《阵发性心律失常》课件

阵发性心律失常阵发性心律失常是一种常见的心脏电活动异常现象，表现为心脏节律突然发生变化，且能够自行终止的疾病状态本课程将系统介绍阵发性心律失常的定义、分类、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗策略，帮助医学工作者全面了解这一临床常见病症的诊疗要点心脏电活动是维持人体生命活动的基础，而心律失常可能导致严重的血流动力学改变，甚至威胁生命通过深入学习阵发性心律失常，我们能够更好地为患者提供科学、规范的诊疗服务目录基础概念心脏传导系统概述、正常心电图解析、阵发性心律失常的定义与分类发病机制与病因触发活动、折返机制、自律性增强以及常见病因分析临床表现与诊断常见症状、心电图特征、诊断方法及鉴别诊断治疗与预防急性发作期处理、药物治疗、非药物治疗及预防措施什么是阵发性心律失常？定义特点临床重要性阵发性心律失常是指心脏节律突然发生异突发突止性发作开始和终止都很突阵发性心律失常是临床常见病症，严重者•常，且能够自行终止的一类心律失常，具然可导致心脏功能障碍、血流动力学异常，有发作突然、持续时间有限、能够自行恢甚至猝死早期识别和正确治疗对预防严持续时间有限从数秒到数小时不等•复正常窦性心律等特点重并发症至关重要反复发作性容易多次复发•自限性多数情况下能够自行终止•心脏传导系统概述窦房结（结）SA位于右心房上部，是心脏的正常起搏点，产生电冲动的频率约60-次分钟100/房室结（结）AV位于右心房下部，接收来自窦房结的电冲动，延迟传导，保护心室免受过快的房性冲动影响希氏束及分支希氏束由房室结发出，分为左右束支，将电冲动传至心室肌浦肯野纤维是希氏束分支的终末部分，将电冲动传递至心室肌细胞，促使心室同步收缩正常心电图解析间期PR波P反映电冲动从心房传到心室的时间，正常代表心房除极，正常波呈圆顶形，宽度值为秒P

0.12-

0.20秒，高度≤

0.11≤

0.25mV波群QRS代表心室除极过程，正常宽度秒≤

0.12间期QT波T反映心室除极和复极的总时间，与心率相关，一般约为秒代表心室复极，正常波方向与主波

0.35-

0.45T QRS方向一致阵发性心律失常的定义时间特征发作形式突然起始，自行终止或通过干预终止的心律失常发作持续时间多可表现为心动过速性（频率加快）或心动过缓性（频率减慢）心律在数分钟至数小时，较少持续数天失常在临床实践中，阵发性心动过速更为常见预后特点临床意义多数情况下可自行终止，但有部分患者随着疾病进展可能发展为持轻者仅有心悸不适，重者可导致血流动力学不稳定，甚至心脏骤停续性或永久性心律失常，如持续性心房颤动和猝死及时识别和正确治疗具有重要临床意义阵发性心律失常的分类阵发性室上性心律失常起源于心房或房室结的阵发性心律失常阵发性室性心律失常起源于心室的阵发性心律失常阵发性缓慢性心律失常如阵发性窦性停搏、阵发性房室传导阻滞等阵发性心律失常根据起源部位和表现形式可分为多种类型起源于心室以上的称为室上性心律失常，包括阵发性室上性心动过速、阵发性心房颤动、阵发性心房扑动等起源于心室的称为室性心律失常，主要包括阵发性室性心动过速和室性期前收缩此外，还有一些缓慢性的阵发性心律失常，如阵发性窦性停搏阵发性室上性心动过速150-250心率次分/发作时心率通常在次分，均匀且规则150-250/65%折返机制比例约的由房室结折返引起65%PSVT分钟30平均持续时间大多数发作持续数分钟至数小时

