《高血压病》课件

高血压病高血压是当今世界范围内最常见的慢性疾病之一，也是心脑血管疾病的主要危险因素本次讲座将全面介绍高血压的定义、分类、流行病学特点、危险因素、病理生理、临床表现、诊断方法以及治疗策略等方面的内容通过系统化的知识讲解，旨在提高对高血压的认识，改进临床实践中的防治管理，最终达到降低心脑血管事件风险、提高患者生活质量的目标我们将探讨从基础医学到临床应用的各个方面，包括最新研究进展和指南更新什么是高血压？血压升高的定义高血压是指在非特定诱因下，静息状态下收缩压和或舒张≥140mmHg/压，或正在服用降压药物的情况血压是衡量心脏将血液泵≥90mmHg入动脉时产生的压力，反映了心血管系统的健康状况正常血压范围理想血压应低于血压在为正常120/80mmHg120-129/80-84mmHg高值，为正常高值血压这些范围反映了健康状130-139/85-89mmHg态下心血管系统的正常功能表现高血压的分类原发性高血压继发性高血压又称为特发性高血压或本质性高血压，占所有高血压病例的占高血压病例的，是由特定疾病或确定病因引起的血压升90-5-10%病因尚不完全明确，可能与多种因素综合作用有关，包括高常见病因包括肾动脉狭窄、肾实质疾病、原发性醛固酮增多95%遗传、环境和生活方式等因素症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等该类型高血压通常起病缓慢，进展逐渐，需要终身管理大多数继发性高血压通常有特定临床线索，如突然发病、难治性或伴有患者表现为血压适度升高，无明显症状，容易被忽视特殊症状和体征治疗主要针对原发病因，成功治疗原发病后，血压可能恢复正常高血压的流行病学高血压的危险因素不可控因素年龄、性别、遗传、种族生活方式因素饮食、运动、烟酒、压力疾病相关因素肥胖、代谢综合征、肾脏疾病高血压的发生受多种因素影响不可控因素包括年龄增长、男性（绝经前）、家族史阳性和特定种族（如非裔美国人）等，这些因素无法改变但可帮助识别高风险人群可控因素主要与生活方式和某些疾病相关，包括高盐饮食、缺乏体力活动、吸烟、过量饮酒、慢性压力、肥胖、胰岛素抵抗和肾功能不全等这些因素的干预是高血压预防和控制的关键年龄与高血压性别与高血压绝经前1女性高血压患病率低于同龄男性，这可能与雌激素的保护作用有关雌激素能促进血管舒张，增加一氧化氮产生，具有保护心血管系统的作用绝经过渡期2女性血压开始逐渐升高，此阶段雌激素水平波动，血管保护作用减弱研究表明约有20%的女性在绝经过渡期出现血压明显升高绝经后3女性高血压患病率迅速增加，甚至超过同龄男性雌激素水平显著降低，肾素-血管紧张素系统活性增加，交感神经系统活性增强，共同导致血压上升性别差异在高血压发病中扮演重要角色总体而言，男性在中年前高血压患病率更高，而女性在绝经后患病风险迅速增加，这种变化与性激素水平变化密切相关遗传因素倍30-50%2-4遗传贡献风险增加高血压的遗传度约为30-50%，表明基因在高血父母有高血压史的个体发生高血压的风险增加2-压发病中的重要作用4倍25%早发高血压约25%的早发高血压（50岁前）患者具有明确的家族聚集性高血压具有明显的家族聚集性，这表明遗传因素在其发病机制中起着重要作用研究发现，多种基因变异与血压调节和高血压风险相关，包括影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、内皮功能和离子通道等的基因值得注意的是，遗传因素通常与环境因素相互作用，共同影响高血压的发生发展这种基因-环境交互作用解释了为什么同一家族的成员可能有不同的血压水平和疾病表现种族与高血压非裔人群非裔人群高血压患病率最高，约为40-45%，且发病年龄早、病情严重、器官损害多这与钠敏感性高、肾素水平低、血管反应性变化等遗传因素以及社会环境因素有关亚洲人群亚洲人群高血压患病率约为25-30%，其特点是盐敏感性较高，低剂量利尿剂效果良好亚洲高血压患者更易发生脑卒中等脑血管事件，而心肌梗死相对较少白种人白种人高血压患病率约为30-35%，通常对β受体阻滞剂和ACEI/ARB类药物反应较好与非裔人群相比，此类人群高血压相关的心脏事件风险较高拉丁裔拉丁裔高血压患病率约为25-30%，但治疗率和控制率偏低此人群更易发展为代谢综合征，2型糖尿病合并高血压比例较高肥胖与高血压体重增加每增加10kg体重，收缩压平均升高3mmHg，舒张压升高

2.3mmHg胰岛素抵抗引起交感神经系统活性增加，肾脏钠潴留肾脏压迫脂肪组织机械性压迫肾脏，激活肾素-血管紧张素系统血管损伤脂肪因子导致内皮功能障碍，血管顺应性下降肥胖是高血压发生的独立危险因素，BMI每增加5个单位，高血压风险增加约40%腹型肥胖（向心性肥胖）与高血压的关联尤为密切，腰围每增加2cm，高血压风险增加10%研究表明，减轻体重可有效降低血压，体重减轻10%可使血压下降5-20mmHg因此，维持健康体重是高血压一级预防和治疗的关键措施之一饮食习惯血压升高高钠摄入每日增加盐摄入，收缩压升高约6g5-增加细胞外液容量，提高外周血管阻力7mmHg肾脏负担血管损害长期高盐饮食导致肾小球高滤过，损伤肾功3促进血管重构，增加动脉僵硬度能高盐饮食是高血压的主要危险因素之一世界卫生组织建议健康成人每日盐摄入量不超过（相当于钠），而中国居民平均日盐摄入量约5g2000mg为，远超推荐量

