《神经系统药物大全》课件

神经系统药物大全欢迎来到神经系统药物大全专题讲座在这个全面的课程中，我们将深入探讨影响人类神经系统的各类药物，包括其作用机制、临床应用、不良反应以及用药注意事项神经系统药物是现代医学中不可或缺的重要组成部分，对于治疗各种神经精神疾病具有至关重要的作用课程概述神经系统药物的定义学习目标课程重要性神经系统药物是指作用于中枢或周围神经通过本课程学习，您将能够识别不同类别系统，影响神经系统功能的一类药物这的神经系统药物，理解其作用机制，掌握些药物通过影响神经递质的合成、释放、临床应用原则，并能针对不同患者群体做降解或与受体的相互作用，达到治疗神经出合理的用药决策同时，您将了解药物系统疾病的目的不良反应的监测与处理方法神经系统概述中枢神经系统周围神经系统神经传导12中枢神经系统包括大脑和脊髓，是人周围神经系统包括躯体神经系统和自体信息处理和整合的中心它负责高主神经系统躯体神经系统控制随意级认知功能、情感调节、运动控制以运动和感觉，而自主神经系统又分为及自主神经功能的调节许多神经系交感神经系统和副交感神经系统，调统药物主要作用于中枢神经系统，调节内脏功能节其功能神经系统药物的分类按作用部位分类中枢和周围神经系统药物1按作用机制分类2受体激动拮抗剂、酶抑制剂等/按治疗用途分类3镇静催眠、抗焦虑、抗抑郁等按化学结构分类4苯二氮卓类、三环类等神经系统药物分类方法多样，临床上通常根据治疗用途进行分类，便于临床医师选药而按作用机制分类则有助于理解药物的作用原理和预测可能的不良反应无论采用哪种分类方法，都是为了更好地指导临床合理用药中枢神经系统药物

（一）镇静催眠药定义作用机制镇静催眠药是一类能够抑制中枢神大多数镇静催眠药通过增强氨γ-经系统，产生镇静、催眠、抗焦虑、基丁酸能神经的抑制作GABA肌肉松弛和抗惊厥作用的药物根用是中枢神经系统主要的GABA据剂量不同，可以产生从轻度镇静抑制性神经递质，能够开放氯离子到深度睡眠的不同效果通道，使神经元超极化，降低兴奋性分类镇静催眠药主要分为苯二氮卓类、巴比妥类和非苯二氮卓非巴比妥类三大类不同类别药物在作用机制、药代动力学和不良反应方面存在差异苯二氮卓类药物作用机制苯二氮卓类药物与GABA受体复合物上的特异性结合位点相结合，增强GABA的亲和力，促进氯离子通道开放，使细胞膜超极化，从而产生抑制作用不同苯二氮卓类药物在镇静、催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用方面存在差异代表药物地西泮Diazepam具有长效作用，常用于焦虑症、酒精戒断综合征及癫痫持续状态阿普唑仑Alprazolam作用强度较大，半衰期中等，主要用于治疗恐慌障碍和广泛性焦虑障碍劳拉西泮Lorazepam起效快，主要用于急性焦虑状态不良反应常见不良反应包括嗜睡、头晕、共济失调、认知功能损害等长期使用可能导致耐受性和依赖性突然停药可能引起戒断反应，包括焦虑、失眠、震颤等老年人使用应当减量，避免跌倒风险巴比妥类药物历史发展1巴比妥类药物是最早发现的一类镇静催眠药，首个巴比妥类药物巴比妥于1903年被合成并应用于临床经过一个世纪的发展，已经合成了2000多作用机制种巴比妥类衍生物，但仅少数几种在临床上有应用价值2巴比妥类药物与GABA受体复合物上的位点结合，延长氯离子通道开放时间，增强GABA的抑制作用与苯二氮卓不同，巴比妥类在高剂量时可直代表药物接开放氯离子通道，产生强烈抑制作用，这也是其安全范围窄的原因3苯巴比妥Phenobarbital长效巴比妥类药物，半衰期约100小时，主要用于癫痫的治疗戊巴比妥Pentobarbital中效巴比妥类药物，用于短期治疗失眠，也可用于麻醉前用药硫喷妥钠Thiopental超短效巴比妥类药物，主要用于静脉麻醉诱导非苯二氮卓非巴比妥类催眠药唑吡坦佐匹克隆扎来普隆唑吡坦是一种咪唑并吡佐匹克隆是环吡咯酮类扎来普隆属于吡唑并吡啶类药物，与苯二氮卓药物，选择性作用于含啶类药物，选择性作用类似，作用于有亚基的受于受体半衰GABA-Aα1GABA-A GABA-A受体，但主要作用于含体起效快，半衰期期极短（小时左右），5-1有亚基的受体，选择小时，适用于入睡困难适用于入睡困难但无维α16性更高这种选择性使和维持睡眠困难的失眠持睡眠障碍的患者由其保留催眠作用而减少患者不良反应相对较于代谢迅速，次日残留了肌肉松弛、抗惊厥等少，但仍可能出现头效应少，对日间功能影作用半衰期短（痛、嗜睡和口味异常响较小2-3小时），适用于入睡困等难型失眠中枢神经系统药物

（二）抗焦虑药定义与流行病学分类抗焦虑药是用于治疗焦虑障碍的药物，包括抗焦虑药主要分为苯二氮卓类、非苯二氮卓广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍类、受体部分激动剂、抗抑郁药以5-HT1A等焦虑障碍是最常见的精神疾病之一，全及受体阻断剂等几大类不同类别的抗焦虑β球患病率约为

7.3%，严重影响患者的生活质12药在作用机制、疗效特点和不良反应谱方面量存在差异临床应用原则药理作用机制抗焦虑药物选择应考虑患者的焦虑类型、共传统抗焦虑药主要通过增强能神经系GABA43病状况、既往用药反应、不良反应耐受性以统的抑制作用；新型抗焦虑药则通过调节5-及药物相互作用等因素通常建议从小剂量神经系统、神经系统或谷氨酸神经系HT NA开始，逐渐增加至有效剂量，持续治疗数月统发挥作用多种神经递质系统的失调可能后考虑缓慢减量共同参与焦虑的发生苯二氮卓类抗焦虑药作用特点苯二氮卓类抗焦虑药是临床最常用的抗焦虑药物，起效迅速，通常在口服后30-分钟内开始发挥作用这类药物不仅具有抗焦虑作用，还具有镇静催眠、肌肉60松弛和抗惊厥作用，但长期使用可能导致耐受性和依赖性代表药物氯硝西泮半衰期长小时，每日次给药，适用于Clonazepam20-401-2伴有惊恐发作的焦虑障碍艾司唑仑中效苯二氮卓类药物，半Estazolam衰期小时，主要用于焦虑相关的失眠阿普唑仑作用10-24Alprazolam强度大，半衰期短小时，适用于惊恐障碍6-12临床应用临床应用中应注意以下原则始终从最低有效剂量开始；避免长期持续使用；停药时应逐渐减量，避免戒断反应；特殊人群（老年人、肝功能不全患者等）应减量使用；避免与其他中枢抑制剂（如酒精）合用非苯二氮卓类抗焦虑药丁螺环酮是临床应用最广泛的非苯二氮卓类抗焦虑药，作为受体部分激动剂，通过调节神经系统发挥抗焦虑作Buspirone5-HT1A5-HT用与苯二氮卓类药物不同，丁螺环酮不产生镇静、肌肉松弛作用，无成瘾性和戒断反应，也不增强酒精等中枢抑制剂的作用布螺啶酮也是一种受体部分激动剂，具有抗焦虑和抗抑郁双重作用这类药物起效较慢，通常需要周才能发Tandospirone5-HT1A2-4挥完全疗效，主要用于广泛性焦虑障碍的治疗，对惊恐障碍效果较差不良反应包括头晕、头痛、恶心等，但总体耐受性良好中枢神经系统药物

（三）抗抑郁药抑郁症流行病学1全球疾病负担抑郁症病理生理2单胺类神经递质假说抗抑郁药分类3传统药物和新型药物临床应用原则4个体化治疗策略抑郁症是一种常见的精神障碍，全球患病率约为

