《慢性肾衰教学》课件

慢性肾衰教学欢迎参加慢性肾衰竭教学课程本课程将系统介绍慢性肾衰竭的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗以及预防等方面的知识慢性肾衰竭是临床常见的肾脏疾病终末期表现，对患者生活质量和生命预后具有重大影响通过本课程的学习，希望能够帮助医学专业人员更好地理解和掌握慢性肾衰竭的诊疗知识，提高临床诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务课程概述基础知识病理生理12本课程将首先介绍慢性肾衰竭课程将详细讲解慢性肾衰竭的的定义、流行病学特点及常见发病机制和病理生理变化，包病因，帮助学员建立对疾病的括残余肾单位负荷过重、肾小基本认识这部分内容将为后球高滤过和高灌注以及肾小管续深入学习奠定基础间质纤维化等关键机制-临床应用3最后将重点讨论慢性肾衰竭的临床表现、诊断方法、治疗原则以及预防策略，使学员能够将理论知识应用于临床实践，提高患者管理能力学习目标掌握基础知识理解慢性肾衰竭的定义、流行病学特征和主要病因，明确发病机制和病理生理变化，建立对疾病本质的科学认识熟悉临床表现熟悉慢性肾衰竭各期的典型临床表现和实验室检查结果，能够正确识别疾病进展阶段，为治疗决策提供依据掌握治疗原则掌握慢性肾衰竭的治疗原则和方法，包括病因治疗、进展控制、对症支持和肾脏替代治疗等，能够制定个体化治疗方案培养管理能力培养慢性肾衰竭患者的全面管理能力，包括并发症预防、生活方式指导、随访监测和预后评估，提高患者生活质量慢性肾衰定义疾病定义诊断标准慢性肾衰竭是指各种原因导致的根据指南，慢性肾脏病定KDIGO肾脏结构和功能进行性、不可逆义为肾脏结构或功能异常持续超性损害，肾功能长期持续性减退，过个月，并对健康产生影响肾3最终导致肾功能衰竭的一种临床小球滤过率综合征当肾功能丧失到一定程持GFR60ml/min/

1.73m²度时，会出现一系列临床症状和续个月以上，即可诊断为慢性肾3体征功能不全临床意义慢性肾衰竭是多种肾脏疾病发展的共同途径和终末阶段，对患者生命质量和预后有重大影响早期识别和干预是阻止或延缓疾病进展的关键流行病学中国慢性肾衰竭的患病率约为，呈逐年上升趋势随着年龄增长，患病率显著增加，岁以上人群患病率高达男性略高于女性，城市高于农村

10.8%

6523.4%近年来，由于生活方式改变和人口老龄化，糖尿病肾病和高血压肾病导致的慢性肾衰竭比例不断上升，已成为最主要的病因终末期肾病年发病率约为每百万人口例，给社会和家庭带来沉ESRD120重负担病因分类继发性肾脏疾病原发性肾小球疾病2包括糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、包括肾病、膜性肾病、膜增生性肾小球肾IgA1紫癜性肾炎、痛风肾等，约占45%炎、微小病变性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等，约占30%肾小管间质性疾病3包括慢性间质性肾炎、药物性肾损伤、痛风肾、梗阻性肾病等，约占其他病因10%5包括不明原因肾病、血管性肾病等，约占遗传性肾脏疾病7%4包括多囊肾、综合征等，约占Alport8%常见病因

（一）原发性肾小球疾病肾病膜性肾病局灶节段性肾小球硬化IgA最常见的原发性肾小球疾病，特征为在主要表现为大量蛋白尿和肾病综合征，肾小特征为部分肾小球局灶性的部分毛细血管IgA系膜区沉积临床表现多为无症状性血尿或球基底膜增厚、系膜细胞增生自然病程变袢节段性出现硬化临床表现为蛋白尿、蛋白尿，约的患者可进展为慢性异大，约患者可发展为慢性肾衰竭肾病综合征，进展迅速，对治疗反应差30-40%40%肾衰竭常见病因

（二）糖尿病肾病第一阶段肾小球高滤过和肾脏肥大发生在糖尿病早期，增加，肾脏体积增大此时尿微量白蛋白正常，血压也正常GFR20-40%第二阶段临床前期糖尿病肾病特征是出现微量白蛋白尿，肾小球基底膜开始增厚，系膜基质开始增多30-300mg/24h第三阶段早期糖尿病肾病出现持续性蛋白尿，肾小球滤过率开始下降，高血压常在此阶段出现300mg/24h第四阶段临床糖尿病肾病显著下降，蛋白尿增多，可出现肾病综合征此阶段肾小球硬化更为明显GFR第五阶段终末期肾病低于，出现尿毒症症状，需要肾脏替代治疗GFR15ml/min常见病因