10.5g除高盐外，高脂肪、高热量、低钾、低镁、低钙的饮食模式也与高血压风险增加相关相比之下，富含水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品的DASH饮食可有效降低血压Dietary Approachesto StopHypertension运动与高血压运动不足的危害适当运动的益处缺乏体力活动是高血压的独立危险因素久坐生活方式会导致以规律的体力活动能有效降低血压下问题收缩压平均降低•4-9mmHg交感神经系统持续活化•舒张压平均降低•2-5mmHg胰岛素敏感性下降•改善血管内皮功能•体重增加•降低交感神经活性•血管内皮功能受损•增加一氧化氮释放•外周血管阻力增加•减轻体重•研究表明，久坐生活方式的人群发生高血压的风险增加30-50%每周至少分钟中等强度有氧运动可显著降低高血压风险150吸烟与高血压急性影响吸烟后分钟内收缩压升高205-10mmHg血管损伤促进血管内皮功能障碍和动脉粥样硬化长期危害加速高血压相关靶器官损害烟草中的尼古丁是一种强效的交感神经兴奋剂，能导致儿茶酚胺释放增加，引起心率加快、外周血管收缩和血压短暂升高虽然这种升高是暂时的，但长期反复刺激会导致血管结构和功能的永久性改变吸烟还会降低抗氧化物质水平，增加氧化应激和炎症反应，促进内皮功能障碍，最终导致血管弹性下降，血压调节能力受损此外，吸烟会降低多种降压药物的效果，使血压控制更加困难对高血压患者而言，戒烟是必不可少的生活方式干预措施饮酒与高血压压力与高血压应激反应慢性影响行为改变压力状态下，身体释放长期慢性压力会导致交压力还会通过改变行为肾上腺素和皮质醇等应感神经系统持续过度活方式间接影响血压，如激激素，导致心率加快、跃，肾素血管紧张素增加吸烟、饮酒、不健--外周血管收缩和血压短醛固酮系统激活，最终康饮食、身体活动减少暂升高，这是一种保护导致血压持续升高，并等，这些不良生活习惯性的战斗或逃跑反应促进血管重构进一步增加高血压风险研究表明，工作压力大的人群高血压发生风险增加职业压力、家庭冲突、40%经济困难、社会支持不足等都是常见的慢性压力源此外，创伤后应激障碍、抑郁和焦虑等心理问题也与高血压风险增加相关高血压的病理生理学正常血管状态1血管内皮功能完好，平滑肌舒缩正常，血流通畅早期改变2内皮功能障碍，一氧化氮减少，血管收缩物质增加中期改变3血管平滑肌肥厚，管腔狭窄，血管重构开始晚期改变4血管纤维化，弹性下降，动脉硬化形成心脏重构5左心室肥厚，心脏舒张功能障碍，最终心力衰竭高血压的核心病理生理机制涉及心输出量增加和/或外周血管阻力增高多种因素参与这一过程，包括交感神经系统活性增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、内皮功能障碍、钠水潴留、血管反应性改变等高血压的症状常见症状无症状高血压高血压可能导致头痛（尤其是高血压最大的危险在于其往往枕部，早晨醒来时较明显）、是沉默的杀手约70-80%头晕、耳鸣、心悸、疲劳、视的高血压患者无任何症状或仅力模糊、鼻出血等不适症状有轻微不适患者可能在多年需要注意的是，这些症状通常无症状的情况下，静默发展出出现在血压明显升高的阶段，严重的靶器官损害，如心脏肥而且并非高血压特有厚、肾功能下降等高血压急症的表现当血压急剧升高（通常收缩压和或舒张压）180mmHg/120mmHg并伴有急性靶器官损害时，可出现剧烈头痛、视力障碍、意识改变、胸痛、呼吸困难、抽搐等危急症状，需要紧急就医高血压的并发症心血管系统脑血管系统左心室肥厚缺血性脑卒中••心力衰竭出血性脑卒中••冠心病认知功能障碍••心房颤动血管性痴呆••眼部肾脏3视网膜血管病变蛋白尿••视乳头水肿肾小球硬化••视力下降慢性肾病••高血压是多种心脑血管疾病的主要危险因素从流行病学角度看，高血压与的脑卒中和的冠心病相关血压水平与心脑血管事54%47%件风险呈连续、独立、正相关关系，收缩压每升高或舒张压每升高，心脑血管事件风险增加一倍20mmHg10mmHg高血压与心脏病左心室肥厚心力衰竭长期高血压增加心脏后负荷，心肌需要更大力量收缩以克服升高的主动脉压力为持续的高血压负荷最终导致心肌重构和纤维化，心脏舒张功能先受损，随后收缩功适应这种增加的工作负荷，心肌细胞体积增大，左心室壁增厚，产生左心室肥厚能也会下降高血压是心力衰竭的主要病因，约75%的心力衰竭患者有高血压病史这是高血压靶器官损害的早期表现，也是心血管事件的独立预测因子高血压性心力衰竭初期多表现为射血分数保留的心力衰竭，随病程进展可发展为射血分数降低的心力衰竭此外，高血压还是冠心病和心律失常的重要危险因素高血压促进冠状动脉粥样硬化形成，增加心肌需氧量，降低冠脉灌注，从而增加心肌缺血和心肌梗死风险有研究表明，每降低10mmHg收缩压，冠心病风险可降低17%高血压与脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中高血压通过多种机制增加缺血性脑卒中风险高血压是脑出血的最重要危险因素，主要通过以下机制促进大中动脉粥样硬化形成引起脑小动脉微小动脉瘤形成••导致小动脉脂质透明变性和纤维素样坏死造成小动脉壁增厚、玻璃样变性••增加脑小血管疾病风险血管壁承受能力下降••促进血栓形成血压波动幅度大时易发生破裂出血••研究显示，将收缩压控制在可使脑卒中风险降低，血压控制是预防脑出血的关键，对于有出血高风险的人群，目标130mmHg27%尤其对既往有脑卒中病史的患者获益更大血压应更严格高血压与肾脏疾病早期肾损伤1微量白蛋白尿出现，肾小球高滤过中期改变2蛋白尿加重，肾小球滤过率下降晚期病变3肾小球硬化，进行性肾功能衰竭高血压是慢性肾病的重要病因，同时肾脏疾病也可导致高血压这种双向关系形成恶性循环，加速肾功能恶化高血压主要通过增加肾小球内压力和系统性血流动力学变化损伤肾脏，导致肾小球基底膜增厚、系膜增生、细动脉硬化等病理改变约的慢性肾病患者合并高血压，且血压控制不佳与肾功能进展速度相关降压治疗是延缓肾功能恶化的关键，尤其是类药95%ACEI/ARB物，不仅能降低血压，还有特殊的肾脏保护作用对于慢性肾病患者，推荐血压控制目标为130/80mmHg高血压与眼底病变眼底检查是评估高血压靶器官损害的重要窗口高血压性视网膜病变按分类可分为四级级为动脉轻度变窄；Keith-Wagener-Barker III级为动脉明显变窄及动静脉交叉改变（动静脉压迹征）；级在级基础上出现出血和渗出；级在级基础上出现视乳头水肿III IIIV III早期高血压性视网膜病变通常无症状，严重者可出现视力下降甚至失明高血压急症时可出现严重视网膜病变，表现为视乳头水肿、大量出血和渗出，需紧急降压治疗研究表明，视网膜微血管异常与脑卒中及认知功能下降风险增加相关高血压的诊断血压测量方法诊断标准•诊室血压测量•诊室≥140/90mmHg•家庭自测血压•家庭≥135/85mmHg•24小时动态血压监测•24小时平均≥130/80mmHg•中心动脉压测量•白天平均≥135/85mmHg•夜间平均≥120/70mmHg临床评估•病史和体格检查•危险因素评估•继发因素筛查•靶器官损害评估•伴随疾病评估高血压诊断需要基于多次、不同场合的血压测量结果初次发现血压升高，应安排至少3次不同日期的测量，除非血压显著升高或已有靶器官损害证据对于边界性高血压或疑似白大衣高血压/隐匿性高血压患者，建议进行家庭血压监测或24小时动态血压监测以明确诊断血压测量技术准备姿势袖带测量测量前30分钟避免吸烟、饮酒、咖啡安静休息5分钟，坐位，后背有支撑，选择适合臂围的袖带，袖带下缘位于至少测量两次，间隔1-2分钟，两次读因摄入、剧烈活动双脚平放地面，上臂与心脏同高肘窝上2-3cm数相差5mmHg则需第三次测量常用血压测量设备包括水银柱血压计、机械式血压计和电子血压计水银柱血压计准确度最高，被视为金标准，但由于汞污染问题正逐渐被淘汰经过验证的电子血压计是临床和家庭使用的主要设备无论使用哪种设备，正确的测量技术都是保证测量准确性的关键测量血压时应注意避免常见误差袖带大小不当、袖带位置不正确、上臂高度不在心脏水平、过快放气、末位数偏好（倾向于记录以0或5结尾的数值）等对老年人、糖尿病患者和正在服用降压药物的患者，应进行立位血压测量以评估体位性低血压动态血压监测高血压的实验室检查1常规检查项目2靶器官损害评估所有高血压患者均应完成的基础检查，根据患者情况选择性完成的检查，包包括血常规、空腹血糖、血脂谱、肾括尿微量白蛋白、超声心动图、颈动功能包括血肌酐、尿素氮、尿酸、脉超声、眼底检查、脑CT/MRI、踝电解质钠、钾、氯、肝功能、尿常臂指数测定等这些检查可评估高血规、12导联心电图等这些检查有助压对心脏、肾脏、血管和脑部等器官于评估代谢状况和初步筛查并发症的影响程度3继发性高血压筛查针对可疑继发性高血压患者的特殊检查，包括血浆醛固酮/肾素活性比值、24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物、肾动脉超声/CT血管造影、肾上腺CT/MRI等这些检查有助于明确高血压的具体病因实验室检查对高血压的综合评估至关重要，能够帮助确定患者的心血管危险分层、发现靶器官损害、筛查继发性高血压病因，并为治疗方案的选择提供依据对于新诊断的高血压患者，应完成基本检查项目；而对于难治性高血压、年轻高血压患者或有特殊线索提示继发性高血压的患者，则需进行更全面的评估心电图检查心电图是高血压患者基础检查之一，能够提供心脏电活动的信息，反映高血压对心脏的影响左心室肥厚是高血压心脏损害的主要表现，其心电图特点包括波在左侧导联、增高，波在右侧导联、加深，波在，索科洛夫指数或R V5V6S V1V2R aVL11mm SV1+RV5，电压标准在男性、女性等RV6≥35mm CornellRaVL+SV328mm20mm此外，高血压患者心电图还可能显示段改变和波异常（提示心肌缺血或应变）、左心房增大（波在导联）、心律失常（如心ST TP II≥

