三种手术方案治疗双侧肺大疱的疗效分析及评价

三种手术方案治疗双侧肺大疱的疗效分析及评价梁少杰，张克，苗国强，路遥，李德冰，王红岩河南科技大学第一附属医院，河南，洛阳，471000作者简介梁少杰男1989年生河南省洛阳市，胸外科临床医学硕士，以胸部肿瘤为主要研究方向，现任河南科技大学第一附属医院胸外科医师邮箱摘要目的比较三种不同手术方案治疗双侧肺大疱的疗效方法选取我科自

2015.07月至

2019.10月收治的双侧肺大疱患者，并在同一治疗组行胸腔镜肺大疱切除修补术+胸膜固定术患者，根据手术方案不同分为经剑突下胸腔镜同期双侧手术组13例（治疗组A）、经肋间胸腔镜同期手术组18例（治疗组B）、经肋间胸腔镜分期手术组11例（治疗组C）,观察比较三组患者手术时间、术中出血量、胸管保留时间、术后疼痛评分、术后并发症、术后住院天数、住院经济花费及远期复发率；结果治疗组A、治疗组B、治疗组C手术时间组间差异有统计学意义（P

0.05）,治疗组A明显优于治疗组B、C,治疗组B优于C,差异有统计学意义（-

0.05）；胸管保留时间治疗组A、B胸管保留时间短于治疗组C,差异有统计学意义（户〈

0.05），治疗组A、B组间无明显差异（尸

0.07）；疼痛评分治疗组A优于B,治疗组C优于B,差异有统计学意义（PV

0.05）,治疗组A与C,无明显差异（R

0.24）；术后住院天数及住院花费指标，治疗组A与B,无明显差异（R

0.05）,A、B组优于C,差异有统计学意义（P

0.05）；术中出血量、术后并发症及出院后气胸再发，三组组间无明显统计学差异（户〉

0.05）结论对于双侧肺大疱患者，经剑突下胸腔镜同期手术切除优于侧胸同期手术及侧胸分期手术治疗关键词剑突下；胸腔镜；肺大疱；肺大泡；气胸肺大疱是由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔？一般分为有先天性和继发性两种，如不及时处理，常可导致气胸等并发症⑵双侧肺大疱在临床工作中也较为常见，对于并发气胸内科保守治疗无效的患者，常常需要手术治疗⑶双侧肺大疱，在必须手术时，一般先切除较严重一侧，必要时6个月后再施行另一侧手术随着微创胸腔镜外科及快速康复理念的兴起，同期双侧肺大疱切除目前也较多应用于临床⑷，本文通过回顾性研究，对既往三种不同手术方案治疗双侧肺大疱做一回顾性评价，旨在探讨何种方式可作为治疗的更优选择

1.资料与方法

1.1临床资料选取我科自

2015.07月至

2020.10月我科收治的经术前CT及术后病理确诊的双侧肺大疱患者，并在同一治疗组行胸腔镜肺大疱切除修补术+胸膜固定术患者，根据手术方案不同分为经剑突下胸腔镜同期双侧手术组13例（治疗组A）、经肋间胸腔镜同期手术组18例（治疗组B）、经肋间胸腔镜分期手术组11例（治疗组C）排除标准为1）年龄大于70岁;2）术前检查合并严重心肺功能障碍；3）术前合并严重肺部感染或陈旧性肺结核患者；4）CT示双肺弥漫性肺气肿或/及肺大疱者；5）术后因支气管胸膜屡、血胸、脓胸、大量胸腔积液等需二次手术治疗的患者一般情况见表1,一般资料比较无统计学差异（P

0.05）o三组患者均顺利完成胸腔镜手术，无中转开胸病例，其中治疗组A、治疗组B均有2例术前因双侧气胸留置胸腔闭式引流，治疗组C其中1例术前双侧气胸发作，结合影像学检查手术处理较重侧，2例I期手术后对侧发作，留置闭式引流好转后拔管出院，分别于I期术后3个月及5个月行对侧II期手术治疗表

1.三组患者临床一般资料类别治疗组A治疗组B治疗组C X/F值P值人数（例）131811性别（男/女）9/412/68/

30.

1180.943年龄（year）

40.69±

19.

8838.67±20,

2731.45±

18.

061.

5370.228轻度8轻度10轻度5肺功能评估中度5中度7中度

35.

