《糖尿病患者管理》课件

糖尿病患者管理糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其特征是长期血糖水平升高，可导致多系统并发症有效的糖尿病管理需要医患共同努力，包括血糖监测、饮食调整、规律运动、药物治疗以及心理健康维护等多方面本课程将全面介绍糖尿病患者管理的各个方面，帮助医护人员及患者深入了解如何科学管理糖尿病，预防并发症的发生，提高生活质量通过系统学习，您将掌握糖尿病管理的最新理念和实用技能目录糖尿病概述1包括糖尿病的定义、分类、流行病学、危险因素、症状、诊断标准及并发症血糖监测2介绍血糖监测的重要性、方法、频率、目标值、糖化血红蛋白检测及血糖波动的管理饮食和运动管理3详解糖尿病饮食原则、碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入，以及运动的益处、类型、频率和注意事项药物治疗与并发症管理4包括口服降糖药、胰岛素治疗、并发症预防、心理健康、特殊人群管理及自我管理教育第一部分糖尿病概述并发症认识症状与诊断了解糖尿病的急性和慢性并发症及其流行状况掌握糖尿病的典型症状表现及标准诊危害定义与分类认识当前糖尿病的流行病学特点，包断方法了解糖尿病的医学定义及其主要分类，括发病率、患病率及其发展趋势包括1型、2型糖尿病及其他特殊类型糖尿病概述部分将帮助您建立对糖尿病的基本认识，为后续的具体管理策略提供理论基础通过系统了解糖尿病的本质，我们能更有针对性地开展管理工作什么是糖尿病？医学定义病理生理12糖尿病是一组以高血糖为特征正常情况下，体内的胰岛素帮的代谢性疾病，是由于胰岛素助将血液中的葡萄糖转运到细分泌缺陷或其生物作用受损，胞内作为能量来源糖尿病患或两者兼有引起长期持续的者体内胰岛素产生不足或细胞高血糖会导致各种组织，特别对胰岛素的反应异常，导致血是眼、肾、心脏、血管和神经糖无法有效进入细胞，从而使的慢性损害和功能障碍血糖水平升高长期影响3长期未得到良好控制的糖尿病会损害血管和神经系统，导致多种严重并发症，包括心脏病、中风、肾衰竭、视力下降甚至截肢，显著影响患者的生活质量和寿命糖尿病的类型1型糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病，主要由自身免疫因素导致胰岛β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏常见于儿童和青少年，但任何年龄都可能发病患者通常需要终身注射胰岛素维持生命2型糖尿病又称非胰岛素依赖型糖尿病，以胰岛素抵抗和相对胰岛素分泌不足为特征占所有糖尿病病例的90%以上，常与肥胖和久坐不动的生活方式相关可通过饮食、运动和口服药物控制，晚期可能需要胰岛素治疗妊娠期糖尿病在妊娠期间首次出现或发现的糖耐量异常通常在分娩后消失，但这些女性将来发展为2型糖尿病的风险增加需要在孕期严格管理血糖，以确保母婴安全其他特殊类型包括由基因缺陷、胰腺疾病、内分泌病、药物或化学物质以及感染等因素引起的糖尿病这些特殊类型的糖尿病在总病例中占比较小，但诊断和治疗方法可能与常见类型不同糖尿病的流行病学中国欧洲北美中东非洲南亚全球糖尿病患病人数正在迅速增加，已成为重要的公共健康问题据国际糖尿病联盟IDF统计，2021年全球约有

5.37亿成年人患有糖尿病，预计到2045年将增至

7.83亿中国是世界上糖尿病患者最多的国家，患病率约为

11.2%，相当于近

1.4亿患者2型糖尿病占总病例的90%以上，且发病年龄趋于年轻化在中国，糖尿病前期人群约有

3.5亿，这是未来糖尿病患者的重要来源糖尿病的经济负担巨大，全球每年用于糖尿病的医疗支出超过9660亿美元糖尿病的危险因素可控因素超重和肥胖BMI≥24kg/m²腹部肥胖男性腰围≥90cm，女性≥85cm2不可控因素身体活动减少久坐不动的生活方式遗传因素父母有糖尿病史的人风险增加不健康饮食高热量、高脂肪、高糖分食物摄年龄45岁以上人群风险增加入过多1种族某些种族如亚洲人风险较高其他相关因素妊娠期糖尿病史曾患妊娠期糖尿病的女性风高血压血压≥140/90mmHg险增加3血脂异常高甘油三酯、低高密度脂蛋白糖尿病前期空腹血糖受损或糖耐量异常多囊卵巢综合征女性内分泌紊乱疾病识别和控制糖尿病的危险因素对预防和早期干预至关重要通过改变生活方式可以有效降低糖尿病的发病风险糖尿病的症状多饮多尿多食体重下降疲乏无力高血糖导致渗透性利尿，引起频繁尽管食欲增加并摄入更多食物，但细胞无法有效利用葡萄糖获取能量，排尿和尿量增加；体液流失导致口由于葡萄糖无法被有效利用，体内导致全身疲乏无力、精神不振患渴感增强；能量利用障碍导致饥饿脂肪和蛋白质被分解用于能量供应，者可能感到异常疲劳，即使轻微活感增加患者可能出现尿量明显增导致体重不明原因下降2型糖尿动后也需要休息，工作和学习效率多、夜间排尿次数增加、持续口渴病患者可能不明显，1型糖尿病患明显下降和食欲异常增强者往往更为显著伤口愈合缓慢高血糖环境影响免疫功能和微循环，导致伤口愈合能力下降，容易感染皮肤小伤口愈合时间延长，反复发作的皮肤感染，尤其是在下肢和生殖器区域2型糖尿病症状往往起病隐匿，可能多年无症状或症状轻微被忽视，常在体检或并发症出现时才被发现；而1型糖尿病症状通常起病急剧，症状明显糖尿病的诊断标准检测方法诊断标准注意事项空腹血糖（FPG）≥

7.0mmol/L（126空腹至少8小时mg/dL）餐后2小时血糖（2hPG）≥

11.1mmol/L（20075g口服葡萄糖耐量试验mg/dL）随机血糖≥

11.1mmol/L（200伴有典型高血糖症状mg/dL）糖化血红蛋白（HbA1c）≥

6.5%需使用NGSP认证的方法诊断糖尿病时，如无明确的高血糖症状（如典型的三多一少），需要在不同日期重复检查确认对于存在糖尿病风险因素的个体，即使指标未达到诊断标准，也应定期随访糖尿病前期的诊断标准包括空腹血糖

6.1-

6.9mmol/L（称为空腹血糖受损IFG）或糖耐量试验2小时血糖

7.8-

11.0mmol/L（称为糖耐量异常IGT）或HbA1c为

5.7%-

6.4%糖尿病前期是发展为糖尿病的高危状态，需要积极干预糖尿病的并发症微血管并发症糖尿病肾病蛋白尿、肾功能下降，可发展为终末期肾病糖尿病视网膜病变视力下降，严重者可致盲糖尿病神经病变感觉异常、疼痛、自主神经功能障碍大血管并发症冠心病心绞痛、心肌梗死风险增加脑血管疾病脑梗死、脑出血风险增加周围动脉疾病间歇性跛行、肢体缺血其他并发症糖尿病足足部溃疡、感染，严重者需截肢皮肤病变真菌感染、糖尿病皮病消化系统问题胃轻瘫、腹泻等急性并发症糖尿病酮症酸中毒多见于1型，可危及生命高渗性高血糖状态多见于老年2型患者乳酸性酸中毒药物相关，罕见但病死率高糖尿病并发症是导致患者死亡和残疾的主要原因，其发生与糖尿病病程、血糖控制水平密切相关研究表明，有效控制血糖、血压和血脂可明显降低并发症的发生和发展第二部分血糖监测监测价值1评估治疗效果，指导治疗调整监测方法2自我血糖监测、持续血糖监测等监测频率3根据病情和治疗方案制定个体化监测计划目标设定4根据年龄、合并症等设定个体化目标结果应用5利用监测结果调整治疗方案及生活方式血糖监测是糖尿病管理的基础，通过定期监测血糖，患者和医护人员可以及时了解血糖控制状况，评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案有效的血糖监测可以帮助预防急性并发症，减少慢性并发症的风险血糖监测的重要性1评估治疗效果通过血糖监测可以直接评估药物治疗、饮食调整和运动方案的效果，为医生调整治疗提供依据研究表明，规律监测血糖的患者HbA1c平均下降