0.12s房颤动）等虽然心电图诊断左心室肥厚的特异性较高，但敏感性不足，对轻度肥厚的检出率较低因此，对于高血压患者更推荐使用超声心动图评估心脏结构和功能超声心动图超声心动图评估指标高血压患者常见超声表现左心室质量指数左心室肥厚男性，女性•LVMI•LVMI115g/m²95g/m²相对壁厚左心室重构，正常•RWT•RWT

0.42LVMI左心室射血分数同心性肥厚，增加•LVEF•RWT

0.42LVMI•左心室舒张功能参数•离心性肥厚RWT≤

0.42，LVMI增加•左心房容积指数•舒张功能不全E/A比值减低，E波减速时间延长•升主动脉直径•左心房扩大左心房容积指数34ml/m²瓣膜功能•超声心动图是评估高血压心脏损害的最佳无创检查方法，比心电图更敏感它不仅能准确测量心腔大小和壁厚，还能评估心脏收缩和舒张功能，为高血压患者的风险分层和治疗决策提供重要依据眼底检查分级眼底改变临床意义I级动脉轻度普遍性狭窄，动早期改变，与轻度高血压脉反光增强相关II级明显的动脉狭窄，动静脉中度改变，表明高血压已交叉改变（压迹征）持续一段时间III级II级改变基础上，出现出重度改变，常见于严重或血和渗出长期高血压IV级III级改变基础上，出现视恶性高血压表现，需紧急乳头水肿降压治疗眼底检查是高血压靶器官损害评估的重要手段，因为眼底血管是人体唯一可直接观察的小动脉高血压性视网膜病变按Keith-Wagener-Barker分类可分为四级，反映了高血压对小动脉系统的损害程度I级和II级改变表明慢性高血压导致的动脉硬化和狭窄，属于非紧急改变；而III级和IV级改变则提示急性血压升高破坏了血-视网膜屏障，需要紧急处理研究表明，视网膜小动脉狭窄与脑卒中、认知功能下降、冠心病等风险增加相关，是全身小血管疾病的标志高血压的治疗目标一般人群目标特殊人群目标年龄65岁130/80mmHg糖尿病130/80mmHg年龄≥65岁140/90mmHg，可耐受者慢性肾病130/80mmHg130/80mmHg冠心病130/80mmHg最低不应120/70mmHg脑卒中后130/80mmHg，个体化达标策略强调3个月内达标未达标及时调整治疗方案注重血压控制质量重视家庭血压监测高血压治疗的主要目标是降低血压至目标水平，减少靶器官损害，预防心脑血管事件，最终降低心血管病死亡率治疗目标的确定应综合考虑患者年龄、合并症、耐受性等因素，坚持个体化原则大量临床研究表明，严格控制血压可显著降低心血管事件风险如SPRINT研究显示，将收缩压控制在120mmHg比140mmHg可减少25%的主要心血管事件和27%的全因死亡率然而，过度降压可能增加不良事件风险，特别是老年人和存在冠心病的患者，应避免J曲线效应高血压的非药物治疗限盐运动每日食盐摄入量中等强度有氧运动，每周分钟≤6g≥150减压减重6心理放松，规律作息控制在BMI

18.5-

23.9kg/m²健康饮食戒烟限酒增加蔬果，减少脂肪摄入完全戒烟，限制饮酒生活方式干预是高血压防治的基础，适用于所有高血压患者和高危人群通过综合生活方式改变，收缩压可降低研究显示，坚持健康4-11mmHg生活方式的高血压患者可降低药物治疗的需求，减少药物用量，提高血压控制率尤其对于血压偏高（）但尚未达到药物治疗标准的人群，生活方式干预是首选治疗方式即使对已开始药物治疗的患者，生130-139/85-89mmHg活方式改变仍是治疗的重要组成部分，能增强药物疗效，减少用药剂量和不良反应饮食控制减盐建议饮食DASH限制钠盐摄入是高血压饮食控制的核心研究表明，每日钠摄入饮食是专DASHDietary Approachesto StopHypertension量每减少，收缩压可下降具体建议包括门针对高血压设计的饮食模式，特点是2g3-5mmHg每日食盐摄入（相当于钠）富含水果和蔬菜（每天份）•≤6g

