《慢性乙肝防治指南》课件

慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏感染性疾病，在我国具有较高的发病率和患病率本指南旨在为临床医生提供诊断和治疗慢性乙型肝炎的最新循证医学建议，规范临床实践，提高慢性乙型肝炎的诊疗水平，降低疾病负担本指南基于最新研究证据和临床经验，由国内权威专家共同制定，涵盖了疾病概述、流行病学、诊断、治疗和预防等方面的内容，是临床医生的重要参考工具目录1疾病概述指南背景、乙型肝炎病毒概述、流行病学、慢性HBV感染自然史2诊断与评估临床表现、实验室检查、血清学标志物、病毒学检查、生化指标、肝纤维化评估、影像学检查3治疗方案治疗目标、适应证、抗病毒药物、治疗监测、耐药管理4特殊人群管理与预防特殊人群管理、肝细胞癌筛查、疫苗接种、母婴阻断、生活方式管理、随访与患者教育指南背景

1.制定目的参与机构本指南旨在为临床医师提供规范化、标准化的慢性乙型肝炎诊疗本指南由中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会、中方案，提高诊疗水平，减少个体化诊疗差异，改善患者预后指国肝炎防治基金会等多家权威机构共同制定参与编写的专家来南基于最新循证医学证据，结合我国国情和临床实践经验，适用自全国各地的肝病专科医院、综合医院肝病科、感染科等相关科于各级医疗机构室，具有丰富的临床经验和研究背景乙型肝炎病毒概述

2.病毒结构乙型肝炎病毒HBV属于嗜肝DNA病毒科，是一种部分双链DNA病毒病毒颗粒直径约42nm，由外层脂蛋白包膜和内部核心组成外层包膜含有表面抗原HBsAg，内部核心含有核心抗原HBcAg，e抗原HBeAg和病毒DNA病毒基因组约

3.2kb，包含四个开放阅读框传播途径HBV主要通过血液、母婴和性接触三种途径传播血液传播包括输血、血制品、注射用药、医疗操作、牙科治疗等；母婴传播主要发生在分娩过程；性接触传播在成年人中较为常见HBV不通过日常生活接触传播，如共用餐具、握手等流行病学

3.全球流行情况1全球约有

2.57亿慢性HBV感染者，占全球人口的

3.3%疫情分布不均，非洲和西太平洋地区流行率最高，可达5-10%每年约有82万人死于HBV相关疾病，包括肝硬化和肝细胞癌HCC疫苗广泛应用使儿童感染率显著下降中国流行现状2中国曾是HBV高流行区，1992年实施新生儿疫苗接种前，一般人群HBsAg阳性率约

9.8%经过30年疫苗接种和防控，现一般人群HBsAg阳性率降至

5.5%左右，15岁以下儿童阳性率低于1%目前中国仍有约7000万慢性HBV感染者，占全球慢性感染人数的近三分之一自然史

4.初始感染期HBV感染后，病毒在肝细胞内复制，此阶段可出现急性乙型肝炎症状，多数成人通过免疫清除而痊愈，但约5-10%的成人和90%以上的新生儿发展为慢性感染免疫耐受期以高水平HBV DNA，HBeAg阳性，正常ALT特征，肝组织炎症轻微大多儿童期感染者会经历此阶段，可持续数十年免疫清除期免疫系统开始识别并攻击感染肝细胞，HBV DNA水平下降，ALT升高，肝组织出现炎症此阶段可发生HBeAg血清学转换低复制期特点为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA低水平或检测不到，ALT正常，肝组织炎症减轻再活动期部分患者可出现HBV变异株，导致病毒再复制，ALT再次升高，可加速肝纤维化进展免疫耐受期

5.病毒学特点临床生化表现自然病程免疫耐受期患者体内HBV DNA患者血清ALT和AST水平持续免疫耐受期可持续数年至数十水平极高，通常超过10⁷IU/ml，正常或接近正常，肝功能各项年，尤其在围生期或儿童早期血清HBsAg和HBeAg持续阳性指标基本正常肝脏组织学检获得感染的患者中更为常见这一阶段病毒大量复制，但由查显示肝细胞炎症和坏死程度年龄增长、某些环境因素或机于机体对病毒的免疫识别和清轻微，肝纤维化不明显患者体免疫状态变化可促使患者从除能力较弱，肝脏损伤有限通常无明显临床症状耐受期向免疫清除期转变治疗策略此期患者一般不推荐抗病毒治疗，除非有证据显示肝脏损伤或疾病进展建议每3-6个月监测一次肝功能和HBV DNA水平，以评估疾病进展情况免疫清除期

6.临床特征病毒学特点免疫清除期的患者血清ALT水平持续或间歇性HBV DNA水平较免疫耐受期明显下降，但仍升高，提示机体免疫系统对HBV感染的肝细胞可检测到，通常在10⁴-10⁷IU/ml范围12发起攻击患者可能出现乏力、食欲减退、黄HBeAg仍然阳性，但滴度可能下降，部分患疸等症状，但也有部分患者无明显症状者可出现HBeAg血清学转换治疗时机肝组织变化免疫清除期是抗病毒治疗的重要时机治疗目肝组织学检查可见明显的肝细胞炎症和坏死，标是抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，促进43门脉区炎症细胞浸润，可伴有不同程度的肝纤HBeAg血清学转换，减缓疾病进展若ALT持维化反复的肝脏炎症可加速肝纤维化进展，续升高且HBV DNA可检测，应考虑启动抗病增加肝硬化风险毒治疗非活动或低复制期

7.非活动或低复制期是慢性HBV感染的良性阶段，特征为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA低水平（通常2000IU/ml）或检测不到，ALT水平持续正常肝组织学显示炎症活动减轻或消失，纤维化程度稳定或缓慢改善患者通常无症状，肝脏相关并发症风险较低此期患者需定期随访，每6-12个月检测肝功能和HBV DNA，评估病情稳定性部分患者（约1-3%/年）可能发生HBsAg自发清除，称为功能性治愈，这类患者长期预后良好但约20%患者可能进入再活动期，需密切监测再活动期

8.病毒变异临床表现疾病进展治疗策略再活动期通常由前C区或基本核心患者ALT水平再次升高，HBV再活动可加速肝纤维化进展，显著再活动期患者是抗病毒治疗的优先启动子区变异引起，导致HBeAg DNA水平显著增加（通常2000增加肝硬化和肝细胞癌风险如不人群通常推荐长期核苷酸类似阴性但HBV DNA恢复复制这种IU/ml），HBeAg仍为阴性，抗-及时干预，约15-20%患者10年内物治疗，目标是持续抑制病毒复制，变异株可逃避免疫系统监控，导致HBe阳性这种模式可表现为持续会发展为肝硬化减缓疾病进展持续性肝损害性或波动性肝功能异常慢性乙型肝炎的诊断

9.临床表现实验室检查慢性乙型肝炎患者症状多样，从无症状到明显症状不等常见症诊断主要依靠实验室检查，包括血清学标志物、病毒学检查和肝状包括乏力、食欲不振、恶心、右上腹不适、黄疸等有些患者功能检测HBsAg阳性持续6个月以上是慢性感染的基本诊断标准可能出现肝掌、蜘蛛痣等肝病体征症状严重程度与肝脏损伤程需结合HBeAg、抗-HBe、HBV DNA和ALT等指标综合评估疾病度、疾病进展阶段密切相关活动度和进展阶段对于疑似肝硬化患者，还需进行肝纤维化评估和肝脏影像学检查血清学标志物

10.1乙肝表面抗原HBsAgHBsAg是HBV感染的首要标志，持续阳性6个月以上提示慢性感染HBsAg定量水平可反映肝内cccDNA的转录活性和病毒复制状态，对疾病进展和抗病毒治疗反应有预测价值HBsAg清除是目前公认的功能性治愈标志2乙肝e抗原HBeAgHBeAg是病毒复制活跃的标志，阳性通常表示高传染性HBeAg阳性转阴性并出现抗-HBe（即HBeAg血清学转换）通常表示病毒复制减少和疾病活动度降低HBeAg状态是区分慢性乙肝不同临床类型的重要指标，也是指导治疗决策的关键因素血清学标志物（续）