2.3:1女性男性比例:女性患者略多于男性患者阵发性室上性心动过速是最常见的阵发性快速心律失常之一，起源于窦房结以下、希氏束分叉以上的部位主要分为房室结折返性心动过PSVT速、房室折返性心动过速、房性心动过速等亚型临床上以突发突止的心悸发作为主要表现，多数患者可通过迷走神经刺激技术AVNRT AVRT如颈动脉窦按摩终止发作阵发性室性心动过速定义特点源于心室的连续三次或以上的室性期前收缩，心率通常在次100-250分，持续时间不足秒/30常见病因冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱、药物毒性等，也可见于结构正常心脏危险分层有心脏结构异常者预后较差，无结构性心脏病者预后相对较好治疗原则治疗原发病、抗心律失常药物、消融治疗、植入式心律转复除颤器阵发性心房颤动定义与特点临床意义心房快速、不规则电活动，导致心房机械功能丧失，持续时间小阵发性心房颤动是最常见的持续性心律失常，随年龄增长发病率于天且可自行终止的心房颤动心电图表现为波消失，代之以升高主要并发症包括血栓栓塞和心力衰竭7P不规则的波，间期不规则f RR血栓栓塞风险增加卒中风险约倍•5阵发性心房颤动是心房颤动的一个亚型，随着疾病进展，可能转心功能影响丧失心房收缩贡献，心输出量减少•变为持续性或永久性心房颤动早期干预可能阻止或延缓这一进生活质量反复发作导致生活质量下降•展过程阵发性心房扑动心电图特征发病机制典型心房扑动表现为连续的、规则的锯齿主要为右心房内大折返环路，典型心房扑状波，频率约为次分，常F250-350/动的折返环绕三尖瓣环逆时针旋转见房室传导比例为或2:14:1治疗方法临床表现药物控制、电复律、导管射频消融治疗，症状与心室率相关，高心室率可出现心悸、典型心房扑动射频消融成功率可达头晕、胸闷等症状；低心室率时可无明显95%以上症状其他类型的阵发性心律失常期前收缩包括房性期前收缩和室性期前收缩，表现为正常心律中出现早搏房性PAC PVC期前收缩波形态异常，室性期前收缩波群宽大畸形，伴有完全性代偿间歇P QRS窦性心律失常包括阵发性窦性心动过速心率突然增快至次分以上和阵发性窦性停搏窦房结100/暂时停止发放冲动前者常见于运动、情绪激动、发热等状态，后者可导致晕厥交界性心律起源于房室交界区的心律失常，可表现为阵发性交界性心动过速心电图特征为无P波或波倒置，波群形态正常，心率约为次分P QRS60-150/阵发性传导阻滞如阵发性房室传导阻滞、束支阻滞等，可能与心肌缺血、电解质紊乱或自主神经功能异常相关，严重者可导致亚当斯斯托克斯综合征-阵发性心律失常的发病机制触发活动心肌细胞膜电位异常波动导致额外电活动1折返机制电冲动在心肌组织中循环传导自律性增强异位起搏点自发放电频率增高阵发性心律失常的发病机制主要包括触发活动、折返机制和自律性增强三大类触发活动与心肌细胞膜电位的异常波动有关，包括早期后除极和延迟后除极折返机制是最常见的心律失常机制，需要具备单向传导阻滞、慢传导和解剖或功能性环路三个条件自律性增强则与异位起搏点的自发放电频率增高有关，常见于缺血、低氧等情况触发活动早期后除极延迟后除极EAD DAD发生在心肌细胞动作电位的平台期或复极化早期，常见于间期发生在心肌细胞动作电位复极化完成后，与钙超载相关，常见于QT延长、低钾血症、低镁血症等情况洋地黄中毒、儿茶酚胺增多、心肌缺血等情况可引起尖端扭转型室性心动过速，是多种心律失常的基础，包括数字化中毒引起的各种心律失EAD Torsadesde PointesDAD与多种抗心律失常药物的致心律失常作用相关，如奎尼丁、普鲁常、儿茶酚胺依赖性室性心动过速以及某些特发性室性心动过速卡因胺等等折返机制基本条件折返发生需要三个基本条件

①存在解剖或功能性环路；

②环路上某处存在单向传导阻滞；

③冲动绕过阻滞区域后能够再次进入阻滞区域并反向传导解剖性折返电冲动在预先存在的解剖通路中循环传导，典型代表包括房室折返性心动过速通过附加旁路和典型心房扑动绕三尖瓣环这类折返路径相对固定，是导管消融治疗的理想目标功能性折返不依赖固定解剖结构，由心肌组织电生理特性不均一性形成可发生在心肌梗死后瘢痕边缘区域、心肌病变区域，是持续性室性心动过速的常见机制由于路径不固定，治疗难度较大自律性增强正常自律性异常自律性增强机制心脏传导系统具有自发产生电冲当窦房结以外的部位自律性异常动的能力，以窦房结自律性最强，增强，超过窦房结时，可成为心其次为房室结、希氏束和浦肯野脏的异位起搏点主要与细胞膜纤维正常情况下，窦房结作为静息电位降低、舒张期去极化速主起搏点控制心率度增快有关，导致动作电位提前达到阈电位临床相关性常见于缺氧、缺血、电解质紊乱、交感神经兴奋等情况典型表现包括加速性交界性心律、某些特发性室性心动过速、窦房结附近的异位心律等阵发性心律失常的常见病因药物因素抗心律失常药物反作用、电解质紊乱洋地黄中毒、某些抗生素自主神经功能异常等低钾血症、低镁血症、低交感神经兴奋、迷走神经钙血症等张力增高等心脏结构异常其他因素冠心病、心肌病、瓣膜病、过度疲劳、情绪激动、咖先天性心脏病等啡因、尼古丁、酒精等5心脏结构异常冠状动脉疾病心肌病其他结构性疾病急性心肌缺血或心肌梗死后瘢痕可成为心扩张型心肌病、肥厚型心肌病和心肌炎均瓣膜性心脏病（尤其是二尖瓣疾病）、先律失常的解剖基质急性期可见室性心律可导致心律失常心肌纤维排列紊乱、间天性心脏病、心脏手术后等情况均可增加失常，慢性期梗死瘢痕区可形成折返环路质纤维化及心室扩大，为心律失常提供了心律失常发生风险心房扩大是心房颤动电生理基础的独立危险因素，而右心室负荷过重可增加室性心律失常风险冠心病是室性心律失常的最常见病因，约肥厚型心肌病室性心律失常是主要•的严重室性心律失常与冠心病相关死亡原因80%缺血性心肌病患者也是心房颤动的高危人扩张型心肌病心房颤动发生率高达•群50%心肌炎可出现多种类型心律失常•电解质紊乱