2.4g•8-10烹饪时少加盐，逐渐适应低盐口味增加全谷物食品摄入••减少加工食品、腌制食品摄入选择低脂或脱脂乳制品••选择低钠盐或钾盐代替普通食盐适量摄入瘦肉、鱼、家禽和坚果••外出就餐时注意控制口味减少红肉、糖和含糖饮料摄入••限制总脂肪和饱和脂肪摄入•饮食可使收缩压降低，效果接近单药治疗DASH8-14mmHg运动治疗有氧运动的好处抗阻运动的作用有氧运动是高血压非药物治疗的重要适度的抗阻训练（如哑铃、弹力带等）组成部分，通过多种机制发挥降压作可作为有氧运动的补充，有助于增加用降低外周血管阻力、抑制交感神肌肉质量、提高基础代谢率、改善胰经活性、改善内皮功能、增加一氧化岛素敏感性低至中等强度的抗阻训氮释放、减轻体重、提高胰岛素敏感练对血压影响较小，可使收缩压降低性等研究表明，规律有氧运动可使2-4mmHg高强度抗阻训练可能导收缩压降低4-9mmHg，舒张压降低致血压暂时性显著升高，高血压患者2-5mmHg应谨慎进行运动处方针对高血压患者的推荐运动处方中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑车等），每周至少5天，每次30-60分钟，每周累计≥150分钟；配合每周2-3次的轻中度抗阻训练，每次8-10个动作，每个动作10-15次重复运动前应充分热身，运动后逐渐放松，避免突然停止运动体重控制戒烟限酒吸烟的危害饮酒的影响具体建议尽管吸烟并不直接导致过量饮酒与高血压发病所有高血压患者都应被持续性高血压，但它会和难治性高血压密切相告知戒烟的重要性，并引起血压短暂升高，并关研究显示，每日饮在有需要时提供戒烟支显著增加高血压患者的酒量超过纯酒精会持对于饮酒者，建议30g心血管疾病风险研究导致血压升高，并呈剂限制饮酒量男性每日表明，吸烟者发生心肌量依赖关系酒精通过纯酒精摄入不超过25g梗死和脑卒中的风险是多种机制影响血压，包（相当于啤酒、750ml非吸烟者的倍，而括增加交感神经系统活葡萄酒或白酒2-3250ml高血压吸烟者的风险更性、干扰钙离子平衡、），女性不超过50ml是成倍增加影响肾素血管紧张素系最好能完全戒酒，-15g统等至少应避免过量饮酒和酗酒压力管理认识压力了解压力源、压力反应和应对模式，识别压力相关症状（心慌、出汗、失眠等）研究表明，长期处于压力状态的人群高血压发生风险增加40%，血压控制更加困难放松技巧掌握简单有效的放松方法，如深呼吸练习（腹式呼吸）、渐进性肌肉放松、冥想、太极、瑜伽等定期练习这些技巧可帮助降低交感神经活性，研究显示可使收缩压降低3-5mmHg心理调节培养积极的思维方式和情绪管理能力，学会重新评估压力事件，改变不合理认知保持社会支持网络，必要时寻求专业心理咨询压力管理训练可提高应对能力，减少压力相关的血压波动生活平衡保持工作和生活的平衡，培养健康的兴趣爱好，确保充足的休息和睡眠（每晚7-8小时）规律的生活节奏有助于降低血压波动，改善血压昼夜节律，提高整体健康水平高血压的药物治疗联合用药1多药小剂量联合，提高疗效，减少副作用五大类一线降压药利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、、βACEI ARB其他降压药阻滞剂、中枢作用药、血管扩张剂等α药物治疗是高血压控制的主要手段国际指南推荐五大类降压药作为一线选择⑴利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂；⑵受体阻滞剂β如美托洛尔、比索洛尔等；⑶钙通道阻滞剂如氨氯地平、硝苯地平等；⑷血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利、贝那普利等；⑸血管紧ACEI张素受体拮抗剂如缬沙坦、氯沙坦等II ARB降压药物的选择应考虑患者年龄、合并症、并用药物、既往用药史、药物不良反应等因素，强调个体化治疗原则现代高血压治疗趋向于启动联合治疗，特别是对于血压或心血管高危患者单片复方制剂可改善依从性，提高控制率≥160/100mmHg利尿剂作用机制常用药物利尿剂是最早用于高血压治疗的药物之一，主要通过以下机制降临床常用的利尿剂包括低血压噻嗪类氢氯噻嗪日，是使用最广泛的利尿剂•

12.5-25mg/增加钠排泄，减少细胞外液和血容量••减少心输出量（急性效应）•噻嗪样利尿剂吲达帕胺

1.5-

2.5mg/日，脂溶性强，降压时间长降低外周血管阻力（长期效应）•袢利尿剂呋塞米日，主要用于合并肾功能不全部分抑制肾素血管紧张素系统•20-80mg/•-或心力衰竭患者不同类型利尿剂作用部位不同噻嗪类作用于远曲小管，袢利尿保钾利尿剂螺内酯日，对原发性醛固酮增多症•20-50mg/剂作用于髓袢升支，保钾利尿剂作用于集合管患者特别有效利尿剂尤其适用于老年人、黑人、低肾素高血压、心力衰竭和慢性肾病患者受体阻滞剂β适应症禁忌症•高血压合并冠心病或心肌梗死后•哮喘或活动性支气管痉挛•高血压合并慢性心力衰竭•二度或三度房室传导阻滞•高血压合并心律失常•严重窦性心动过缓•高血压合并偏头痛•严重外周动脉疾病•需控制心率的患者•未控制的心力衰竭•高肾素型高血压•代谢综合征或糖耐量受损•年轻高血压患者•运动员和体力劳动者（相对禁忌）常用药物•美托洛尔50-200mg/日，β1选择性•比索洛尔