11.抗抗抗-HBs-HBe-HBc抗-HBs是乙肝表面抗体，抗-HBe是乙肝e抗体，抗-HBc是乙肝核心抗体，通常在HBsAg清除后出通常在HBeAg消失后出几乎在所有HBV感染者现，是保护性抗体，表现HBeAg阴性、抗-中都能检测到，可持续示对HBV感染的免疫力HBe阳性可能代表病毒存在多年甚至终身抗-HBs阳性（10复制减少和疾病活动度IgM型抗-HBc在急性感mIU/ml）在自然感染痊降低，但某些情况下，染早期升高，随后逐渐愈或疫苗接种后出现尤其是前C区变异HBV降低，但在慢性感染急在慢性HBV感染者中，感染者，即使抗-HBe阳性发作时也可再次升高HBsAg和抗-HBs通常性，仍可能有显著的病抗-HBc阳性而HBsAg不会同时存在，但极少毒复制和肝脏炎症活动和抗-HBs均阴性称为数患者可能同时阳性单纯抗-HBc阳性病毒学检查

12.定量基因型HBV DNAHBVHBV DNA定量是评估病毒复制水平的金标准，对疾病活动度评估目前已确定的HBV基因型有A-J共10种，中国以B型和C型为主和治疗决策至关重要目前主要采用实时PCR方法检测，灵敏度基因型可能影响疾病自然史和治疗效果，C型较B型与HBeAg血清高，线性范围宽（10-10⁹IU/ml）HBV DNA水平与肝硬化和肝学转换率低、疾病进展快、肝硬化和肝癌风险高相关在干扰素癌风险正相关，是抗病毒治疗适应证和疗效评估的重要指标在治疗中，A型和B型的疗效优于C型和D型然而，在核苷酸类似抗病毒治疗过程中，HBV DNA水平是监测病毒抑制效果的主要指物治疗中，基因型差异的影响较小，故常规临床实践中一般不需标要检测基因型生化指标

13.谷丙转氨酶ALT和谷草转氨酶AST是评估肝细胞损伤的主要指标ALT主要分布在肝细胞中，肝脏特异性高于AST，因此ALT更常用于监测肝细胞损伤正常ALT上限为男性≤50U/L，女性≤40U/L持续ALT升高提示活动性肝炎，但部分患者尽管有组织学证实的肝损伤，ALT可能在正常范围因此，正常ALT不能完全排除肝损伤，特别是在老年人或肝硬化患者中除ALT/AST外，总胆红素TBIL、白蛋白ALB、凝血酶原时间PT等指标对评估肝脏合成功能、疾病严重程度和肝硬化风险有重要价值肝纤维化评估

14.无创检查方法肝穿刺活检肝脏瞬时弹性测定FibroScan是目前应用最广泛的肝纤维化肝穿刺活检仍是评估肝纤维化和炎症活动度的金标准它能直无创评估方法，通过测量肝脏硬度间接评估纤维化程度其优接观察肝组织病理变化，对诊断、分期和预后评估有重要价值势在于操作简便、可重复性好、患者接受度高其他无创方法但因其创伤性，存在取样误差和并发症风险，不适合频繁重复还包括声辐射力脉冲成像技术ARFI、剪切波弹性成像SWE操作临床中，肝穿刺活检主要用于无创方法结果不确定、疑等各种血清学指标如AST/PLT比值APRI、纤维化四项FIB-有其他肝病或需排除肝内胆汁淤积和铁/铜沉积等情况4等也可辅助评估肝纤维化影像学检查

15.超声检查检查检查CT MRI超声是慢性乙型肝炎患者最常用的影像学检查计算机断层扫描CT提供更详细的肝脏和周围磁共振成像MRI具有软组织分辨率高、无电方法它可评估肝脏大小、轮廓、回声结构，器官解剖结构信息增强CT可更好地显示肝内离辐射等优势肝脏特异性对比剂增强MRI对检测肝内占位性病变，判断有无肝硬化征象和病灶的血供特征，有助于鉴别肝脏良恶性病变肝脏占位性病变，尤其是早期肝细胞癌的诊断门脉高压表现超声检查无创、方便、经济、CT对肝硬化的诊断准确性高于超声，能更好地敏感性高磁共振弹性成像MRE可无创评估无辐射，适合定期随访典型肝硬化超声表现评估门脉系统和肝内外侧支循环，但存在辐射肝纤维化程度，精确度接近肝活检扩散加权包括肝脏表面不规则、质地粗糙、回声不均匀暴露和碘造影剂相关风险成像DWI和多参数MRI技术进一步提高了MRI等在肝病诊断中的价值治疗目标

16.功能性治愈1HBsAg清除并产生抗-HBsHBsAg血清学转换2HBsAg阴转并产生抗-HBsHBeAg血清学转换3HBeAg阴转并产生抗-HBe病毒学抑制4HBV DNA持续检测不到生化学改善5ALT正常化，肝功能改善慢性乙型肝炎治疗的最终目标是阻止或延缓疾病进展，减少肝硬化、肝衰竭、肝细胞癌等并发症的发生，延长生存期并改善生活质量理想的终极目标是功能性治愈，即HBsAg消失并产生抗-HBs，但这在目前治疗条件下难以普遍实现现阶段临床实际目标是持续抑制HBV复制，减轻肝脏炎症，促进HBeAg血清学转换（HBeAg阳性患者），降低和延缓肝硬化和肝细胞癌发生风险在核苷（酸）类似物治疗中，定义为病毒血症控制（HBV DNA检测不到）和ALT正常化抗病毒治疗适应证

17.阳性患者阴性患者HBeAg HBeAg成人HBeAg阳性患者，若满足以下条件应考虑抗病毒治疗HBV成人HBeAg阴性患者，若满足以下条件应考虑抗病毒治疗HBVDNA≥20,000IU/ml，且ALT正常上限（ULN），或肝组织学DNA≥2,000IU/ml，且ALT ULN，或肝组织学有中度/重度炎症有中度/重度炎症和/或显著纤维化对于ALT持续正常但HBV和/或显著纤维化由于HBeAg阴性慢性乙肝多为前C区变异株引DNA高的患者，若年龄30岁或有肝硬化家族史，应考虑肝活检起，疾病进展风险更高，治疗阈值相对较低对于HBV DNA低于评估治疗必要性免疫耐受期患者通常不建议治疗，除非有明确2,000IU/ml但ALT持续升高的患者，应排除其他肝病原因，必要肝硬化或肝癌家族史时进行肝活检明确是否需要治疗抗病毒治疗药物

18.干扰素包括普通干扰素和聚乙二醇化干扰素α（PEG-IFNα）通过增强宿主免疫应答清除病毒，并直核苷（酸）类似物接抑制病毒复制优点是疗程有限（通常48周），HBeAg和HBsAg血清学转换率较高，停药后持久2作用机制为抑制HBV DNA聚合酶/逆转录酶，应答可能性大缺点是需皮下注射，不良反应较阻断病毒复制目前临床推荐的一线药物包多，治疗费用高，适用人群有限括恩替卡韦、替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺1福韦这类药物口服给药，起效快，抑制病适用人群选择毒效果显著，安全性好，耐药率低（尤其是核苷（酸）类似物适用范围广，包括各种类型慢高基因屏障药物）但停药后复发率高，需3性乙肝和代偿/失代偿期肝硬化干扰素主要适用长期服用于ALT升高、HBV DNA水平不太高、无肝硬化的年轻患者，HBeAg阳性患者基因型A或B优于C或D为提高疗效，可考虑两类药物序贯或联合治疗策略核苷（酸）类似物恩替卡韦

19.