4.4%根据单胺类神经递质假说，抑郁症与5-HT5-羟色胺、NE去甲肾上腺素和DA多巴胺等神经递质功能障碍有关现代抗抑郁药物根据其作用机制可分为多种类型，包括三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT和NE再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗的关键原则包括适当剂量、足够疗程（通常至少6-12个月）以及处理不良反应和治疗抵抗临床医师需根据患者的症状特点、既往治疗反应、合并症和不良反应耐受性等因素制定个体化治疗方案三环类抗抑郁药阿米替林丙咪嗪去甲替林阿米替林是第一代三环类抗抑丙咪嗪是最早研制成功的三环类去甲替林是阿米替林的活性代Amitriptyline ImipramineNortriptyline郁药，具有强效的和再摄取抑制作抗抑郁药之一，主要抑制再摄取，对谢产物，主要抑制再摄取与阿米替林相比，5-HT NENE5-HT NE用同时具有较强的抗胆碱、抗组胺和肾上再摄取抑制作用较弱抗胆碱作用强度中等，抗胆碱作用较弱，耐受性较好血药浓度与疗α1-腺素受体阻断作用，导致多种不良反应主要抗组胺作用相对较弱主要用于治疗抑郁症和效呈窗口关系，即血药浓度过高或过低均可用于治疗伴有焦虑、失眠和躯体症状的抑郁儿童遗尿症，对惊恐障碍也有一定疗效导致疗效降低，临床应用中可监测血药浓度指症，以及慢性疼痛、偏头痛预防等导给药三环类抗抑郁药虽然疗效确切，但不良反应较多，包括口干、便秘、视物模糊、尿潴留（抗胆碱作用）、体位性低血压（受体阻断作用）、嗜睡α（抗组胺作用）以及心脏传导阻滞等过量服用可能导致严重的心律失常、惊厥和呼吸抑制目前已被新型抗抑郁药在很大程度上取代选择性羟色胺再摄取抑制剂（）5-SSRIs药物名称半衰期小时治疗剂量范围mg/d主要适应症氟西汀48-7220-80抑郁症、强迫症、惊恐障碍帕罗西汀2120-50抑郁症、社交焦虑障碍、PTSD舍曲林2650-200抑郁症、强迫症、惊恐障碍、PTSD西酞普兰3520-40抑郁症、广泛性焦虑障碍艾司西酞普兰27-3210-20抑郁症、广泛性焦虑障碍选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs是目前临床应用最广泛的抗抑郁药，其特点是选择性抑制5-HT的再摄取，几乎不影响其他神经递质系统与三环类抗抑郁药相比，SSRIs不良反应谱窄，安全性高，过量服用不易致命，临床耐受性好SSRIs的常见不良反应包括恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，以及头痛、焦虑、失眠、性功能障碍等某些SSRIs如氟西汀可能引起体重减轻，而另一些如帕罗西汀则可能导致体重增加SSRIs用于儿童和青少年时需注意可能增加自杀风险长期使用后突然停药可能出现头晕、恶心、焦虑等戒断症状其他新型抗抑郁药SNRIs5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRIs，如文拉法辛、度洛西汀，通过同时抑制5-HT和NE再摄取发挥抗抑郁作用这类药物除了治疗抑郁症外，对慢性疼痛、纤维肌痛和神经病理性疼痛也有效文拉法辛剂量依赖性地抑制5-HT和NE再摄取，低剂量主要抑制5-HT再摄取，高剂量才能同时抑制NE再摄取米氮平米氮平Mirtazapine是一种去甲肾上腺素和特异性5-HT抗抑郁药NaSSA，通过阻断中枢α2自身受体和α2异位受体，增加NE和5-HT释放；同时阻断5-HT2和5-HT3受体，选择性增强5-HT1A受体介导的神经传递具有显著的镇静和增加食欲作用，适用于伴有失眠和体重减轻的抑郁患者其他机制抗抑郁药阿戈美拉汀Agomelatine褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂，能改善睡眠并对性功能影响小伏硫西汀Vortioxetine除抑制5-HT再摄取外，还作用于多种5-HT受体，对认知功能改善作用明显丁螺环酮Buspirone5-HT1A受体部分激动剂，用于广泛性焦虑障碍的治疗中枢神经系统药物

（四）抗精神病药精神分裂症概述抗精神病药分类精神分裂症是一种严重的精神障碍，全抗精神病药可分为两大类第一代抗精球患病率约为

0.3-

0.7%其临床特征包神病药（典型抗精神病药）和第二代抗括阳性症状（妄想、幻觉）、阴性症状精神病药（非典型抗精神病药）第一（情感平淡、言语贫乏、意志缺乏）、代药物主要阻断D2受体，对阳性症状有认知障碍和情感症状病因尚未完全阐效但易引起锥体外系反应；第二代药物明，多巴胺功能亢进假说是目前最重要除阻断D2受体外，还阻断5-HT2A受体，的病理生理学理论对阴性症状也有一定效果，锥体外系反应较少药理作用机制抗精神病药的主要作用机制是阻断中枢多巴胺D2受体，特别是边缘系统和中脑皮质通路中的D2受体非典型抗精神病药还阻断5-HT2A受体，这种5-HT2A/D2阻断作用比可能是其减少锥体外系反应和改善阴性症状的机制此外，不同抗精神病药对组胺H

1、α-肾上腺素和胆碱能M受体的阻断程度不同，导致不同的不良反应谱典型抗精神病药氯丙嗪氟哌啶醇12氯丙嗪Chlorpromazine是第一个氟哌啶醇Haloperidol是丁酰苯类抗用于精神病治疗的药物，开创了精神精神病药，D2受体阻断作用强，抗精病药物治疗的新时代作为吩噻嗪类神病效力高抗胆碱和抗组胺作用代表，具有较强的镇静作用，适用于弱，镇静作用小，但锥体外系反应发伴有兴奋躁动的精神病患者D2受体生率高适用于需要强效抗精神病作阻断作用强度中等，抗胆碱、抗组胺用而不需要明显镇静作用的患者有和α受体阻断作用明显，因此锥体外长效注射剂型，可用于依从性差的患系反应较少，但镇静、体位性低血者压、抗胆碱作用明显舒必利3舒必利Sulpiride为苯甲酰胺类抗精神病药，选择性阻断D2和D3受体，抗精神病效力中等在低剂量时可能优先阻断突触前D2自身受体，导致多巴胺释放增加，表现为激活作用；高剂量时阻断突触后D2受体，产生抗精神病作用锥体外系反应、抗胆碱作用和心血管不良反应较少非典型抗精神病药D2受体亲和力5-HT2A受体亲和力非典型抗精神病药的主要特点是对5-HT2A受体和D2受体同时具有高亲和力，这种受体阻断比例可能是其减少锥体外系反应和改善阴性症状的关键不同非典型抗精神病药的受体阻断谱不同，导致其临床特点和不良反应各异利培酮Risperidone对D2和5-HT2A受体均有强阻断作用，抗精神病效力高，但高剂量时锥体外系反应增加奥氮平Olanzapine和氯氮平Clozapine对多种受体均有阻断作用，特别是H1和M受体，因此镇静作用强，易导致体重增加氯氮平对难治性精神分裂症尤为有效，但有引起粒细胞缺乏的风险，需要定期监测血常规中枢神经系统药物

（五）抗癫痫药癫痫概述抗癫痫药分类治疗原则癫痫是由于大脑神经元突抗癫痫药按作用机制可分选择抗癫痫药应根据发作发性异常放电导致的短暂为钠通道阻断剂（如苯类型、癫痫综合征类型、性中枢神经系统功能障妥英、卡马西平）、患者年龄、性别、合并疾碍全球约有万癫能增强剂（如苯巴病和可能的不良反应等因5000GABA痫患者，是常见的神经系比妥、丙戊酸）、钙通道素通常采用单药治疗策统疾病之一癫痫发作类调节剂（如乙琥胺）、谷略，从小剂量开始，缓慢型多样，包括全身性发作氨酸受体拮抗剂（如拓帕增加至最低有效剂量如和局灶性发作正确诊断酯）等按临床使用时间单药治疗失败，可考虑更发作类型对选择合适的抗可分为传统抗癫痫药和新换药物或联合用药治疗癫痫药至关重要型抗癫痫药需长期坚持，停药时应缓慢减量传统抗癫痫药苯妥英钠卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠是一种经典的钠通卡马西平作用机制与丙戊酸钠是一种广谱抗癫痫Phenytoin CarbamazepineValproate道阻断剂，通过频率依赖性阻断电压门控苯妥英相似，也是通过阻断钠通道减少神药，对多种发作类型均有效，特别是对全钠通道，减少神经元的重复性放电主要经元放电适用于局灶性发作和全身性强身性发作效果显著作用机制包括增强用于全身性强直阵挛发作和局灶性发直阵挛发作具有自身诱导代谢特性，能神经传递和阻断钠通道等此--GABA作药代动力学特点为零级消除动力学，长期使用可能需要增加剂量维持疗效外，还具有稳定情绪的作用，可用于双相因此剂量微小变化可能导致血药浓度显著阳性的汉族人群使用卡马西情感障碍的治疗HLA-B*1502变化，需密切监测平发生史蒂文斯约翰逊综合征的风险增-常见不良反应包括胃肠道反应、体重增加加，使用前应进行基因检测不良反应包括剂量相关性不良反应（共济和震颤等严重不良反应包括肝毒性（特失调、眼球震颤、构音障碍等）和特异性常见不良反应包括头晕、嗜睡、复视、恶别是岁以下儿童）、胰腺炎和血小板减2反应（牙龈增生、多毛症、皮疹等）长心等，一般可通过减量或分次给药改善少等妊娠期使用可增加胎儿神经管畸形期使用可能导致维生素代谢障碍和骨质严重不良反应包括骨髓抑制和过敏反应，和认知障碍的风险，育龄期女性应慎用D疏松需定期监测血常规新型抗癫痫药拉莫三嗪1拉莫三嗪Lamotrigine通过阻断电压门控钠通道和抑制谷氨酸释放发挥抗癫痫作用适用于局灶性发作和全身性发作，对失神发作也有效不良反应以皮疹最为常见，尤其是快速增量时，因此需非常缓慢地增加剂量与丙戊酸合用时应减量，因丙戊酸抑制拉莫三嗪代谢左乙拉西坦2左乙拉西坦Levetiracetam通过与突触囊泡蛋白SV2A结合，调节神经递质释放适用于局灶性发作、肌阵挛发作和全身性强直-阵挛发作药代动力学特点为不经肝脏代谢，肾脏排泄，药物相互作用少，安全性高主要不良反应为嗜睡、头晕和行为改变（如易怒）托吡酯3托吡酯Topiramate具有多重作用机制，包括阻断钠通道、增强GABA介导的氯离子内流、拮抗AMPA/海马型谷氨酸受体等是一种广谱抗癫痫药，对多种发作类型有效还可用于预防偏头痛特有的不良反应包括认知障碍、语言困难、感觉异常、食欲下降和体重减轻加巴喷丁4加巴喷丁Gabapentin最初设计为GABA类似物，但实际作用机制为与α2δ辅助亚基结合，减少钙离子内流和神经递质释放主要用于局灶性发作，对神经病理性疼痛也有效常见不良反应包括嗜睡、头晕、疲乏和体重增加生物利用度非线性，高剂量时吸收率降低中枢神经系统药物