3.5低钾血症mmol/L最常见的与心律失常相关的电解质紊乱降低心肌细胞静息电位，延长复极化，可诱发多种心律失常

1.8低镁血症mg/dL常与低钾血症并存，是触发尖端扭转型室性心动过速的重要因素

6.0高钾血症mmol/L可导致心动过缓、传导阻滞，严重时可致心室颤动和心脏骤停

8.5低钙血症mg/dL延长间期，增加心律失常风险，尤其在洋地黄治疗患者中QT电解质紊乱是临床上常见的心律失常诱因，可影响心肌细胞膜电位和离子通道功能，导致心肌细胞电生理特性改变利尿剂使用、肾功能不全、呕吐腹泻等情况易导致电解质异常在心律失常患者中，应常规监测电解质水平，及时纠正异常，对治疗和预防心律失常具有重要意义药物因素洋地黄制剂洋地黄中毒可引起几乎任何类型的心律失常，特别是室性心律失常、房室交界性心动过速和房室传导阻滞抗心律失常药物具有促心律失常作用，尤其是类和类药物可导致波群增宽、间期延长，增加室性心律失常风2Ia Ic QRS QT险抗生素大环内酯类、氟喹诺酮类可延长间期，增加尖端扭转型室性心动过速风险QT精神类药物三环类抗抑郁药、抗精神病药可阻滞多种离子通道，导致间期延4QT长和室性心律失常自主神经功能异常交感神经激活迷走神经兴奋自主神经平衡失调增加心肌细胞的自律性，降低窦房结自律性，延交感与迷走神经平衡失缩短动作电位时程，加长房室结传导时间迷调是多种心律失常的重速传导速度情绪激动、走神经张力增高可引起要病理生理基础神经应激状态、剧烈运动等窦性心动过缓、窦房传介导性晕厥、体位性心可激活交感神经，诱发导阻滞或心动过缓心动过速综合征等均与自-阵发性心律失常，尤其动过速综合征某些情主神经功能异常密切相是儿茶酚胺敏感型室性况下也可诱发心房颤动关心动过速其他诱发因素咖啡因与其他兴奋剂酒精过量摄入咖啡、茶、能量饮料等含咖啡因饮品可通过激活交感神急性酒精摄入可诱发阵发性心房颤动，称为假日心脏综合征经诱发心律失常咖啡因增加心肌细胞内钙释放，可诱发触发活长期大量饮酒可导致酒精性心肌病，增加多种心律失常风险酒动某些非处方减肥药和含麻黄碱的感冒药也具有类似作用精还可能与抗心律失常药物相互作用，影响药效或增加副作用睡眠障碍精神压力和情绪因素睡眠呼吸暂停综合征与心房颤动、室性心律失常风险增加相关急性心理应激可通过交感神经激活和应激激素释放影响心脏电活睡眠不足、倒时差等可影响自主神经功能，成为心律失常的诱因动慢性焦虑、抑郁等情绪问题与心律失常发生率增加相关心研究显示，睡眠障碍改善可减少心律失常复发理干预有助于减少某些患者的心律失常发作频率阵发性心律失常的临床表现晕厥、猝死严重血流动力学障碍的表现胸痛、胸闷、呼吸困难心输出量减少或心肌耗氧量增加引起心悸3最常见症状，患者自觉心跳异常无症状4部分患者可无明显自觉症状心悸临床特点鉴别要点心悸是阵发性心律失常最常见的症状，患者主观感受到心跳异常，持续时间短暂心悸（几秒钟）多为期前收缩；持续数分钟至•描述为心跳加快、心脏怦怦跳、心脏漏跳、心脏翻滚等数小时的心悸常见于阵发性心动过速发作方式突发突止型提示折返性心律失常；逐渐起始和终止•则可能为自律性增强所致发作特点具有诊断价值突然开始和终止的快速心悸提示阵发性伴随症状伴有颈部搏动感常见于房室折返性心动过速；伴有室上性心动过速；不规则心跳感可能暗示心房颤动；偶发的强烈•胸闷、气短等症状提示心率较快或潜在心脏疾病心跳后伴有短暂停顿感则多见于期前收缩胸闷、胸痛病理生理基础心律失常导致的胸闷、胸痛可能与多种机制有关