0.25%-

0.3%2预防低血糖定期监测血糖可以及时发现低血糖趋势，尤其对于使用胰岛素或促泌剂的患者，可以预防严重低血糖的发生夜间和运动前后的监测尤为重要3增强自我管理能力通过自我监测血糖，患者可以了解不同食物、运动和药物对血糖的影响，从而做出更明智的日常决策这种实时反馈有助于增强患者的自我管理意识和能力4指导生活方式调整血糖监测结果可以帮助患者了解特定食物、运动和压力事件对血糖的影响，从而做出有针对性的生活方式调整例如，发现某种食物导致血糖明显升高后可以相应调整饮食研究表明，规律进行血糖监测的患者血糖控制更好，并发症发生率更低血糖监测不仅是治疗的指导工具，也是患者教育和自我管理的重要手段血糖监测的方法自我血糖监测（SMBG）持续血糖监测（CGM）间歇扫描式血糖监测（FGM/isCGM）使用血糖仪和试纸，通过指尖采血测量毛通过皮下传感器持续监测间质液葡萄糖浓细血管血糖优点是操作简单，成本相对度，每5分钟记录一次数据优点是可提结合了SMBG和CGM的特点，患者需主动较低；缺点是需要采血，只能提供采血时供连续的血糖变化趋势、监测血糖波动和扫描传感器获取血糖数据优点是无需常的血糖数值，无法反映血糖波动趋势适夜间血糖；缺点是成本较高，可能有佩戴规校准，使用方便；缺点是不会主动报警合大多数糖尿病患者，特别是使用胰岛素不适感适合血糖波动大、夜间低血糖风提示血糖异常适合希望减少指尖采血但治疗的患者险高、妊娠期糖尿病和频繁低血糖的患者不需要实时报警功能的患者选择合适的血糖监测方法应考虑患者的具体情况，包括治疗方案、血糖稳定性、经济条件和个人偏好对于接受强化胰岛素治疗或血糖控制不稳定的患者，建议使用CGM；而对于大多数2型糖尿病患者，规律的SMBG通常已足够血糖监测的频率患者类型推荐监测频率关键监测时间点1型糖尿病每日4-7次餐前、餐后2小时、睡前、夜间、运动前后使用多次胰岛素注射的2型每日3-4次餐前、睡前、必要时增加餐糖尿病后和夜间口服药物治疗的2型糖尿病每周2-3天，每天1-2次空腹和餐后2小时交替监测饮食控制的2型糖尿病每周1-2天，每天1-2次主要是空腹和餐后2小时特殊情况（如疾病、妊娠）每日增加至4-7次根据具体情况确定血糖监测频率应个体化，根据患者的治疗方案、血糖稳定性和目标而定一般原则是治疗越强化，监测频率越高；血糖波动越大，监测频率越高；治疗方案调整期间，监测频率应增加对于使用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者，特别是在药物剂量调整期、疾病期间或生活方式发生变化时，应增加监测频率持续血糖监测系统用户应定期校准设备，确保监测准确性血糖目标值血糖目标应个体化制定，考虑患者年龄、病程、并发症情况、低血糖风险和预期寿命等因素对于年轻、无并发症、预期寿命长的患者，可设定更严格的血糖目标；而对于老年、并发症多、低血糖风险高的患者，应适当放宽血糖目标需注意，血糖目标不是静态的，应根据患者情况变化进行调整例如，在患者发生急性疾病、手术或其他应激状态时，可暂时放宽血糖目标；而在患者血糖控制稳定、自我管理能力提高时，可适当收紧血糖目标最重要的是避免低血糖的发生糖化血红蛋白（）检测HbA1c2-3检测月数HbA1c反映过去2-3个月的平均血糖水平，不受当日血糖波动影响7%一般目标值大多数成年糖尿病患者的HbA1c目标值为7%，相当于平均血糖约

8.6mmol/L3-6检测频率月血糖控制不佳者每3个月检测一次，稳定者可每6个月检测6-8%个体化范围根据患者年龄、并发症和低血糖风险制定个体化目标，范围通常在6-8%HbA1c是评估长期血糖控制的金标准，与糖尿病慢性并发症风险密切相关研究表明，HbA1c每下降1%，微血管并发症风险可降低25-35%，大血管并发症风险可降低15-18%然而，过度降低HbA1c可能增加低血糖风险，特别是在老年患者中某些情况下HbA1c可能不准确，如溶血性贫血、慢性肾病、妊娠和血红蛋白异常等此时需结合其他血糖监测方法评估血糖控制状况现代HbA1c检测方法已标准化，不同实验室结果可比较血糖波动的管理血糖波动的危害评估血糖波动减少血糖波动策略血糖大幅波动会增加氧化应激和血管内皮损连续血糖监测CGM是评估血糖波动的最佳采用低血糖指数饮食，均匀分配碳水化合物，伤，即使平均血糖相同，波动大的患者并发工具，可计算标准差SD、变异系数CV和避免简单糖；选择适当的胰岛素或降糖药物，症风险更高频繁的高低血糖交替也会导致时间范围TIR等指标目标是将血糖CV控如基础胰岛素、GLP-1受体激动剂；规律运患者生活质量下降，增加心理负担制在36%以下，TIR

3.9-

10.0mmol/L大于动并监测运动前后血糖；保持规律的生活和70%饮食习惯血糖波动是糖尿病管理中常被忽视的问题，但它对并发症发展和患者生活质量有显著影响近年研究表明，减少血糖波动与降低平均血糖同样重要，特别是在已达到HbA1c目标的患者中第三部分饮食管理实践应用碳水管理制定个体化的饮食计划，包括食物选择、饮食原则学习碳水化合物计算和食物交换份法，烹饪方法和进餐时间营养评估掌握糖尿病饮食的基本原则和碳水化合控制血糖波动根据患者的年龄、性别、体重、活动水物、蛋白质、脂肪的合理配比平和健康状况评估能量和营养需求饮食管理是糖尿病治疗的基础，无论患者使用何种降糖药物，合理的饮食都是必不可少的良好的饮食管理不仅能帮助控制血糖，还能维持健康体重、改善血脂水平、控制血压和预防糖尿病慢性并发症现代糖尿病饮食管理强调个体化和灵活性，不再是过去简单的糖尿病饮食，而是根据患者的具体情况和喜好制定适合的饮食计划饮食管理的成功需要患者、家属和医护人员的共同努力糖尿病饮食的原则1个体化原则2能量平衡根据患者的年龄、性别、体重、活动水平、血糖控制目标和并发症情况制定肥胖患者应控制总能量摄入以促进减重；体重正常者应维持能量平衡；体重个性化的饮食计划糖尿病饮食不存在一刀切的方案，需要定期评估和调整不足者可适当增加能量摄入一般而言，体重正常的轻度体力活动成年人每临床营养师的介入可以提高饮食管理的有效性日能量需求约25-30千卡/千克体重3合理搭配4规律进餐碳水化合物应占总能量的45-60%，优先选择低血糖指数食物；蛋白质占15-建立规律的进餐时间和合理的餐点分配，避免进餐间隔过长导致低血糖或过20%，选择优质蛋白来源；脂肪占20-30%，限制饱和脂肪和反式脂肪保证多导致餐后高血糖使用胰岛素的患者尤其需要协调餐时与胰岛素注射时间，充足的膳食纤维（每日25-30克）和各种维生素、矿物质的摄入确保胰岛素作用与碳水化合物摄入同步糖尿病饮食管理的最终目标是改善血糖控制、维持健康体重、预防并发症发展，同时保证营养平衡和生活质量饮食管理需要患者的积极参与和长期坚持，是糖尿病自我管理中最具挑战性但也最重要的部分碳水化合物的摄入质量选择总量控制优先选择全谷物、豆类、蔬菜等低血糖指碳水化合物是影响血糖的主要营养素，应2数和高纤维的碳水化合物来源占总能量的45-60%，每日摄入量通常在1200-300克之间均衡分配将碳水化合物均匀分配到各餐，避免单次摄入过多导致血糖急剧升高3个体反应5计数管理监测不同碳水化合物食物对血糖的影响，学习碳水化合物计数法，尤其对使用餐时调整适合自己的食物选择4胰岛素的患者，确保胰岛素剂量与碳水摄入相匹配血糖指数GI是衡量食物升高血糖能力的指标，低GI食物≤55如全麦面包、燕麦、豆类能缓慢升高血糖；而高GI食物≥70如白米饭、白面包、糖果则会迅速升高血糖除GI外，还需考虑食物的血糖负荷GL，即GI与食物中碳水化合物含量的乘积，它更全面地反映食物对血糖的实际影响蛋白质的摄入摄入量建议优质蛋白质来源蛋白质应占总能量的15-20%，相当于每日