（六）抗帕金森病药帕金森病是一种常见的神经退行性疾病，主要特征为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态障碍病理生理基础是中脑黑质多巴胺能神经元变性死亡，导致纹状体多巴胺含量显著减少除运动症状外，还可出现认知障碍、自主神经功能障碍、睡眠障碍和精神症状等非运动症状药物治疗是帕金森病的主要治疗方法，目前尚无法阻止疾病进展的药物，主要通过补充多巴胺或者激动多巴胺受体来改善症状药物治疗策略应根据患者年龄、症状严重程度、共病情况和可能的不良反应等因素个体化制定早期轻度患者可选用单胺氧化酶B抑制剂或多巴胺受体激动剂，随着病情进展，左旋多巴通常成为必需药物左旋多巴及其衍生物作用机制临床效果1补充多巴胺前体，通过血脑屏障转化为多巴胺改善运动症状，特别是运动迟缓和强直2给药策略长期并发症4个体化剂量调整和制剂选择3运动波动、异动症和精神行为异常左旋多巴Levodopa是帕金森病最有效的药物，通常与外周多巴脱羧酶抑制剂（如卡比多巴或苄丝肼）联合使用，减少外周转化为多巴胺，降低外周不良反应，增加进入中枢的药物比例早期使用左旋多巴可出现蜜月期，药效稳定持久；随着病程进展，可能出现开-关现象、剂末现象和异动症等运动并发症为改善左旋多巴的药代动力学特性和减少运动并发症，开发了多种改良制剂，包括缓释剂型、分散片、肠溶片和肠内持续输注等COMT抑制剂（如恩他卡朋）可与左旋多巴联合使用，通过抑制左旋多巴的降解，延长其作用时间多巴胺受体激动剂年1991普拉克索上市非麦角类多巴胺受体激动剂的代表药物小时6-8半衰期比左旋多巴的90分钟明显延长D2/D3受体亚型罗匹尼罗对D2/D3/D4受体均有亲和力30%帕金森患者可能出现冲动控制障碍多巴胺受体激动剂可分为麦角类（溴隐亭、卡麦角林）和非麦角类（普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔等）非麦角类药物不良反应较少，已基本取代麦角类药物多巴胺受体激动剂通过直接激动多巴胺受体，不依赖多巴胺能神经元转化，因此理论上可延缓左旋多巴相关运动并发症的发生这类药物常用于早期帕金森病的初始治疗，特别是年龄较轻的患者也可与左旋多巴联合使用，减少左旋多巴剂量，改善运动波动常见不良反应包括恶心、呕吐、头晕、嗜睡和踝部水肿等特有的不良反应是冲动控制障碍，表现为病理性赌博、性欲亢进、强迫性购物等，需向患者及家属说明并密切观察单胺氧化酶抑制剂B时间年安慰剂组UPDRS评分司来吉兰组UPDRS评分单胺氧化酶BMAO-B是多巴胺在脑内降解的主要酶，MAO-B抑制剂通过抑制多巴胺的降解，增加突触间隙多巴胺浓度，改善帕金森病症状主要包括司来吉兰Selegiline和雷沙吉兰Rasagiline两种药物司来吉兰在肝脏代谢生成苯丙胺类代谢产物，可能导致失眠和心血管刺激作用雷沙吉兰无此代谢产物，安全性更佳研究表明，MAO-B抑制剂可能具有神经保护作用，延缓疾病进展，但仍需更多证据支持MAO-B抑制剂适用于早期帕金森病的单药治疗，或与左旋多巴联合使用以减轻运动波动高剂量可抑制MAO-A，与含酪胺食物合用可引起高血压危象中枢神经系统药物

（七）治疗阿尔茨海默病药物阿尔茨海默病概述病理机制阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，约阿尔茨海默病的病理生理机制尚未完全占痴呆总数的60-70%病理特征为脑阐明，包括β-淀粉样蛋白假说、Tau蛋内β-淀粉样蛋白斑块沉积、神经纤维缠白假说、胆碱能假说、炎症假说等神结形成和神经元变性死亡临床表现为经递质系统异常主要表现为胆碱能系统进行性记忆力减退、认知功能下降、语功能下降，这也是目前药物治疗的主要言障碍、定向力障碍及行为精神症状靶点此外，谷氨酸能神经递质系统的等随着人口老龄化，阿尔茨海默病已兴奋性毒性也参与疾病发生成为全球重大公共卫生问题治疗策略目前尚无治愈阿尔茨海默病的方法，现有药物主要改善症状，可能延缓病情进展治疗策略包括胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂以及近期批准的靶向β-淀粉样蛋白的单抗非药物治疗包括认知训练、生活方式干预和照护支持等，对提高患者生活质量有重要作用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐1多奈哌齐Donepezil是一种选择性、可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，通过提高脑内乙酰胆碱水平，改善认知功能半衰期长约70小时，每日服用一次FDA批准用于轻度、中度和重度阿尔茨海默病常见不良反应包括恶心、呕吐、腹泻等胆碱能副作用，通常在治疗初期出现，随后可能减轻利2vastigmine利vastigmineRivastigmine是一种伪不可逆性胆碱酯酶抑制剂，同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶半衰期短1-2小时，但作用持久可用于轻度至中度阿尔茨海默病和帕金森病相关痴呆有口服和经皮贴剂两种剂型，贴剂可减少胃肠道不良反应，提高耐受性加兰他敏3加兰他敏Galantamine是一种选择性、竞争性、可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，同时是尼古丁乙酰胆碱受体变构调节剂，可增强受体对乙酰胆碱的反应性半衰期约7小时，常用缓释制剂每日一次给药主要用于轻度至中度阿尔茨海默病，不良反应谱与其他胆碱酯酶抑制剂相似受体拮抗剂NMDA美金刚作用机制临床应用不良反应与注意事项美金刚是一种非竞争性甲基美金刚主要用于中重度阿尔茨海默病治疗，可美金刚的不良反应相对较少，主要包括头晕、Memantine N--天冬氨酸受体拮抗剂，通过阻断改善认知功能、日常生活能力和行为症状与头痛、便秘和嗜睡等严重不良反应罕见，总D-NMDA受体离子通道减少过度的钙离子内流，胆碱酯酶抑制剂具有互补作用机制，可联合使体耐受性好，适合老年患者使用肾功能不全NMDA防止谷氨酸兴奋性毒性，保护神经元与其他用以获得更好的治疗效果在使用中，需从小患者需减量使用，因药物主要通过肾脏排泄拮抗剂不同，美金刚亲和力低，能保留剂量开始，逐渐增加至维持剂量，减少不良反美金刚还在血管性痴呆、混合型痴呆和其他神NMDA受体的正常生理功能应的发生经退行性疾病中显示出潜在疗效NMDA作为目前仅有的受体拮抗剂类阿尔茨海默病治疗药物，美金刚在临床中的应用越来越广泛研究显示，美金刚不仅能改善认知功能，还对行NMDA为和精神症状有益处，有助于减轻照护者负担未来研究方向包括开发更高选择性的受体拮抗剂和探索其在其他神经精神疾病中的应用NMDA中枢神经系统药物