（三）高血压肾病病理机制病理变化临床特点处理原则长期高血压导致肾内小动脉硬主要表现为良性肾小动脉硬化，早期多无症状，随着疾病进展严格控制血压目标化和肥厚，肾血流减少，肾缺特征是小动脉中膜肥厚、内膜可出现轻度蛋白尿、血尿和肾，首选130/80mmHg血缺氧，激活肾素血管紧张素增厚、玻璃样变；恶性高血压功能下降高血压病程越长、类药物，阻断-ACEI/ARB醛固酮系统，进一步可导致恶性小动脉硬化，表现血压控制越差，肾损害越严重系统，减少蛋白尿，延-RAAS RAAS加重肾损伤为纤维素样坏死缓肾功能下降其他病因疾病类型具体疾病主要特点自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、相关性血管炎免疫复合物沉积或免疫介导的炎症损伤肾脏ANCA代谢性疾病痛风、高尿酸血症尿酸盐沉积导致间质性肾炎遗传性疾病多囊肾、综合征基因突变导致肾脏结构异常Alport药物性肾损伤长期使用、抗生素直接毒性作用或免疫介导的损伤NSAIDs肾血管疾病肾动脉狭窄、肾静脉血栓肾灌注不足导致缺血性损伤尿路梗阻前列腺增生、结石、肿瘤尿液淤积导致肾脏压力增高和功能损害发病机制概述残余肾单位代偿原发病损伤残余肾单位负荷增加，代偿性肥大和高滤2过1各种原发病导致肾单位损伤和减少适应性改变3肾小球内高压、高灌注和高滤过状态持续纤维化5肾小管萎缩、间质纤维化，进一步减少功进行性损伤能性肾单位4炎症反应、氧化应激、细胞外基质堆积慢性肾衰竭的发病机制是一个复杂的多因素过程，不论原发病为何，一旦肾单位减少到一定程度，剩余肾单位会因适应性改变而启动自我损伤的恶性循环，导致肾功能持续下降理解这一发病机制有助于针对性地制定延缓进展的治疗策略，例如控制血压、减少蛋白尿、调节糖代谢等残余肾单位负荷过重正常肾单位减少1原发病导致功能性肾单位数量减少残余肾单位代偿2残存肾单位功能增强，代偿性肥大单位肾小球滤过率增加3单个肾单位增加，维持总体肾功能GFR肾单位负荷增加4代谢废物、蛋白质过滤负担增加肾单位损伤加速5长期过度负荷导致残余肾单位加速损伤当原发病导致大量肾单位丧失后，残余肾单位必须增加工作负荷以维持肾脏的整体功能这种代偿性改变初期是有益的，但长期存在会导致残余肾单位加速损伤研究表明，当肾小球数量减少超过时，残余肾单位的这种代偿能力开始出现不足，肾功能将进行性下降这解释了为什么不同原因导致的肾损伤最终都会进入慢性肾衰竭的共同途径50%肾小球高滤过和高灌注肾小球损伤内皮细胞损伤、足细胞脱落、基底膜增厚1血流动力学改变2肾小球内压力增高、血流量增加调节机制变化3输入输出小动脉阻力失衡/激素调节紊乱4系统激活、血管活性物质分泌增加RAAS肾单位减少5原发病导致功能性肾单位数量减少高滤过和高灌注学说是由提出的当肾单位减少后，残余肾小球内滤过压增高，血流量增加，单位肾小球滤过率升高这种改变主要是由于输入小动脉扩张大于输出小Brenner SNGFR动脉所致长期的高灌注高滤过状态会导致肾小球内皮细胞损伤、系膜细胞增生、基底膜增厚以及足细胞脱落，加重蛋白尿，形成肾小球硬化临床上类药物可通过扩张输出小动脉，降ACEI/ARB低肾小球内压力，减轻这种损伤肾小管间质纤维化-肾小管上皮细胞损伤1原发病、蛋白尿、缺血缺氧等因素导致肾小管上皮细胞损伤，释放促炎因子和趋化因子炎症细胞浸润2巨噬细胞、淋巴细胞等浸润到肾间质，进一步分泌细胞因子和生长因子T成纤维细胞活化3肾间质成纤维细胞、骨髓来源细胞、肾小管上皮细胞通过转化为肌成纤维细胞EMT细胞外基质沉积4活化的肌成纤维细胞分泌胶原蛋白、纤维连接蛋白等，导致细胞外基质过度沉积间质纤维化形成5肾小管萎缩、间质纤维化，最终导致肾单位功能丧失，肾功能进一步下降病理生理改变代谢废物积累水电解质紊乱内分泌功能异常肾功能下降导致尿素、肌酐、尿酸等代谢钠潴留导致水潴留和高血压；钾排泄减少肾脏产生的促红细胞生成素减少导致贫血；废物在体内积累，产生毒性作用微导致高钾血症；钙磷代谢紊乱导致肾性骨活性维生素合成减少影响钙磷代谢；肾β2-D球蛋白等中分子物质也逐渐蓄积，对多个病；酸性代谢产物蓄积导致代谢性酸中毒素分泌异常影响血压调节；甲状旁腺激素器官系统产生损害清除减少导致继发性甲状旁腺功能亢进肾功能进行性下降的分期根据指南，慢性肾脏病可分为期，主要依据肾小球滤过率进行评估第期为肾损伤伴正常或增高；第期为轻度下降；第KDIGO5GFR1GFR≥90ml/min/

1.73m²2GFR60-89ml/min/

1.73m²期为中度下降，分为期和期；第期为重度下降；第期为肾功能衰竭＜3GFR30-59ml/min/

1.73m²3a45-593b30-444GFR15-29ml/min/

1.73m²515ml/min/

1.73m²这种分期有助于临床医生评估疾病严重程度、制定治疗方案和预测疾病进展不同分期患者的管理重点和治疗策略也有所不同第期肾功能损害期1肾功能特点临床表现，肾多数患者无明显症状，或仅有原GFR≥90ml/min/

1.73m²功能基本正常或轻度增高此时发病相关表现可能出现轻度蛋肾单位数量减少不多，残余肾单白尿、血尿或其他尿异常影像位代偿良好，血肌酐和尿素氮等学检查可能显示肾脏结构改变常规指标正常治疗策略积极治疗原发病，控制危险因素，如高血压、高血糖、高蛋白饮食等使用类药物减少蛋白尿，定期随访监测肾功能ACEI/ARB第期肾功能不全代偿期2肾功能特点临床表现治疗策略监测要点为多数患者仍无明显症状，或仅继续积极治疗原发病，严格控每个月监测一次肾功能和GFR60-3-6，肾功能有非特异性表现如乏力、水肿制血压、尿常规，注意电解质和酸碱平89ml/min/