0.8-

1.0克/千克体重（肾功能正常时）对于优先选择瘦肉、鱼类、禽肉、蛋类、低脂奶制品和大豆制品等优质蛋白质来源这些食老年患者和肌肉量减少者，可适当增加至

1.0-

1.2克/千克体重肾功能不全的患者可能物含有人体必需氨基酸，生物利用度高鱼类（特别是深海鱼）还含有有益的ω-3脂肪需要限制蛋白质摄入，通常建议

0.6-

0.8克/千克体重，但应在肾脏专科医生指导下进行酸，每周至少食用两次适量食用大豆制品有助于控制血脂和血压蛋白质与血糖烹饪方式蛋白质本身对血糖的影响较小，但大量摄入（超过总能量的30%）可能通过糖异生作用选择蒸、煮、炖、烤等低脂烹饪方式，减少油炸和煎炒烹饪肉类时去除可见脂肪，禽影响血糖蛋白质与碳水化合物同时摄入可减缓碳水化合物的吸收，有助于平稳血糖类去皮减少加工肉制品（如香肠、火腿）的摄入，因为它们通常含有较高的饱和脂肪、一些研究表明，餐前适量摄入蛋白质可减少餐后高血糖钠和亚硝酸盐注意控制烹饪过程中的盐和油的添加除了量和质的控制外，蛋白质的摄入时机也很重要在一天的各餐中均衡分配蛋白质，有助于维持饱腹感和稳定血糖尤其是早餐含有足够蛋白质，可以减少全天的食欲和能量摄入脂肪的摄入脂肪质量饱和脂肪控制在总能量的7%以下，主要来源为肉类、全脂乳制品单不饱和脂肪应占总脂肪的一半以上，如橄榄油、山茶油、坚果实践建议多不饱和脂肪适量摄入，尤其是ω-3脂肪酸，如深海鱼、亚麻总量控制籽选择植物油而非动物油，优先使用橄榄油、山茶油脂肪应占总能量的20-30%，过多摄入易导致肥胖和心血管疾病反式脂肪尽量避免，主要来源为氢化植物油、油炸食品、饼干每周食用2-3次深海鱼（如三文鱼、鲭鱼）适量食用坚果（约30克/日），但注意其高热量每日脂肪摄入量应控制在50-70克左右（基于2000千卡能量需求）减少加工食品、油炸食品的摄入高脂饮食可能导致胰岛素抵抗，影响血糖控制阅读食品标签，注意隐藏的饱和脂肪和反式脂肪213脂肪是能量密度最高的营养素，每克提供9千卡能量，约为碳水化合物和蛋白质的2倍适当控制脂肪摄入有助于体重管理此外，脂肪类型比总量更重要，多项研究表明，用单不饱和和多不饱和脂肪替代饱和脂肪可显著降低心血管疾病风险膳食纤维的重要性血糖控制可溶性纤维形成凝胶状物质，延缓胃排空和葡萄糖吸收，减缓餐后血糖上升研究表明，每天增加5克纤维摄入可使空腹血糖下降

0.2-

0.3mmol/L水溶性纤维（如燕麦、大麦中的β-葡聚糖）对控制餐后血糖特别有效胰岛素敏感性高纤维饮食可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗膳食纤维发酵产生的短链脂肪酸有助于改善葡萄糖代谢纤维还可促进肠道益生菌生长，有益于代谢健康心血管保护可溶性纤维能结合胆固醇并促进其排泄，从而降低血液中的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平高纤维饮食与心血管疾病风险降低显著相关，这对糖尿病患者尤为重要，因为他们心血管并发症风险增加体重管理纤维增加饱腹感，延长胃排空时间，减少总能量摄入高纤维食物通常能量密度低，有助于控制体重纤维还可能通过影响饱腹激素（如GLP-1）发挥作用糖尿病患者推荐每日膳食纤维摄入量为25-30克，但中国居民实际摄入量通常不足15克增加全谷物（燕麦、糙米、全麦面包）、豆类、蔬菜、水果和坚果的摄入是提高纤维摄入的有效方法增加纤维摄入应循序渐进，同时增加水分摄入，以避免肠胃不适食物交换份法食物类别一份的量含碳水化合物g能量千卡谷薯类25g干重（约1两）2080蔬菜类500g生重（约1斤）20100水果类100g可食部分1040奶类240ml（约1杯）15120肉蛋类50g（约1两）0100油脂类10g（约1汤匙）090食物交换份法是一种实用的膳食计划工具，将食物按营养成分相似程度分为不同类别，每类食物内部可以相互替换这种方法使饮食计划更加灵活，患者可以在保证营养平衡的前提下，根据个人喜好选择食物使用食物交换份法时，首先根据能量需求确定每日所需的各类食物份数，然后将这些份数分配到三餐和加餐中例如，一位每日需要1800千卡的患者，可能需要5份谷薯类、1份蔬菜类、2份水果类、1份奶类、4份肉蛋类和3份油脂类掌握这种方法需要一定的培训和实践，但长期坚持可以更好地控制血糖糖尿病患者的饮食计划评估需求1根据身高、体重、活动水平、治疗方案确定每日所需能量和各营养素比例设定目标2制定明确、可行的饮食目标，如控制碳水化合物摄入、增加膳食纤维等规划膳食3使用食物交换份法分配每日食物，设计每日三餐和必要的加餐实施调整4根据血糖监测结果和身体反应不断调整饮食计划，使之更适合个人需求糖尿病饮食计划应当个体化，考虑患者的文化背景、经济状况、烹饪技能和个人喜好标准的糖尿病饮食已被更为灵活的健康饮食模式所替代，如地中海饮食、DASH饮食或植物为主的饮食一个良好的饮食计划不仅要考虑吃什么，还要考虑怎么吃建议细嚼慢咽，定时定量进餐，避免暴饮暴食对于使用胰岛素的患者，还需协调进餐时间与胰岛素注射时间，确保两者匹配饮食日记和血糖监测记录的结合可以帮助患者发现食物与血糖的关系第四部分运动管理心血管益处代谢改善体重管理增强心肺功能，改善血脂谱，提高胰岛素敏感性，降低血增加能量消耗，有助于减轻降低心血管疾病风险糖水平，减少药物需求体重和维持理想体重心理健康减轻压力，改善睡眠质量，提高生活质量运动是糖尿病管理的重要组成部分，与饮食和药物治疗并列为三大基石适当的运动可以显著改善血糖控制，减少心血管并发症风险，并提高整体健康水平然而，糖尿病患者进行运动也存在一些特殊考虑，如低血糖风险和某些并发症患者的运动限制本部分将详细介绍糖尿病患者的运动管理，包括运动的益处、运动前的准备、适合的运动类型、运动中的血糖监测以及特殊情况下的运动建议通过系统学习，帮助患者安全有效地将运动融入日常生活运动对糖尿病的益处血糖控制心血管保护体重管理规律运动可提高胰岛素敏感性，增加葡萄规律运动可降低血压、改善血脂谱（降低运动增加能量消耗，有助于减轻体重和维糖转运蛋白GLUT4的表达和活性，促进甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇，增加高持理想体重特别是结合饮食控制的运动肌肉对葡萄糖的摄取和利用研究表明，密度脂蛋白胆固醇）、增强心肺功能、改计划，对减重效果更明显运动还可增加有氧运动和抗阻运动均可降低HbA1c约善血管内皮功能这些效果对糖尿病患者瘦体重（肌肉量），提高基础代谢率，有

0.5-

0.7%，效果与某些口服降糖药相当尤为重要，因为他们心血管疾病风险显著利于长期体重管理即使体重未减轻，运运动还可减少肝脏葡萄糖输出，改善胰岛增加有氧运动可降低静息心率，增加心动也可减少内脏脂肪，降低代谢风险β细胞功能脏输出量，提高最大摄氧量除了上述主要益处外，规律运动还可以改善心理健康（减轻抑郁和焦虑症状）、增强骨密度、降低癌症风险、改善睡眠质量和认知功能运动的这些综合益处使其成为糖尿病综合管理的关键组成部分研究表明，每周150分钟中等强度有氧运动可使2型糖尿病发病风险降低约30%运动前的准备1医学评估开始新运动计划前，尤其是长期久坐不动的患者，应进行全面的医学评估，包括心血管状况评估、并发症筛查和运动能力评估心电图检查对于年龄较大、病程较长或有心血管风险因素的患者尤为重要此评估有助于确定安全的运动类型和强度2血糖监测运动前检查血糖水平是必要的，尤其对于使用胰岛素或促泌剂的患者如血糖低于

