束时）特殊人群（如肝硬化、肾功能4不全患者）可能需要更频繁监测监测内容包括依从性评估、不良反应、肝肾功能治疗结束时评估3检测确认病毒清除肝功能检查评估肝脏恢复情况评估可能的不良反应在早期HCV RNA治疗中曾要求检测治疗结束时病毒应答，目前已不作为常规DAAs ETR治疗后随访4治疗结束后周（）或周（）检测，确认持续病毒学应答12SVR1224SVR24HCV RNASVR12已成为治疗成功的主要终点后评估肝功能恢复和肝纤维化逆转情况针对肝硬化患者继SVR续监测HCC持续病毒学应答（）的定义和意义SVR定义SVR治疗结束后周或周，血清持续检测不到与高度12SVR1224SVR24HCVRNASVR12SVR24一致（），现已广泛使用作为治疗成功的主要评价指标99%SVR12临床意义代表感染的治愈，长期随访显示获得的患者持续无病毒血症后复发极SVR HCV99%SVR SVR为罕见，多发生在获得后两年内不同于，在人体内无持久性储存形式SVR HBVHCV临床获益肝病进展风险下降肝硬化发生率降低约，肝衰竭风险降低约，风险降低约70%90%HCC70-全因死亡率降低约肝外表现改善（如混合性冷球蛋白血症）生活质量提高，75%50-80%异常疲劳减轻公共卫生意义降低社区传播风险，通过治疗即预防策略控制流行减少医疗资源消耗，降低与相关的医HCV疗费用推动全球消除丙型肝炎目标实现治疗失败的管理失败原因分析何时再治疗耐药检测治疗失败可分为无应答（治疗确认治疗失败后应尽早再治疗，如果可行，建议进行耐药相关期间病毒载量无明显下降）、以减少肝病进展风险特别是变异RASs检测，特别是部分应答（病毒载量下降但未对于肝硬化和肝外表现明显患NS5A区域变异RASs检测结转阴）、复发（治疗结束时阴者，应视为再治疗优先人群果可指导再治疗方案选择即性但随访期转为阳性）和突破但应先全面分析失败原因，再使不进行RASs检测，再治疗（治疗期间初始应答后病毒再制定合理再治疗方案方案也应假设存在对既往方案次出现）中NS5A抑制剂的耐药性治疗策略再治疗应选择含不同作用机制药物的方案，通常为三种不同类别联合，疗程延长至DAAs周，部分情况下可考虑加12-16用利巴韦林首选索磷布韦/维帕他韦伏西瑞韦或格卡瑞/韦哌仑他韦方案/耐药性问题耐药位点耐药机制主要耐药相关变异包括区RASs NS3/4A耐药主要通过病毒基因突变导致病毒HCV域（如等），R155K,A156T/V,D168E/V蛋白结构改变，降低与靶点结合亲和DAAs区域（如等），NS5A Y93H/N,L31M,M28T力复制错误率高，每天可产生约HCV和区域（如等）其NS5B S282T,L159F个病毒颗粒，自然存在低频率耐药变10^1212中区域临床影响最大，可持续NS5A RASs异数年临床意义耐药屏障43基线可能影响初始治疗效果，尤其是不同的耐药屏障差异大索磷布韦耐RASs DAAs基因型和基因型变异治药屏障最高，临床很少出现耐药；抑1a Y93H3NS5A NS5A疗失败后产生的会影响再治疗方案选制剂和蛋白酶抑制剂耐药屏障较RASs NS3/4A择可持续存在，低，特别是对基因和型联合使用不同NS5A RASsNS3RASs1a3通常在数月内消失机制DAAs可提高耐药屏障再治疗策略评估详细记录既往治疗方案、疗程及失败类型；检查基因型亚型；评估肝纤维化程度；/条件允许时进行检测；评估其他可能影响疗效的因素RASs原则更换作用机制（避免与既往失败方案使用相同类别药物）；使用耐药屏障更高的方案；联合多种机制药物；延长治疗时间；必要时添加利巴韦林；提高患者依从性首选方案索磷布韦维帕他韦伏西瑞韦，周（无肝硬化）或周利巴韦林（肝硬化）；格//1212+卡瑞韦哌仑他韦，周（根据既往治疗和肝硬化情况调整）利巴韦林；索磷布/12-16±韦格拉瑞韦艾尔巴韦利巴韦林，周+/+12-16特殊情况多次治疗失败患者可考虑个体化治疗，如三药联合、延长至周或添加利巴韦林；失24代偿期肝硬化患者选择不含的方案；部分难治患者可等待新药上市或考虑临床试验PI药物相互作用药物类别与DAAs主要相互作用临床建议他汀类主要与蛋白酶抑制剂PI相可能需停用或减量，推荐普互作用，可增加他汀类血药伐他汀或瑞舒伐他汀浓度及肌病风险质子泵抑制剂可能降低某些（如雷控制剂量（奥美拉唑PPIs