0.5mg日剂量每日一次，无肾功能损害时通常使用

0.5mg剂量肌酐清除率50ml/min需减量已存在拉米夫定耐药时使用1mg剂量97%5年病毒学抑制率长期研究显示，恩替卡韦治疗5年后可使97%患者达到HBV DNA检测不到的水平，具有持久有效的病毒抑制作用1%耐药率恩替卡韦是高基因屏障药物，在初治患者中5年累积耐药率低于1%但在既往拉米夫定耐药患者中，耐药风险显著增加，5年累积耐药率可达51%20%HBeAg血清学转换率恩替卡韦治疗2年可使约20%的HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换但HBsAg清除率低，5年内约3%恩替卡韦是目前临床使用的主要核苷类抗病毒药物之一，具有抗病毒效力强、耐药率低和安全性好的特点主要不良反应罕见，包括乏力、头痛和胃肠道不适等，通常轻微且不需停药长期安全性数据表明，恩替卡韦不良事件发生率与安慰剂相当，未见明显肾功能损害和骨密度下降核苷（酸）类似物替诺福

20.韦1药物特性2临床疗效替诺福韦酯TDF是一种核苷酸类TDF能迅速且持久抑制HBV复制，似物，每日口服剂量为300mg7年随访研究显示

99.3%患者维持在体内转化为活性成分替诺福韦，HBV DNA检测不到在HBeAg阳通过抑制HBV DNA聚合酶发挥抗性患者中，7年HBeAg血清学转换病毒作用TDF对野生型和各种耐率约45%，HBsAg清除率约12%药变异株均有效，被认为是基因屏对于既往核苷类药物治疗失败的患障最高的抗HBV药物之一者，TDF仍能提供强效病毒抑制3安全性和不良反应TDF可能导致肾小管损伤，表现为肾小球滤过率eGFR下降和低磷血症长期使用还可能影响骨代谢，导致骨质疏松和骨折风险增加因此，使用TDF治疗的患者需定期监测肾功能和骨密度，高风险患者（如老年人、肾功能不全或骨质疏松患者）应慎用核苷（酸）类似物富马酸丙酚替诺福韦

21.药物特点抗病毒效力肾脏安全性富马酸丙酚替诺福韦TAF是替诺福临床研究显示TAF的抗病毒效力不亚与TDF相比，TAF治疗组患者eGFR下韦的前体药物，每日口服剂量25mg于TDF，在96周治疗后，两组病毒学降幅度更小，肾功能相关生物标志物相比TDF，TAF在血浆中更稳定，能抑制率相当（均90%）TAF对各异常率更低对于有肾损害风险或已更有效地将活性成分递送至肝细胞，种HBV变异株同样有效，未发现耐药存在肾功能不全的患者，TAF是更安同时减少对肾脏和骨骼的暴露这使性出现在HBeAg阳性患者中，96周全的选择肾功能不全患者使用TAF得TAF在维持相同抗病毒效力的同时，HBeAg血清学转换率约22%，与TDF无需调整剂量，除非显著改善安全性组相似eGFR15ml/min骨骼安全性TAF治疗组骨密度下降显著小于TDF组，骨转换生物标志物改变也更少因此，对于有骨质疏松症或骨折风险的患者，TAF具有明显优势长期随访数据支持TAF在维持抗病毒效力的同时，保持良好的骨骼安全性干扰素治疗

22.药物特性干扰素α包括常规干扰素和聚乙二醇化干扰素αPEG-IFNαPEG-IFNα因半衰期延长，每周仅需皮下注射一次（α-2a180μg或α-2b

1.5μg/kg），已基本取代常规干扰素干扰素通过增强宿主免疫应答和直接抗病毒作用双重机制发挥治疗效果，能诱导更高率的HBeAg和HBsAg血清学转换适用人群干扰素治疗适合对象主要是年轻（40岁），ALT2×ULN，HBV DNA水平中等（2×10⁸IU/ml）的患者基因型A和B患者疗效优于C和D型理想患者还应无明显肝纤维化，无自身免疫性疾病、严重精神疾病和甲状腺功能异常妊娠期和代偿失调的肝硬化患者禁用干扰素疗效评估PEG-IFNα治疗的主要优势是有限疗程（通常48周）和较高的持久应答率对于HBeAg阳性患者，治疗结束时约30%可达到HBeAg血清学转换，长期随访显示这一比例可进一步提高HBsAg水平下降幅度是重要的预测因素，治疗12-24周HBsAg1500IU/ml或下降1log10提示良好预后不良反应干扰素常见不良反应包括流感样症状（发热、乏力、肌肉酸痛）、骨髓抑制（中性粒细胞和血小板减少）、精神症状（抑郁、易怒）、甲状腺功能异常等这些反应多数可通过对症治疗和剂量调整管理，但约10%患者因不良反应需停药使用干扰素期间需密切监测血常规、肝肾功能和甲状腺功能联合治疗策略

23.同时联合治疗1同时使用核苷（酸）类似物和PEG-IFNα治疗48周理论上，两种药物作用机制互补可增强抗病毒效果研究显示，对于部分患者，联合治疗可提高HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率但不良反应发生率高，且成本增加，目前主要用于高病毒载量且希望达到功能性治愈的患者2序贯治疗（NA+IFN）先使用核苷（酸）类似物治疗至病毒完全抑制（通常1-3年），再添加或转换为PEG-IFNα治疗48周该策略可先降低病毒载量，减轻肝脏炎症，再利用干扰素增强免疫清除效果适用于初始病毒载量高的患者，或对单一核苷（酸）类似物治疗反应不佳的患者3序贯治疗（IFN+NA）先使用PEG-IFNα治疗12-24周，随后根据反应决定继续干扰素或转换为核苷（酸）类似物治疗这种策略可早期识别干扰素治疗应答者，非应答者可及时转换治疗方案，避免干扰素相关不良反应，提高治疗效率添加策略4在长期核苷（酸）类似物治疗的基础上，对达到病毒学抑制但HBsAg仍持续阳性的患者，添加PEG-IFNα治疗48周，以增加HBsAg清除机会这种策略主要针对希望实现功能性治愈的患者，但成功率仍有限，需根据个体因素（如HBsAg水平等）仔细选择患者治疗反应监测

24.治疗前评估开始抗病毒治疗前需全面评估，包括血清学标志物（HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA定量）、ALT/AST、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、血常规等基线检查为后续疗效评估提供参考值，同时排除治疗禁忌证早期监测（治疗起始3-6个月）对于核苷（酸）类似物治疗，首3-6个月应每1-3个月监测一次肝功能和HBV DNA，评估早期病毒学反应对于干扰素治疗，应每2-4周监测血常规、肝功能，每4-12周监测HBV DNA，评估疗效和不良反应持续监测（治疗中期）病毒学抑制后，可适当延长随访间隔，核苷（酸）类似物治疗患者通常每3-6个月监测一次肝功能和HBV DNA根据药物特性，对于TDF和TAF治疗的患者，还需定期检测肾功能（血清肌酐、eGFR、血磷）和评估骨密度变化疗效终点评估治疗期间应每6-12个月评估一次HBeAg和抗-HBe（对于HBeAg阳性患者），每6-12个月检测HBsAg定量水平HBsAg水平是预测持久应答和功能性治愈的重要指标，尤其对干扰素治疗患者，它可用于早期识别反应者和非反应者治疗终点

25.病毒学抑制1HBV DNA持续检测不到生化学反应2ALT正常化，肝功能改善HBeAg血清学转换3HBeAg转阴并出现抗-HBeHBsAg清除4HBsAg转阴，最理想的终点对于核苷（酸）类似物治疗的HBeAg阳性患者，理想的治疗终点是在达到HBV DNA检测不到、ALT正常化和HBeAg血清学转换后，继续巩固治疗至少12个月，再考虑停药停药后需密切监测，若出现病情反复，应迅速重启治疗对于HBeAg阴性患者，由于核苷（酸）类似物停药后复发率极高，目前建议长期持续治疗除非达到HBsAg清除，或有特殊原因需要停药（如妊娠计划）干扰素治疗通常有固定疗程（48周），无论治疗终点如何治疗结束后仍需定期随访，监测持久应答状态对干扰素治疗后达到HBV DNA检测不到且HBsAg明显下降（如10IU/ml）的患者，可考虑延长治疗时间以增加功能性治愈机会耐药管理

26.耐药定义耐药处理策略核苷（酸）类似物耐药包括基因型耐药和表型耐药基因型耐药一旦确认耐药，应及时调整治疗方案对于高基因屏障药物（恩指检测到病毒基因突变；表型耐药指在用药依从性良好情况下，替卡韦、替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦）耐药极为罕见，若HBV DNA较最低点上升1log10（10倍）或在曾经阴转后再次检真发生，可考虑两种高基因屏障药物联合治疗对于低基因屏障测到临床上常见的情况是，患者先出现病毒学突破（HBV DNA药物（拉米夫定、阿德福韦、替比夫定）耐药，应转换为高基因较最低点上升，但10倍），继而可能发展为表型耐药，随后可出屏障药物单药治疗，首选替诺福韦（TDF或TAF）对于多药耐药现生化学突破（ALT再次升高）患者，可使用未产生交叉耐药的药物，如恩替卡韦+替诺福韦联合治疗停药指征