5.6mmol/L，应在运动前摄入15-30克碳水化合物；如血糖高于

16.7mmol/L且伴有酮症，应推迟运动；如血糖高于

16.7mmol/L但无酮症且感觉良好，轻度运动通常是安全的3装备准备准备适合的运动装备，包括舒适的运动鞋、透气的衣物和必要的保护装备糖尿病患者尤其要注意足部保护，选择合适的鞋袜，避免足部损伤和感染运动中应随身携带糖果或含糖饮料，以应对可能的低血糖4药物调整根据运动类型、强度和时间可能需要调整降糖药物剂量，尤其是胰岛素中等到大强度运动前可能需要减少餐时胰岛素20-50%；长时间运动可能还需要减少基础胰岛素剂量这些调整应在医生指导下进行，并根据血糖监测结果不断优化运动前的充分准备可以最大化运动益处并最小化风险初学者应从低强度开始，逐渐增加强度和持续时间针对有并发症的患者，如视网膜病变、神经病变或肾病，可能需要特殊的运动限制和监测计划运动的类型和强度有氧运动抗阻运动柔韧性和平衡训练包括快走、慢跑、骑自行车、游泳等持续性活包括举重、弹力带训练等增强肌肉力量的活动如瑜伽、太极、拉伸运动等，有助于增加关节动，主要锻炼心肺功能有氧运动可迅速消耗抗阻运动可增加肌肉质量，提高基础代谢率，活动范围，减少跌倒风险这类运动对于老年血糖，提高胰岛素敏感性，对于改善血糖控制增强胰岛素敏感性研究表明，抗阻运动可独患者和有神经病变的患者尤为重要柔韧性和和心血管健康尤为有效建议每周至少150分立降低HbA1c，效果与有氧运动相当建议每平衡训练可作为有氧和抗阻运动的补充，每周钟中等强度有氧运动，分散在3-5天进行，每次周2-3次，锻炼主要肌群，每组8-12次重复，2-2-3次，每次15-30分钟持续至少10分钟3组理想的运动计划应结合以上三种类型，形成综合性锻炼运动强度可通过心率（目标心率=最大心率的50-70%，最大心率=220-年龄）或自感强度（能说话但唱歌有些困难的程度）来控制对于初学者，可从低强度开始，如每次5-10分钟，每周逐渐增加5-10分钟，直至达到推荐量运动的频率和持续时间每周频率天每次持续时间分钟对于大多数糖尿病患者，推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，分布在3-5天进行，避免连续2天不活动抗阻运动建议每周2-3次，不连续进行，让肌肉有充分恢复时间理想情况下，应将运动融入日常生活，形成规律习惯每次运动前应进行5-10分钟的热身活动（如慢走、轻度伸展），运动后进行5-10分钟的放松活动对于长期久坐的患者，可从每次10分钟、每天3次开始，逐渐增加至每次30分钟研究表明，即使将150分钟分割成多个短时段（如10分钟/次），只要累计时间相同，健康益处相近运动中的血糖监测运动前监测1运动前30分钟检测血糖，根据结果决定是否需要额外碳水化合物或调整胰岛素剂量血糖低于

5.6mmol/L时摄入碳水化合物；高于

16.7mmol/L且有酮症时推迟运动；高于

16.7mmol/L无酮症且感觉良好时可进行轻度运动运动中监测2长时间运动（超过1小时）或高强度运动中应每30-60分钟检测一次血糖如血糖低于

5.6mmol/L，应停止运动并摄入15-20克碳水化合物使用持续血糖监测系统的患者应关注血糖趋势，当血糖呈下降趋势接近

5.6mmol/L时提前干预运动后监测3运动结束后立即检测血糖，并在餐前和睡前再次检测注意运动后的低血糖风险可持续24小时，尤其在大强度或长时间运动后必要时调整餐后和睡前胰岛素剂量，或增加碳水化合物摄入不同类型和强度的运动对血糖的影响差异很大一般而言，有氧运动易导致血糖下降，而高强度间歇训练和抗阻运动可能暂时升高血糖了解个体对不同运动的血糖反应对于安全锻炼至关重要使用持续血糖监测系统的患者有显著优势，可以实时了解血糖变化趋势和运动对血糖的影响随着经验积累，患者可以更准确地预测不同运动对自身血糖的影响，并采取相应的预防措施运动相关的低血糖预防运动时机选择选择胰岛素作用较弱的时间段运动，避开胰岛素峰值时间例如，使用速效胰岛素的患者应避免注射后1-2小时内进行运动早晨空腹运动通常胰岛素水平较低，低血糖风险较小，但需根据个体情况评估碳水化合物补充根据运动前血糖水平和运动强度选择适当的碳水化合物补充一般而言，运动前血糖

5.6mmol/L时需摄入约15-30克碳水化合物；长时间运动（30分钟）每30-60分钟补充15-30克高强度或长时间运动可能需要更多碳水化合物胰岛素剂量调整计划运动前减少胰岛素剂量，具体减少幅度取决于运动强度和持续时间中等强度运动可能需要减少餐时胰岛素25%，高强度或长时间运动可能需要减少50%或更多长时间运动前还可能需要减少基础胰岛素10-20%运动后注意事项运动后低血糖风险可持续24小时，尤其是在睡眠期间应增加睡前血糖监测频率，必要时增加碳水化合物摄入或减少胰岛素剂量高强度或长时间运动后可能需要减少隔夜胰岛素剂量20%低血糖的症状包括出汗、心悸、饥饿、手抖、注意力不集中、头晕等，但运动本身也会引起类似症状，可能掩盖低血糖表现因此，对于接受胰岛素或促泌剂治疗的患者，定期监测运动中的血糖尤为重要特殊情况下的运动建议视网膜病变糖尿病肾病周围神经病变增殖性视网膜病变患者应避免高强度肾功能不全患者应避免高强度运动和存在感觉神经病变的患者应避免可能有氧运动、举重、头部低于心脏的姿可能导致血压急剧上升的活动运动导致足部损伤的高冲击活动，如跑步势、憋气动作，这些活动可能增加眼强度应适中，密切监测血压反应对和跳跃推荐游泳、骑自行车、划船内压力和出血风险推荐低强度活动于透析患者，应在非透析日进行运动，等非负重运动每天检查足部是否有如步行、游泳、固定自行车和轻度抗避免含有动静脉瘘的肢体进行抗阻训损伤，穿着合适的鞋袜，运动后特别阻训练进行任何运动计划前应咨询练水分补充需根据医生建议调整注意足部护理眼科医生心血管疾病已知心血管疾病的患者应在专业指导下进行运动，避免高强度活动，尤其是在寒冷环境中进行运动前应充分热身，结束后缓慢放松学会监测运动中的心率和症状，如胸痛、异常呼吸困难或头晕应立即停止运动并就医自主神经病变患者可能存在运动中心率反应异常和血压调节障碍，应避免姿势急剧变化和极端环境中的运动妊娠期糖尿病患者通常可进行中等强度运动，但应避免仰卧位和存在跌倒或腹部创伤风险的活动第五部分药物治疗治疗原则了解药物治疗的基本原则，包括个体化治疗策略和阶梯治疗口服降糖药掌握各类口服降糖药的作用机制、适应症、不良反应和使用注意事项胰岛素治疗学习胰岛素的类型、注射技巧、剂量调整和泵治疗管理优化理解药物副作用管理和提高依从性的策略药物治疗是糖尿病管理的重要组成部分，尤其在饮食和运动无法充分控制血糖的情况下有效的药物治疗可以改善血糖控制，减少急慢性并发症的发生然而，药物治疗应与生活方式干预相结合，而非替代针对不同类型的糖尿病，药物治疗策略有显著差异1型糖尿病患者需要终身胰岛素替代治疗；2型糖尿病患者通常从口服降糖药开始，随着病情进展可能需要添加多种口服药物或胰岛素药物选择应根据患者的血糖水平、年龄、体重、肾功能和并发症情况进行个体化口服降糖药概述二甲双胍1作用机制主要通过抑制肝糖输出和增加周围组织对葡萄糖的摄取来降低血糖适应症大多数2型糖尿病患者的一线用药，尤其适合超重或肥胖患者优势不易引起低血糖，可能有轻度减重作用，价格低廉主要不良反应胃肠道反应（恶心、腹泻）、维生素B12缺乏；肾功能不全患者慎用，eGFR30ml/min禁用磺脲类2作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素适应症通常作为二线用药，适合体重正常、胰岛功能尚存的患者优势降糖效果明显，价格低廉主要不良反应低血糖（尤其是老年人）、体重增加；肾功能不全患者需调整剂量，肝功能不全者慎用常用药物格列美脲、格列齐特3α-糖苷酶抑制剂作用机制延缓肠道碳水化合物的吸收，减少餐后血糖升高适应症主要用于控制餐后高血糖，常与其他降糖药联用优势不易引起低血糖，对体重影响较小主要不良反应胃肠道反应（腹胀、排气增多）；肝肾功能严重受损者慎用常用药物阿卡波糖、伏格列波糖4DPP-4抑制剂作用机制抑制DPP-4酶，增加内源性GLP-1水平，促进胰岛素分泌并抑制胰高血糖素释放适应症可作为二线或三线用药，尤其适合老年患者优势低血糖风险低，体重中性，服用方便主要不良反应上呼吸道感染、头痛；根据肾功能调整剂量常用药物西格列汀、沙格列汀此外还有噻唑烷二酮类（如吡格列酮）、SGLT-2抑制剂（如恩格列净）和GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，注射剂）等药物选择应个体化，考虑降糖效果、不良反应、成本以及对并发症的影响胰岛素治疗概述胰岛素类型起效时间峰值时间作用持续时间适用情况速效胰岛素10-15分钟1-2小时3-4小时餐时控制短效胰岛素30分钟2-3小时5-8小时餐时控制中效胰岛素1-2小时4-12小时12-24小时基础胰岛素长效胰岛素1-2小时无明显峰值20-24小时基础胰岛素超长效胰岛素1-2小时无明显峰值24小时基础胰岛素预混胰岛素30分钟双相峰值10-16小时基础+餐时胰岛素治疗适用于所有1型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者，特别是口服药物治疗效果不佳、有急性并发症或特殊情况（如手术、妊娠、严重感染）时胰岛素治疗方案主要有基础胰岛素方案、预混胰岛素方案和基础-餐时胰岛素方案基础胰岛素通常从