（八）镇痛药第三阶梯强阿片类药物用于重度疼痛1第二阶梯弱阿片类药物2用于中度疼痛第一阶梯非阿片类镇痛药3用于轻度疼痛辅助性镇痛药4各阶梯均可加用疼痛是机体对有害刺激的防御性反应，也是临床上最常见的症状之一根据病理生理机制，疼痛可分为伤害性疼痛（如急性损伤疼痛）、神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛）和混合性疼痛根据持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛不同类型疼痛的治疗策略有所不同世界卫生组织WHO推荐的镇痛阶梯治疗原则是疼痛治疗的基础轻度疼痛使用非阿片类镇痛药；中度疼痛加用弱阿片类；重度疼痛则使用强阿片类药物各阶梯均可加用辅助性镇痛药，如抗抑郁药、抗癫痫药等合理选择镇痛药物应考虑疼痛性质、强度、病理生理机制以及患者个体因素阿片类镇痛药药物名称相对强度半衰期小时主要用途吗啡12-3中重度疼痛，特别是癌痛芬太尼80-1002-4术中镇痛、重度急性疼痛、癌痛羟考酮

1.53-4中重度疼痛，特别是慢性疼痛可待因

0.13-4轻中度疼痛，止咳曲马多

0.15-6中度疼痛，特别是转移性骨痛阿片类镇痛药是临床最重要的镇痛药物，通过作用于阿片受体（主要是μ受体）产生镇痛作用这类药物镇痛效力强，对各种原因引起的中重度疼痛（特别是内脏疼痛）有效按镇痛强度可分为强阿片类（如吗啡、芬太尼）和弱阿片类（如可待因、曲马多）阿片类药物的不良反应包括呼吸抑制（最严重）、便秘（最常见）、恶心呕吐、尿潴留、瞳孔缩小、头晕嗜睡等长期使用可产生耐受性和依赖性合理使用原则包括按需给药、个体化给药、剂量递增、持续镇痛、防治不良反应特殊人群如老年人、肝肾功能不全患者需减量使用非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药阿司匹林对乙酰氨基酚非甾体抗炎药如阿司匹林是最古NSAIDs Aspirin主要通布洛芬、双氯芬酸等，通老的之一，除抑Acetaminophen NSAIDs过抑制中枢环氧化酶产生过抑制环氧化酶，制产生镇痛抗炎作用COX COX镇痛和退热作用，但几乎减少前列腺素合成，产生外，还通过不可逆抑制血无抗炎作用适用于轻度镇痛、抗炎和退热作用小板发挥抗血小板COX-1疼痛和发热，特别适合阿适用于炎症相关疼痛如风作用低剂量75-司匹林禁忌症患者如胃溃湿性关节炎、骨关节炎等主要用于心脑100mg/d疡、哮喘和出血倾向患者常见不良反应包括胃肠道血管疾病的预防；中剂量肝毒性是其最重要的不良损伤（如溃疡和出血）、次用于镇300-600mg/反应，单次剂量超过肾损伤和心血管事件选痛退热；高剂量

7.5g

0.8-或长期超量使用可导致严择性抑制剂如塞来次用于抗炎不良COX-

21.0g/重肝损伤甚至死亡昔布胃肠道不良反应较少，反应除胃肠道损伤外，还但心血管风险可能增加包括过敏反应和雷氏综合征（儿童使用后发生的严重不良反应）辅助性镇痛药加巴喷丁与普瑞巴林抗抑郁药其他辅助性镇痛药这两种药物是结构类似物，通过与钙离子通三环类抗抑郁药（如阿米替林）和与卡马西平和奥卡西平主要用于三叉神经痛，5-HT NE道亚基结合，减少兴奋性神经递质释放，再摄取抑制剂（如度洛西汀、文拉法辛）在通过阻断钠通道减少神经元放电；拉莫三嗪α2δ从而改善神经病理性疼痛主要用于带状疱镇痛中的应用剂量通常低于抗抑郁治疗剂量对顽固性神经病理性疼痛有效；利多卡因贴疹后神经痛、糖尿病周围神经病变性疼痛、这类药物通过增强下行疼痛抑制通路的作用，剂适用于局限性神经病理性疼痛如带状疱疹纤维肌痛等加巴喷丁起始剂量为减轻慢性疼痛，对神经病理性疼痛尤其有效后神经痛；酮胺和美沙酮具有受体拮300mg/NMDA天，逐渐增加至天；普瑞巴抗作用，对难治性疼痛有效900-3600mg/林起始剂量为天，可增至150mg/300-阿米替林起始剂量通常为（睡前服糖皮质激素可用于减轻与炎症相关的疼痛和10-25mg天600mg/用），可逐渐增加至天常见不神经压迫性疼痛；双膦酸盐和癌性疼痛相关25-150mg/常见不良反应包括头晕、嗜睡、外周水肿和良反应包括口干、便秘、尿潴留、体位性低的骨转移；巴氯芬和氯硝西泮对肌痉挛引起视物模糊等老年患者和肾功能不全患者需血压等度洛西汀对糖尿病周围神经病变性的疼痛有效合理选择辅助性镇痛药应根据减量使用两药均无明显药物相互作用，安疼痛有确切疗效，推荐剂量为天患者的疼痛类型和特点，综合考虑药物的不60-120mg/全性较好普瑞巴林相比加巴喷丁起效更快，文拉法辛对多种神经病理性疼痛有效，通常良反应和患者的全身状况生物利用度更高且剂量-反应更可预测从

37.5mg/天开始，逐渐增加至150-天225mg/中枢神经系统药物

（九）全身麻醉药全身麻醉的特征全身麻醉是一种可逆性的中枢神经系统抑制状态，特征包括意识丧失（催眠）、镇痛、肌肉松弛和反射抑制现代全身麻醉通常采用多种药物联合使用的平衡麻醉方式，根据手术类型和患者情况选择适当的麻醉方案，以达到最佳麻醉效果和最小的不良反应麻醉药分类全身麻醉药按给药途径可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药吸入麻醉药通过肺部吸收进入血液循环，如七氟烷、异氟烷等；静脉麻醉药直接注入静脉，如丙泊酚、依托咪酯等按作用特点可分为催眠药、镇痛药、肌松药和抗胆碱药等，组合使用以达到理想的麻醉状态麻醉药的作用机制大多数全身麻醉药通过增强GABA能神经系统的抑制作用或抑制谷氨酸能神经系统的兴奋作用，从而产生中枢神经系统抑制效应不同麻醉药在分子水平上的作用靶点有所不同，如吸入麻醉药可能影响多种离子通道和受体；丙泊酚主要增强GABA-A受体介导的氯离子内流；氯胺酮则主要拮抗NMDA受体吸入麻醉药七氟烷异氟烷笑气123七氟烷Sevoflurane是目前临床应用最广异氟烷Isoflurane血/气分配系数为

1.4，笑气Nitrous Oxide是最古老的吸入麻醉泛的吸入麻醉药之一，具有低血/气分配系诱导和苏醒较七氟烷略慢对呼吸道有刺药，麻醉效力低，MAC值约104%常与数

0.69，麻醉诱导和苏醒迅速对呼吸激性，不宜用于面罩吸入诱导可引起心其他吸入麻醉药联合使用，可减少其他麻道刺激性小，可用于面罩吸入诱导，特别率增快、外周血管扩张和血压下降，但心醉药用量对心血管系统影响小，但可增适用于儿童麻醉对心血管系统抑制较肌抑制作用较小对肝肾毒性小，代谢率加肺动脉压长时间使用可抑制甲硫氨酸轻，但可能引起QT间期延长极少引起肝仅

0.2%，适用于肝肾功能不全患者在脑合成酶，导致维生素B12功能障碍和巨幼红损伤，但在低流量麻醉时应注意氟离子产科手术中需注意其对脑血流的影响细胞性贫血禁用于气胸、肠梗阻等情生和compound A蓄积的可能性况，因其可扩大气体腔隙静脉麻醉药丙泊酚丙泊酚Propofol是目前最常用的静脉麻醉诱导药和维持药作用开始迅速约40秒，作用时间短5-10分钟，苏醒质量高，术后恶心呕吐发生率低通过增强GABA-A受体介导的氯离子内流产生催眠作用不良反应包括注射痛、呼吸抑制、血压下降和过敏反应多次使用或长时间输注可引起丙泊酚输注综合征，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解等依托咪酯依托咪酯Etomidate是一种咪唑类麻醉药，对心血管系统影响极小，血流动力学稳定，特别适用于心功能不全、休克和老年患者作用开始快10-20秒，作用时间短3-5分钟甚至单次使用也可抑制肾上腺皮质醇合成，导致血皮质醇水平暂时下降，因此不宜用于脓毒症患者或长时间输注其他不良反应包括注射痛、肌阵挛和术后恶心呕吐氯胺酮氯胺酮Ketamine是一种苯环己哌啶类解离性麻醉药，主要通过拮抗NMDA受体产生作用具有镇痛作用，对呼吸抑制轻微，可维持或增加血压和心率，适用于低血容量患者不良反应包括术中和术后幻觉、噩梦和谵妄，可预先使用苯二氮卓类药物减轻；还可能导致颅内压、眼内压和唾液分泌增加小剂量氯胺酮