2.5-10mg/日，高β1选择性•阿替洛尔25-100mg/日，非选择性•卡维地洛

12.5-50mg/日，α+β双重阻断•奈比洛尔5-10mg/日，具有一氧化氮释放作用β受体阻滞剂通过抑制交感神经系统发挥降压作用，主要机制包括降低心率和心输出量、抑制肾素释放、调节中枢交感神经活性等β阻滞剂降压效果确切，疗效持久，特别适合交感神经活性增高的高血压患者钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂通过阻断型钙通道，减少钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，达到降压目的根据化学结构和药CCB L理作用特点，分为三类二氢吡啶类、苯烷胺类和苯噻嗪类CCB DHP二氢吡啶类如氨氯地平日、硝苯地平日等，主要作用于血管平滑肌，血管选择性高，降压效果强，对心脏影响小，5-10mg/30-60mg/适用于大多数高血压患者，特别是老年人和单纯收缩期高血压患者非二氢吡啶类如维拉帕米日、地尔硫卓120-360mg/90-360mg/日，既作用于血管又作用于心脏，具有明显的抗心律失常作用，适用于高血压合并心律失常患者，但需注意可能导致心动过缓和心衰加重血管紧张素转换酶抑制剂（）ACEI药物作用抑制ACE，减少血管紧张素II生成血管效应舒张小动脉，降低外周阻力肾脏效应舒张出球小动脉，减轻肾小球高压临床获益降压同时保护靶器官血管紧张素转换酶抑制剂ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II生成，同时减少醛固酮分泌和增加缓激肽水平，从而发挥降压作用常用ACEI包括卡托普利25-150mg/日、依那普利5-40mg/日、贝那普利10-40mg/日、培哚普利4-8mg/日等ACEI具有确切的降压效果和额外的靶器官保护作用，特别适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿等患者主要不良反应包括干咳5-20%、血管神经性水肿＜1%和高钾血症ACEI禁用于妊娠期女性、双侧肾动脉狭窄患者和既往有血管神经性水肿史的患者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（）ARB比较项目ARB ACEI作用机制阻断AT1受体抑制ACE，减少AngII生成降压效果相似或略优相似器官保护相似相似干咳发生率极低1%较高5-20%血管神经性水肿罕见少见但高于ARB高钾血症风险存在存在用于妊娠期禁用禁用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB通过特异性阻断AT1受体，直接抑制血管紧张素Ⅱ的生物学作用，从而发挥降压效果常用ARB包括缬沙坦80-320mg/日、氯沙坦50-100mg/日、替米沙坦40-80mg/日、厄贝沙坦150-300mg/日、坎地沙坦8-32mg/日等与ACEI相比，ARB具有相似的降压效果和靶器官保护作用，但不影响缓激肽代谢，因此干咳发生率显著降低，患者耐受性更好ARB特别适用于不能耐受ACEI的患者，以及高血压合并左心室肥厚、心房颤动、糖尿病肾病、代谢综合征等情况与ACEI一样，ARB禁用于妊娠期女性和双侧肾动脉狭窄患者受体阻滞剂α适用人群常用药物α受体阻滞剂在高血压治疗中通常不临床常用的α受体阻滞剂包括特拉作为一线药物，而是作为联合用药的唑嗪1-10mg/日，作用时间较短，补充特别适用于以下患者群体高需每日1-2次给药；多沙唑嗪1-8mg/血压合并良性前列腺增生BPH的男日，半衰期较长，可每日一次给药；性患者；对其他降压药物耐受性差或哌唑嗪2-20mg/日，作用时间短，效果不佳需要多药联合的难治性高血需每日2-3次给药目前更倾向于使压；嗜铬细胞瘤患者（与β阻滞剂联用长效制剂，如多沙唑嗪控释片，可合使用）；高血压合并代谢异常（如减少体位性低血压风险血脂异常、胰岛素抵抗）的患者注意事项α阻滞剂的主要不良反应是首剂效应和体位性低血压，表现为初次用药后出现明显头晕、乏力甚至晕厥为减少这种风险，应从小剂量开始，睡前服用，逐渐增加剂量ALLHAT研究显示，与利尿剂相比，多沙唑嗪治疗的患者心力衰竭风险增加，因此对于高血压合并心衰的患者应慎用α阻滞剂联合用药策略低剂量联合合理配伍多种药物小剂量联合，增效协同，减少不良反应选择作用机制互补的药物组合24个体化选择单片复方3根据患者特点优化联合方案简化给药方案，提高依从性联合用药已成为高血压治疗的主流策略研究表明，约2/3的高血压患者需要两种或以上药物才能达到血压控制目标常见有效联合方案包括ACEI/ARB+CCB，ACEI/ARB+利尿剂，CCB+利尿剂，CCB+β阻滞剂等其中ACEI/ARB+CCB和ACEI/ARB+利尿剂是最常用的组合不推荐的联合包括ACEI+ARB（不增加疗效但增加不良反应），同类药物联合（如两种CCB），以及β阻滞剂+非二氢吡啶类CCB（可能导致严重心动过缓）现代高血压治疗强调早期联合治疗，特别是对于II级以上高血压≥160/100mmHg或高危患者，可直接启动双药联合治疗，加速达标个体化治疗临床情况优先选择慎用或禁用老年单纯收缩期高血压长效CCB，利尿剂高剂量β阻滞剂合并冠心病β阻滞剂，ACEI/ARB短效CCB心力衰竭ACEI/ARB，β阻滞剂，醛固非二氢吡啶CCB，α阻滞剂酮拮抗剂糖尿病ACEI/ARB高剂量噻嗪类利尿剂慢性肾病/蛋白尿ACEI/ARB高钾血症患者慎用ACEI/ARB脑卒中后任何有效降压药物急性期避免剧烈降压孕妇甲基多巴，拉贝洛尔，硝苯ACEI/ARB禁用地平高血压治疗应坚持个体化原则，根据患者年龄、合并症、既往用药史、潜在的不