0.1-

0.2单位/千克/天开始，根据空腹血糖调整；餐时胰岛素根据餐前血糖水平和餐中碳水化合物含量确定胰岛素剂量调整应循序渐进，避免低血糖风险使用胰岛素的患者需要更频繁的血糖监测，尤其是在剂量调整期和特殊情况下胰岛素注射技巧1注射部位选择常用注射部位包括腹部（肚脐周围2-3厘米外）、大腿外侧、上臂外侧和臀部腹部吸收最快且稳定，适合餐时胰岛素；大腿和臀部吸收较慢，适合基础胰岛素应在同一区域内轮换注射点，相邻注射点至少间隔1厘米，避免在同一点重复注射导致脂肪增生或萎缩2注射角度和深度标准针头（8mm或更长）应采用45度角皮下注射并提起皮褶；短针头（4-5mm）可采用90度角注射，肥胖者仍需提起皮褶确保注射到皮下脂肪层而非肌肉（可能导致吸收加快）或皮内（可能导致吸收不良和疼痛）注射时动作要轻柔平稳，避免针头在皮下摆动3注射步骤使用前检查胰岛素外观，混悬型胰岛素需充分混匀；用酒精棉消毒注射部位并等待干燥；正确设置剂量；提起皮褶（必要时）；以适当角度插入针头；推注胰岛素；保持针头在皮下5-10秒后拔出；轻按注射部位但不要揉搓使用注射笔时，应在每次注射前试排空气4注射器材管理胰岛素应避光保存，开封后可在室温下保存4周（具体时间查看说明书）；注射针头理想情况下一次一针，重复使用会导致针头钝化增加疼痛；废弃针头应使用专门容器收集，避免意外扎伤；定期检查注射笔功能，确保剂量准确影响胰岛素吸收的因素包括注射部位（腹部手臂大腿臀部）、局部按摩（加速吸收）、温度（热敷加速吸收）、运动（注射部位附近肌肉活动加速吸收）和注射深度了解这些因素有助于更好地控制血糖胰岛素泵治疗胰岛素泵原理适应人群优势与挑战胰岛素泵是一种体外可编程的输注装置，胰岛素泵特别适合以下患者多次注射控胰岛素泵优势包括更精确的胰岛素输注；通过皮下插管持续输注胰岛素它模拟生制不佳者；有严重低血糖或低血糖不自觉减少注射次数；改善生活质量；降低严重理性胰岛素分泌模式，包括持续的基础率者；黎明现象（清晨高血糖）明显者；低血糖风险；更好控制黎明现象；结合持输注和餐时的大剂量推注泵使用超短效需要灵活生活方式者（如倒班工作、频繁续血糖监测可实现闭环系统挑战包括胰岛素，无需中长效胰岛素基础率可根旅行）；妊娠期或计划妊娠的糖尿病患者；设备成本高；需要更多技术培训；可能出据一天中不同时段的需求进行编程，餐时儿童和青少年患者使用泵前需评估患者现导管堵塞或泵故障；长期佩戴可能不适；大剂量可根据血糖水平和碳水化合物摄入的理解能力、操作技能和自我管理意愿皮肤感染风险；需要更频繁的血糖监测和量计算调整胰岛素泵治疗需要专业团队支持，包括内分泌科医生、糖尿病教育师和营养师患者应接受全面培训，学习泵的基本操作、碳水化合物计数、剂量计算和紧急情况处理配合持续血糖监测系统，泵治疗效果更佳，部分系统已实现自动调节基础率以预防低血糖药物治疗的副作用管理低血糖管理低血糖（血糖

3.9mmol/L）是使用胰岛素和促泌剂最常见的副作用轻度低血糖可自行处理摄入15-20克速效碳水化合物（如葡萄糖片、果汁），15分钟后复测血糖，如仍低则重复；血糖恢复后应进食正餐或加餐严重低血糖（需要他人协助）可使用胰高血糖素注射或50%葡萄糖注射预防措施包括规律进食、药物剂量调整和佩戴低血糖识别标识胃肠道反应二甲双胍常引起恶心、腹泻、腹痛和金属味；α-糖苷酶抑制剂可引起胀气和排气增多；GLP-1受体激动剂可能导致恶心和呕吐管理策略从小剂量开始，缓慢增加；与食物同服（二甲双胍）；选择缓释制剂；分次服用小剂量；必要时暂时减量大多数胃肠道反应会随时间缓解，患者应坚持治疗观察2-4周体重变化某些降糖药会导致体重增加，包括胰岛素、磺脲类和噻唑烷二酮类；而二甲双胍、GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂可能有减重作用对于体重增加，应加强饮食控制和运动，考虑调整药物组合，如增加有减重作用的药物体重监测应作为降糖治疗评估的常规部分其他常见副作用SGLT-2抑制剂生殖道和泌尿道感染（保持局部清洁，充分水分摄入），酮症酸中毒风险（避免极低碳水摄入）；DPP-4抑制剂关节痛；噻唑烷二酮类水肿和心力衰竭风险（监测体重和水肿）；胰岛素注射部位反应和脂肪营养不良（严格轮换注射部位）药物副作用管理的关键是事先告知患者可能出现的副作用，教育其识别和处理方法，并保持定期随访部分副作用可通过调整服药时间、剂量、制剂类型或合理组合用药来减轻严重副作用应立即就医并考虑更换药物药物依从性的重要性影响疗效降低风险1良好的药物依从性直接关系到血糖控制效果，是达规律服药可减少并发症发生和住院风险，降低医疗到治疗目标的基础2成本提高依从性影响评估4简化治疗方案、加强教育、改善沟通和利用技术辅不良依从性可能导致医生错误评估药物效果，引起3助可提高依从性不必要的治疗方案调整研究显示，糖尿病患者的药物依从性普遍不佳，约有30%-50%的患者未按医嘱服药影响依从性的因素包括治疗方案复杂性（频次、药物数量）、药物副作用、药物费用负担、对疾病认识不足、记忆问题、医患沟通不畅、担忧药物长期影响等提高依从性的策略包括简化治疗方案（如使用复方制剂、延长作用时间的制剂）；制定个体化治疗计划，考虑患者生活习惯；提供清晰的书面和口头指导；使用药盒和提醒工具；与家属合作监督用药；定期随访评估和强化教育；利用手机应用、短信提醒等技术手段；邀请患者积极参与治疗决策，增强自我管理意识第六部分并发症预防和管理早期筛查1定期筛查各系统并发症的早期表现危险因素控制2综合控制血糖、血压、血脂和体重等生活方式干预3健康饮食、戒烟限酒、规律运动和压力管理系统管理4心血管、肾脏、视网膜、足部等系统综合保护多学科合作5结合内分泌、心内、肾内、眼科等多学科力量糖尿病并发症是导致患者死亡、残疾和生活质量下降的主要原因虽然几乎所有糖尿病患者在病程中都可能出现某种并发症，但通过积极预防和早期干预，可以显著延缓并发症出现和发展并发症预防的基础是严格控制血糖，但综合控制多种危险因素的策略效果更好研究表明，将血糖、血压和血脂控制在目标范围内，可使糖尿病微血管并发症风险降低约50%，大血管并发症风险降低约30%本部分将介绍各主要并发症的预防和管理策略心血管并发症的预防风险评估定期评估心血管风险，包括年龄、性别、吸烟史、家族史、血压、血脂、肾功能和尿白蛋白等因素推荐使用专门为糖尿病患者设计的风险评分系统，如UKPDS风险引擎高风险患者（如已有心血管疾病、多重危险因素或靶器官损害）需更积极的干预策略血压管理糖尿病患者的血压目标一般为130/80mmHg，但应根据年龄和并发症个体化调整生活方式干预包括减盐（5g/日）、增加钾摄入、减重、限酒和适度运动药物治疗首选ACEI/ARB，其次为钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂多数患者需要两种或以上降压药物联合使用血脂管理主要目标是降低LDL-C水平，有心血管疾病的患者目标