0.1-

0.5mg/kg具有明显镇痛作用，可用于术后镇痛咪达唑仑咪达唑仑Midazolam是一种水溶性苯二氮卓类药物，常用于麻醉前用药和短时间操作的镇静起效快，作用时间短，具有顺行性遗忘作用通过增强GABA-A受体介导的抑制作用产生镇静催眠效果可引起呼吸抑制，特别是与阿片类药物合用时，需密切监测药物相互作用多，肝脏疾病患者清除减慢，需减量使用可用氟马西尼拮抗其作用中枢神经系统药物

（十）局部麻醉药作用机制临床应用1阻断钠通道，抑制动作电位传导用于各种区域麻醉技术2药物选择不良反应4根据麻醉持续时间和部位3局部反应和全身毒性局部麻醉药通过阻断电压门控钠通道，抑制神经纤维的动作电位传导，产生可逆性麻醉作用这类药物的分子结构包括亲水性氨基端、亲脂性芳香端和连接两者的中间链，根据中间链的化学结构可分为酯类和酰胺类局部麻醉药临床应用包括表面麻醉（如黏膜、皮肤）、浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉等多种区域麻醉技术不同局部麻醉药在起效时间、作用持续时间、脂溶性和蛋白结合率等方面存在差异，导致其临床应用特点不同局部麻醉药的毒性主要包括中枢神经系统毒性（如兴奋、惊厥、意识丧失）和心血管系统毒性（如心律失常、心肌抑制、血管舒张）酯类局部麻醉药普鲁卡因丁卡因苯佐卡因普鲁卡因Procaine是第一个合成的局部麻醉药，丁卡因Tetracaine是一种长效酯类局部麻醉药，苯佐卡因Benzocaine是一种酯类局部麻醉药，现已较少使用起效慢5-10分钟，作用持续时间起效相对较慢10-15分钟，但作用持续时间长2-主要用于表面麻醉，如用于缓解口腔、喉咙和食道短30-60分钟，组织穿透能力弱主要用于浸润3小时脂溶性高，组织穿透能力强，常用于蛛网疼痛的喷雾剂或含片脂溶性高，水溶性差，不适麻醉和神经阻滞由于迅速被假性胆碱酯酶水解，膜下腔麻醉和表面麻醉（如眼科手术）毒性相对合注射使用可能引起高铁血红蛋白血症，特别是全身毒性小，适用于肝功能不全患者但过敏反应较高，不宜用于浸润麻醉与其他酯类局部麻醉药在婴儿和幼儿中，使用后应监测氧合状况过量使发生率相对较高，约2%的患者可能产生过敏反应一样，也可能引起过敏反应用可导致局部组织损伤和系统性毒性酯类局部麻醉药在体内主要由血浆和组织中的假性胆碱酯酶水解，部分产物如对氨基苯甲酸PABA可引起过敏反应与酰胺类局部麻醉药相比，酯类药物的过敏反应发生率较高，但由于其代谢迅速，全身毒性相对较低目前临床上使用的酯类局部麻醉药正逐渐减少，主要限于表面麻醉和某些特殊情况下的区域麻醉酰胺类局部麻醉药药物名称起效时间分钟作用持续时间小时主要用途利多卡因1-51-2浸润麻醉、硬膜外麻醉、区域静脉麻醉布比卡因5-102-8硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、神经阻滞罗哌卡因5-102-6硬膜外麻醉、神经阻滞左布比卡因5-102-8硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉普鲁卡因胺5-

150.5-

1.5浸润麻醉、硬膜外麻醉酰胺类局部麻醉药是临床应用最广泛的局部麻醉药，在肝脏代谢，过敏反应发生率低，但肝功能不全患者可能药物清除减慢，增加毒性风险利多卡因是应用最广泛的局部麻醉药，起效快，适用于各种区域麻醉技术，还可静脉注射治疗心律失常布比卡因是一种长效局部麻醉药，但心脏毒性较高，曾导致多起心脏骤停事件罗哌卡因和左布比卡因是布比卡因的改良药物，心脏毒性显著降低罗哌卡因还具有感觉-运动分离作用，即在低浓度时可产生感觉阻滞而保留运动功能，特别适用于产科镇痛和术后镇痛左布比卡因是布比卡因的S-异构体，比外消旋布比卡因的心脏毒性低，已在临床广泛应用周围神经系统药物

（一）拟胆碱药胆碱能神经系统概述胆碱受体分类拟胆碱药分类胆碱能神经系统是指使用乙酰胆碱胆碱受体分为两大类烟碱型受体和毒拟胆碱药是指能模拟乙酰胆碱作用的药物，ACh N作为神经递质的神经元及其突触后结构蕈碱型受体受体是离子通道受体，分为直接作用的拟胆碱药和间接作用的拟M N包括所有运动神经元与骨骼肌的突触分布于神经肌肉接头和自主神经节胆碱药两类直接作用者通过直接激动胆1NM神经肌肉接头；自主神经系统中的所等处；激活后引起钠离子内流、钾离碱受体产生作用，如毛果芸香碱、醋甲胆2NN有副交感神经节前、节后纤维和交感神经子外流，产生去极化和兴奋受体是蛋碱等；间接作用者通过抑制乙酰胆碱酯酶M G节前纤维；中枢神经系统中的多个部位，白偶联受体，分为五个亚型，分布，减少的降解，延长和增强其3M1-M5AChE ACh如基底核、大脑皮质等于心脏、平滑肌、腺体和中枢神经系统等作用，如新斯的明、吡啶斯的明等处直接作用的拟胆碱药M受体亲和力N受体亲和力直接作用的拟胆碱药通过激动胆碱受体产生与乙酰胆碱相似的作用根据其对M受体和N受体的选择性，可分为选择性M受体激动剂、选择性N受体激动剂和非选择性激动剂临床应用最广泛的是选择性M受体激动剂，如毛果芸香碱和匹罗卡品毛果芸香碱Pilocarpine主要用于治疗青光眼和口干症特别是干燥综合征患者局部用于眼部可引起缩瞳和睫状肌收缩，增加房水流出，降低眼内压；口服可刺激外分泌腺分泌，减轻口干症状卡巴胆碱Carbachol是一种对胆碱酯酶不敏感的拟胆碱药，眼部应用持续时间长，主要用于青光眼治疗和眼科手术中的缩瞳间接作用的拟胆碱药新斯的明1新斯的明Neostigmine是一种季铵化合物，不易通过血脑屏障，主要用于周围作用通过可逆性抑制AChE，延长ACh作用时间，增强胆碱能传递临床主要用于肌无力症治疗、手术后肠麻痹或尿潴留的治疗，以及用于拮抗非去极化型肌松药的作用不良反应包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胆碱能反应吡啶斯的明2吡啶斯的明Pyridostigmine也是季铵化合物，与新斯的明相比，作用强度较弱，但持续时间更长，较少引起肌肉束颤和平滑肌痉挛等不良反应主要用于重症肌无力的治疗和非去极化型肌松药的拮抗对抗有机磷中毒时也可与阿托品联合使用二硫苏糖醇3二硫苏糖醇Distigmine是一种长效胆碱酯酶抑制剂，作用持续24小时以上，主要用于治疗术后尿潴留和神经源性膀胱由于持续时间长，长期使用可能导致胆碱能危象，表现为严重腹痛、腹泻、排便困难、呼吸困难等，需谨慎使用多奈哌齐4多奈哌齐Donepezil是一种选择性、可逆性AChE抑制剂，能通过血脑屏障，主要用于阿尔茨海默病的治疗通过增加中枢胆碱能神经传递，改善认知功能与外周作用的AChE抑制剂相比，中枢选择性更高，外周胆碱能副作用如恶心、呕吐、腹泻等相对较少周围神经系统药物