27.核苷（酸）类似物干扰素停药指征停药禁忌停药指征干扰素通常有固定疗程，以下情况不建议停药进HBeAg阳性患者在达到标准PEG-IFNα治疗48周展性肝硬化患者，尤其是HBV DNA检测不到、ALT后停药对于治疗24周失代偿期肝硬化；合并正常化和HBeAg血清学转HBsAg仍20,000IU/ml HCV、HDV或HIV感染的换后，继续巩固治疗至少的HBeAg阳性患者或治疗患者；有肝移植史的患者；12个月，且HBsAg水平理12周HBsAg无下降的使用免疫抑制剂或化疗药想100IU/ml，可考虑停HBeAg阴性患者，可考虑物的患者；存在肝外表现药提前停药，因持续治疗获的患者益有限HBeAg阴性患者达到这些患者停药后严重肝炎HBV DNA持续检测不到至对于治疗结束后HBV DNA反跳风险高，可能导致肝少3年，且无肝硬化，可考已抑制但HBsAg仍阳性的功能代偿失调，甚至肝功虑谨慎停药，但复发风险患者，可考虑转换为核苷能衰竭高若HBsAg清除，是最（酸）类似物长期治疗理想的停药时机停药后监测

28.核苷（酸）类似物停药后，病毒学复发风险高，尤其是前12周停药初期应密切监测，建议停药后

1、

2、

3、

6、

9、12个月时检测HBV DNA、ALT和HBsAg/抗-HBs第一年无复发后，可每3-6个月随访一次停药后复发分为病毒学复发（HBV DNA2000IU/ml）和临床复发（ALT2×ULN且HBV DNA阳性）仅病毒学复发时可继续观察，若出现临床复发，尤其是伴有黄疸、凝血功能异常等重症肝炎表现时，应立即重启抗病毒治疗停药后部分患者（4-10%/年）可能发生HBsAg自发清除，属于良好预后但也有约25-40%的患者会出现临床复发，需要重启治疗若无临床复发，长期随访应继续关注肝硬化和肝癌风险，尤其对于基线有进展性纤维化的患者特殊人群管理妊娠期

29.1妊娠期慢性乙肝管理原则2治疗适应证和药物选择3围产期管理妊娠期HBV感染管理的主要目标是维持对于高病毒载量（HBV DNA200,000对于所有HBsAg阳性产妇的新生儿，应产妇健康并预防母婴传播妊娠本身通IU/ml或10⁶拷贝/ml）的孕妇，为降低在出生后12小时内同时接种乙肝免疫球常不会加重慢性乙肝病情，但产后可能母婴传播风险，建议在妊娠24-28周开蛋白HBIG和乙肝疫苗，并按照

0、

1、出现肝炎反跳对于已存在肝硬化的孕始抗病毒治疗首选替诺福韦酯TDF，6月程序完成疫苗接种产妇用药可持续妇，需警惕妊娠期肝功能代偿失调风险其在妊娠期安全性数据较为充分（FDA至分娩后4-12周，但如为了治疗产妇慢增加，应密切监测妊娠安全性分类B级）已使用恩替卡韦性乙肝，则应继续治疗HBsAg阳性母或TAF的患者若计划妊娠，可考虑换用亲可以正常哺乳，抗病毒药物乳汁分泌TDF后再受孕量极低特殊人群管理儿童

30.疾病自然史特点治疗适应证治疗选择儿童慢性HBV感染多通过母婴传播获得，由于儿童多处于免疫耐受期，且药物疗效目前FDA批准用于儿童的抗HBV药物有干与成人相比，儿童通常处于免疫耐受期，有限，治疗指征比成人更严格一般建议扰素α（1岁）、拉米夫定（2岁）、恩替特征为HBeAg阳性、HBV DNA水平高、对于ALT持续升高（

1.5-2×ULN，至少6卡韦（2岁）、替诺福韦酯（12岁）根ALT正常随着年龄增长（通常在青春期），个月）且HBV DNA2000IU/ml的儿童考据安全性和有效性数据，首选恩替卡韦可能自发进入免疫清除期与成人相比，虑治疗有明确肝硬化表现的儿童，无论（对2岁儿童）或替诺福韦酯（对12岁儿儿童肝硬化和肝癌风险更低，但长期存在ALT和HBV DNA水平如何，都应接受治疗童）干扰素疗程有限，可诱导更高率的的感染仍可增加成年后并发症风险HBeAg血清学转换，但不良反应较多，依从性差特殊人群管理肝硬化患者

31.代偿期肝硬化失代偿期肝硬化1有肝硬化证据但肝功能基本正常出现黄疸、腹水、上消化道出血等并发症2严格监测治疗目标43肝功能、门脉高压和肝癌筛查抑制病毒复制，改善肝功能，延缓或逆转肝硬化肝硬化是慢性乙肝的严重并发症，分为代偿期和失代偿期所有HBV相关肝硬化患者，无论HBV DNA水平和ALT水平如何，均应接受抗病毒治疗治疗目标是抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，改善肝功能，甚至可能部分逆转肝纤维化对于代偿期肝硬化患者，推荐核苷（酸）类似物单药长期治疗，首选高基因屏障药物（恩替卡韦、替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦）干扰素在肝硬化患者中可能诱发肝功能代偿失调，一般不推荐使用即使HBV DNA持续检测不到且HBeAg发生血清学转换，也不建议停药对于失代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗可改善肝功能，降低死亡率和肝移植需求，同时需积极处理并发症如腹水、上消化道出血和肝性脑病所有肝硬化患者均需每3-6个月进行肝细胞癌筛查特殊人群管理肝移植患者

32.1移植前评估评估HBV DNA水平、HBeAg状态、既往抗病毒治疗史、耐药情况肝移植前应积极抗病毒治疗，理想目标是使HBV DNA检测不到，以降低术后复发风险2移植后预防未经预防，HBV相关肝病患者肝移植后几乎100%会出现HBV再感染，导致快速进展性肝炎甚至移植肝功能衰竭现代预防策略包括抗病毒药物±特异性免疫球蛋白HBIG联合应用，可将复发率降至5%3长期管理对于移植前HBV DNA低水平（10^5拷贝/ml）且无耐药的患者，可采用高效核苷（酸）类似物单药预防对于高病毒载量或有耐药的患者，推荐核苷（酸）类似物联合HBIG预防策略通常需要终身维持，尤其是核苷（酸）类似物治疗4复发处理若发生HBV再感染（定义为血清HBsAg和/或HBV DNA转阳），应立即调整治疗方案对于单药预防出现复发的患者，可添加另一种高基因屏障药物和/或HBIG复发后应密切监测肝功能和病毒学指标，评估肝炎活动度特殊人群管理肾功能不全患者

33.肾功能不全在慢性乙肝患者中较为常见，可能由HBV相关肾病、药物不良反应或合并基础疾病引起所有核苷（酸）类似物均通过肾脏清除，因此肾功能不全患者用药需谨慎恩替卡韦在肾功能不全患者中需调整剂量肌酐清除率CrCl30-49ml/min，剂量减至

0.25mg/日或

0.5mg隔日一次；CrCl10-29ml/min，剂量减至

0.15mg/日或

0.5mg每3天一次；CrCl10ml/min，剂量减至

0.05mg/日或

0.5mg每7天一次替诺福韦酯在肾功能不全时也需调整给药间隔CrCl30-49ml/min，48小时一次；CrCl10-29ml/min，72-96小时一次；透析患者，每7天透析后给药一次相比之下，富马酸丙酚替诺福韦肾毒性更低，CrCl≥15ml/min时无需调整剂量，是肾功能不全患者的优选药物特殊人群管理合并感染

34.HIV疾病特点治疗策略HIV/HBV合并感染在全球约有400万人，在某些高风险人群中尤对于所有HIV/HBV合并感染患者，无论CD4+T细胞计数和肝病严为常见HIV感染通过多种机制加速HBV相关肝病进展免疫抑制重程度如何，均推荐抗病毒治疗治疗方案应同时覆盖HIV和HBV，状态下HBV复制增强；HIV直接促进肝纤维化进展；抗逆转录病毒首选含TDF或TAF的联合抗逆转录病毒治疗cART方案推荐的治疗相关肝毒性；免疫重建后炎症反应增强等合并感染患者肝一线方案包括TDF或TAF+拉米夫定3TC或恩曲他滨FTC作为核相关死亡率显著高于单纯HBV感染者苷骨架，加上第三种抗HIV药物治疗应终身维持，以避免HIV和HBV反弹特殊人群管理免疫抑制治疗