7570.218（例）重度0重度1重度3术前氧分压

78.38±

16.

7891.94±

16.

2591.90±

20.

851.

0540.358（mmgHg）

1.2方法三组患者均完善术前常规检查，因双肺大疱无法行常规肺功能检查，行术前动脉血气分析初步判断肺换气功能及酸碱平衡状态，结合临床表现评估肺功能，轻度COPD患者无特殊处理，中-重度COPD患者术前根据病情应用抗生素、化痰平喘及雾化吸入药物调整3-7天后手术治疗⑸，双侧肺大疱合并气胸侧术前根据临床表现及影像学检查决定是否留置闭式引流所有手术均由同一治疗组完成，常规静脉气管双腔插管复合麻醉，术后根据体重留置镇痛泵具体手术方式如下

1.治疗组A采用剑突下三孔胸腔镜入路，患者取平卧位，在剑突下做一

1.5cm切口作观察孔，两侧肋弓下缘分别作一1-

1.5cm切口作操作孔，紧贴剑突及胸骨向左/右及后上方游离，打开两侧纵膈胸膜进入胸腔，以电钩或超声刀游离胸腔内粘连,以派尔特腔镜用切割闭合器及蓝色钉仓在肺大疱基底部切除肺大疱，切除完毕后胸腔注水嘱麻醉师双通彭肺观察漏气情况，并行碘伏纱布摩擦胸壁行胸膜固定术，术后分别由两侧肋弓下切口位置留置胸管

2.治疗组B采用侧卧位肋间入路，麻醉插管方式同治疗组A,首先处理合并气胸侧，术前留置胸腔闭式引流者拔出原引流管，采用单孔胸腔镜肋间入路，根据术前CT评估病变位置，多采用腋前中线第4/5肋间，做一2-

2.5cm切口，置入胸腔镜及操作器械，同样以派尔特腔镜用切割闭合器及蓝色钉仓在肺大疱基底部切除肺大疱，切除完毕后胸腔注水嘱麻醉师双通彭肺观察漏气情况，并行碘伏纱布摩擦胸壁行胸膜固定术，术后由原切口留置胸腔闭式引流管

3.治疗组C麻醉及手术方式同治疗组B,首先处理合并气胸侧，一期术后3-8个月后行二期对侧手术治疗，其中2例患者术后发生对侧气胸，常规第二肋间留置胸管，好转后拔管出院，分别于一期术后3个月及5个月行对侧2期手术治疗

1.3观察指标围手术期观察三组患者手术时间、术中出血量、胸管保留时间、术后疼痛评分、术后并发症、术后住院天数及住院经济花费，其中治疗组C观察指标为两期手术总和；远期指标包括术后1年内气胸再发例数L4统计学处理采用SPSS

19.0软件进行统计学分析，计数资料采用系检验，计量资料采用均数土标准差Qx±s）,£检验，三组数据做方差齐性检验F值，结合组内差异情况行两两比较，P

0.05为有统计学差异

2.结果三组患者均顺利完成胸腔镜手术，无中转开胸病例，其中治疗组A、B、C手术时间（min）、术中出血量（ml）等指标及组间差异分析详见表2其中手术时间、胸管保留时间、疼痛评分、术后住院天数及住院花费组间差异有统计学意义（PV

0.05）,并行两两比较，详见表3o手术时间（min）治疗组A、B、C分别为（

96.30±

10.23）（

116.56±

16.89）（

144.82±

36.95）,治疗组A明显优于治疗组B、C,治疗组B优于C,差异有统计学意义（P

0.05）；胸管保留时间组间差异有统计学意义（PV

0.05），两两比较，治疗组A、B胸管保留时间短于治疗组C,差异有统计学意义（PV

0.05），治疗组A、B组间无明显差异（内）.07）；疼痛评分其中治疗组A优于治疗组B,治疗组C优于B,差异有统计学意义（PV

0.05）,治疗组A与C,无明显差异（

20.24）；术后住院天数及住院花费指标，治疗组A与B,无明显差异（分别为

60.35,片

0.86）,A、B组优于治疗组C,差异有统计学意义（PV

0.05）；术中出血量、术后并发症及出院后气胸再发，三组组间无明显统计学差异（＞

0.05）表2三组患者围手术期观察指标及远期气胸复发例统计量类别治疗组A治疗组B治疗组C产值（方值/F值）手术时间（min）

96.30±

10.