①心动过速导致舒张期缩短，冠状动脉灌注减少；

②心室充盈时间缩短，心排血量减少；

③心律失常增加心肌耗氧量；

④潜在的冠心病临床特点与心律失常相关的胸痛通常在心动过速开始后出现，随着心律失常终止而缓解疼痛性质常为压榨感、憋闷感或不适感，多位于胸骨后或心前区，可伴有呼吸困难、出汗等自主神经症状临床意义心律失常患者出现胸痛需警惕潜在的冠状动脉疾病在冠心病患者中，心动过速可诱发或加重心肌缺血，而心肌缺血又可促发心律失常，形成恶性循环特殊情况某些特殊类型的心律失常更易出现胸痛症状，如心房颤动伴快速室率、持续性室上性心动过速以及室性心动过速等老年患者和冠心病患者在心律失常发作时更易出现胸痛晕厥心动过缓所致晕厥窦性停搏、高度房室传导阻滞等引起脑灌注不足临床特点为突然发生、无先兆、持续时间短、恢复迅速常见于病态窦房结综合征、亚当斯斯托克斯综合征等-心动过速所致晕厥严重的心动过速（通常心率次分）导致心脏充盈时间缩短，心排血量降低多见于室性心动过速、快速室上性心动过速常见于结构性心脏病患者，预后较差180/神经介导性晕厥迷走神经过度兴奋导致心动过缓和或外周血管扩张临床特点为有先兆症状（恶心、出汗、视物模糊等），常有诱因（站立过久、情绪刺激等）预后相对良好/晕厥的鉴别诊断心律失常相关晕厥需与癫痫发作、脑血管疾病等引起的意识丧失相鉴别详细病史、心电图记录和专科检查有助于确定晕厥原因其他症状阵发性心律失常还可引起多种非特异性症状，包括

①呼吸困难快速心律导致左心功能不全，肺淤血；

②乏力、疲倦心输出量减少导致全身供血不足；

③头晕、视物模糊脑灌注不足；

④多汗、面色苍白交感神经兴奋；

⑤焦虑、恐惧感自主神经反应及对心律失常的心理反应；

⑥意识模糊严重心律失常导致脑灌注严重减少这些症状严重程度与心律失常的类型、持续时间及患者基础心功能密切相关阵发性心律失常的诊断方法心电图检查病史采集发作时心电图是金标准，但阵发性特点增2加捕捉难度详细了解发作特点、诱因、伴随症状和既往病史动态心电图小时或更长时间连续记录，提高捕捉24几率5电生理检查事件记录仪诱发和明确心律失常机制的金标准方法针对低频率发作的长期监测方案心电图检查常规导联心电图发作期心电图12是诊断心律失常的基础检查，但由于阵发性心律失常具有间歇性捕捉发作期心电图是诊断的金标准，但由于阵发性特点，获取难特点，常规心电图在发作间期可能完全正常度较大在以下情况可提高捕捉率发作间期心电图可能提供的线索频繁发作患者可安排多次重复检查•有明确诱因的患者可进行诱发试验•预激综合征特征短间期、波•PRδ急诊就诊的发作期患者应立即进行心电图检查•间期异常延长或缩短•QT综合征表现右束支阻滞伴段抬高发作期心电图分析要点心率、节律规律性、波形态、间期、•Brugada STP PR波群宽度及形态、改变等期前收缩提示可能存在心律失常基质QRS ST-T•动态心电图（）监测Holter24-48监测时间小时常规动态心电图监测时间，对于频繁发作者捕获率高7-14长程监测天针对低频率发作患者的延长监测方案85%症状相关检出率有症状时患者主动标记，提高诊断符合率3-12导联数量从简化的导联到近似导联的系统均可使用312动态心电图是诊断阵发性心律失常的重要工具，可连续记录患者日常活动中的心电图变化适用于发作相对频繁（至少每周一次）的患者优点是能够关联症状与心电图改变，记录心率变异性，评估治疗效果现代设备可实现实时传输和远程监控，特殊类型如植入式环形记录仪可持续监测2-年，适用于罕见但严重的心律失常3运动负荷试验适应症1运动诱发性心律失常，包括儿茶酚胺敏感性室性心动过速、某些特发性室性心动过速和运动诱发的房性心律失常检查方法2标准运动负荷试验（方案或改良方案），持续心电监测，定期测量血压，观察症状Bruce结果分析记录心率反应、是否出现心律失常、运动耐量、血压反应及恢复期表现注意事项4需具备紧急处理条件，有严重心律失常风险者应谨慎进行电生理检查适应症明确心律失常机制、定位起源部位、评估药物治疗效果、指导消融治疗检查方法通过静脉或动脉穿刺将电极导管送入心腔，记录心腔内电位，进行程控电刺激心律失常诱发3通过程序性电刺激、药物刺激等方法诱发临床心律失常，明确发病机制标测与消融定位异常起源点或折返环路，同时可进行射频消融治疗阵发性室上性心动过速的心电图特征阵发性室性心动过速的心电图特征波群特点QRS宽大畸形的波群秒是室性心动过速的主要特征形态常与窦性心律时的QRS