（二）抗胆碱药抗胆碱药定义与分类抗胆碱药是一类能与胆碱受体结合并阻断乙酰胆碱作用的药物根据作用部位可分为M受体阻断剂如阿托品、东莨菪碱和N受体阻断剂如六烃季铵、氯硝苯铵等M受体阻断剂主要用于治疗胃肠道痉挛、支气管哮喘、手术前用药、帕金森病和眼科疾病等；N受体阻断剂主要用作肌松药和自主神经节阻断药作用机制抗胆碱药与胆碱受体竞争性结合，阻止乙酰胆碱与受体结合，抑制其活性M受体阻断剂主要阻断副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱的作用；N受体阻断剂则阻断自主神经节和神经肌肉接头处的传递不同亚型M受体分布和功能不同，导致不同抗胆碱药的作用谱和副作用谱存在差异临床考虑抗胆碱药物的选择应考虑其对不同亚型M受体的选择性，以及是否能通过血脑屏障产生中枢作用使用时需注意可能的禁忌症，如青光眼（特别是窄角型）、前列腺肥大、麻痹性肠梗阻、严重溃疡性结肠炎和重症肌无力等老年患者使用抗胆碱药需特别谨慎，因其对这类药物更敏感，不良反应发生率更高受体阻断剂M小时种

1.5-65阿托品半衰期受体亚型M相对短效的M受体阻断剂M1-M5分布在不同组织毫克℃

0.5-138阿托品应用剂量阿托品热用于手术前用药的常用剂量中毒时可能出现高热阿托品Atropine是茄科植物颠茄Atropa belladonna中提取的天然生物碱，是M受体阻断剂的代表药物对M1-M5受体无选择性，临床用于手术前用药减少分泌物、有机磷农药中毒的解救、胃肠道痉挛性疼痛的缓解、缓慢性心律失常的治疗和眼科扩瞳检查等东莨菪碱Scopolamine与阿托品结构相似，但中枢作用更强，对前庭系统有特殊抑制作用，主要用于晕动病预防和治疗山莨菪碱Anisodamine是我国研制的M受体阻断剂，对心血管系统的抑制作用比阿托品弱，而外周血管扩张作用强，用于微循环障碍、感染性休克等选择性M受体拮抗剂如吡仑帕明M1选择性、丙胺太林M3选择性等，具有更有针对性的临床应用和较少的不良反应受体阻断剂N受体阻断剂根据作用部位可分为自主神经节阻断药和神经肌肉接头阻断药肌松药自主神经节阻断药如六烃季铵和美加明NHexamethonium等，通过阻断自主神经节受体，同时抑制交感和副交感神经功能，曾用于治疗高血压和溃疡病，但由于不良反应多，目前临床Mecamylamine NN已很少使用神经肌肉接头阻断药肌松药是作用于神经肌肉接头受体的阻断剂，广泛用于手术麻醉和重症患者机械通气根据作用机制可分为非去极化型肌NM松药和去极化型肌松药非去极化型肌松药如维库溴铵、罗库溴铵等，通过竞争性阻断受体，作用可被胆碱酯酶Vecuronium RocuroniumNM抑制剂如新斯的明拮抗去极化型肌松药如琥珀胆碱，模拟乙酰胆碱作用，引起持续去极化，导致肌肉松弛，作用不能被胆碱酯Succinylcholine酶抑制剂拮抗周围神经系统药物

（三）肾上腺素能药肾上腺素能受体概述肾上腺素能受体是一类G蛋白偶联受体，与内源性儿茶酚胺去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺结合后激活特定信号通路根据分子结构、药理学特性和信号转导机制，可分为α

1、α

2、β

1、β2和β3受体亚型这些受体广泛分布于全身各组织器官，在调节心血管、呼吸、泌尿生殖、眼部和中枢神经系统功能方面发挥重要作用受体α1主要分布于血管平滑肌、瞳孔扩大肌、尿道括约肌和前列腺等处激动后通过Gq蛋白激活磷脂酶C，增加肌内钙浓度，导致血管收缩、瞳孔扩大等效应α1受体激动剂如去甲肾上腺素、苯肾上腺素等用于休克治疗；α1受体阻断剂如哌唑嗪、特拉唑嗪等用于高血压和前列腺增生症治疗受体α2主要分布于中枢神经系统、交感神经末梢和血小板等处激动后通过Gi蛋白抑制腺苷酸环化酶，减少环磷酸腺苷cAMP生成，抑制神经递质释放α2受体激动剂如可乐定、右美托咪定具有镇静、抗焦虑和降压作用；α2受体阻断剂如育亨宾则增加中枢和外周去甲肾上腺素释放受体ββ1受体主要分布于心脏，激动后增加心率、传导速度和收缩力；β2受体主要分布于支气管平滑肌和血管，激动后导致支气管扩张和血管舒张；β3受体主要分布于脂肪组织，激动后促进脂肪分解β受体激动剂如异丙肾上腺素、沙丁胺醇用于支气管哮喘治疗；β受体阻断剂如普萘洛尔、美托洛尔用于高血压、心绞痛和心律失常治疗受体激动剂α去甲肾上腺素苯肾上腺素右美托咪定123去甲肾上腺素Norepinephrine是交感神苯肾上腺素Phenylephrine是一种选择性右美托咪定Dexmedetomidine是一种高经末梢释放的主要神经递质，主要激动α1α1受体激动剂，几乎无β受体作用与去甲选择性α2受体激动剂，主要作用于中枢神和β1受体，对β2受体几乎无作用静脉注肾上腺素相比，作用持续时间更长，对心血经系统，产生镇静、抗焦虑和中度镇痛作射后引起外周血管强烈收缩，血压升高，通管反射的影响更小主要用于休克治疗、麻用与传统镇静药如苯二氮卓类和丙泊酚不过压力感受器反射引起心率减慢主要用于醉期间的血压维持、鼻黏膜充血的缓解和眼同，右美托咪定产生的镇静状态更接近自然感染性休克、脓毒性休克和麻醉期间低血压科用药等口服生物利用度低，多采用注射睡眠，患者容易被唤醒且清醒后定向力保持等的紧急治疗不良反应包括严重高血压、给药主要不良反应为反射性心动过缓和组良好主要用于重症监护病房ICU患者的组织缺血和心律失常等织缺血镇静和手术后镇痛不良反应包括低血压、心动过缓和口干等受体激动剂β短效β2激动剂长效β2激动剂超长效β2激动剂非选择性β激动剂复方制剂异丙肾上腺素Isoproterenol是一种非选择性β受体激动剂，对β1和β2受体均有强烈作用主要用于治疗心动过缓、心脏传导阻滞和支气管哮喘急性发作等由于同时刺激β1受体，可引起心率增快、心肌耗氧量增加等不良反应，限制了其在哮喘治疗中的应用选择性β2受体激动剂主要用于治疗支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病，按作用持续时间可分为短效如沙丁胺醇、特布他林、长效如沙美特罗、福莫特罗和超长效如茚达特罗、维兰特罗β2激动剂短效β2激动剂主要用于急性症状缓解；长效和超长效β2激动剂则用于长期维持治疗，通常与吸入糖皮质激素联合使用高剂量或过度使用β2激动剂可能导致β受体下调和耐受性发展，降低治疗效果受体阻断剂α非选择性受体阻断剂选择性受体阻断剂选择性受体阻断剂αα1α2酚妥拉明是竞争性、可逆哌唑嗪是第一个选择性受体阻育亨宾是选择性受体阻断Phentolamine Prazosinα1Yohimbineα2性、非选择性受体阻断剂，对和受体断剂，主要用于轻中度高血压的治疗与非选剂，主要作用是阻断中枢和外周自身受αα1α2α2均有拮抗作用主要用于嗜铬细胞瘤患者手术择性受体阻断剂相比，对交感神经末梢去甲体，增加去甲肾上腺素释放临床上主要用于α前准备和手术中血压控制，以及儿茶酚胺外渗肾上腺素释放影响较小，反射性心动过速不明治疗勃起功能障碍和直立性低血压等不良反引起的组织坏死的预防和治疗由于同时阻断显首次服用可能出现首剂效应，表现为应包括焦虑、激动、震颤、高血压和心律失常受体，导致交感神经末梢去甲肾上腺素释严重体位性低血压、头晕甚至昏厥，应从小剂等α2咪唑林也具有受体阻断作用，Mianserinα2放增加，可出现反射性心动过速和心律失常量开始，睡前服用但主要用作抗抑郁药，通过增加中枢去甲肾上托拉唑啉Tolazoline也是非选择性α受体阻特拉唑嗪Terazosin和多沙唑嗪腺素和5-HT释放，发挥抗抑郁作用与三环断剂，化学结构与组胺相似，除受体阻断作是哌唑嗪的改良药物，半衰期更类抗抑郁药相比，抗胆碱作用弱，心血管不良αDoxazosin用外，还具有直接血管扩张作用和轻度和长，每日一次给药即可，患者依从性更好多反应少，但可能导致血象异常，需定期监测血H1受体激动作用临床上主要用于外周血管沙唑嗪还具有改善血脂谱的作用坦索罗辛常规H2疾病和肺动脉高压的治疗不良反应包括头是尿道选择性受体阻断Tamsulosinα1A痛、潮红、恶心、腹痛和低血压等剂，主要用于良性前列腺增生症的治BPH疗，对血压影响较小，是目前临床最常用的受体阻断剂之一α1受体阻断剂β非选择性受体阻断剂选择性受体阻断剂高选择性受体阻断剂ββ1β1普萘洛尔Propranolol是第一个临床应用的β受体阻美托洛尔Metoprolol和阿替洛尔Atenolol是常用的比索洛尔Bisoprolol和奈比洛尔Nebivolol是高选断剂，对β1和β2受体均有阻断作用主要用于高血选择性β1受体阻断剂，对心脏的β1受体选择性高于支择性β1受体阻断剂，β1/β2选择比高达300:1对支气压、心绞痛、心律失常、甲状腺功能亢进症和偏头痛气管平滑肌的β2受体在低剂量时对支气管平滑肌影管平滑肌的影响极小，轻中度支气管哮喘患者可慎预防等由于同时阻断β2受体，可能导致支气管痉响较小，轻中度支气管哮喘患者慎用主要用于高血用主要用于高血压、心绞痛和慢性心力衰竭等奈挛、外周血管收缩和低血糖症状掩盖等不良反应，支压、心绞痛和心肌梗死后的二级预防等美托洛尔脂比洛尔还具有通过促进一氧化氮释放导致血管扩张的气管哮喘患者禁用脂溶性高，易通过血脑屏障，可溶性较高，可能引起中枢不良反应；阿替洛尔水溶性作用，对周围血管阻力和血流动力学的不良影响较能导致中枢不良反应如疲乏、失眠和抑郁等高，主要经肾脏排泄，中枢不良反应少小特殊类型的β受体阻断剂包括具有内在拟交感活性ISA的药物如吡那地尔Pindolol，部分激动β受体，休息时对心率影响小；具有α1受体阻断作用的药物如阿罗洛尔Labetalol和卡维地洛Carvedilol，通过双重机制降低血压；具有膜稳定作用的药物如索他洛尔Sotalol，除β受体阻断作用外，还具有Ⅲ类抗心律失常作用，延长心肌动作电位时程，用于心室性心律失常的治疗周围神经系统药物