23116.56±

16.

89144.82±

36.

9513.

8810.001术中出血量（ml）

64.15±

23.

2459.89±

23.

3460.36±

22.

810.

1410.869胸管保留时间（d）

5.92±

1.

857.00±

1.

249.82±

3.

469.

9880.001疼痛评分

4.46±

1.

206.89±

1.

845.18±

1.

669.

1820.01术后并发症（例）215%317%218%

0.

2380.891术后住院天数（d）

6.46±

1.

516.94±

1.

2611.09±

2.

6324.

6070.001住院花费（万兀）

2.33±

0.

172.32±

0.

144.52±

0.

1854.

3450.001出院后气胸再发00%16%19%

1.

1300.728表3三组患者观察指标组件差异两两比较手术时间（min）胸管保留时间（d）疼痛评分\类别治疗组A治疗组B治疗组A治疗组B治疗组A治疗组B组别、\t=

3.33t=

0.10t=

3.53治疗组AP=

0.0009P=

0.07P=

0.0004t=

5.05t=

2.56t=

3.17t=

3.97t=

1.10t=

2.31治疗组CP=

0.0003P=O.O1P=

0.003P=

0.005P=

0.24P=O.O2术后住院天数（d）住院花费（万元）\类别组别\治疗组A治疗组B治疗组A治疗组Bt=

0.80t=O.Ol治疗组AP=

0.35P=

0.86t=

6.19t=

6.91t=

6.91t=

6.95治疗组cPO.OOOO1PO,OOO1P

0.00001PO.OOOO

13.讨论胸腔镜下行肺大疱切除术是胸外科腔镜手术开始及普及较早的手术方式，目前较多采用的经侧胸入路胸腔镜肺大疱切除修补术，现已普遍应用于临床⑹既往对肺大疱的主要手术方式为经侧胸开胸手术治疗，因其创伤较大，较少能采用同期手术的方式治疗双侧肺大疱,另也见采用正中劈胸骨的方式行双侧肺大疱切除⑺，但因其创伤大，术后疼痛、切口愈合不良、感染等并发症发生率较高较少为患者接受叫此术式已普遍淘汰剑突下入路的胸腔镜手术方式作为新兴的手术方式，在胸科手术中，尤其是前纵膈肿瘤的手术治疗中取得了较为满意的效果⑼因其解剖入路的特殊性，对双侧肺大疱的治疗或双肺病变有较好的优势，自2015年林雷等前报道的剑突下双侧肺大疱切除手术以来，近年来更多的医院开展了类似的手术，另也见文献中报道剑突下手术用于双肺结节及胸腺瘤的切除及治疗皿经肋间胸腔镜肺大疱切除修补术从开展时多孔法到较多采用的单孔法1⑵，技术上普遍成熟，但针对双侧病变的患者因术中需要翻身及重新消毒铺巾及切口入胸，先天的决定了手术步骤的繁琐，增加了手术时间，且术后由于肋间神经的损伤或卡压增加了术后疼痛的可能C13]o本研究通过回顾性分析既往我科收治的双侧肺大疱患者，通过不同的手术方案，对三组患者手术时间、术中出血量、胸管保留时间、术后疼痛评分、术后并发症、术后住院天数及住院经济花费做一系统性比较，结果显示，经剑突下入路胸腔镜双肺大疱切除术在手术时间、疼痛评分及住院天数优于侧胸同期及分期组，另本研究显示三组患者术后并发症无显著差异，可能由于纳入病例较少有关剑突下入路作为解决方案的新思路，能较好的避免上述问题的发生I叱但临床推广仍有一定局限性，由于与传统手术不同的自下而上的手术视野，器械的干扰等增加了手术的复杂性，临床开展尚需要一定的学习曲线1⑸且本研究为回顾性研究，临床数据有限，且同期行双侧肺大疱手术切除对心肺功能要求较高，同期手术患者的选择更为慎重，对研究结果可能会有一定影响综上所述，对双侧肺大疱术前心肺功能评估尚可的患者，可采用经剑突下入路胸腔镜同期肺大疱切除术，但对于合并重度肺功能障碍及老年患者，同期双侧手术的安全性尚需进一步临床数据验证参考文献

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