DAAs≤20mg迪帕韦）吸收等效剂量），与DAAs同时服用抗心律失常药胺碘酮与索磷布韦联用可致避免联用；如必须使用，需严重心动过缓密切心脏监测抗凝抗血小板药物可增加华法林或新型口服密切监测，可能需调整/PI INR抗凝药浓度剂量抗癫痫药卡马西平、苯巴比妥等可显可能需换用其他抗癫痫药或著降低多数浓度选择无相互作用的DAAs DAAs免疫抑制剂PI可显著增加他克莫司、环减少免疫抑制剂剂量，频繁孢素等浓度监测血药浓度药物相互作用是制定治疗方案的重要考虑因素强烈建议治疗前使用专业药物相互作用数据库DAAs（如）全面评估潜在相互作用，包括处方药、非处方药和草药补充www.hep-druginteractions.org剂不良反应及其处理常见不良反应严重不良反应处理策略DAAs整体安全性显著高于干扰素时代，罕见的严重不良反应包括轻度不良反应通常仅需对症治疗，无需多数不良反应轻微且无需中断治疗常调整DAAs剂量严重不良反应管理原严重心动过缓主要见于索磷布韦与•见不良反应包括则胺碘酮联用•疲劳（约25-30%）显著升高可见于含方案，特•胺碘酮相关心动过缓立即停用两药，•ALT PI心脏监测头痛（约）别是基线已升高者•20-25%ALT显著升高若倍正常值，考恶心（约）乙型肝炎病毒激活既往有感•ALT10•10-15%•HBV虑停药染史患者失眠（约）•10%激活加用抗药物•HBV HBV失代偿加重晚期肝硬化患者皮疹（约）••5-10%贫血（利巴韦林相关）减量或停用•轻度升高（尤其是类药物）•ALT PI妊娠期利巴韦林有明确致畸性，利巴韦林尚缺乏足够安全性数据DAAs含利巴韦林方案还可出现贫血、皮疹和治疗前应筛查标志物，阳性HBV HBsAg光敏反应等者考虑预防性抗治疗HBV肝纤维化逆转前肝纤维化后纤维化改善肝硬化可逆性SVR SVR慢性感染导致持续肝脏炎症，激活肝星成功清除后，肝脏炎症减轻，纤维化进即使是肝硬化，后也可能部分逆转研HCV HCVSVR状细胞，促进细胞外基质（主要是胶原）沉程停止，同时启动纤维化降解过程成纤维究显示，约60-70%的肝硬化患者在SVR后5积，形成纤维间隔，破坏正常肝脏结构，最细胞减少，纤维溶解酶活性增加，胶原降解年内，肝纤维化评分会降低至少1级，约30-终可导致肝硬化加速，最终导致纤维化程度减轻40%可能完全逆转至无明显纤维化肝纤维化逆转是一个缓慢过程，早期阶段（）纤维化比晚期（肝硬化）更易逆转纤维化改善可通过无创方法（如）或有F1-F3F4FibroScan创肝活检评估即使肝硬化有所逆转，但肝实质内的结节结构和血管结构改变可能持续存在后肝纤维化逆转伴随着肝功能改善、门脉高压减轻、肝癌风险降低和全因死亡率下降然而，对于已发展为晚期肝硬化的患者，即使获SVR得，仍需终身随访监测SVR HCC的监测和预防HCC1-5%年发生率肝硬化患者SVR后年HCC发生率70%风险降低与未治疗患者相比HCC风险降低比例个月6监测间隔高危人群HCC监测推荐间隔年8持续风险SVR后需持续监测HCC的建议年限获得SVR显著降低但不能完全消除HCC风险，特别是已有肝硬化患者HCC监测方案包括超声检查（首选）或多期增强CT/MRI，每6个月一次；可选择性联合甲胎蛋白AFP检测提高敏感性监测对象主要包括所有肝硬化患者（无论是否获得SVR）；无肝硬化但有其他高危因素（如年龄50岁、男性、长期感染史、存在代谢综合征等）的患者；在SVR前已有显著纤维化F3的患者也应考虑监测HCC预防措施包括及早抗HCV治疗，防止进展至肝硬化；戒酒；控制代谢综合征（糖尿病、肥胖）；避免肝毒性药物；考虑使用他汀类药物（可能有预防作用）生活方式指导避免饮酒1酒精加速肝纤维化进展，增加肝硬化和风险即使轻度饮酒也可能有害，建议完全戒酒HCC尤其对未治疗或已有肝纤维化的患者，戒酒至关重要体重管理2超重和肥胖与脂肪肝和肝纤维化加速相关建议维持健康体重（），超BMI