良反应等因素选择最适合的药物例如，对于老年单纯收缩期高血压患者，钙通道阻滞剂和利尿剂是较好的选择；对于合并心力衰竭的患者，ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂更为适用治疗中的注意事项副作用监测用药依从性自我监测降压药物治疗过程中应密切关注可能出现的高血压是需要长期甚至终身治疗的慢性病，鼓励患者进行家庭血压自测，这不仅有助于不良反应利尿剂可能导致低钾血症、高尿患者依从性是影响血压控制的关键因素提评估实际血压控制状况，还能提高患者参与酸血症、血糖升高；阻滞剂可能引起心动高依从性的策略包括简化给药方案（优先疾病管理的积极性家庭血压监测可以发现β过缓、支气管痉挛、掩盖低血糖症状；选择长效药物，每日一次给药）；使用单片白大衣高血压和隐匿性高血压，评估药物疗CCB尤其是二氢吡啶类可能引起踝部水肿、头痛、复方制剂减少服药次数；加强患者教育，使效，监测血压波动，是临床诊室测量的重要潮红；常见的不良反应是干咳和血管其了解高血压的危害和治疗获益；定期随访补充应指导患者正确使用经验证的血压计，ACEI神经性水肿；的不良反应相对较少和监测；改善医患沟通；使用提醒工具如药并记录测量结果ARB盒、手机应用等难治性高血压确认真性难治性高血压排除白大衣效应（通过家庭血压监测或24小时动态血压监测），确认用药依从性（询问、药物浓度测定、处方记录），评估药物剂量是否足够，排除可能的药物相互作用（如NSAIDs、口服避孕药、糖皮质激素等）寻找继发因素全面筛查潜在的继发性高血压病因，如原发性醛固酮增多症、肾实质性疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等优化药物治疗确保使用最佳药物组合（通常包括ACEI/ARB、长效CCB和利尿剂），必要时添加第四种药物（如醛固酮拮抗剂、β阻滞剂、中枢性降压药等）对于体液潴留明显的患者，考虑加强利尿治疗或联合使用不同作用部位的利尿剂考虑设备治疗对于经过上述措施仍控制不佳的真性难治性高血压，可考虑设备治疗，如肾交感神经射频消融、颈动脉窦电刺激等这些技术通过降低交感神经活性发挥降压作用，但目前疗效评价仍有争议，主要用于临床研究或严格筛选的患者高血压急症识别高血压急症血压显著升高（通常SBP180mmHg和/或DBP120mmHg）且伴有急性靶器官损害，如高血压脑病、脑出血、急性冠脉综合征、急性心力衰竭、主动脉夹层、子痫等与单纯血压数值相比，靶器官损害更为关键立即就医与评估患者应立即送往医院急诊科或ICU，进行生命体征监测、详细体格检查和必要的实验室检查（血常规、肾功能、电解质、心肌标志物等）和影像学检查（CT、心电图、超声等），评估靶器官损害程度紧急降压治疗3首选静脉给药，常用药物包括硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等目标是在数分钟至数小时内将血压控制在安全范围，通常降低不超过初始值的25%，避免过快过度降压导致器官灌注不足过渡到口服治疗血压稳定后，逐渐减少静脉用药，同时开始口服降压药物，实现平稳过渡出院前确保血压控制良好，并制定长期随访和管理计划，防止复发妊娠期高血压分类与特点治疗目标与策略•慢性高血压妊娠前已存在或孕20周前出现•轻中度高血压（140-159/90-109mmHg）根据情况决定是否用药•妊娠期高血压孕20周后出现高血压，无蛋•重度高血压（≥160/110mmHg）必须药白尿物治疗•子痫前期孕20周后高血压伴蛋白尿或靶器•血压控制目标140-150/90-100mmHg官损害•首选药物甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平•子痫子痫前期基础上出现惊厥发作•禁用药物ACEI/ARB（致胎儿畸形和肾衰•慢性高血压并发子痫前期原有高血压孕妇竭）出现子痫前期表现•密切监测母胎状况重点关注•子痫前期预防高危孕妇低剂量阿司匹林•子痫预防硫酸镁•终止妊娠指征重度子痫前期、胎儿窘迫等•产后管理继续监测血压至少6周•远期心血管风险评估老年高血压特点治疗目标治疗特点老年高血压具有以下特点根据年龄和健康状况个体用药原则为低起始、慢加单纯收缩期高血压多见，化治疗目标对于量、小增幅，避免血压骤65-79收缩压显著升高而舒张压岁老年人，若身体状况良降引起脑、肾灌注不足正常或降低，导致脉压增好，可将血压控制在首选长效药物，减少波动，大；血压变异性增加，包，耐受良优先考虑钙通道阻滞剂和140/90mmHg括昼夜变异、体位变异和好者可考虑噻嗪类利尿剂重视非药季节变异；血压调节机制；岁物治疗，包括低盐饮食、130/80mmHg80减弱，容易出现体位性低及以上高龄老人，建议血适度运动、控制体重等血压；动脉顺应性下降，压控制在，治疗中密切观察不良反应，150/90mmHg小动脉硬化；继发性高血身体状况好且耐受良好者特别注意体位性低血压、压比例增加可考虑电解质紊乱、认知功能变140/90mmHg避免舒张压，化等60mmHg警惕曲线现象J糖尿病合并高血压慢性肾病合并高血压肾-高血压互相影响1肾脏是高血压的受害器官也是病因器官严格血压控制目标，蛋白尿者更严格130/80mmHg1g/d优选ACEI/ARB3特殊的肾脏保护作用，延缓进展CKD慢性肾病与高血压互为因果，形成恶性循环高血压是的主要危险因素，而肾功能下降又会导致水钠潴留、肾素血管紧张素系统激活、CKD CKD-交感神经系统激活等，进一步加重高血压研究显示，患者高血压患病率高达，随着肾功能下降逐渐增加CKD80-90%对合并高血压患者，是首选药物，具有降压和减少蛋白尿的双重作用但需注意监测肾功能和血钾水平，CKD ACEI/ARB eGFR30ml/min/