1.73m²130/80mmHg轻度下降残余肾单位继续代等尿异常如蛋白尿、血尿可血糖和血脂合理控制蛋白质衡，评估蛋白尿程度变化，密偿，但代偿能力开始减弱血能更为明显夜间多尿可能出摄入，避免肾毒切关注疾病进展速度

0.8g/kg/d肌酐可能轻度升高，但常常仍现性药物在正常范围上限第期肾功能不全失代偿期3肾功能特点临床表现治疗策略为，分为开始出现明显症状，如乏力、贫血、高血压、在基础治疗基础上，开始对症治疗，如纠正GFR30-59ml/min/

1.73m²期和期肾单位水肿、夜尿增多、食欲减退等实验室检查贫血、酸中毒和电解质紊乱限制蛋白质摄3a45-593b30-44减少超过临界值，代偿功能不足，肌酐和尿可见贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒等入，控制钠、钾、磷的

0.6-

0.8g/kg/d素氮明显升高摄入第期肾功能衰竭期41234肾功能特点临床表现治疗策略并发症管理为症状明显加重，出现氮质血症积极对症治疗，纠正贫血、酸积极防治各种并发症，如心血GFR15-，肾功症状如恶心、呕吐、食欲下降、中毒和电解质紊乱更严格控管疾病、感染、骨矿物质代谢29ml/min/

1.73m²能严重受损，功能性肾单位数皮肤瘙痒等贫血加重，可出制饮食蛋白质，紊乱等避免加重肾损伤的各

0.6g/kg/d量显著减少各种代谢废物在现心力衰竭、心律失常、心包开始为肾脏替代治疗做准备，种因素，如脱水、肾毒性药物体内大量蓄积，肌酐和尿素氮炎等酸中毒和电解质紊乱更如动静脉内瘘建立等等显著升高加明显第期尿毒症期51520肾小球滤过率血肌酐mg/dl低于，肾功能几乎完全丧失血肌酐显著升高，常超过GFR15ml/min/

1.73m²20mg/dl

357.30尿素氮动脉血值mmol/L pH血尿素氮大幅升高，通常超过严重代谢性酸中毒导致值下降35mmol/L pH第期慢性肾衰是终末期肾病，此时患者出现明显的尿毒症症状，如严重贫血、高血压、水肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒、神经系统症状、心包炎、肺水肿等5ESRD此阶段必须开始肾脏替代治疗血液透析、腹膜透析或肾移植，否则患者将因严重的代谢紊乱和多器官功能障碍而死亡肾脏替代治疗虽不能治愈疾病，但可显著改善症状和生活质量，延长生存期临床表现概述慢性肾衰竭的临床表现多种多样，涉及多个系统，严重程度与肾功能损害程度密切相关早期可无症状或症状轻微，随着肾功能下降，症状逐渐加重主要表现包括水、电解质和酸碱平衡紊乱导致的水肿、高血压、代谢性酸中毒；氮质血症导致的消化道症状、皮肤瘙痒；贫血导致的乏力、面色苍白；心血管系统异常如心力衰竭、心律失常；神经系统症状如尿毒症脑病；内分泌代谢紊乱；皮肤黏膜改变等水、电解质和酸碱平衡紊乱水钠代谢紊乱钾代谢紊乱酸碱平衡紊乱早期可出现多尿，主要是肾小管浓缩功能肾功能严重减退时，出现高钾血症血钾肾脏排泄氢离子和重新生成碳酸氢盐的能受损所致晚期肾小球滤过率显著下降，，主要表现为心律失常、力下降，导致代谢性酸中毒主要表现为

5.5mmol/L出现少尿、水钠潴留，导致水肿、高血压、肌肉无力等严重高钾血症呼吸加深、加快酸中毒性呼吸，严重者心力衰竭和肺水肿等可导致心脏传导阻滞和心可出现心肌抑制、血管舒缩功能障碍和高

7.0mmol/L脏骤停，是尿毒症患者常见的死亡原因之钾血症加重等一氮质血症消化系统症状皮肤症状12氮质血症最早出现的症状通常皮肤瘙痒是尿毒症患者常见症是消化系统不适，包括食欲减状，与尿毒症毒素、高磷血症退、恶心、呕吐和腹泻等这和继发性甲状旁腺功能亢进有些症状常在清晨最为明显，与关严重尿毒症可见尿毒霜皮血尿素氮水平相关随着肾功肤上的尿素结晶皮肤常呈苍能进一步恶化，可出现口腔溃白、黄褐色或灰色外观疡、胃肠道出血等神经系统症状3氮质血症可导致一系列神经系统症状，从早期的注意力不集中、记忆力减退、睡眠障碍，到晚期的肌肉抽搐、癫痫发作和尿毒症脑病这些症状与尿毒症毒素对中枢神经系统的直接损害有关贫血临床表现实验室检查面色苍白、乏力、头晕、气短、心悸、耐力下降等贫血还可导致心典型表现为正细胞正色素性贫血，肾性贫血机制脏负荷增加，加重心力衰竭贫血血红蛋白降低，网织红细胞计数相治疗原则程度与肾功能下降程度大致平行对正常或降低铁代谢指标可能显主要由于肾脏产生促红细胞生成素促红细胞生成素替代治疗是EPO示功能性铁缺乏减少，导致骨髓红系造血功主要方法，同时补充足够的铁剂EPO能受抑制其他因素包括尿毒症毒目标血红蛋白为，100-120g/L素抑制骨髓、红细胞寿命缩短、消避免过度纠正引起心血管并发症化道出血和营养不良等2314心血管系统异常心血管事件心肌梗死、卒中、外周血管病变1心功能障碍2左心室肥厚、舒张功能障碍、心力衰竭高血压与容量负荷3水钠潴留、系统激活、血管顺应性下降RAAS血管结构改变4血管钙化、内膜增厚、平滑肌细胞变性多重危险因素5尿毒症毒素、氧化应激、炎症、营养不良、贫血心血管疾病是慢性肾衰竭患者最主要的死亡原因，约的患者死于心血管事件肾功能下降本身就是心血管疾病的独立危险因素，每下降，心血管事件风险50%GFR10ml/min/