18.5-

24.9kg/m²重者应减轻体重肥胖患者减重可显著改善肝功能和纤维化5-10%规律运动3中等强度有氧运动（如快走、骑车、游泳）每周至少分钟，可改善胰岛素敏感性，减轻肝150脏脂肪沉积和炎症适量抗阻运动也有益肝脏健康避免肝毒性物质4谨慎使用可能的肝毒性药物（如对乙酰氨基酚，限制日）；避免未经医生建议的草药补2g/充剂；减少环境毒素暴露（如某些杀虫剂、重金属）生活方式改变对维持肝脏健康、预防肝病进展至关重要，尤其对已经获得的患者良好的生活习SVR惯可以促进肝脏修复和纤维化逆转，降低肝癌和其他并发症风险营养支持饮食模式具体食物选择咖啡的益处推荐地中海式饮食富含果蔬、全谷物、豆类、增加富含抗氧化物和多酚的食物（如浆果、多项研究证实，适量咖啡摄入（每天2-3杯）与坚果、橄榄油和适量鱼类，限制红肉和加工食绿茶、深色蔬菜）；富含ω-3脂肪酸的食物（如肝脏健康相关，可降低肝纤维化进展、肝硬化品这种饮食模式有助于减轻肝脏炎症和脂肪深海鱼）；高纤维食物（如全谷物、豆类）和HCC风险咖啡中的多酚类化合物具有抗炎沉积，降低肝纤维化风险限制高糖食物；饱和脂肪和反式脂肪；加工和抗纤维化作用无论是否含咖啡因，这种保肉类；高盐食品护作用似乎都存在对于慢性肝病患者，蛋白质摄入通常无需限制，除非存在肝性脑病肝硬化患者可能需要增加蛋白质摄入（天）以预防肌肉流失

1.2-

1.5g/kg/补充维生素可能有益，因为慢性肝病患者维生素缺乏常见避免补充高剂量维生素，因为过量可能加重肝损伤对于酒精摄入，即使是少量，也D DA建议患者避免，尤其是未治疗或有肝纤维化的患者HCV疫苗接种建议慢性感染者应接种以下疫苗，以预防其他可能加重肝损伤的感染HCV甲型肝炎疫苗所有抗体阴性患者均应接种，预防甲肝叠加感染导致的严重肝损伤剂次，间隔个月•HCV26-12乙型肝炎疫苗所有和抗阴性患者均应接种，预防乙肝叠加感染标准剂次方案•HBsAg-HBs3流感疫苗每年接种，尤其对肝硬化患者更为重要•肺炎球菌疫苗推荐肝硬化患者接种，因肝硬化患者肺炎球菌感染风险增加•新冠疫苗根据当地指南接种，肝病患者为优先人群•对于肝硬化患者，特别是失代偿期患者，可能存在免疫应答减弱，疫苗效果可能低于健康人群抗病毒治疗成功后的慢性感染HCV者，免疫应答可能改善活疫苗通常不建议用于免疫功能严重受损的肝硬化患者随访管理中期随访后早期随访SVR后个月评估肝功能改善和肝纤维化SVR6-12治疗结束后周检测确认；完12HCVRNASVR1逆转情况；可采用无创方法（如）FibroScan善肝功能、肾功能和血常规；评估不良反应2评估纤维化；调整其他慢性病用药（如降脂恢复情况；筛查可能的激活HBV药、降糖药等）生活方式管理长期随访4强调戒酒、健康饮食、规律运动和体重控制非肝硬化且已恢复正常肝功能者可回归常规3的重要性；管理代谢综合征相关疾病；预防医疗；肝硬化患者需终身随访，每6个月进肝病复发和进展行HCC筛查；同时管理门脉高压并发症后临床结局与基线肝脏疾病严重程度密切相关无或轻度纤维化患者获得后，长期预后极好，肝脏相关并发症风险接近普通人群SVR SVR轻中度纤维化患者（）获得后，肝硬化风险显著降低，但仍建议定期随访年F2-F3SVR3-5已发展为肝硬化的患者，即使获得，和门脉高压风险仍高于普通人群，需长期随访部分代偿良好的肝硬化患者可能在后肝功SVR HCCSVR能和门脉高压显著改善丙型肝炎的预防一级预防1阻断传播途径，防止新发感染二级预防2筛查高危人群，早期发现感染三级预防3及时治疗感染者，预防疾病进展预防策略整合4多层面综合干预，实现消除目标一级预防措施主要包括血液和器官捐献者筛查；推广安全注射实践；减少医疗相关感染风险；针对静脉注射毒品使用者的减害措施（如针具交换计划）；加强母婴传播预防（目前无有效干预措施，但抗病毒治疗可减少有生育计划女性的传播风险）二级预防关注早期发现对高危人群进行有针对性筛查；建立费效比高的筛查指南；将筛查整合入常规医疗服务三级预防侧重治疗和管理扩大治疗可及HCV性；简化治疗流程；治疗即预防策略