1.8mmol/L，无心血管疾病的目标

2.6mmol/L他汀类药物是一线治疗，中高强度他汀可使LDL-C降低30-50%对于仍未达标或不耐受他汀的患者，可考虑依折麦布或PCSK9抑制剂也应关注甘油三酯和HDL-C水平抗血小板治疗既往有心血管疾病的患者推荐使用阿司匹林（75-150mg/日）进行二级预防对于无心血管疾病的患者，需评估出血风险与获益，心血管风险高且出血风险低的患者可考虑阿司匹林一级预防急性冠脉综合征后常需双抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12抑制剂）选择降糖药物时，也应考虑其对心血管的影响研究显示，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂可降低心血管事件风险，特别适合有心血管疾病或高风险的患者生活方式干预始终是心血管保护的基础，包括戒烟、地中海饮食模式、适度运动和体重管理糖尿病肾病的管理1早期筛查2型糖尿病诊断时即开始筛查，1型糖尿病诊断5年后开始筛查每年检测尿白蛋白/肌酐比值UACR和估算肾小球滤过率eGFR持续性白蛋白尿UACR≥30mg/g或eGFR60ml/min/

1.73m²提示糖尿病肾病早期可能无症状，强调筛查重要性2血糖和血压控制严格控制血糖（目标HbA1c通常为7%，但应个体化）控制血压是肾脏保护的关键，目标130/80mmHg首选ACEI或ARB类降压药，这些药物具有保护肾脏的作用，能减少蛋白尿和延缓肾功能下降注意在使用这类药物时监测血钾和肾功能3优化降糖药物根据肾功能调整降糖药物种类和剂量SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）和GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）已被证实具有肾脏保护作用，可优先考虑二甲双胍在eGFR30ml/min时禁用，其他多数药物在肾功能不全时需调整剂量4生活方式调整限制蛋白质摄入（

0.8g/kg/天），但避免过度限制导致营养不良适当限制钠摄入（5g盐/天）保持适度水分摄入，既不过量也不不足戒烟限酒，保持健康体重，规律运动避免使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药糖尿病肾病进展到终末期肾病需要肾脏替代治疗（透析或肾移植）的风险较高多学科管理至关重要，除内分泌科外，应适时咨询肾脏科专家对于进展期糖尿病肾病患者，考虑使用醛固酮受体拮抗剂（如非诺多酮）和新型治疗药物糖尿病视网膜病变的筛查糖尿病视网膜病变是工作年龄人群失明的主要原因，但通过早期筛查和干预，多数视力丧失可以预防筛查推荐1型糖尿病诊断5年后开始，2型糖尿病确诊时即开始；无病变者每1-2年筛查一次，有早期病变者每年检查，病变进展者根据眼科医生建议增加频率筛查方法包括裂隙灯检查、眼底照相和光学相干断层扫描OCT标准检查应在散瞳后进行，由有经验的眼科医生或通过远程判读系统评估视网膜病变分为非增殖期（轻、中、重度）和增殖期，黄斑水肿可发生在任何阶段眼科转诊指征任何程度的黄斑水肿、重度非增殖期视网膜病变、任何增殖期病变，或视力下降糖尿病足的预防和护理日常检查1每日检查双足，寻找皮肤颜色变化、水泡、皲裂、溃疡或伤口；使用镜子检查足底；如视力不佳，可由家人协助检查；每次更换袜子时检查；特别注意趾间、足跟和足底前部足部卫生2每日用温水（不超过37°C）清洗双足，彻底但轻柔擦干，特别是趾间；使用温和保湿霜保持皮肤湿润，但避免涂抹趾间；指甲应平直剪切，不要剪得太短或修剪趾甲角；避免使用刺激性化学品或去茧膏适当足部保护3始终穿合适的鞋袜，新鞋应逐渐适应；避免赤脚行走，即使在室内；穿袜子时避免有折痕；每次穿鞋前检查鞋内是否有异物；选择宽松、透气、无刺激性接缝的袜子；冬季避免使用热水袋或电热毯直接接触足部专业评估4至少每年由医生进行足部全面检查，包括神经病变筛查（单丝测试）、血管评估、畸形检查和皮肤评估；高危患者（如有神经病变、血管病变、畸形或溃疡史）应增加检查频率至每3个月一次；必要时转诊足科医生或矫形外科糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，也是非创伤性截肢的主要原因其形成机制主要包括周围神经病变（感觉、运动和自主神经）、周围血管病变和免疫功能异常早期识别高危足（如有胼胝、足部畸形、皮肤干燥开裂）并积极干预可预防多数严重问题糖尿病相关的皮肤问题糖尿病皮病类脂质坏死真菌感染表现为胫前棕色小斑片，是最常见的糖尿病特初期为红棕色丘疹或斑块，逐渐扩大并中心变糖尿病患者易患各种真菌感染，如足癣、甲真异性皮肤病变这些斑片通常不痛不痒，不需黄，边缘仍呈红棕色，常见于胫前晚期可出菌病和念珠菌感染（尤其是口腔和生殖器）特殊治疗，但其存在提示微血管病变的可能，现萎缩、溃疡和疤痕治疗包括局部或皮损内高血糖环境有利于真菌生长，同时糖尿病相关应加强对其他并发症的筛查糖尿病皮病常见注射激素、口服药物等，但效果常不理想这的免疫功能下降也增加了感染风险保持皮肤于病程长、血糖控制不佳的患者种病变虽然少见，但具有较高的诊断价值清洁干燥，早期使用抗真菌药物治疗是关键其他常见的糖尿病相关皮肤问题包括胰岛素注射部位脂肪萎缩或肥厚；多形性瘙痒斑；黄色肉芽肿；硬皮病；丙酮酸激酶缺乏；手部综合征（又称糖尿病硬化）；获得性穿通性皮肤病皮肤问题不仅影响生活质量，有时也是糖尿病控制不佳或并发症的信号第七部分心理健康管理认识糖尿病相关心理问题1了解糖尿病患者常见的心理健康挑战，如糖尿病负担、抑郁、焦虑等评估心理健康状况2学习识别心理健康问题的表现和筛查工具，及时发现需要干预的情况制定心理支持策略3掌握应对压力、自我调适和寻求帮助的方法，建立支持网络整合心理关怀4将心理健康管理融入糖尿病综合管理，实现身心健康协调发展糖尿病不仅是一种代谢性疾病，也对患者的心理健康产生重大影响研究显示，糖尿病患者抑郁症发生率是普通人群的2-3倍，焦虑障碍也显著增加这些心理健康问题不仅降低生活质量，还可能通过影响自我管理行为和生理应激反应，导致血糖控制恶化和并发症风险增加虽然心理健康问题在糖尿病患者中普遍存在，但在临床实践中常被忽视美国糖尿病协会和国际糖尿病联盟都强调，心理健康评估和干预应作为常规糖尿病管理的一部分本部分将介绍如何识别糖尿病相关的心理健康问题，以及有效的干预和支持策略糖尿病与心理健康心理问题表现抑郁症状情绪低落、兴趣丧失、睡眠障碍、疲乏、自责或无价值感焦虑表现过度担忧并发症、紧张不安、恐惧低血糖、睡眠问题2糖尿病负担糖尿病相关痛苦对疾病的负面情绪反应、自我管理倦怠、对长期自我管理的压力日常血糖监测、饮食控制、运动计划和未来的担忧药物使用饮食障碍限制饮食、暴食、胰岛素省略（为减轻体重而减少治疗负担频繁就医、高昂医疗费用、复杂治疗方案的记忆和1胰岛素用量）执行双向影响社会影响饮食限制导致的社交障碍、对工作和学习的影响、社会角色改变心理问题影响血糖抑郁可导致自我管理行为减少，应激激素3升高影响胰岛素敏感性血糖影响心理状态血糖波动可引起情绪不稳，低血糖可引发焦虑，长期高血糖影响认知恶性循环心理问题导致血糖控制恶化，进而加重心理负担，形成恶性循环研究显示，糖尿病患者抑郁症发生率约为15-20%，是普通人群的2-3倍；糖尿病相关痛苦影响30-45%的患者；糖尿病患者焦虑障碍发生率约为20%心理健康问题不仅影响生活质量，还与血糖控制不佳、并发症增加、医疗成本上升和死亡率增加相关应对糖尿病相关压力压力管理技巧身体活动社会支持学习并实践各种放松技巧，如深呼吸规律的身体活动不仅有助于控制血糖，积极寻求并利用社会支持资源参加练习、渐进性肌肉放松、冥想和正念还能改善心理健康运动可促进内啡糖尿病支持小组，与有相似经历的人练习这些方法可以降低应激激素水肽释放，减少抑郁和焦虑症状选择分享感受和应对策略；与家人和朋友平，改善心理状态，并可能帮助稳定令人愉悦的活动形式，如散步、游泳、坦诚交流自己的需求和感受；必要时血糖建议每天安排15-20分钟进行放太极或瑜伽对于情绪低落时难以开寻求专业心理咨询社会支持不仅提松练习，将其融入日常生活压力管始运动的患者，可设定小目标，如最供情感慰藉，还能提供实用的疾病管理应用程序可以提供指导和提醒初仅行走5分钟理建议目标设定与成就感设定现实、可达成的短期目标，逐步建立自信和成就感将大目标分解为小步骤，每完成一步就给予自我肯定记录进步，不仅关注最终结果（如HbA1c），也关注过程中的积极变化庆祝小成就，构建积极的疾病管理体验糖尿病相关压力是一种正常反应，承认并接受这些情绪是健康应对的第一步保持平衡的生活方式也很重要，包括充足睡眠、健康饮食和合理安排工作与休闲时间当自我管理策略无法有效缓解压力时，应及时寻求专业帮助抑郁症的识别和管理1警示信号注意糖尿病患者抑郁症的常见表现持续两周以上的情绪低落、兴趣减退、精力下降、睡眠障碍（失眠或嗜睡）、食欲改变、注意力不集中、感到无望或无价值、自我管理行为明显减少有些患者可能不表现出明显的情绪低落，而主要表现为躯体症状，如疼痛、疲劳和消化问题2筛查工具推荐使用标准化抑郁筛查量表，如患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、Beck抑郁量表或老年抑郁量表（老年患者）这些简短问卷可在门诊等候时完成，提高识别效率美国糖尿病协会建议所有糖尿病患者每年至少进行一次抑郁症筛查，有抑郁史或症状者应增加筛查频率3治疗方法轻度抑郁可尝试心理干预，如认知行为治疗、问题解决治疗和人际关系治疗；中重度抑郁通常需要药物治疗，或药物与心理治疗相结合常用抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等，选择时应考虑对血糖的影响和患者的并发症情况4整合管理糖尿病和抑郁症的治疗应相互协调抑郁症改善有助于提高自我管理行为，而血糖控制改善也有助于缓解抑郁症状采用协作护理模式，结合内分泌科医生、精神科医生/心理医师和糖尿病教育师的专业知识，提供综合管理对于严重抑郁或有自伤风险的患者，应及时转诊精神科抑郁症不仅影响生活质量，还与血糖控制不佳、并发症风险增加和死亡率升高相关研究表明，治疗抑郁症可以改善糖尿病自我管理行为，提高治疗依从性，并可能改善血糖控制因此，抑郁症的识别和管理应成为常规糖尿病护理的组成部分家庭支持的重要性家庭支持的价值家庭参与方式潜在冲突与应对家庭成员是糖尿病患者最重要的支持来源，家庭成员可以通过多种方式参与糖尿病管家庭参与也可能带来挑战过度控制或干可以提供情感支持、实际帮助和监督研理共同参加糖尿病教育，了解疾病知识；涉可能导致患者反感；批评或指责会增加究表明，良好的家庭支持与更好的治疗依协助监测血糖和记录；参与健康饮食计划，患者压力和负罪感；保护过度可能限制患从性、自我管理行为、血糖控制和生活质全家共同健康饮食；一起进行身体活动；者自主管理能力；家庭成员可能因缺乏知量相关家庭成员可以分担疾病管理负担，提醒服药和医疗预约；学习低血糖识别和识而提供错误建议应对策略包括明确提供鼓励和动力，帮助患者克服困难时期处理；在情绪低落时提供支持；以及共同沟通期望和界限；在支持与尊重自主之间和管理倦怠参与医疗咨询，了解治疗计划找到平衡；家庭共同参与教育；必要时寻求家庭咨询医护人员应重视家庭在糖尿病管理中的作用，鼓励家庭成员参与教育和治疗决策评估家庭功能和支持情况可作为常规糖尿病评估的一部分家庭为中心的干预可以改善患者和家庭成员的健康结局，如家庭糖尿病自我管理教育和家庭行为契约等方法已被证明有效特别需要注意的是，糖尿病也会影响家庭成员的生活质量和心理健康家庭成员可能经历照顾者负担，包括焦虑、抑郁和生活方式改变带来的压力支持家庭成员的心理健康同样重要，应提供资源和服务以满足整个家庭的需求第八部分特殊人群的糖尿病管理不同年龄段、生理状态和健康状况的糖尿病患者面临着独特的挑战，需要个体化的管理策略特殊人群包括老年患者、妊娠期女性、儿童青少年、肥胖患者、运动员以及伴有其他慢性疾病的患者等这些人群的治疗目标、药物选择、监测频率和教育重点可能显著不同本部分将重点讨论三个最常见的特殊人群老年糖尿病患者（考虑认知功能、多重用药和低血糖风险）、妊娠期糖尿病患者（严格血糖控制对母婴的重要性）和儿童青少年糖尿病患者（发育、心理社会因素和家庭参与的特殊考虑）通过了解这些特殊人群的需求，医护人员可以提供更有针对性和有效的糖尿病管理老年糖尿病患者的管理目标设定老年患者的血糖目标应更加个体化，考虑功能状态、共病情况、预期寿命和低血糖风险功能独立、认知完好、预期寿命较长者可设定HbA1c目标为