0.12QRS QRS完全不同，往往表现为右束支阻滞或左束支阻滞样改变房室分离室性心动过速时心房和心室各自按照不同频率跳动，形成房室分离可见到与无关的独立QRS P波，这是鉴别室上性与室性心动过速的重要线索融合波与捕获波融合波是窦性激动和室性激动同时激活心室形成的复合波形；捕获波是窦性冲动完全激活心室产生的正常波群这两种现象是室性心动过速的特异性表现QRS形态学特征V1导联呈右束支阻滞形态时，若存在左偏轴或西北轴−90°至±180°，提示室性起源V1导联呈左束支阻滞形态时，时限，波峰时间，提示室性心动过速QRS160ms R60ms阵发性心房颤动的心电图特征心房活动特点心室反应特点心房颤动的特征性表现是波消失，代之以不规则的细小快速波动心房颤动最显著的特点是绝对不规则的间期，这是诊断的关键P RR波波的表现可从粗大明显到几乎不可见心室率取决于房室结传导功能和自主神经张力ff波频率通常在次分，振幅和形态变异较大在导未经治疗的心房颤动心室率通常为次分f350-600/V1•100-160/联和下壁导联、、中波常较明显II IIIaVF f伴预激综合征的心房颤动可出现极快心室率次分•200/伴完全性房室传导阻滞的心房颤动心室率规则且缓慢•阵发性心房扑动的心电图特征波特点F典型心房扑动的特征性表现是连续的、规则的锯齿状波，频率约F300次分次分在、、导联中表现为负向的锯齿状波，/250-350/II IIIaVF在导联中表现为正向锯齿状波V1传导比例心房扑动通常存在一定程度的房室传导阻滞，最常见的传导比例为心室率约次分也可出现传导心室率约次分或不2:1150/4:175/规则传导房室传导比例变化非典型心房扑动除典型心房扑动外，还存在非典型心房扑动，波形态各异，可表现为F正性或双向波常见于心脏手术后患者，尤其是房间隔或右心房切口F术后阵发性心律失常的鉴别诊断鉴别对象主要鉴别点室上性与室性心动过速波群宽度和形态、房室分离现象、融合波和捕获波、对腺苷反应QRS心房颤动与心房扑动心房活动规律性、波特点、心室率规律性f/F室上性心动过速类型鉴别波位置和形态、与间期关系、发作起止特点P RPPR室性期前收缩与房性期前收缩波群宽度、代偿间歇是否完全、波存在与否QRS P心律失常与非心脏起源症状症状与心电图对照、诱发和缓解因素、伴随症状阵发性心律失常的治疗原则血流动力学稳定性评估首先评估患者血流动力学状态，不稳定者低血压、心绞痛、心衰、意识障碍等需紧急处理，稳定者可进行更详细评估后再治疗明确心律失常类型通过心电图及临床表现明确心律失常类型，为针对性治疗提供依据急性发作期处理终止当前发作，包括迷走神经刺激、药物治疗、电复律等长期预防治疗4预防复发，可采用药物治疗、导管消融、起搏器除颤器植入等/急性发作期的处理血流动力学不稳定患者同步电复律是首选治疗，同时维持气道通畅，保证充分氧合，建立静脉通路对于室颤和无脉性室速，应立即进行非同步电击除颤血流动力学稳定患者可先尝试迷走神经刺激技术如颈动脉窦按摩、动作，特别是对疑似Valsalva折返性室上性心动过速患者若无效，则考虑药物治疗药物选择室上性心动过速首选腺苷，其次为钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓或受β体阻滞剂心房颤动扑动可使用胺碘酮、普罗帕酮等室性心动过速首选胺/碘酮或利多卡因发作后观察心律转复后应继续监测，评估复发风险，查找和纠正诱因如电解质紊乱，必要时进行长期预防治疗迷走神经刺激法迷走神经刺激是终止阵发性室上性心动过速的简单有效方法，特别适用于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速其作用机制是通过激活迷走神经，增加乙酰胆碱释放，延缓房室结传导速度，从而中断折返环路常用方法包括