，通过治疗感染者减少社区传播；定期随访和肝癌监测公共卫生策略提高认识1开展公众和医务人员教育活动，提高对的认识和重视目前全球仅约的感染者知晓自己HCV20%HCV的感染状态，在中国这一比例更低增加知晓率是扩大治疗覆盖的第一步普及筛查2实施高危人群和特定年龄段人群的筛查策略；将筛查整合入常规健康检查；简化诊断流程，如采HCV用一步法（核心抗原或检测）取代传统二步法；开展社区为基础的筛查活动HCVRNA扩大治疗3降低治疗成本；扩大医保覆盖；简化治疗流程，允许基层医疗机构提供治疗；发展远程医疗模式；DAAs探索创新服务模式，如一站式筛查诊断治疗模式--特殊人群干预4针对高流行地区和高危人群（如注射毒品使用者、感染率高的特定地区、艾滋病感染者、监狱人群等）的有针对性干预策略；建立多部门合作机制，如卫生、公安、司法等部门协同行动成功的公共卫生策略需要政府领导、多部门合作、民间组织参与和充足资源投入近年来，中国在扩大治HCV疗可及性方面取得明显进展，多种纳入医保，但在筛查覆盖率和连续性服务方面仍有提升空间DAAs筛查和早期诊断的重要性未确诊已确诊未治疗已接受治疗全球约80%的HCV感染者未被确诊，形成冰山现象，这是实现消除目标的最大障碍未确诊的主要原因包括感染者多无症状，常规体检不包含HCV筛查，公众和医务人员对HCV认识不足，高危人群医疗可及性差等早期诊断的益处包括及早治疗，防止肝纤维化进展；降低肝硬化和肝癌风险；减少社区传播；降低长期医疗成本目前推荐的筛查策略包括高危人群筛查（如注射毒品使用者、HIV感染者、血液透析患者等）；出生队列筛查（针对高流行时期出生的人群，如1945-1965年出生的美国人）；曾经高流行地区的普遍筛查简化诊断路径可提高确诊率，如推广一步法检测（直接HCVRNA或核心抗原），使用即时检测设备（POC设备），减少患者往返次数消除丙型肝炎的全球目标年目标制定20161世界卫生组织发布了《年全球病毒性肝炎战略》，首次提出消除病毒2016-2021性肝炎威胁的全球目标主要目标包括到年，新发感染减少，死亡率203090%当前进展降低65%，诊断率达到90%，治疗覆盖率达到80%2截至年，全球进展不均衡高收入国家（如日本、澳大利亚、冰岛等）已接2023近或达到消除目标，而多数中低收入国家进展缓慢全球约有万慢性感7100HCV中国进展3染者，但每年治疗人数不足300万，远低于实现2030年目标所需的治疗速度中国作为高负担国家，近年在消除方面取得明显进展多种被纳入HCV HCVDAAs医保，大幅降低治疗成本国家肝炎防治规划将消除纳入目标但在筛查覆HCV未来挑战盖率和确诊-治疗衔接方面仍有提升空间4实现年消除目标面临的主要挑战包括未确诊感染者比例高；高危人群覆盖2030难；资源有限地区治疗可及性不足；缺乏专门的肝炎消除资金；新冠疫情造成的肝炎服务中断需要政治承诺、资源投入和创新服务模式总结与展望主要成就现存挑战丙型肝炎的诊断和治疗在过去十年取得了尽管治疗手段取得突破，但诊断率低仍是革命性进展的出现将丙型肝炎从难主要障碍，全球约的感染者未被确诊DAAs80%治性疾病转变为可治愈疾病，治愈率超过治疗可及性在资源有限地区仍然不足特95%，治疗时间缩短至8-12周，不良反应殊人群如注射毒品使用者、监狱人群等难显著减少中国已有多种上市并纳入以覆盖肝硬化患者即使获得，仍面DAAs SVR医保，大大提高了治疗可及性临肝癌风险未来方向简化筛查和治疗流程，如泛基因型方案、不需检测的治疗决策、缩短疗程等整合服RNAHCV务至基层医疗和其他公共卫生项目开发预防性疫苗仍是研究重点，虽然面临高度变异性HCV挑战大数据和人工智能应用可能优化筛查策略和个体化治疗消除丙型肝炎是可实现的公共卫生目标，但需要从个人、社区和国家层面的共同努力提高公众和医务人员认识，扩大筛查覆盖，简化诊疗流程，增加治疗可及性，构建多部门合作机制，是实现这一目标的关键步骤慢性丙型肝炎已从不治之症变为可治疗疾病，有望成为首个被人类消除的慢性病毒感染通过共同努力，我们可以实现世界卫生组织提出的年消除病毒性肝炎威胁的目标2030。