35.HBV再激活风险筛查策略预防方案免疫抑制或化疗可导致HBV再激活，所有计划接受免疫抑制或化疗的患者对于HBsAg阳性患者或HBV DNA阳出现肝炎反跳甚至肝功能衰竭高危均应在治疗前筛查HBV感染，包括性的既往感染者，应在免疫抑制/化疗因素包括利妥昔单抗等B细胞靶向HBsAg、抗-HBc和抗-HBs对于开始前至少1周启动核苷（酸）类似物治疗；大剂量皮质类固醇；TNF-α抑HBsAg阳性患者，应进一步检测预防治疗首选恩替卡韦、替诺福韦制剂；干细胞或器官移植后强免疫抑HBeAg、抗-HBe和HBV DNA基线水酯或富马酸丙酚替诺福韦等高效药物制等HBsAg阳性患者风险高于既往平，评估肝功能和肝硬化程度对于预防治疗应持续至免疫抑制/化疗结束感染（HBsAg阴性但抗-HBc阳性）HBsAg阴性但抗-HBc阳性的既往感后至少12个月，B细胞靶向治疗后至患者染者，高风险治疗前也应检测HBV少18个月DNA基线水平监测方案对接受预防治疗的患者，应每1-3个月监测肝功能和HBV DNA对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性且未接受预防治疗的低风险患者，应每1-3个月监测ALT，出现异常时立即检测HBVDNA，确认再激活后立即启动抗病毒治疗乙肝相关肝细胞癌筛查

36.慢性HBV感染是肝细胞癌HCC的主要危险因素，约有15-40%的慢性乙肝患者终生会发展为HCCHCC发生风险与多种因素相关年龄40岁、男性、家族史、肝硬化、持续高病毒载量、基因型C型和长期酒精摄入等对高危人群（所有肝硬化患者；非肝硬化患者中亚裔男性40岁、亚裔女性50岁、非裔20岁、有HCC家族史者等），推荐每6个月进行一次HCC筛查标准筛查方法是超声检查联合甲胎蛋白AFP检测对超声检查困难（如肥胖、脂肪肝）或AFP持续升高但超声未见异常者，可考虑CT或MRI增强扫描抗病毒治疗可显著降低但不能完全消除HCC风险，尤其对已有肝硬化的患者因此，即使在成功抗病毒治疗后，高危患者仍应继续定期HCC筛查早期发现的HCC可通过手术切除、肝移植或消融治疗，5年生存率可达70%以上，而晚期HCC预后极差预防策略疫苗接种

37.95%疫苗保护率标准3剂次乙肝疫苗接种后，95%以上接种者可产生保护性抗体抗-HBs≥10mIU/ml，可有效预防HBV感染年20保护持续时间接种后产生的保护性抗体可持续数十年，即使抗体水平下降至检测不到，免疫记忆仍可维持，再次暴露时能迅速产生抗体0%HBsAg阳性人群接种率已感染HBV的人群（HBsAg阳性）接种疫苗无效，不推荐接种普通人群在接种前无需常规筛查HBV感染状态3-4儿童剂次新生儿及婴幼儿推荐注射剂量为5-10μg/剂，按

0、

1、6月程序完成3剂接种早产儿或出生体重2000g者可能需要4剂乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的方法中国自1992年起将乙肝疫苗纳入计划免疫，重点是新生儿接种此外，高危人群如医务人员、经常接触血液者、HBsAg阳性者的家庭成员、性伴侣、静脉药物使用者等，也是优先接种对象成人标准接种剂量为10-20μg/剂，免疫抑制状态者可使用双倍剂量接种后4-8周可检测抗-HBs评估免疫效果，若10mIU/ml为无应答，可重复3剂次接种已确认保护性抗体阳性者一般无需加强接种，除非免疫功能低下或高暴露风险人群预防策略阻断母婴传播

38.孕期筛查所有孕妇应在孕早期进行HBsAg筛查HBsAg阳性者应进一步检测HBV DNA水平和肝功能，评估治疗必要性筛查同时可评估抗-HBs状态，对阴性孕妇考虑接种疫苗高病毒载量处理HBsAg阳性且HBV DNA200,000IU/ml的孕妇，建议在妊娠24-28周开始抗病毒治疗，首选替诺福韦酯TDF目的是降低病毒载量，减少围产期传播风险治疗可持续至产后4-12周，若产妇本身需要治疗，则应继续新生儿免疫预防所有HBsAg阳性母亲的新生儿，不论母亲病毒载量高低，都应在出生后尽早（最好在12小时内）同时接种乙肝免疫球蛋白HBIG和第一剂乙肝疫苗，注射部位不同随后按

0、

1、6月程序完成3剂疫苗接种效果评估新生儿完成免疫预防后，应在7-12月龄时检测HBsAg和抗-HBs，评估预防效果若HBsAg阴性且抗-HBs≥10mIU/ml，表明预防成功若HBsAg阳性，提示已感染，应进一步评估和管理预防策略职业暴露处理

39.暴露评估评估暴露来源（是否已知HBsAg阳性）、暴露方式（经皮、粘膜或破损皮肤）和暴露量（血液量、针头大小、刺伤深度等）这些因素决定感染风险和预防措施的紧急程度伤口处理经皮暴露后，应立即用肥皂和水冲洗伤口，不推荐使用腐蚀性物质或挤压伤口粘膜暴露应用大量清水或生理盐水冲洗及时的局部处理可降低感染风险暴露后预防对于暴露者，根据疫苗接种史和免疫状态决定处理方案已接种且有应答（抗-HBs≥10mIU/ml）无需处理未接种或接种无应答尽快（24小时内）注射HBIG和启动疫苗接种既往已接种但抗-HBs水平未知立即检测抗-HBs，低于10mIU/ml者按无应答处理后续管理完成预防措施后，暴露者应按标准接种程序完成疫苗接种（未接种者），并在接种后1-2个月检测抗-HBs若仍无应答，可考虑再次接种接受HBIG+疫苗联合预防者，应在3-6个月后检测HBsAg和抗-HBs评估是否感染生活方式管理

40.饮食指导运动建议慢性乙肝患者应保持均衡饮食，无需特殊饮食限制建议适量增适量运动有益于肝脏健康和免疫功能，可改善胰岛素敏感性，减加优质蛋白摄入（瘦肉、鱼、蛋、奶、豆制品等），保证足够维少肝内脂肪堆积推荐中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳生素和矿物质限制高脂肪、高糖食物，避免过度进食导致脂肪等），每周至少150分钟肝功能代偿良好的患者可进行正常体育肝，加重肝脏负担绝对禁忌饮酒，因酒精可加速肝纤维化进展，活动，无特殊限制但失代偿期肝硬化患者应避免剧烈运动和重增加肝癌风险应避免食用可能含黄曲霉素的霉变食物和未经证物搬运，预防食道静脉曲张破裂出血若出现乏力、黄疸等肝炎实的肝脏保健品活动迹象，应暂停运动，待症状缓解后再逐渐恢复随访管理

41.慢性乙肝患者需要终身随访管理，以监测疾病进展和治疗反应，预防并发症随访频率和内容应根据患者疾病阶段、治疗状态和并发症风险个体化调整基本随访项目包括肝功能、血常规、肾功能、血清病毒学标志物（HBsAg、HBeAg、抗-HBe）、HBV DNA定量和腹部超声抗病毒治疗初期（前3个月）需每月监测肝功能和治疗依从性对于使用替诺福韦酯治疗的患者，应每3-6个月监测肾功能肝硬化患者还需额外监测凝血功能和血清白蛋白，评估肝合成功能，每6个月进行肝癌筛查对于病情稳定的非肝硬化患者，可逐渐延长随访间隔至6个月，但每年至少进行一次全面评估患者教育