①动作患者屏气用力做排便Valsalva动作，持续秒；

②颈动脉窦按摩医生在患者一侧颈动脉搏动处轻压秒（避免同时按压双侧）；

③面部浸冷水；

④眼球压10-155-10迫法（已不推荐）迷走神经刺激法简单无创，成功率约，适用于血流动力学稳定患者20-50%药物治疗急性终止发作首选短效药物，作用迅速长期预防复发根据心律失常类型和基础心脏疾病选择辅助治疗3抗凝、电解质调节、基础疾病治疗药物治疗是阵发性心律失常的重要手段，分为急性期终止发作和长期预防复发两大类策略急性期终止发作常用药物包括腺苷（室上速首选，作用迅速）、维拉帕米和地尔硫卓（钙通道阻滞剂）、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮等长期预防复发常用药物包括受体阻ββ滞剂（安全性较高，首选）、Ⅰ类药物（普罗帕酮、氟卡尼）、Ⅲ类药物（胺碘酮、索他洛尔）等药物选择需考虑心律失常类型、基c础心脏疾病、药物副作用等因素对于心房颤动患者，还需评估卒中风险，决定是否进行抗凝治疗电复律同步电复律电复律注意事项同步电复律是通过在波上释放电能，将心脏完全除极，使窦房结电复律虽然高效，但存在一定风险和禁忌症，包括R重新主导心脏节律的方法适用于血流动力学不稳定的各种心动栓塞风险持续小时以上的心房颤动需抗凝预处理•48过速，以及药物治疗无效的稳定型心动过速药物因素洋地黄中毒时禁用（可诱发致命性心律失常）•操作要点电解质平衡应纠正低钾、低镁等电解质紊乱•能量选择心房颤动起始，心房扑动起始，室复律后监测需密切观察心率、心律和血压变化•50-100J50J•性心动过速起始100J并发症皮肤灼伤、心肌损伤、血栓栓塞、心律失常恶化等•电极位置前后位或前侧位•必须确保同步功能开启（室颤除外）•射频消融治疗95%典型室上速成功率房室结折返和旁道相关室上速治愈率极高70-80%心房颤动成功率肺静脉隔离术对阵发性心房颤动有效80%心房扑动成功率典型心房扑动消融治愈率高5%主要并发症发生率包括心包填塞、中风、血管并发症等射频消融治疗是阵发性心律失常的根治性方法，通过导管将射频能量传递至心律失常的起源点或关键传导通路，产生局部热凝固效应，消除异常电活动对于阵发性室上性心动过速（特别是房室结折返性心动过速、旁道相关性心动过速）、典型心房扑动、部分室性心动过速和药物难治性阵发性心房颤动，射频消融是首选治疗方法随着三维标测系统、灌注导管、冷冻消融等技术的发展，消融治疗的成功率不断提高，并发症率降低长期预防治疗导管消融药物治疗对特定类型心律失常具有根治性效果，可避免长期服药首选受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，必要β时使用特异性抗心律失常药物装置治疗起搏器或植入式除颤器，适用于特定高危患者基础疾病治疗生活方式调整控制高血压、冠心病、心力衰竭、甲状腺疾病等4避免诱因，管理压力，戒烟限酒，规律生活抗心律失常药物分类分类作用机制代表药物主要适应症Ⅰ类中度抑制钠通道，奎尼丁、普鲁卡因室上性和室性心律a延长复极化胺、丙吡胺失常Ⅰ类轻度抑制钠通道，利多卡因、美西律、主要用于室性心律b缩短复极化苯妥英失常Ⅰ类强烈抑制钠通道，普罗帕酮、氟卡尼室上性心律失常，c对复极化影响小无结构性心脏病患者Ⅱ类受体阻滞作用美托洛尔、比索洛多种心律失常，安β尔、阿替洛尔全性较高Ⅲ类延长复极化，延长胺碘酮、索他洛尔、心房颤动和严重室有效不应期多非利特性心律失常Ⅳ类钙通道阻滞作用维拉帕米、地尔硫室上性心律失常卓Ⅰ类药物a药物特性临床应用Ⅰ类药物通过中度抑制快钠通道，延长动作电位时程和有效不应由于存在促心律失常作用和其他不良反应，Ⅰ类药物在临床使用a a期来发挥抗心律失常作用这类药物使波群轻度增宽，延长逐渐减少，主要用于QRS间期QT心房颤动和心房扑动的转复和维持窦性心律•主要代表药物包括预激综合征患者的心房颤动•室性心律失常（使用受限）奎尼丁最古老的抗心律失常药物之一••普鲁卡因胺结构与奎尼丁相似•主要不良反应丙吡胺对房性心律失常特别有效•促心律失常作用可诱发尖端扭转型室性心动过速•非心脏不良反应胃肠道反应、肝功能损害、血液系统反应•抗胆碱能作用口干、排尿困难、视力模糊•Ⅰ类药物b作用机制Ⅰ类药物轻度抑制钠通道，但主要在缺氧或损伤的心肌细胞中发挥作用这b类药物缩短动作电位时程，对正常传导组织影响较小，波群几乎不改变QRS与Ⅰ类不同，Ⅰ类药物一般不延长间期，而是轻度缩短a bQT代表药物利多卡因首选静脉用药，半衰期短小时，主要用于急性心肌梗死后的1-2室性心律失常；美西律口服制剂，用于长期预防治疗；苯妥英主要用于洋地黄中毒引起的心律失常，临床使用较少这类药物肝脏代谢，肝功能不全患者需减量临床应用Ⅰ类药物主要用于室性心律失常，特别是心肌缺血或心肌梗死相关的室性心b律失常利多卡因是急性心肌梗死后室性早搏或短阵室速的首选药物这类药物对室上性心律失常几乎无效相比其他抗心律失常药物，促心律失常作用较轻，但可引起中枢神经系统毒性Ⅰ类药物c强效钠通道阻滞Ⅰ类药物是最强效的钠通道阻滞剂，显著减慢传导速度，使波群明显增宽，但对动作电cQRS位时程和不应期影响较小这类药物使传导组织包括正常组织的传导显著减慢，可导致房内、室内和房室传导延迟代表药物普罗帕酮具有弱受体阻滞作用和钙通道阻滞作用，对心脏收缩力有一定抑制；氟卡尼纯βⅠ类作用，对心肌收缩力影响小于普罗帕酮；丙美卡因在中国应用较广，毒性较小c应用限制研究显示，心肌梗死后患者使用Ⅰ类药物可增加死亡率这类药物禁用于结构性心脏CAST