1.73m²增加5-10%慢性肾衰竭患者常见心血管表现包括高血压、左心室肥厚、充血性心力衰竭、冠心病和心包炎尿毒症晚期可出现尿毒症心肌病，表现为心肌80-90%75%40%40%10-20%收缩功能障碍消化系统症状食欲减退尿毒症毒素影响味觉和抑制食欲中枢，是最早出现的消化系统症状之一随着肾功能恶化，症状加重，导致营养不良恶心呕吐由尿毒症毒素刺激呕吐中枢所致，多在清晨发生，与血尿素氮水平相关严重者可导致脱水和电解质紊乱胃肠道炎症尿毒症患者可出现胃炎、十二指肠炎和结肠炎等，表现为腹痛、腹泻、便秘等症状消化道出血由于尿毒症导致的血小板功能障碍、凝血功能异常和胃肠黏膜脆性增加，可出现消化道出血，加重贫血神经系统症状尿毒症脑病1由尿毒症毒素对中枢神经系统的损害所致，早期表现为注意力不集中、记忆力减退、思维迟钝、嗜睡，严重者可出现意识障碍、谵妄、癫痫发作和昏迷透析可改善这些症状周围神经病变2主要表现为感觉异常，如肢体麻木、刺痛、灼热感等，尤其在下肢更为明显晚期可出现运动神经受损，表现为肌肉无力、萎缩和深腱反射减弱自主神经功能障碍3表现为体位性低血压、胃轻瘫、便秘、阳痿等自主神经功能障碍可加重心血管系统不稳定性，增加猝死风险肌肉骨骼症状4包括肌肉痉挛、不宁腿综合征和尿毒症性肌病等这些症状与钙磷代谢紊乱、尿毒症毒素和酸中毒等因素有关内分泌代谢紊乱激素系统主要变化临床表现甲状旁腺继发性甲状旁腺功能亢高磷血症、低钙血症、进肾性骨病胰岛素胰岛素抵抗和清除率下葡萄糖耐量减低、空腹降血糖升高生长激素分泌增加但组织敏感性生长发育迟缓儿童、下降营养不良性激素睾酮和雌激素水平下降性功能障碍、月经紊乱、不孕维生素合成减少钙吸收减少、骨质疏松、D1,25-OH2D3肌肉无力瘦素和食欲素瘦素增高，食欲素清除食欲下降、营养不良、减少消瘦皮肤黏膜改变皮肤瘙痒尿毒霜色素沉着的尿毒症患者出现皮肤瘙痒，多严重尿毒症患者可见皮肤表面出现白色结晶尿毒症患者皮肤常呈苍白、黄褐色或灰色外50-90%为全身性，以躯干和四肢近端为重，常在夜尿素结晶，多见于面部、颈部和躯干，是观，主要由于尿色素、类胡萝卜素等色素在间加重与高磷血症、高钙血症、继发性甲高浓度尿素从汗液中析出所致，提示尿毒症皮肤沉积所致同时贫血导致的苍白和黄疸状旁腺功能亢进和尿毒症毒素有关已达晚期共同形成特征性的尿毒症面容实验室检查

（一）肾功能检查血肌酐和尿素氮肾小球滤过率GFR血肌酐和尿素氮是评估肾功能最常用的指标血肌酐是肌肉代谢是评估肾功能最重要的指标，反映肾脏每分钟滤过的血浆量GFR产物，主要通过肾小球滤过排出正常值男性，可通过内生性肌酐清除率或估算公式计算常用公式53-106μmol/L CcreGFR女性血尿素氮是蛋白质代谢产物，正常值包括和44-97μmol/L

2.9-MDRD CKD-EPI

8.2mmol/L公式考虑了年龄、性别、种族和血肌酐水平，更为准确CKD-EPI需注意的是，血肌酐和尿素氮受多种因素影响，如肌肉量、饮食、正常为肾功能损害程度根据GFR90-120ml/min/

1.73m²代谢状态等，且只有当肾功能降低以上时才会明显升高，不分为期，是慢性肾衰竭分期的主要依据50%GFR5适合早期肾损伤的评估实验室检查

（二）血常规贫血是慢性肾衰竭的常见表现，通常在时开始出现，随着肾功能下降而加重典型表现为正细胞正色素性贫血，血红蛋白降低，男性，GFR60ml/min/

1.73m²130g/L女性120g/L贫血的主要原因是肾脏产生促红细胞生成素减少，其他因素包括尿毒症毒素抑制骨髓、铁缺乏、红细胞寿命缩短、叶酸和维生素缺乏以及炎症等血常规中还EPO B12可见白细胞和血小板变化，如白细胞功能减低和血小板功能障碍，导致患者免疫功能下降和出血倾向增加实验室检查

（三）电解质和酸碱平衡电解质紊乱是慢性肾衰竭的主要表现之一高钾血症（血钾）在肾衰竭晚期常见，可导致心律失常和心脏骤停低钙血症和高磷血症与继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病相关

5.5mmol/L代谢性酸中毒是由于肾脏排泄氢离子和重新生成碳酸氢盐的能力下降所致，表现为血液值和碳酸氢盐浓度降低慢性酸中毒可加速骨质流失、增加肌肉分解、加重高钾血症和心血管疾病pH实验室检查