1.73m²时应谨慎使用多数患者需要多药联合才能达标，常需添加利尿剂（降低时选择袢利尿剂）、钙通道阻滞剂等联合与虽可进一步减GFR ACEIARB少蛋白尿，但不良反应增加，一般不推荐冠心病合并高血压疾病相互影响用药考虑高血压是冠心病的主要危险因素，约的冠心病患者合并高血冠心病合并高血压患者的降压治疗需特别注意50%压高血压通过以下机制促进冠心病目标血压一般控制在，老年人个体化•130/80mmHg增加心肌耗氧量（心后负荷增加）•首选药物阻滞剂和具有明确获益证据•βACEI/ARB促进动脉粥样硬化形成•阻滞剂降低心率、心肌耗氧量，改善心肌缺血•β左心室肥厚导致舒张功能不全•改善心肌重构，降低心力衰竭风险•ACEI/ARB降低冠状动脉储备功能•钙通道阻滞剂首选二氢吡啶类，非二氢吡啶类需谨慎•促进斑块不稳定和破裂•注意避免曲线效应，舒张压不宜•J60mmHg综合控制多种危险因素（血脂、血糖、体重等）冠心病也可影响高血压治疗的安全性，过度降压可能导致冠脉灌•注不足高血压的长期管理制定随访计划刚开始治疗或调整方案后，建议2-4周随访一次；血压稳定后可延长至1-3个月一次；血压控制良好且稳定者可每3-6个月随访一次随访内容每次随访评估血压控制情况、用药依从性、不良反应；定期评估靶器官功能（心、脑、肾、血管等）；定期检查相关实验室指标（血脂、血糖、肾功能等）治疗调整未达标时及时调整治疗方案（增加剂量或联合用药）；出现不良反应时考虑更换药物；合并症变化时相应调整用药策略持续教育与支持强化生活方式干预指导；解答患者疑问；增强治疗信心；培养自我管理能力；必要时提供心理支持高血压是终身性疾病，需要长期规范管理良好的随访制度是保证治疗效果的关键研究显示，规范随访管理可使高血压控制率提高25-30%，显著降低心脑血管事件风险家庭血压监测1监测意义2正确测量方法家庭血压监测HBPM是高血压管理使用经过验证的上臂式电子血压计，的重要组成部分，具有多方面优势确保袖带大小适合；测量前安静休息5反映日常生活中的真实血压水平，排分钟，取坐位，背部有支撑，双脚平除白大衣效应；提供更多血压数据，放，上臂与心脏同高；每次测量2-3评估血压变异性；增强患者参与感，次，间隔1-2分钟，取平均值；建议晨提高治疗依从性；辅助评估药物疗效，起（服药前）和睡前各测一次，连续了解血压控制的持续性；发现隐匿性测量7天；记录测量结果，包括日期、高血压和抵抗性高血压；预测心血管时间、血压值和心率避免测量后立预后，与诊室血压相比更具预测价值即调整药物，应咨询医生建议3结果解读家庭血压≥135/85mmHg被定义为高血压，略低于诊室标准；理想的家庭血压应130/80mmHg；家庭血压与诊室血压的比较可发现白大衣高血压（诊室高而家庭正常）和隐匿性高血压（诊室正常而家庭高）；晨峰现象（早晨血压明显升高）与心血管事件风险增加相关；血压日间变异过大也是不良预后标志患者教育知识普及行为干预自我管理患者教育应涵盖基本疾病知识，包括高血行为干预旨在帮助患者养成健康生活习惯，培养患者自我管理能力是长期控制高血压的压的定义和分类；血压升高的危害和并发症；包括详细指导低盐饮食方法，如阅读食品关键主要内容包括教会正确测量和记录血压控制目标；治疗的必要性和长期性；药标签、使用替代调味品；定制个体化运动计血压；指导合理使用降压药物，提高依从性；物作用机制和常见副作用；生活方式干预措划，考虑患者年龄和身体状况；戒烟限酒的识别危险症状和应对策略；定期复查的重要施等可通过面对面指导、讲座、宣传册、具体策略和资源；体重管理的实用建议；压性；使用健康管理工具，如血压日记、手机视频、互联网平台等多种方式进行教育，针力管理技巧可采用行为目标设定、自我监应用程序等强调患者是疾病管理的主体，对不同文化程度和年龄段的患者选择合适的测、激励机制等行为学策略提高患者执行力医护人员是支持者和指导者教育方式高血压的预防一级预防针对未患高血压人群，预防发病二级预防2早期发现高血压，及时干预三级预防预防并发症和靶器官损害一级预防是针对普通人群，特别是高危人群采取措施，预防高血压的发生具体措施包括维持理想体重（）；合理膳食（低BMI