42.疾病认知用药依从性帮助患者正确理解慢性乙肝的性质、传强调按医嘱规律服药的重要性，尤其是播途径和预后强调慢性乙肝是可控疾使用核苷（酸）类似物治疗的患者解病，正规治疗可有效控制病情，大多数释漏服药物或擅自停药可能导致的病毒患者可拥有正常寿命和生活质量消除反弹、肝炎反跳甚至耐药风险建议患乙肝等于肝癌等错误认知，减轻心理负者使用日历、闹钟或药盒等工具辅助按担同时，也应该让患者认识到不规范时服药，将服药融入日常生活习惯定治疗或放弃治疗的潜在风险，增强健康期随访时应询问用药情况，肯定良好依管理的责任感从性，及时纠正不规范用药行为日常注意事项指导患者避免饮酒、吸烟和服用对肝脏有潜在损害的药物强调均衡饮食和适量运动对维护肝脏健康的价值教育患者正确处理伤口，避免血液通过破损皮肤或粘膜传播病毒告知患者日常生活、工作、学习中的合理防护措施，避免歧视和过度防护，保持正常社交活动新药研发进展

43.靶向的药物免疫调节剂新型病毒复制抑制剂cccDNA慢性乙肝持续存在的关键是肝细胞核内稳定存慢性乙肝患者常表现为特异性T细胞功能耗竭核衣壳抑制剂是最接近临床应用的新型抗HBV在的cccDNA多种针对cccDNA的策略正在新型免疫调节剂旨在恢复和增强机体对HBV的药物，通过干扰HBV核心蛋白参与的病毒组装研发中，包括抑制cccDNA形成、破坏已存在免疫应答包括Toll样受体激动剂、检查点抑和复制过程代表药物如GLS

4、JNJ-的cccDNA和沉默cccDNA转录的药物如制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）、治疗性疫苗等

56136379、ABI-H0731等已进入临床试验晚CRISPR-Cas9基因编辑技术、组蛋白去乙酰化这些药物通过不同机制激活先天和适应性免疫期，显示出良好的抗病毒活性和安全性此外，酶抑制剂、DNA甲基化修饰剂等，这些药物有反应，促进感染肝细胞的清除，有望缩短治疗病毒进入抑制剂（如Myrcludex B）通过阻断望从根本上实现乙肝治愈时间，提高功能性治愈率HBV与肝细胞受体NTCP的结合，预防病毒感染新的肝细胞功能性治愈展望

44.功能性治愈定义1HBsAg持续清除，抗-HBs阳转临床意义2肝硬化和肝癌风险显著降低现有治疗局限3核苷酸类似物5%，干扰素10%新策略方向4联合方案、新靶点药物、免疫调节未来研究热点5精准医疗、生物标志物、个体化方案功能性治愈（HBsAg清除并产生抗-HBs）是慢性乙肝治疗的理想目标，可显著改善预后尽管现有治疗方法很难实现这一目标，但近年来多种策略为功能性治愈提供了可能性研究显示，长期核苷（酸）类似物治疗的患者，若HBsAg水平降至较低（如100IU/ml），添加PEG-IFNα治疗可增加功能性治愈机会针对HBV生命周期不同环节的新药联合使用，如核苷（酸）类似物+核衣壳抑制剂+免疫调节剂，有望通过多重机制协同作用提高治愈率个体化治疗方案越来越受重视，通过评估基因型、HBsAg水平、HBcrAg、肝脏HBV DNA整合状态等因素，识别更有可能获得功能性治愈的患者群体，为他们提供强化治疗策略版指南更新要点（）

45.20221适应证调整药物选择更新2022版指南将HBeAg阳性患者治疗的HBV DNA阈将富马酸丙酚替诺福韦TAF纳入一线推荐药物，值从20,000IU/ml调整为10,000IU/ml，扩大了与恩替卡韦ETV和替诺福韦酯TDF并列强调对治疗范围将ALT正常上限修订为男性≤50U/L，于有肾功能损害风险或骨质疏松风险的患者，首选12女性≤40U/L，更符合亚洲人群特点明确指出即TAF或ETV对于怀孕或计划怀孕的女性，首选使ALT正常，年龄30岁的高病毒载量患者也应考TDF明确了不同患者群体的药物选择个体化原则虑活检评估治疗必要性停药标准细化监测方案优化对核苷（酸）类似物停药标准进行了细化HBeAg更新了治疗监测时间点和项目，建议对使用核苷阳性患者在HBeAg血清学转换后，建议巩固治疗至（酸）类似物治疗的患者，治疗初期（前3个月）43少12个月且最好HBsAg100IU/ml；HBeAg阴性每月监测一次肝功能和药物不良反应，之后可延长患者在HBV DNA持续检测不到至少3年且无肝硬化至3个月一次对使用TDF治疗的患者，强调每3-6情况下可考虑停药同时详细阐述了停药后的监测个月监测肾功能和评估骨密度变化明确了HBsAg方案和复发处理策略定量在治疗监测中的价值版指南更新要点（）

46.20222妊娠期管理更新免疫抑制相关管理肝硬化患者管理2022版指南详细阐述了妊娠期慢性乙肝新版指南强化了免疫抑制/化疗相关HBV新版指南更新了肝硬化患者的管理策略，的管理策略明确推荐对HBV再激活的预防策略明确区分了高、中、强调所有HBV相关肝硬化患者均应接受抗DNA200,000IU/ml的HBsAg阳性孕妇，低风险的免疫抑制治疗，如利妥昔单抗等病毒治疗，无论HBV DNA水平和ALT水在妊娠24-28周开始抗病毒治疗以降低母B细胞靶向药物为高风险对于HBsAg阳平如何对于代偿期肝硬化，首选高基因婴传播风险，首选替诺福韦酯对于治疗性患者，无论免疫抑制治疗风险等级如何，屏障核苷（酸）类似物长期治疗；对于失前已使用恩替卡韦或TAF的患者，若计划均推荐预防性抗病毒治疗；对于HBsAg阴代偿期肝硬化，禁用干扰素，应同时加强妊娠可考虑换用TDF强调了产后是肝炎性但抗-HBc阳性患者，根据治疗风险等并发症管理肝硬化患者即使HBeAg血清复发的高风险期，需密切监测级决定是预防治疗还是密切监测学转换，也不建议停药肝癌筛查策略新版指南进一步细化了肝癌筛查的高风险人群定义和筛查策略所有肝硬化患者和满足特定条件的非肝硬化患者（如年龄40岁的亚裔男性）均应每6个月进行一次肝癌筛查，包括超声检查和AFP检测对超声检查困难的患者，可考虑增强CT或MRI替代抗病毒治疗虽可降低肝癌风险，但不能完全消除，因此高危患者仍需持续筛查版指南更新要点（）

47.20223HBsAg定量的临床应用新型生物标志物介绍功能性治愈的策略探索2022版指南首次详细阐述了HBsAg定量检测指南新增了HBcrAg（乙肝核心相关抗原）和新版指南增加了关于功能性治愈（HBsAg清除在慢性乙肝管理中的价值HBsAg水平可反映HBV RNA等新型标志物的介绍，这些标志物可并产生抗-HBs）的策略探讨目前提出的策略肝内cccDNA的转录活性，对疾病进展和治疗弥补现有检测指标的不足，提供更全面的疾病包括长期核苷（酸）类似物治疗后HBsAg水反应有预测价值具体应用包括评估自然史评估信息HBcrAg包含HBcAg、HBeAg和平显著下降时添加或转换为干扰素；核苷（酸）阶段（HBsAg1000IU/ml提示低复制期）；p22cr三种抗原，可反映肝内cccDNA活性；类似物与免疫调节剂联合使用；以及基于新药预测干扰素治疗效果（治疗12-24周HBsAg下HBV RNA则反映病毒转录活性这些标志物在研发的联合治疗方案指南强调，虽然功能性降1log10提示良好预后）；指导核苷（酸）类预测抗病毒治疗持久应答、监测停药后复发风治愈是理想目标，但目前仍面临挑战，需个体似物停药决策（HBsAg100IU/ml停药后持久险等方面显示出潜在价值，但目前仍主要用于化评估治疗风险和获益，不建议为追求功能性应答可能性增加）；以及监测功能性治愈进程研究，尚未广泛应用于临床实践治愈而采取过于激进的治疗策略临床实践中的常见问题（）