（四）其他生化指标血脂检查甲状旁腺激素PTH慢性肾衰竭患者常见血脂异常，主要表现为总胆固醇、低密度脂蛋血清水平升高是继发性甲状旁腺功能亢进的重要指标肾功能PTH白胆固醇和甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低这些改变增下降导致维生素活化减少和高磷血症，刺激分泌增加D PTH PTH加了心血管疾病风险水平与肾性骨病严重程度相关炎症标志物血清白蛋白反应蛋白、白细胞介素等炎症标志物在慢性肾衰低白蛋白血症常见于尿毒症患者，反映营养状态和炎症状态白蛋C CRP-6IL-6竭患者中常升高，与心血管事件和全因死亡率增加相关白提示营养不良，是预后不良的独立危险因素35g/L影像学检查超声检查是评估肾脏大小、形态和回声的首选方法，慢性肾衰竭晚期表现为双肾缩小、皮髓质分界不清、皮质回声增强肾脏长度提示不可逆性损害超声还可发现9cm梗阻、囊肿、肿瘤等结构异常和可更详细地评估肾脏结构和血管，特别是对于怀疑血管性病变、肿瘤或复杂囊肿的患者肾动脉造影可诊断肾动脉狭窄肾脏同位素扫描可评估肾功能和血流CT MRI肾活检是确定原发病的金标准，但在慢性肾衰竭晚期意义有限诊断标准确定肾脏损害存在通过尿液异常如蛋白尿、血尿、影像学异常如肾脏大小改变、结构异常或病理学异常确定肾脏损害存在评估肾功能水平通过测定肾小球滤过率评估肾功能水平可通过内生肌酐清除率GFR或估算公式如计算CKD-EPI确定病程时间确认肾脏损害或降低持续超过个月，以排除急性肾损伤可GFR3通过既往资料或连续监测确定评估病因和分期根据水平确定分期期，并尽可能确定原发病因，GFR CKD1-5如原发性肾小球疾病、糖尿病肾病等鉴别诊断急性肾损伤其他需鉴别的情况急性肾损伤与慢性肾衰竭的主要区别在于发病时间和肾前性和肾后性因素导致的肾功能下降需与内在性肾脏疾病鉴别AKI CKD可逆性发展迅速数小时至数天，多有明确诱因，如脱水、肾前性因素如低血容量、心力衰竭等导致肾灌注不足；肾后性因AKI感染、药物等，适当处理后可恢复病程长个月，进展素如尿路梗阻导致尿液淤积和肾盂压力增高两者早期识别和治CKD3缓慢，不可逆疗可避免发展为不可逆的肾脏损害鉴别要点包括既往肾功能资料、肾脏大小正常或增大，尿毒症与其他导致类似症状的疾病也需鉴别，如肝性脑病、高渗AKI常缩小、贫血程度更严重、骨代谢异常更明显状态、药物中毒等全面的病史采集、体格检查和实验室检查有CKDCKDCKD等有时两者可重叠，称为基础上的助于确定正确诊断CKD AKI并发症概述血液系统异常心血管并发症贫血、出血倾向、血小板功能障碍高血压、左心室肥厚、心力衰竭、冠心病、心21律失常代谢和内分泌紊乱糖代谢异常、脂代谢紊乱、性功能障碍3胃肠道并发症5骨矿物质代谢紊乱消化不良、胃炎、溃疡、出血、便秘继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、血管钙4化慢性肾衰竭可引起多系统并发症，严重影响患者生活质量和预后心血管并发症是主要死亡原因，包括高血压、心力衰竭、冠心病和脑卒中等贫血是最常见的血液系统异常，与心血管事件和生活质量密切相关骨矿物质代谢紊乱导致肾性骨病和血管钙化感染是尿毒症患者第二位死亡原因，与免疫功能低下有关神经系统并发症包括周围神经病变和尿毒症脑病这些并发症的早期识别和积极治疗是改善患者预后的关键心血管并发症心血管事件心肌梗死、脑卒中、周围血管病变1心律失常2高钾血症、左心室肥厚、尿毒症心肌病所致心力衰竭3高血压、贫血、容量负荷、尿毒症心肌病左心室肥厚4高血压、动脉僵硬、贫血、容量负荷过重高血压5水钠潴留、系统激活、交感神经兴奋RAAS心血管疾病是慢性肾衰竭患者最常见的并发症和首位死亡原因，其发生率是普通人群的倍高血压几乎存在于所有慢性肾衰竭患者，是心血管事件的主要危险因素10-20左心室肥厚发生率高达，与心力衰竭和心律失常风险增加相关尿毒症心肌病表现为心肌收缩和舒张功能障碍，导致心力衰竭心包炎在尿毒症晚期可见，透析可改善症状血管钙75%化加速动脉粥样硬化，增加冠心病和外周血管病变风险感染免疫功能低下慢性肾衰竭患者免疫功能低下，主要表现为中性粒细胞趋化能力和吞噬功能减弱、T淋巴细胞数量和功能下降、淋巴细胞抗体产生能力降低等，导致感染风险显著增加B常见感染类型呼吸道感染是最常见的，包括肺炎、支气管炎等；其次是泌尿系统感染，尤其是尿路梗阻或留置导尿管的患者；皮肤和软组织感染在瘙痒和搔抓后更容易发生；血管通路感染在透析患者中常见特殊病原体除常见病原体外，慢性肾衰竭患者更易感染机会性病原体，如结核分枝杆菌、真菌等肝炎病毒、在血液透析患者中感染率较高，应定期筛查HBV HCV防治原则预防是关键，包括加强营养、避免医源性感染风险、接种疫苗如流感、肺炎、乙肝等一旦发生感染，应积极治疗，注意药物剂量调整，避免肾毒性抗生素营养不良食欲下降代谢性酸中毒炎症状态胃肠道症状饮食限制内分泌紊乱透析相关因素蛋白质能量营养不良是慢性肾衰竭常见并发症，发生率为，是预后不良的独立危险因素其原因复杂，包括食欲减退、代谢性酸中毒促进蛋白质分解、慢性炎症状态、内分泌紊乱胰岛-PEW20-50%素抵抗、生长激素抵抗等诊断标准包括血清白蛋白、、肌肉质量减少和非自愿体重减轻等治疗包括纠正可逆因素、确保足够能量摄入、适当蛋白质摄入，透析患35g/L BMI23kg/m²30-35kcal/kg/d