（四）组胺受体药物组胺生理作用组胺受体分类1平滑肌收缩、腺体分泌和神经调节目前已发现H1-H4四种亚型2受体受体H24H1胃酸分泌调节3过敏反应和中枢唤醒系统组胺Histamine是一种重要的生物活性胺，在体内由组氨酸脱羧产生，主要储存于肥大细胞和嗜碱性粒细胞中在过敏反应和炎症过程中，组胺大量释放，导致血管扩张、毛细血管通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌增加等效应此外，组胺在胃酸分泌调节、中枢神经系统功能和免疫调节中也发挥重要作用组胺通过与特异性受体结合发挥作用，目前已确认的组胺受体有四种亚型H

1、H

2、H3和H4受体H1受体主要与平滑肌收缩、血管扩张和过敏反应有关；H2受体主要调节胃酸分泌；H3受体主要存在于中枢和外周神经系统，调节神经递质释放；H4受体主要与免疫调节有关不同类型的抗组胺药通过阻断相应的组胺受体亚型发挥治疗作用受体拮抗剂H1第一代受体拮抗剂第二代受体拮抗剂特殊用途的受体拮抗剂H1H1H1第一代H1受体拮抗剂如氯苯那敏第二代H1受体拮抗剂如西替利嗪某些H1受体拮抗剂具有特殊的治疗用途苯海Chlorpheniramine、苯海拉明Cetirizine、氯雷他定Loratadine和非索非拉明和异丙嗪具有明显的镇静作用，可用于治Diphenhydramine和异丙嗪那定Fexofenadine等，脂溶性低，难以通过疗失眠；异丙嗪还具有较强的抗呕吐作用，用Promethazine等，易通过血脑屏障，具有血脑屏障，中枢抑制作用明显减弱，几乎不引于预防和治疗恶心呕吐；赛庚啶显著的中枢抑制作用，导致嗜睡、注意力不集起嗜睡与第一代药物相比，抗胆碱作用和αCyproheptadine具有5-HT2受体拮抗作用，中等不良反应此外，还具有抗胆碱作用如口受体阻断作用也显著降低，不良反应谱窄，耐可用于治疗偏头痛和增进食欲；阿司咪唑干、视力模糊、尿潴留和α受体阻断作用如体受性好大多数药物每日一次给药，患者依从Astemizole和特非那定Terfenadine可能位性低血压主要用于过敏性疾病如荨麻疹、性高主要用于过敏性疾病的长期治疗引起严重心律失常，已被撤出市场过敏性鼻炎和过敏性结膜炎等的短期治疗受体拮抗剂H2西咪替丁1西咪替丁Cimetidine是第一个H2受体拮抗剂，1976年上市通过竞争性阻断H2受体，抑制胃酸分泌，半衰期约2小时，常规剂量为每日800mg，分2-4次服用不良反应包括雷尼替丁头痛、头晕、腹泻、肌肉痛和性功能障碍等还可抑制肝脏细胞色素P450酶系统，增加2华法林、苯妥英钠等多种药物的血药浓度，引起药物相互作用雷尼替丁Ranitidine是第二个H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌的效力是西咪替丁的5-10倍半衰期2-3小时，常规剂量为每日300mg，分2次服用与西咪替丁相比，对雄激素受体亲和力低，几乎不引起性功能障碍；对肝脏药酶的抑制作用也较弱，药物相互作用少目法莫替丁3前临床应用最广泛的H2受体拮抗剂之一法莫替丁Famotidine是目前临床应用的效力最强的H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌的效力是西咪替丁的20-50倍，是雷尼替丁的3-20倍半衰期

2.5-

3.5小时，常规剂量为每日40mg，分2次或一次服用不良反应发生率低，药物相互作用少，安全性优于西咪替丁尼扎替丁4和雷尼替丁尼扎替丁Nizatidine也是一种高效H2受体拮抗剂，效力与雷尼替丁相似半衰期1-2小时，常规剂量为每日300mg，分2次或一次睡前服用不引起肝脏药酶抑制，药物相互作用少有报道显示，睡前服用尼扎替丁可能促进胃排空，减轻胃食管反流病症状羟色胺受体药物5-受体概述受体分类受体药物分类5-HT5-HT5-HT5-羟色胺5-HT是一种重要的神经递质和调节物根据分子结构、信号转导机制和功能特性，5-HT5-HT受体药物根据作用类型可分为激动剂和拮抗质，通过与特定受体结合发挥多种生理和病理作受体可分为七大类5-HT1包括A-F五个亚型主剂两大类根据作用受体亚型不同，又可分为5-用目前已鉴定的5-HT受体有7大类5-HT1-5-要通过抑制腺苷酸环化酶发挥作用；5-HT2包括HT1受体药物如治疗偏头痛的曲普坦类、5-HT2HT7，其中多数还有亚型，共14种不同亚型这A-C三个亚型主要通过激活磷脂酶C发挥作用；受体药物如抗精神病药和抗抑郁药、5-HT3受体些受体广泛分布于中枢神经系统和外周组织，参与5-HT3是离子通道受体，介导快速去极化；5-药物如止吐药、5-HT4受体药物如促胃肠动力调节情绪、认知、食欲、睡眠、血管张力、胃肠动HT