c病心肌梗死、心力衰竭、肥厚型心肌病等患者主要用于无结构性心脏病患者的室上性心律失常，特别是阵发性心房颤动的转复和维持不良反应促心律失常作用特别是房室传导的心房扑动、传导阻滞、心力衰竭加重、头晕、视觉障1:1碍和胃肠道反应使用前应进行心脏结构和功能评估，使用中需监测时限，增宽超过QRS应考虑停药25%Ⅱ类药物（受体阻滞剂）βⅢ类药物主要不良反应临床应用促心律失常作用是Ⅲ类药物最严重的代表药物Ⅲ类药物广泛用于各种心律失常的治不良反应，特别是诱发尖端扭转型室作用机制胺碘酮多通道阻滞剂，同时具有Ⅰ、疗，尤其是难治性心律失常胺碘酮性心动过速胺碘酮有多种非心脏毒Ⅲ类药物主要通过阻断钾通道，延长Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类药物特性，是目前临床是心室性心律失常的首选药物之一，性，包括肺毒性、甲状腺功能异常、心肌细胞复极化过程和有效不应期发上最有效的抗心律失常药物之一，半也用于维持心房颤动患者的窦性心律肝毒性、角膜沉积、皮肤光敏反应等挥抗心律失常作用这类药物能够延衰期极长几周至几个月；索他洛尔索他洛尔适用于室性心律失常和心房使用Ⅲ类药物需监测QT间期，纠正长心房和心室的有效不应期，有助于兼具β受体阻滞作用和Ⅲ类作用；伊颤动伊布利特主要用于急性转复持电解质紊乱，避免与其他延长QT间抑制折返性心律失常电生理表现为布利特纯Ⅲ类作用，用于急性转复续时间较短的心房颤动期的药物合用间期延长，但不显著影响波心房颤动；多非利特较新的选择性QT QRS群宽度Ⅲ类药物Ⅳ类药物（钙通道阻滞剂）作用机制临床应用Ⅳ类药物通过阻断型钙通道，减少钙离子内流，主要影响依赖钙钙通道阻滞剂主要用于房室结参与的心律失常，特别是L通道的组织，如窦房结和房室结在抗心律失常领域，主要应用阵发性室上性心动过速，尤其是房室结折返性心动过速•非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓，而二氢吡啶类控制心房颤动和心房扑动的心室率如硝苯地平对心律影响较小，主要用于高血压•预防室上性心律失常复发•主要电生理作用包括维拉帕米的抗心律失常作用强于地尔硫卓，常用于急性终止室上减慢窦房结自律性，降低心率•性心动过速维拉帕米可与受体阻滞剂联合使用控制难治性心房β显著延长房室结传导时间和有效不应期•颤动，但需谨慎监测传导阻滞和心力衰竭对心室肌和普通传导系统影响较小•主要不良反应包括房室传导阻滞、窦性心动过缓、心力衰竭加重、低血压和便秘等禁用于心力衰竭失代偿期、病态窦房结综合征和预激综合征合并心房颤动的患者其他抗心律失常药物腺苷洋地黄类超短效药物，半衰期小于秒，主要通过激活心肌细胞腺苷受体，暂时抑制房传统抗心律失常药物，通过抑制⁺⁺酶导致细胞内钙离子增加，增10Na-K-ATP室结传导是终止房室结依赖性室上性心动过速的首选药物，同时具有诊断价强心肌收缩力电生理作用包括延长房室结有效不应期、缩短心房有效不应期值，可鉴别室上性与室性心动过速常见不良反应为一过性胸闷、面色潮红和和增强心室自律性现主要用于控制心房颤动和心房扑动的心室率，但已不作呼吸困难，持续时间短暂为一线药物钾通道开放剂镁剂尼可地尔等药物通过开放敏感性钾通道，缩短动作电位时程，对缺血心肌硫酸镁对长综合征相关的尖端扭转型室性心动过速有特异性治疗作用也用ATP QT有保护作用在某些特殊类型心律失常中有应用，如乙醛酸性多形性室性心动于洋地黄中毒引起的心律失常和难治性室性心律失常机制包括稳定细胞膜、过速综合征调节钙离子内流和神经递质释放Andersen药物治疗注意事项治疗前评估个体化用药治疗监测剂量调整全面评估患者基础心脏疾病、根据心律失常类型、患者具体定期监测心电图、血药浓度、开始使用小剂量，根据疗效和肝肾功能、电解质水平、合并情况及药物特性选择最适合的肝肾功能和电解质，观察不良耐受性逐渐调整至最小有效剂用药情况以及过敏史抗心律失常药物反应和促心律失常作用量非药物治疗方法导管消融治疗起搏器植入植入式心律转复除颤器通过导管将射频能量或冷冻能量传递至心律主要用于缓慢性心律失常，包括病态窦房结对有致命性心律失常高风险的患者，如心脏失常的起源点或关键通路，产生局部组织损综合征、高度房室传导阻滞等现代起搏器骤停幸存者、持续性室性心动过速患者、左伤，阻断异常电活动对多种阵发性心律失还具有抗心动过速起搏功能，可用于某些特心室射血分数显著降低的心力衰竭患者等，常具有根治性效果，避免长期服药的不良反定类型的心动