0.6-

0.8g/kg/d者、补充维生素和微量元素等

1.0-

1.2g/kg/d骨矿物质代谢紊乱肾功能下降1时，磷排泄减少，血磷水平开始升高；GFR60ml/min/

1.73m²1,25-合成减少，导致肠道钙吸收减少，血钙水平下降OH2D3继发性甲状旁腺功能亢进2低钙血症和高磷血症刺激甲状旁腺激素分泌增加，促进骨吸收以维PTH PTH持血钙水平，同时促进肾脏磷排泄肾性骨病3持续高导致高转换型骨病，表现为骨痛、骨折、骨质疏松等；严重肾功能PTH不全可出现低转换型骨病，表现为骨生成减少血管钙化4高磷血症、高钙磷乘积和其他因素促进血管平滑肌细胞向成骨细胞样转化，导致血管钙化，增加心血管事件风险治疗原则治疗目标综合管理分阶段治疗患者参与延缓疾病进展，减轻症状，提需要多学科协作，包括肾脏内不同分期有不同治疗重点患者教育和自我管理至关重要，CKD高生活质量，预防并发症，减科、心脏内科、内分泌科、营早期期注重原发病治疗包括饮食控制、药物依从性、1-3a少住院率和死亡率慢性肾衰养科等，制定个体化治疗方案，和进展控制；中期期加监测血压和体重等患者积极3b-4竭无法治愈，但合理治疗可显综合考虑原发病、合并症和并强对症治疗和并发症预防；晚参与决策可提高治疗效果著改善预后发症期期准备肾脏替代治疗5病因治疗原发性肾小球疾病1根据具体疾病类型选择适当治疗，如肾病可使用和糖皮质激素；膜性IgA ACEI/ARB肾病可使用钙调神经磷酸酶抑制剂、利妥昔单抗等；局灶节段性肾小球硬化可使用糖皮质激素、环孢素等治疗目标是减少蛋白尿和延缓肾功能下降糖尿病肾病2严格控制血糖，目标为左右，避免低血糖；使用减少蛋白尿；HbA1c

7.0%ACEI/ARB新型降糖药如抑制剂恩格列净、卡格列净等和受体激动剂具有肾脏SGLT-2GLP-1保护作用，可优先考虑高血压肾病3严格控制血压，目标；优先选择类药物，必要时联合其130/80mmHg ACEI/ARB他降压药；低盐饮食日和生活方式改变也是重要措施5g/其他病因4自身免疫性疾病如狼疮性肾炎需使用免疫抑制剂；多囊肾可考虑托伐普坦；痛风肾需控制尿酸水平；梗阻性肾病需解除梗阻；药物性肾损伤需停用相关药物控制进展

（一）血压控制130收缩压目标mmHg慢性肾衰竭患者推荐目标80舒张压目标mmHg慢性肾衰竭患者推荐目标30-50%蛋白尿减少比例可达到的效果ACEI/ARB5每日食盐摄入g有助于控制血压和减少蛋白尿高血压是慢性肾衰竭的常见原因和结果，也是疾病进展的独立危险因素研究表明，血压每降低，肾功能下降风险可减少血压控10mmHg20%制目标应个体化，一般建议，大量蛋白尿患者可适当降低至130/80mmHg125/75mmHg药物选择方面，或是首选，可减少蛋白尿和延缓肾功能下降注意或高钾血症患者需谨慎使用通常需要联ACEI ARBGFR30ml/min/

1.73m²合用药才能达标，可加用钙通道阻滞剂、受体阻滞剂或利尿剂非药物措施包括限盐日、减重、规律运动和戒烟限酒等β5g/控制进展

（二）蛋白质限制分期推荐蛋白质摄入量注意事项CKD第期正常蛋白质摄入，优质蛋白1-

20.8g/kg/d为主第期轻度限制，至少为优质3-

40.6-

0.8g/kg/d50%蛋白第期非透析中度限制，需补充酮酸

50.6g/kg/d血液透析略高于正常，补充透析丢失

1.0-

1.2g/kg/d腹膜透析高于正常，补充蛋白质丢失

1.2-

1.3g/kg/d高蛋白饮食增加肾脏负担，加重高滤过状态，促进肾功能下降合理限制蛋白质摄入可减轻肾脏负担，延缓疾病进展但过度限制可能导致营养不良，需个体化调整低蛋白饮食应确保足够能量摄入，优先选择优质蛋白更严