4、5-HT6和5-HT7主要通过激活腺苷酸环化药等这些药物在神经精神疾病、胃肠疾病和心力和恶心呕吐等多种生理功能酶发挥作用；5-HT5的信号转导机制尚不完全清血管疾病等多个领域有重要应用楚受体激动剂5-HT170%缓解率曲普坦类药物治疗偏头痛的有效率年1994舒马曲坦上市首个获批的曲普坦类药物分钟25起效时间口服舒马曲坦的平均起效时间种7曲普坦药物目前临床上使用的曲普坦类药物数量5-HT1受体激动剂主要用于偏头痛的治疗，其中临床应用最广泛的是曲普坦类药物这类药物为5-HT1B/1D受体激动剂，通过激动颅内血管平滑肌上的5-HT1B受体引起血管收缩，以及激动三叉神经末梢上的5-HT1D受体抑制炎性神经肽释放，缓解偏头痛舒马曲坦Sumatriptan是第一个研发的曲普坦类药物，有口服片、鼻喷剂和皮下注射三种剂型皮下注射起效最快约10分钟，但不良反应也最多利扎曲坦Rizatriptan和阿莫曲坦Almotriptan口服生物利用度高，起效较快；佐米曲坦Zolmitriptan可以鼻内给药，避免首过效应；艾力曲坦Eletriptan作用持续时间长曲普坦类药物常见不良反应包括胸闷、颈部不适、头晕、口干等由于可引起血管收缩，冠心病、脑血管病和严重高血压患者禁用受体拮抗剂5-HT35-HT3受体拮抗剂是一类高效的止吐药，主要通过阻断胃肠道和中枢神经系统特别是延髓最后区和孤束核中的5-HT3受体，抑制呕吐反射临床上主要用于预防和治疗化疗相关性恶心呕吐CINV、放疗相关性恶心呕吐和术后恶心呕吐PONV对顽固性呕吐的控制效果显著优于传统止吐药昂丹司琼Ondansetron是第一个上市的5-HT3受体拮抗剂，常用剂量为8mg，每日3次格拉司琼Granisetron效力较昂丹司琼强，作用持续时间长，常用剂量为1-2mg，每日1次帕洛诺司琼Palonosetron是新一代5-HT3受体拮抗剂，与受体结合力强，半衰期长达40小时，单次给药可覆盖5天的化疗过程不良反应较轻微，主要包括头痛、便秘和轻度肝功能异常等这类药物常与地塞米松和神经激肽-1NK1受体拮抗剂联合使用，提高止吐效果神经系统药物的不良反应中枢神经系统相关1镇静、认知障碍、锥体外系反应自主神经系统相关2口干、便秘、尿潴留、体位性低血压肝肾毒性3肝酶升高、肝衰竭、肾功能损害血液系统4粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血过敏反应5皮疹、血管性水肿、过敏性休克神经系统药物的不良反应类型多样，严重程度各异，是临床用药中需要特别关注的问题中枢神经系统药物常见的不良反应包括镇静、头晕、认知功能损害、睡眠结构改变、锥体外系反应如肌张力障碍、帕金森综合征、迟发性运动障碍和癫痫阈值降低等长期使用某些神经系统药物如苯二氮卓类和阿片类可能导致耐受性和依赖性其他常见不良反应包括抗胆碱作用口干、视物模糊、便秘、尿潴留；α肾上腺素受体阻断作用体位性低血压、头晕、反射性心动过速；过敏反应皮疹、血管性水肿、过敏性休克；肝肾毒性；血液系统异常粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血；代谢内分泌异常体重增加、高血糖、高脂血症等不同类型的神经系统药物不良反应谱各不相同，临床上应根据药物特性和患者情况进行合理选择和密切监测神经系统药物的相互作用药动学相互作用药效学相互作用药物食物相互作用-药动学相互作用是指一种药物影响另一种药物的药效学相互作用是指两种或多种药物在作用部位某些食物或膳食成分可能影响神经系统药物的疗吸收、分布、代谢或排泄过程，导致后者血药浓产生协同、相加或拮抗效应，不涉及药物血药浓效或安全性如含酪胺食物（如陈年奶酪、红度改变神经系统药物中最常见的药动学相互作度的改变神经系统药物最常见的药效学相互作酒、腌制食品等）与单胺氧化酶抑制剂合用，可用发生在肝脏代谢阶段，许多神经系统药物如抗用包括中枢抑制作用的协同和相加效应，如苯二能导致高血压危象；葡萄柚汁可抑制CYP3A4活抑郁药、抗精神病药和抗癫痫药是细胞色素氮卓类、阿片类、酒精和抗组胺药等合用时，可性，增加多种神经系统药物如卡马西平、地西泮P450CYP酶系的底物，同时也可能是这些酶能导致过度镇静、呼吸抑制甚至昏迷等的血药浓度；高脂饮食可增加某些药物如奥氮的抑制剂或诱导剂平的吸收；咖啡因可增强某些兴奋剂的作用常见的酶抑制剂包括氟西汀和帕罗西汀（强效其他常见的药效学相互作用包括单胺氧化酶抑CYP2D6抑制剂）、氟伏沙明（CYP1A2和制剂与SSRIs或三环类抗抑郁药合用，可能导致此外，药物也可能影响营养素的吸收和代谢长CYP3A4抑制剂）、西咪替丁（多种CYP酶抑制5-HT综合征；抗精神病药与抗帕金森药合用，期使用卡马西平、苯妥英等抗癫痫药可能导致叶剂）等常见的酶诱导剂包括苯巴比妥、卡马可能导致疗效对抗；抗胆碱药与胆碱酯酶抑制剂酸缺乏；长期使用质子泵抑制剂可能导致维生素西平和利福平等当酶抑制剂与CYP底物合用合用，可能导致疗效对抗；多种降压药合用，可B12吸收减少合理安排服药时间和饮食习惯，时，可能导致底物血药浓度升高和毒性增加；而能导致过度降压等临床上应充分考虑这些相互可最大限度减少药物-食物相互作用的不良影响酶诱导剂与CYP底物合用时，可能导致底物血药作用，避免不合理联用浓度降低和疗效减弱特殊人群用药注意事项老年人用药儿童用药12老年人由于生理功能退化、多种疾病共存和儿童不是小成人，其药代动力学和药效学多药联用，对神经系统药物的不良反应风险特点与成人存在明显差异婴幼儿肝酶系统增加老年人肝肾功能下降导致药物清除减发育不完全，药物代谢能力低；肾小球滤过慢，分布容积改变导致脂溶性药物半衰期延率相对较高，水溶性药物清除可能增加；体长，血浆蛋白减少导致游离药物浓度增加液比例高，脂肪含量低，影响药物分布；血此外，血脑屏障功能下降使中枢神经系统对脑屏障发育不完全，中枢神经系统药物不良药物更敏感因此，老年人使用神经系统药反应风险增加许多神经系统药物缺乏儿童物应遵循低起始剂量，缓慢增量原则，密用药研究数据，超说明书用药现象普遍切监测疗效和不良反应应严格评估儿童用药的获益与风险比，优先选择有循证医学证据支持的药物孕妇用药3孕期用药不仅考虑对孕妇的影响，还需评估对胎儿的风险神经系统药物通常可通过胎盘屏障影响胎儿发育，部分药物具有明确的致畸作用如癫痫患者停药可能导致癫痫发作频率增加，威胁母婴安全；但抗癫痫药如丙戊酸可能增加神经管畸形风险精神疾病患者停药可能导致病情恶化，但抗精神病药、抗抑郁药等也存在一定风险孕前应进行用药咨询，妊娠期间需权衡利弊，选择风险最低的治疗方案，必要时调整给药方案神经系统药物的未来发展趋势个体化精准用药1基于药物基因组学的个性化治疗方案新靶点药物研发2针对特定受体亚型的高选择性药物修复和再生策略3神经元修复和再生促进药物新型给药系统4靶向中枢神经系统的纳米递药系统神经系统药物研发正朝着更精准、更高效和更安全的方向发展药物基因组学研究有望实现个体化精准用药，通过基因检测预测药物疗效和不良反应，指导临床合理用药已有研究证实HLA-B*1502基因与卡马西平严重皮肤不良反应相关，CYP2D6多态性影响多种精神类药物代谢未来将建立更完善的药物基因组学指导用药模型新靶点药物研发主要集中在以下方向高选择性受体亚型药物，如选择性α1A受体阻断剂、5-HT受体亚型特异性配体等；神经保护和神经修复药物，如神经营养因子、细胞凋亡抑制剂等；针对蛋白质错误折叠和聚集的药物，如β-淀粉样蛋白抑制剂、Tau蛋白抑制剂等；基因治疗和细胞治疗技术也为难治性神经系统疾病提供了新希望此外，新型给药系统如脂质体、纳米粒等可改善药物通过血脑屏障的能力，提高中枢靶向性总结与展望课程要点回顾神经药理学的重要性神经系统药物的发展前景本课程系统介绍了神经系统药物的基本理论和临床神经药理学是现代医学的重要分支，随着神经精神神经系统药物研发面临巨大挑战，但也蕴含无限机应用知识，包括中枢神经系统药物（镇静催眠药、疾病发病率上升，神经系统药物的临床应用日益广遇随着神经科学基础研究的深入，大脑工作机制抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药等）泛合理使用神经系统药物对提高患者生活质量、将被进一步揭示，为药物研发提供新靶点个体化和周围神经系统药物（拟胆碱药、抗胆碱药、肾上减轻疾病负担具有重要意义然而，神经系统药物精准用药、高选择性靶向药物、神经保护和修复策腺素能药物等）的作用机制、临床应用、不良反应不良反应和药物相互作用复杂，临床用药需要专业略、新型给药系统等创新方向将推动神经药理学不及用药注意事项同时探讨了神经系统药物的相互知识指导，平衡治疗获益与风险断发展，为神经精神疾病患者带来更有效、更安全作用和特殊人群用药原则的治疗选择本课程的学习只是神经药理学知识的起点，希望学员能在临床实践中不断学习和更新知识，关注神经系统药物研究进展，培养批判性思维和循证用药能力将所学知识应用于临床，为患者提供科学合理的药物治疗方案，是我们共同的责任和追求。