48.11ALT波动患者的治疗决策2正常ALT高病毒载量患者管理临床常见ALT水平波动的患者，治疗决策较为困难免疫耐受期（HBeAg阳性、HBV DNA高水平、指南建议对于ALT间歇性升高的HBeAg阳性患者，ALT持续正常）患者的管理常引起争议指南明确如病毒载量持续20,000IU/ml，且ALT至少有一单纯高病毒血症不一定需要立即治疗，特别是年次2×ULN，应考虑抗病毒治疗，尤其是年龄30轻患者（30岁）但应每3-6个月监测一次肝功岁或有肝病家族史者对于ALT轻度升高（1-能和HBV DNA，观察疾病进展对于年龄30岁、2×ULN）但不稳定的患者，建议3个月复查一次，有肝硬化或肝癌家族史的高病毒载量患者，即使连续观察6个月以明确趋势，必要时进行肝活检评ALT正常，也应考虑肝活检评估治疗必要性孕妇估肝脏炎症和纤维化程度指导治疗决策和准备妊娠的女性若HBV DNA200,000IU/ml，无论ALT水平，均应考虑抗病毒治疗以预防母婴传播3HBeAg阴性低病毒载量低ALT患者随访HBeAg阴性、低病毒载量（HBV DNA2000IU/ml）且ALT持续正常的患者通常被视为非活动性携带者，预后较好指南推荐这类患者每6个月监测一次肝功能和每6-12个月检测一次HBV DNA，评估疾病活动性此外，建议每年进行一次超声检查，40岁以上者需结合AFP筛查肝癌需注意这类患者仍有约20%可能进入再活动期，因此长期随访不可中断如发现ALT持续升高和/或HBV DNA明显增加，应考虑抗病毒治疗临床实践中的常见问题（）

49.2核苷（酸）类似物耐药的处理1尽管现代高基因屏障药物耐药率极低，但临床仍可遇到既往低基因屏障药物（如拉米夫定、阿德福韦）治疗导致的耐药患者对于拉米夫定耐药，推荐转换为替诺福韦酯或富马酸丙核苷（酸）类似物停药后的复发管理2酚替诺福韦单药治疗；对于阿德福韦耐药，可转换为恩替卡韦+替诺福韦联合治疗，或替诺福韦单药治疗（需密切监测）对于多药耐药患者，首选恩替卡韦+替诺福韦联合治疗核苷（酸）类似物停药后复发是常见问题，停药后首年复发率高达50-70%复发分为病调整治疗方案后应密切监测HBV DNA和肝功能，确认新方案有效性毒学复发（HBV DNA2000IU/ml）和临床复发（ALT2×ULN且HBV DNA阳性）对于仅有病毒学复发而ALT正常的患者，可继续观察；但出现临床复发，尤其是ALT5×ULN或伴有黄疸、凝血异常等重症表现时，应立即重启抗病毒治疗，首选原有有效药物对于复发后自发再次缓解的患者，可继续观察；复发后获得持续应答的患者，预HBsAg阴性抗-HBc阳性患者的管理3后通常良好临床上常遇到单纯抗-HBc阳性（HBsAg阴性、抗-HBs阴性、抗-HBc阳性）的患者，这可能代表既往感染后恢复、潜伏感染、HBsAg低于检测限或假阳性结果对这类患者，通常不需特殊治疗，可检测HBV DNA以排除潜伏感染；阴性者建议接种乙肝疫苗但在特殊情况如免疫抑制治疗或化疗前，应评估HBV再激活风险对高风险治疗（如利妥昔单抗），建议预防性抗病毒治疗；中低风险治疗可采取密切监测策略，出现ALT升高时立即检测HBV DNA，确认再激活后及时抗病毒治疗临床实践中的常见问题（）

50.3干扰素和核苷（酸）类似物如何选择选择干扰素还是核苷（酸）类似物是临床常见困惑干扰素优势在于有限疗程（通常48周）和较高的持久应答率，尤其适合年轻（40岁）、ALT2×ULN、HBV DNA水平中等（2×10⁸IU/ml）的患者，基因型A和B优于C和D核苷（酸）类似物优势在于口服给药、起效快、安全性好，适用范围广，包括各种类型慢性乙肝和肝硬化患者选择时需综合考虑患者年龄、基础疾病、ALT和HBV DNA水平、治疗目标、药物可及性和患者意愿等因素肝内脂肪变性与乙肝抗病毒治疗的影响随着生活方式改变，合并非酒精性脂肪肝的慢性乙肝患者日益增多脂肪肝可影响抗病毒治疗效果，降低持久应答率对这类患者，除标准抗病毒治疗外，应积极干预代谢因素控制体重、限制高脂高糖饮食、增加运动、控制血糖和血脂等严重脂肪肝患者ALT可能持续升高，此时需鉴别ALT升高是由HBV活动还是脂肪肝引起，必要时进行肝活检明确主要病因，指导治疗决策乙肝合并其他肝炎病毒感染的处理HBV与HCV、HDV或HAV合并感染在临床并不少见，可加速肝病进展对于HBV/HCV合并感染，若HCV为主要复制病毒，应先治疗HCV，但需监测HBV再激活风险，必要时联合抗HBV治疗；若HBV为主要复制病毒，则先治疗HBV对于HBV/HDV合并感染，HDV为优势病毒，可抑制HBV复制，但加速肝病进展，目前主要治疗选择是长效干扰素HBV携带者合并急性HAV或HEV感染可出现严重肝炎，应积极支持治疗，必要时启动或加强抗HBV治疗偶然发现HBsAg阳性的健康体检者管理体检偶然发现HBsAg阳性且无症状者需进一步评估首先完善检查HBeAg、抗-HBe、HBV DNA定量、肝功能、血常规、腹部超声等根据结果，分为免疫耐受期、免疫清除期、低复制期或再活动期，制定相应管理方案即使不需立即治疗，也应定期随访，监测疾病进展对所有HBsAg阳性者应进行家庭成员筛查，未感染且无保护性抗体者应接种疫苗重点提供生活方式指导和心理支持，避免不必要的社会隔离案例分析阳性慢性乙肝

51.HBeAg患者资料分析与评估治疗方案男，32岁，体检发现HBsAg阳性8年，既往未规范该患者符合HBeAg阳性慢性乙肝免疫清除期特征根据患者年龄、病毒载量和ALT水平，有两种治疗治疗近期感乏力、食欲下降，实验室检查ALT HBeAg阳性，HBV DNA高水平复制，ALT升高超选择

①高效核苷（酸）类似物（恩替卡韦135U/L（正常50），AST96U/L，HBsAg阳性，过2倍正常上限，有临床症状根据年龄（

300.5mg/日或替诺福韦酯300mg/日或富马酸丙酚HBeAg阳性，抗-HBe阴性，HBV DNA

3.2×10⁷岁）、ALT水平和病毒载量，属于明确的抗病毒治替诺福韦25mg/日）长期治疗；

②PEG-IFNα治疗IU/ml，超声显示肝脏回声增粗，未见明显肝硬化疗适应证，无需肝活检治疗目标为抑制病毒复制，48周考虑患者年龄、HBV DNA水平和基因型征象ALT正常化，最终促进HBeAg血清学转换（如是B型或A型），PEG-IFNα可能是理想选择但需讨论两种方案的优缺点，并结合患者意愿和经济状况最终决定若选择干扰素，治疗12周需评估HBsAg和HBV DNA下降情况，预测疗效案例分析阴性慢性乙肝

52.HBeAg病例资料1女，45岁，HBsAg阳性10年以上，曾在5年前检查发现HBeAg阴性、抗-HBe阳性，当时HBV DNA和肝功能正常，未治疗现状评估2近半年反复感乏力，ALT波动于56-128U/L，HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA

2.8×10⁴IU/ml肝脏状况3肝脏瞬时弹性测定示肝硬度

8.5kPa（提示中度纤维化），超声显示肝脏表面轻度不规则诊断与治疗4确诊为HBeAg阴性慢性乙肝（再活动期），启动恩替卡韦或替诺福韦长期治疗，每3个月监测肝功能和每6个月检测HBV DNA这是典型的HBeAg阴性慢性乙肝再活动病例，很可能由前C区或基本核心启动子区变异引起此类患者特点为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，但HBV DNA仍有复制，ALT波动性升高，表明肝脏存在活动性炎症该患者有明确的治疗指征HBV DNA2000IU/ml且ALT升高，肝脏已出现中度纤维化鉴于HBeAg阴性慢性乙肝通常病程长、进展风险高，且PEG-IFNα治疗对HBeAg阴性患者持久应答率低，推荐使用高效核苷（酸）类似物长期治疗由于患者年龄35岁，应每6个月进行肝癌筛查（超声+AFP），密切监测肝纤维化进展需强调治疗依从性和定期随访的重要性，因为HBeAg阴性患者停药后复发率极高，通常需要终身治疗案例分析代偿期肝硬化