0.6-

0.8g/kg/d30-35kcal/kg/d格的极低蛋白饮食应配合酮酸制剂使用，以防营养不良定期监测营养状态，包

0.3-

0.4g/kg/d括体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，及时调整饮食方案控制进展

（三）血糖控制血糖控制目标降糖药物选择糖尿病肾病患者的血糖控制应个体化，一般目标为左二甲双胍是首选药物，但时禁用HbA1c

7.0%GFR30ml/min/

1.73m²右早期肾病可适当严格控制抑制剂恩格列净、卡格列净、达格列净具有明确的肾脏GFR60ml/min/

1.73m²SGLT-2；中晚期肾病或合保护作用，可延缓肾功能下降，减少终末期肾病风险，是糖尿病HbA1c

6.5%GFR60ml/min/

1.73m²并严重并发症的患者应放宽目标，避免低血糖肾病患者的优选药物HbA1c

8.0%需注意的是，肾功能不全可影响的准确性，可能低估实际受体激动剂利拉鲁肽、司美格鲁肽也显示出肾脏保护作HbA1c GLP-1血糖水平，此时可结合血糖监测、糖化白蛋白等指标综合评估用胰岛素是所有阶段均可使用的药物，但肾功能下降时需调整剂量，以防低血糖磺脲类和格列奈类药物在肾功能不全时应谨慎使用或避免使用对症治疗

（一）贫血评估和诊断铁剂补充促红细胞生成素其他措施当时在使用促红细胞生成素前，当血红蛋白且排除其他补充叶酸和维生素；治疗慢性GFR60ml/min/

1.73m²ESA100g/L B12开始筛查贫血，检查血红蛋白、网应先纠正铁缺乏目标为铁蛋白原因时，可使用治疗常用药炎症；避免失血；使用新型药物如ESA织红细胞计数、铁代谢指标血清，转铁蛋白饱和度物包括重组人促红细胞生成素缺氧诱导因子脯氨酸羟100ng/ml HIF-PHI铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、可口服或静脉给铁，静脉、达贝泊汀等治疗目标化酶抑制剂，如罗沙司他，可口服20%rhEPO铁蛋白以及排除其他贫血原因给铁效果更好但有过敏风险为血红蛋白，避免且有多重作用机制100-120g/L过度纠正增加心血管风130g/L险对症治疗

（二）水电解质紊乱高钾血症水钠潴留限制高钾食物，使用离子交换树脂，透析清除2限制钠盐摄入日，限制液体摄入，使用5g/1利尿剂高磷血症限制高磷食物，使用磷结合剂，透析清除35高镁血症低钙血症避免含镁药物，控制镁摄入，严重时透析4补充钙剂和活性维生素，纠正高磷血症D水钠潴留导致的水肿和高血压是常见问题，可使用袢利尿剂呋塞米，时需加大剂量；高钾血症需限制含钾食物，使用GFR30ml/min/

1.73m²聚苯乙烯磺酸钠等离子交换树脂，严重时需紧急处理

6.5mmol/L高磷血症和低钙血症常同时存在，需限制高磷食物，使用磷结合剂碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等，补充活性维生素骨化三醇、阿法骨D化醇；镁摄入应控制，避免含镁泻药和抗酸剂，严重高镁血症可透析治疗对症治疗

（三）酸碱平衡诊断评估治疗指征代谢性酸中毒表现为动脉血，，伴有阴当血清时应开始治疗慢性代谢性酸中毒导致骨质pH

7.35HCO3-22mmol/L HCO3-22mmol/L离子间隙增大肾功能不全患者通常在时开流失加速、肌肉分解增加、蛋白质分解代谢增强，加速营养不良治疗可GFR30ml/min/

1.73m²始出现明显酸中毒，晚期可见血减缓这些不良影响，延缓肾功能下降HCO3-15mmol/L治疗方法注意事项口服碱性药物是主要方法，包括碳酸氢钠小苏打和枸橼酸盐起始剂量补碱过快可导致碱中毒，出现手足搐搦、心律失常等；钠负荷增加可加重为或，分次服用，根据血气分析结果调整剂水肿和高血压；枸橼酸盐含钾，高钾血症患者慎用；应监测电解质和2-3g/d25-35mg/kg/d pH量目标是维持血清在值，及时调整剂量HCO3-22-26mmol/L对症治疗

（四）心血管并发症高血压管理血脂异常心力衰竭目标血压，首选他汀类药物可减少心血管事件和死亡风险，控制水钠潴留，限制液体摄入，使用利尿剂；130/80mmHg，必要时联合钙通道阻滞剂、推荐所有成人患者使用，不论基线胆、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂ACEI/ARBβCKD ACEI/ARBβ受体阻滞剂或利尿剂注意监测肾功能和血固醇水平肾功能不全时选择较少肾排泄的需根据肾功能调整剂量；贫血纠正可改善心钾，需谨慎使他汀如阿托伐他汀，透析患者中他汀获益功能；重度心衰可考虑连续性血液净化治疗GFR30ml/min/

1.73m²用较小ACEI/ARB对症治疗

（五）骨矿物质代谢紊乱高磷血症控制1首先限制高磷食物奶制品、坚果、加工肉类等，每日摄入控制在；使用磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙同时补充钙或非钙类结合剂如司维拉姆、碳酸镧等；透析也是清除800-1000mg磷的重要途径活性维生素应用2D补充活性维生素骨化三醇、阿法骨化醇可抑制分泌，改善骨代谢，但可能加重高钙高磷血症，需监测血钙磷水平，控制钙磷乘积DPTH55mg²/dl²钙敏感受体调节剂3西那卡塞等钙敏感受体激动剂可降低水平而不增加血钙磷，适用于高伴高钙或高磷的患者，主要不良反应为恶心和低钙血症PTHPTH甲状旁腺切除术4对于药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进持续，伴有顽固性高钙血症、高磷血症、严重骨痛或异位钙化的患者，可考虑甲状旁腺切除术PTH800pg/ml肾脏替代治疗概述血液透析腹膜透析肾移植肾脏替代治疗是慢性肾衰竭进展至终末期肾病且出现尿毒症症状时的主要治疗方式包括血液透析、腹膜透析和肾移植三种主要形式RRT GFR15ml/min/