过速双腔起搏还可预防某些可监测心律并在检测到危险心律失常时ICD应特别适用于药物治疗无效或不耐受的患与心动过缓心动过速综合征相关的心律失自动放电终止，有效预防猝死-者常起搏器植入适应症病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、阵发性房室传导阻滞引起的亚当斯斯-托克斯综合征、心动过缓心动过速综合征，以及某些特殊类型的阵发性心动过-植入过程速2局麻下经静脉途径将起搏导线送至心腔适当位置，固定导线，然后将脉冲发生器植入皮下，连接导线手术时间通常小时，术后需住院观察天1-21-2起搏器类型根据起搏和感知的心腔分为单腔、双腔和三腔起搏器现代起搏器多采用生理性起搏模式，如模式，能够保持房室同步，提高血流动力学效应DDD特殊功能除基本起搏功能外，现代起搏器还可能具有抗心动过速起搏功能、心率响应功能、遥测功能和远程监测功能等，可根据患者需要个体化设置植入式心律转复除颤器（）ICD治疗原理能够持续监测心律，当检测到危险的室性心律失常时，首先尝试通过抗心动过速起搏终止ICD心律失常，若无效则释放电击能量进行除颤同时具备常规起搏器功能，可治疗心动过缓适应症心脏骤停幸存者、持续性室性心动过速患者、高危心肌病患者射血分数、遗传性心律≤35%失常综合征如综合征、长综合征等主要分为继发预防已发生过致命性心律失Brugada QT常和一级预防高危但尚未发生严重心律失常优势与局限能有效预防猝死，多项大型临床试验证实其对高危患者生存获益明显但不能预防心律失ICD常发生，患者仍可能感受到心律失常症状和放电带来的不适部分患者可能出现不适当放ICD电，造成心理负担随访管理植入后需定期复查，评估设备功能、电池状态、检测和治疗事件记录现代多具备远ICD ICD程监测功能，可及时发现问题患者需了解相关注意事项，如避免强磁场环境、识别警示信号等阵发性心律失常的预防药物预防长期抗心律失常药物维持治疗生活方式调整2规律作息、避免诱因、适度运动基础疾病控制3治疗高血压、冠心病等基础疾病预防阵发性心律失常复发需要多方面综合干预首先，应积极治疗基础心脏疾病和其他相关疾病，如冠心病、高血压、心力衰竭、甲状腺功能异常等，控制这些疾病有助于减少心律失常发作其次，生活方式调整至关重要，包括避免已知诱发因素、规律作息、减轻精神压力、戒烟限酒、减少咖啡因摄入等对于药物预防，应根据患者具体情况选择合适的抗心律失常药物，坚持规律服药，不可擅自停药或调整剂量此外，定期随访和监测有助于及早发现问题并调整治疗方案生活方式调整限制酒精摄入减少咖啡因改善睡眠质量大量饮酒可直接诱发心律失常，咖啡、茶、可乐和能量饮料中的充足的睡眠对维持心脏健康至关尤其是阵发性心房颤动假日心脏咖啡因可通过刺激交感神经诱发重要睡眠不足和睡眠障碍特别综合征建议心律失常患者限制心律失常对咖啡因敏感的患者是睡眠呼吸暂停与心律失常风险酒精摄入，每日饮酒量不超过一应限制或避免这类饮料即使无增加相关建议保持规律作息，标准杯啤酒、葡萄酒明显诱发作用，也建议将咖啡摄每晚睡眠小时，必要时治疗350ml7-8或白酒，有酒精诱入量控制在每日杯以内，避睡眠障碍，如使用治疗睡眠150ml45ml1-2CPAP发性心律失常者应完全戒酒免晚间饮用呼吸暂停压力管理长期精神压力和情绪问题可增加心律失常风险建议学习压力管理技巧，如深呼吸练习、冥想、瑜伽、太极等必要时寻求心理咨询或治疗保持积极乐观的生活态度有助于减少心律失常发作定期随访和监测随访频率阵发性心律失常患者的随访频率应根据病情严重程度、治疗方法和并发症风险个体化确定一般情况下，初诊后个月进行首次随访，稳定后可延长至个月一次使用特殊药物如胺1-33-6碘酮或植入装置的患者需更频繁随访随访内容常规随访内容包括症状评估心悸、胸闷、晕厥等发生频率和严重程度、药物疗效和不良反应评估、心电图检查常规或动态、基础疾病控制情况评估、生活方式改变情况评估对于服用特殊药物的患者，还需进行相应的安全性监测，如胺碘酮需监测肝肾功能、甲状腺功能和肺功能患者自我监测教育患者掌握自我监测技能，包括脉搏检查、症状识别、触发因素记录等现代技术如智能手表、便携式心电图记录仪等可帮助患者进行心律监测鼓励患者保持症状日记，记录发作时间、持续时间、可能的诱因和伴随症状，这些信息对医生调整治疗方案非常有价值治疗方案调整根据随访结果适时调整治疗方案，包括药物种类和剂量调整、非药物治疗方法的考虑如导管消融、生活方式干预的强化等治疗目标应个体化，既要控制症状，又要平衡治疗风险，提高患者生活质量总结与展望诊疗策略个体化管理诊断依赖发作期心电图和电生理检查，治疗包括急性期和长期预治疗需考虑心律失常类型、患者核心概念防两个阶段，需综合应用药物和特点和基础疾病，强调多学科、阵发性心律失常是一组常见的心非药物方法全方位、长期管理未来发展脏电活动紊乱，具有发作突然、自限性的特点，涵盖多种类型，精准心电生理标测、创新药物开发病机制包括触发活动、折返和发、人工智能辅助诊断和远程监自律性增强控技术将进一步提升诊疗水平23。