53.患者资料影像学检查治疗方案男，52岁，慢性乙肝病史20年，近2年感乏力加重，腹部超声显示肝脏体积缩小，表面不规则，回声不均确诊为HBV相关代偿期肝硬化立即启动高效核苷体检发现脾大实验室检查ALT62U/L，总胆红素匀，脾脏明显肿大，门静脉增宽肝脏瞬时弹性测定（酸）类似物治疗，首选富马酸丙酚替诺福韦或恩替28μmol/L，白蛋白35g/L，凝血酶原时间延长2秒，值为

21.6kPa，提示重度肝纤维化/肝硬化上消化道卡韦，长期持续用药，即使HBV DNA转阴也不建议停血小板85×10⁹/L，HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV内镜检查见轻度食管静脉曲张药同时非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）预防食DNA

1.5×10³IU/ml管静脉曲张破裂出血加强营养支持，适当补充支链氨基酸该患者虽然HBV DNA水平不高，但已发展为肝硬化，存在门脉高压表现（脾大、血小板减少、食管静脉曲张）所有HBV相关肝硬化患者无论HBV DNA和ALT水平如何，均应接受抗病毒治疗，以抑制病毒复制，减缓疾病进展治疗目标为维持肝功能代偿状态，预防并发症，降低肝癌风险除抗病毒治疗外，需积极管理肝硬化相关并发症，并每3-6个月进行肝癌筛查（超声+AFP）使用核苷（酸）类似物治疗1-2年后，可能观察到部分肝纤维化逆转和门脉高压改善案例分析失代偿期肝硬化

54.1患者资料2诊断与评估女，58岁，慢性乙肝20余年，近3个月出现进诊断为HBV相关失代偿期肝硬化，主要表现为行性腹胀、下肢水肿、黄疸入院查体神志肝功能减退（低白蛋白、凝血功能异常）和门清，巩膜黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，脉高压并发症（腹水、脾大）病情评估采用下肢凹陷性水肿实验室检查ALT45U/L，Child-Pugh和MELD评分系统，该患者AST65U/L，总胆红素75μmol/L，白蛋白Child-Pugh B级，提示中度肝功能减退，6个26g/L，凝血酶原活动度65%，HBsAg阳性，月生存率约80%需排除肝细胞癌和其他导致HBV DNA

2.3×10⁴IU/mlChild-Pugh评分9病情恶化的因素（如感染、药物性损伤等）分（B级）3治疗方案核心治疗策略包括

1.立即启动高效核苷（酸）类似物（富马酸丙酚替诺福韦或恩替卡韦）抗病毒治疗

2.腹水管理限制钠摄入（2g/日）、利尿剂（螺内酯+呋塞米）、必要时腹腔穿刺

3.营养支持适当高蛋白饮食（除非有肝性脑病）、补充支链氨基酸和维生素

4.预防自发性细菌性腹膜炎和肝性脑病

5.评估肝移植可能性失代偿期肝硬化是慢性乙肝的严重终末期并发症，抗病毒治疗可改善肝功能，降低死亡率和肝移植需求约70%的患者经抗病毒治疗后可恢复到代偿状态，但预后仍较差，应考虑肝移植评估选择低肾毒性药物如恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦，需密切监测肾功能和调整剂量严禁使用干扰素，因可加重肝功能衰竭案例分析妊娠合并慢性乙肝

55.妊娠前分娩期28岁女性，慢性乙肝病史5年，计划怀孕检查显示ALT28U/L，HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA

4.6×10⁷IU/ml，肝脏超声未见异常由于ALT正常且无肝妊娠38周自然分娩，分娩前HBV DNA已降至

2.3×10³IU/ml新生儿出生后立即硬化证据，属于免疫耐受期，未给予抗病毒治疗告知妊娠期和产后肝炎复发风险，（12小时内）同时接种乙肝免疫球蛋白HBIG和第一剂乙肝疫苗，并按

0、

1、6月建议密切监测程序完成疫苗接种1234妊娠中期产后随访妊娠22周复查，肝功能正常，HBV DNA

5.2×10⁷IU/ml由于HBV产后决定继续TDF治疗4周后停药，因患者属免疫耐受期，无长期治疗指征停药DNA200,000IU/ml，存在高母婴传播风险，在妊娠26周开始替诺福韦酯TDF后每月监测1次肝功能3个月，随后每3个月监测，观察是否出现肝炎复发新生儿300mg/日抗病毒治疗患者耐受良好，病毒载量逐渐下降在7月龄时检测HBsAg阴性，抗-HBs100mIU/ml，提示免疫预防成功本例展示了妊娠合并慢性乙肝的标准管理流程妊娠期HBV感染管理的两大目标是维持产妇健康并预防母婴传播尽管该患者属于免疫耐受期，但由于高病毒载量增加母婴传播风险，因此在妊娠晚期开始抗病毒治疗是合理的TDF是妊娠期首选抗病毒药物，其安全性数据充分（FDA妊娠安全性分类B级）对所有HBsAg阳性母亲的新生儿，无论母亲是否接受抗病毒治疗，都应实施免疫球蛋白和疫苗联合免疫预防，可将母婴传播率从约90%降至5%总结慢性乙肝防治的关键点

56.合理抗病毒治疗早期筛查和诊断严格掌握适应证，个体化选择方案21高危人群定期筛查，早发现早干预规范化随访管理长期监测疾病进展和治疗反应35综合预防策略并发症预防和处理疫苗接种和阻断母婴传播4定期肝癌筛查，积极管理肝硬化慢性乙肝防治需遵循循证医学原则，采取个体化治疗策略抗病毒治疗应严格掌握适应证，权衡风险和获益目前一线抗病毒药物包括恩替卡韦、替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦，选择应考虑患者年龄、合并疾病、肾功能状态和计划妊娠等因素疾病管理不仅包括抗病毒治疗，还应关注生活方式调整（禁酒、健康饮食、适量运动）、心理支持和患者教育对已发生肝硬化的患者，需积极管理并发症、预防肝功能恶化所有慢性乙肝患者均需终身随访，定期进行肝癌筛查，尤其是高危人群从公共卫生角度，乙肝疫苗接种和阻断母婴传播是控制慢性乙肝疾病负担的根本措施通过多层面、综合性的防治策略，可有效控制慢性乙肝疾病进展，改善患者预后，降低社会负担未来展望

57.新型抗病毒药物针对HBV生命周期不同环节的新靶点药物正在研发，如核衣壳抑制剂、病毒进入抑制剂、靶向cccDNA的药物等这些新药有望通过多种机制抑制病毒复制，提高治愈率临床试验数据表明，部分新药联合现有核苷（酸）类似物使用，可产生协同抗病毒效应免疫调节策略慢性乙肝的核心是免疫功能障碍，未来治疗将更注重免疫调节治疗性疫苗、Toll样受体激动剂、检查点抑制剂等免疫调节药物有望增强特异性抗病毒免疫应答个体化免疫调节方案将基于患者免疫状态特点，精准干预免疫功能，提高功能性治愈率精准医疗应用基因组学、蛋白组学等技术在慢性乙肝管理中的应用将推动个体化治疗发展新型生物标志物（如HBcrAg、HBV RNA等）有助于更精确评估疾病活动度、预测治疗反应基于宿主和病毒特征的预测模型可指导临床决策，优化治疗策略，提高治疗成功率根治性治疗探索彻底清除cccDNA和整合的HBV DNA是实现完全治愈的关键基因编辑技术（如CRISPR-Cas9）有望精确靶向并切割病毒DNA联合治疗策略（抗病毒药物+免疫调节剂+基因编辑）可能成为未来根治性方案随着技术进步和深入研究，慢性乙肝有望从终身管理疾病转变为可治愈疾病谢谢聆听感谢您参与《慢性乙型肝炎防治指南》课程学习本课程系统介绍了慢性乙型肝炎的流行病学、自然史、诊断方法、治疗策略和预防措施，旨在为临床医生提供最新、规范的诊疗参考希望通过本课程的学习，您能够掌握慢性乙肝患者的个体化管理原则，提高诊疗水平，为控制乙肝疾病负担、改善患者预后做出贡献在实际临床工作中，请结合患者具体情况，灵活应用指南推荐，制定最适合患者的诊疗方案随着医学研究不断进步，慢性乙肝防治策略将持续更新完善请关注相关领域的最新研究进展，及时调整临床实践让我们共同努力，为实现世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎威胁目标而奋斗！。