7.0-

7.5%；中度功能受限、多重慢性病或轻度认知障碍者为

7.5-

8.0%；显著功能依赖、终末期疾病或中重度认知障碍者为

8.0-

8.5%主要目标是改善症状和生活质量，避免急性并发症低血糖预防老年患者低血糖风险增加，后果更严重原因包括肾功能下降导致药物清除减慢、低血糖感知减弱、多重用药相互作用、饮食不规律和社会支持有限预防策略优先选择低血糖风险小的药物（如二甲双胍、DPP-4抑制剂）；避免严格限制饮食；简化胰岛素方案；增加血糖监测频率；教育患者及照顾者识别和处理低血糖多重用药管理老年糖尿病患者通常伴有多种慢性疾病，面临多重用药问题应定期评估所有药物的必要性和潜在相互作用；优先保留对生活质量和短期结局有益的药物；简化给药方案（如使用固定复方制剂、减少服药频次）；使用药盒或提醒工具辅助；考虑患者的经济负担和服药能力药物去优化可能比加药更重要功能评估与支持定期评估老年患者的认知功能、情绪状态、视力、听力、手部功能、行走能力和自理能力，这些因素直接影响自我管理能力发现功能下降时及时调整管理计划，如简化血糖监测方法、选择易操作的给药装置、提供视力辅助工具等评估社会支持系统，必要时转介社会服务和家庭帮助老年糖尿病患者的教育应强调实用性，采用简单、重复的指导方式，并尽可能纳入家庭成员或照顾者营养建议应平衡血糖控制与防止营养不良的需要，避免过度限制导致营养状况恶化运动建议应考虑关节状况和跌倒风险，强调安全、低强度和灵活性的活动妊娠期糖尿病的管理筛查与诊断1所有孕妇应在怀孕24-28周进行75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查高危孕妇（如超重、有妊娠期糖尿病史、一级亲属有糖尿病）应在首次产前检查时进行筛查，如正常，在24-28周重复诊断血糖目标与监测标准空腹血糖≥

5.1mmol/L，或OGTT1小时≥

10.0mmol/L，或2小时≥

8.5mmol/L，符合任一项即诊2断对于妊娠前已知糖尿病的女性，需及时调整管理计划妊娠期糖尿病血糖控制目标比非孕期更严格空腹和餐前血糖

3.3-

5.3mmol/L，餐后1小时

7.8mmol/L，餐后2小时

6.7mmol/L建议每日自我血糖监测4-7次（空腹和三餐后），记录监测结果并定期与医生分享部分患者可能受益于持续血糖监测系统HbA1c可作为辅助评估指标，但受饮食与运动干预3限于妊娠期红细胞更新加快的影响饮食是妊娠期糖尿病管理的基础个体化饮食计划应确保足够的营养摄入，同时控制血糖波动一般原则三餐均衡搭配，适量加餐；碳水化合物分布均匀（每餐约45g）；优先选择低血糖指数食物；限制简单糖和精制碳水化合物在无妊娠禁忌症的情况下，推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，药物治疗4如快走、游泳、孕妇瑜伽等，每天最好活动至少30分钟当饮食和运动无法达到血糖目标时，需要药物治疗胰岛素是妊娠期首选的药物治疗，因不通过胎盘可使用人胰岛素或部分胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）口服降糖药如二甲双胍在某些情况下可考虑，但需充分告知非标准使用的风险药物治疗应由有经验的医生调整，定期评估疗效和安全性妊娠期糖尿病患者还需密切监测血压，预防子痫前期妊娠期糖尿病增加母婴并发症风险，包括巨大儿、剖宫产、新生儿低血糖、子痫前期等然而，通过积极管理，多数并发症可以预防产后6-12周应进行75克OGTT评估糖代谢状态，因为5-10%的妊娠期糖尿病患者产后即为2型糖尿病，多数患者将来发展为2型糖尿病的风险增加儿童和青少年糖尿病的管理诊断与分类儿童青少年中最常见的是1型糖尿病，但2型糖尿病在肥胖青少年中日益增加1型主要表现为多饮、多尿、消瘦和酮症酸中毒；2型可能症状较轻或无症状，常伴有肥胖和黑棘皮病某些情况需考虑单基因糖尿病（如MODY）确诊后应检测自身抗体（如GAD65抗体、胰岛细胞抗体）和C肽水平以确定分型治疗目标与方法儿童青少年的HbA1c目标通常为