1.73m²治疗方式选择应个体化，考虑患者年龄、合并症、生活方式、家庭支持等因素血液透析是最常用的方式，需定期前往透析中心；腹膜透析可在家中进行，更加灵活；肾移植效果最好，但受限于供体来源早期规划和准备如动静脉内瘘建立可提高治疗效果血液透析治疗原理血管通路血液透析是通过半透膜透析器将患者血液中的代谢废物和过多的长期血液透析需要可靠的血管通路，首选为自体动静脉内瘘，AVF水分清除，并纠正电解质和酸碱平衡紊乱的过程主要通过弥散通常在非利手前臂创建，需提前个月准备；其次为人工血管3-6小分子物质清除、超滤水分清除和对流中大分子物质清除三；临时通路为中心静脉导管，感染和血栓风险高AVG种方式发挥作用常规血液透析每周次，每次小时；血液灌流和血液滤过可清除血液透析并发症包括低血压最常见、肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛、34更多中大分子物质；持续性肾脏替代治疗适用于血流动力失衡综合征、过敏反应、出血和感染等透析不充分可导致尿毒CRRT学不稳定患者症症状持续存在，需定期监测透析充分性Kt/V

1.2腹膜透析治疗原理1腹膜透析利用患者自身腹膜作为半透膜，通过腹膜导管将透析液注入腹腔，废物和过多水分通过腹膜从血液进入透析液，再将含有废物的透析液引流排出主要依靠弥散和渗透原理工作透析模式2连续性携带腹膜透析每天次交换，每次透析液，留置小时；自动CAPD3-52-

2.5L4-6腹膜透析使用自动循环机，主要在夜间进行，白天可以不携带透析液或仅留置少量APD适应人群3适合血管通路问题者、血流动力学不稳定患者、儿童、老年人、希望独立生活或居住偏远地区者、有工作或学习需要活动自由者相对禁忌证包括广泛腹腔粘连、疝气、严重肥胖等并发症4主要包括腹膜炎最严重、导管相关感染、导管功能不良、疝气、腹膜功能丧失等腹膜炎表现为腹痛、透析液混浊、发热等，需及时抗生素治疗长期腹膜透析可导致腹膜纤维化和超滤功能丧失肾移植治疗原理免疫抑制治疗优缺点肾移植是将健康肾脏供体肾移植到终末期为防止排斥反应，需终身服用免疫抑制剂，优点生活质量最高，无需透析，可恢复正肾病患者体内，替代患者自身功能衰竭的肾常用方案包括钙调神经磷酸酶抑制剂如他常肾功能，长期生存率最佳；缺点手术风脏移植肾通常置于受者髂窝，连接髂血管克莫司、环孢素、抗代谢药如霉酚酸酯险，终身免疫抑制带来的感染和恶性肿瘤风和膀胱，原有肾脏一般不切除和糖皮质激素的联合应用险增加，供体来源有限，费用高患者管理和随访规律随访早期期每个月随访一次；中期期每个月一次；晚期1-3a6-123b-43-6期每个月一次每次检查肾功能、电解质、尿常规、血压等，定期评51-3估并发症药物管理建立完整用药清单，避免肾毒性药物，根据肾功能调整药物剂量，注意药物相互作用，提高患者依从性，定期评估药物疗效和不良反应生活方式指导饮食指导限制蛋白质、钠、钾、磷，适当运动有氧运动，避免剧烈运动，戒烟限酒，避免过度疲劳，定期监测血压和体重变化心理支持慢性肾衰竭常伴有焦虑、抑郁等心理问题，需提供心理咨询和支持，鼓励参加患者互助组织，必要时进行心理治疗或药物治疗预后慢性肾衰竭患者预后与多种因素相关，包括原发病类型、疾病进展速度、并发症情况和治疗依从性等糖尿病肾病和高血压肾病进展较快，肾病和多囊肾进展相对较慢IgA进入终末期肾病后，肾移植患者生存率最高，年生存率可达以上；血液透析和腹膜透析患者年生存率约为，年生存率约为死亡原因主要为心血管事件约，其次为感染1070%535-40%1020%50%约和恶性肿瘤约早期干预、积极治疗原发病和控制危险因素可显著改善预后20%10%预防策略三级预防避免并发症和改善生活质量1二级预防2早期发现和干预以延缓进展一级预防3控制危险因素，预防肾脏疾病发生危险人群筛查4高血压、糖尿病、家族史阳性者等全人群健康教育5提高肾脏健康意识，促进健康生活方式慢性肾衰竭的预防应从全人群健康教育开始，提高公众对肾脏健康的认识对高危人群如糖尿病、高血压患者、肾脏病家族史阳性者、老年人等进行定期筛查，包括尿常规、肾功能检查等一级预防包括控制危险因素，如治疗糖尿病和高血压，避免肾毒性药物，健康生活方式等；二级预防针对早期肾脏疾病患者，积极治疗原发病，延缓进展；三级预防针对已发展为慢性肾衰竭的患者，预防并发症，改善生活质量，延长生存期总结与展望早期诊断疾病认识高危人群筛查、早期标志物研究2慢性进行性、多种病因、多系统受累1病因治疗个体化治疗、靶向治疗新进展35替代治疗延缓进展透析技术优化、人工肾脏研究4多靶点干预、新型药物开发慢性肾衰竭是临床常见的疾病，病因复杂，临床表现多样，对患者生活质量和生存期影响巨大本课程系统介绍了慢性肾衰竭的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防等方面的知识未来研究方向包括早期诊断标志物的开发、新型靶向药物研究、透析技术改进和生物人工肾脏的开发等临床工作中应重视早期筛查和干预，个体化治疗方案，多学科协作管理，提高患者生活质量只有综合考虑疾病的各个方面，才能为患者提供最佳的诊疗服务。