7.0%，但应根据年龄和具体情况个体化1型糖尿病需要胰岛素替代治疗，方案包括多次注射（基础-餐时）或胰岛素泵剂量计算基于体重、年龄、青春期状态和活动水平2型糖尿病初始治疗可考虑二甲双胍和生活方式干预，但部分患者也需要胰岛素持续血糖监测系统对管理极为有益，尤其是学龄前儿童和运动员生长发育监测定期监测身高、体重和青春期发育糖尿病管理不良可影响生长和发育，表现为生长迟缓或青春期延迟；而青春期又会导致胰岛素需求增加和血糖控制波动营养建议应确保足够能量和营养素支持正常生长，同时控制血糖避免过度限制以免影响发育糖尿病团队应包括儿科内分泌专家，密切监测生长指标心理社会支持糖尿病对儿童青少年的心理发展有显著影响常见问题包括疾病适应困难、同伴关系问题、自我形象紊乱、厌学和抑郁家庭压力、父母过度保护或忽视也会影响管理应定期评估心理健康状况，及早识别问题并干预学校支持至关重要，应与学校合作制定糖尿病管理计划，确保安全环境和参与正常活动的机会随着儿童成长，糖尿病管理责任应逐渐从父母转移到患者自身，但这一过程应根据儿童的成熟度和能力水平个体化青少年期是管理挑战最大的阶段，常见治疗依从性下降和血糖控制恶化成人医疗服务的过渡计划应提前开始，确保管理的连续性第九部分自我管理教育知识基础1掌握糖尿病基本知识和自我管理技能行为改变2培养健康生活习惯和持续自我管理能力问题解决3发展应对各种情况的灵活策略和决策能力心理调适4建立积极心态和应对疾病的情感韧性社会整合5利用社会支持网络和医疗资源共同管理糖尿病自我管理教育（DSME）是糖尿病管理的核心组成部分，旨在帮助患者获取必要的知识、技能和能力，以便做出明智的日常决策并积极参与疾病管理有效的自我管理不仅可以改善血糖控制，还能减少并发症风险、降低医疗成本并提高生活质量本部分将探讨糖尿病自我管理的重要性、如何建立个性化的自我管理计划以及患者可利用的各种教育资源自我管理不是一次性事件，而是一个持续的过程，需要患者、医护人员和支持系统的共同参与和不断调整糖尿病教育应贯穿疾病全程，在诊断时、年度评估时、并发症出现时以及生活转变期都应加强教育糖尿病自我管理的重要性95%自我管理时间患者每年与医护人员接触的时间不足5%，95%以上的时间依靠自我管理50%并发症降低有效的自我管理可使微血管并发症风险降低约50%，大血管并发症降低约30%

1.0%HbA1c改善系统化的糖尿病自我管理教育平均可使HbA1c下降

0.6-

1.0%，效果相当于许多药物30%住院减少接受全面自我管理教育的患者，糖尿病相关住院率降低约30%，急诊就诊减少糖尿病自我管理教育提供的不仅是知识，更是赋能患者的过程它帮助患者从被动接受治疗转变为积极参与决策，成为自己健康的主要负责人研究表明，自我管理能力与血糖控制水平、并发症风险、生活质量和医疗资源利用都密切相关自我管理的核心领域包括健康饮食、规律活动、药物管理、血糖监测、并发症预防、问题解决和健康应对这些领域相互关联，需要综合管理成功的自我管理依赖于患者的知识、技能、动机和支持资源糖尿病自我管理教育是医疗保健的一项投资，每投入1美元，可节省医疗费用4-8美元建立自我管理计划评估需求与优先级全面评估患者当前的知识水平、技能、态度、文化背景、健康素养、资源和障碍识别患者自己认为最重要或最感兴趣的领域，将其作为切入点评估工具包括结构化问卷、一对一访谈和自我评估表第一步不是提供信息，而是了解患者的独特情况和需求设定个性化目标与患者共同制定明确、可实现、可测量的短期和长期目标目标应具体而现实，例如每周至少三天步行30分钟比增加运动更有效使用SMART原则（具体、可测量、可实现、相关、有时限）指导目标设定从小目标开始，逐步建立成功经验和自信心，再逐渐扩展到更具挑战性的目标确定行动策略针对每个目标，制定详细的行动计划，明确具体做什么、何时做、如何做以及可能的障碍和应对方法例如，对于增加活动目标，计划可能包括每天下班后步行30分钟，预约运动伙伴，雨天改为室内活动等计划应考虑患者的日常生活习惯、工作时间、家庭责任和社会环境实施与调整患者开始执行计划，同时监测进展并记录成功和挑战定期与医护人员沟通，分享经验并获得反馈根据实际情况和血糖监测结果灵活调整计划重点不是完美执行，而是持续学习和适应计划应随患者健康状况、生活变化和治疗进展而更新自我管理计划不是一成不变的，而是一个动态过程，需要定期评估和修订患者在不同阶段可能面临不同挑战，如初诊时的知识需求、长期管理中的动机维持、并发症出现时的应对调整等医护人员的角色是引导者和支持者，而非指挥者，真正的变化需要来自患者自身的主动性和参与糖尿病教育资源患者支持团体数字化工具教育材料糖尿病患者互助小组提供情感支持、经验分享和实用建糖尿病管理应用程序可以帮助记录血糖、饮食、运动和中国糖尿病学会和中华医学会内分泌学分会出版的患者议这些团体通常由医院、社区卫生中心或患者组织发药物使用，部分还提供数据分析和趋势识别微信公众教育手册、宣传册和图解指南提供权威信息医院糖尿起，定期举行面对面或线上会议同伴支持特别有价值，号、短视频平台和网络课程提供专业知识和实用技巧病门诊通常提供免费或低价的教育材料，包括饮食指南、因为其他患者能真正理解生活中的挑战部分小组邀请血糖仪和持续血糖监测系统的配套应用可视化展示血糖足部护理手册和药物使用指导这些材料应使用简明语医护人员参与，提供专业指导，但核心是患者之间的互趋势这些工具应选择来源可靠、内容准确的正规平台，言和丰富图示，适合不同教育水平的患者为老年患者动和鼓励避免未经验证的健康信息和视力障碍者提供大字体或音频材料专业教育项目是高质量糖尿病教育的核心中国糖尿病教育协会认证的糖尿病教育项目由多学科团队提供，包括医生、护士、营养师和心理咨询师等这些项目通常包括集体课程和个体咨询，内容涵盖疾病知识、监测技能、饮食计划、运动指导、药物使用和心理支持等社区卫生服务中心越来越成为糖尿病教育的重要场所，提供就近、连续的随访和教育基层医疗机构通常与三级医院建立协作关系，可以转介复杂病例国家基本公共卫生服务项目将糖尿病患者健康管理纳入服务范围，为患者提供免费随访、健康评估、健康指导和定期检查总结全面管理，提高生活质量患者中心综合管理患者是管理的核心，医患协作和自我管理教育是成糖尿病管理是一项多方面、系统化的工作，包括医2功的基础1疗监测、饮食控制、运动规划、药物治疗和心理支持个体化方案管理计划应根据患者的年龄、类型、并发症和个3人情况量身定制生活平衡5预防为主管理目标不仅是控制指标，更是提高生活质量，使患者享有充实、积极的生活4积极控制危险因素，定期筛查并发症，早期干预可显著改善预后糖尿病是一种慢性疾病，但不应成为生活的全部有效的管理可以使患者保持良好的健康状态，预防并发症，并继续追求人生目标现代糖尿病管理强调以人为本，将医学指标和生活质量同等重视，注重患者的主观感受和心理健康医学技术的进步，如胰岛素泵、持续血糖监测系统、新型药物等，正在不断改善糖尿病管理的效果和便捷性同时，医患关系的深化、家庭和社会支持的增强以及患者自我管理能力的提升，共同构成了糖尿病综合管理的坚实基础只要坚持科学管理，糖尿病患者完全可以和健康人一样，享有高质量、有意义的生活。