18.5-

23.9kg/m²盐、低脂、高钾、多蔬果）；规律体育锻炼（每周至少分钟中等强度有氧运动）；限制饮酒；不吸烟；保持心理平衡；规律作息等150二级预防是针对已患高血压但尚未出现明显并发症的人群，通过定期筛查早期发现高血压，并及时采取干预措施三级预防是针对已有靶器官损害的高血压患者，通过积极治疗预防疾病进展和残疾发生国家和地区层面的高血压预防策略包括公共卫生宣传、健康政策制定、食品标签改革等社区高血压管理筛查建档开展常规血压测量，发现高血压患者为高血压患者建立健康档案随访分级管理定期随访，评估控制情况根据风险分层实施差异化管理社区是高血压防治的最前线，也是长期管理的主要场所社区高血压管理采用预防为主、防治结合的策略，建立覆盖全人群的高血压防治体系主要工作包括健康教育宣传，提高公众对高血压的认识；对35岁以上成人和高危人群进行定期血压筛查；为确诊高血压患者建立健康档案，实施分类管理社区医生负责常规随访、基本用药指导和生活方式干预，与上级医院建立分级诊疗和双向转诊机制，复杂或难治性病例转上级医院诊治社区高血压管理的主要挑战包括专业人员不足、患者依从性低、管理连续性差等成功的社区管理模式可大幅提高高血压知晓率、治疗率和控制率，降低心脑血管事件发生率高血压研究新进展新药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI设备治疗肾交感神经消融和颈动脉窦刺激精准医疗基于基因组学的个体化治疗远程监测数字技术辅助高血压管理高血压研究领域不断涌现新进展新型药物如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI已在心力衰竭领域取得突破，现正研究其在高血压治疗中的应用；内皮素受体拮抗剂、可溶性环氧化酶抑制剂、中性内肽酶抑制剂等也在开发中设备治疗方面，肾交感神经射频消融和颈动脉窦电刺激等介入技术为难治性高血压提供新选择，但长期疗效仍需评估精准医疗将改变高血压管理方式，利用基因组学、代谢组学等技术，鉴定高血压发病风险、用药反应预测和靶器官损害敏感性数字技术融入高血压管理，包括可穿戴设备实时监测血压、智能手机应用程序辅助自我管理、人工智能辅助诊断和治疗决策等，有望提高高血压控制率和管理效率总结与展望亿10+全球患者数量高血压已成为全球重大公共卫生问题亿

2.5+中国患者数量我国高血压防控任务艰巨50%知晓率提升空间我国高血压知晓率有待提高25%控制率目标国家规划目标控制率提升至25%以上高血压是全球最重要的公共卫生问题之一，是心脑血管疾病的主要危险因素本次讲座系统介绍了高血压的定义、分类、流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则和预防策略等内容高血压是可防可控的慢性疾病，通过早期发现、规范治疗和长期管理，可有效控制血压，预防靶器官损害和心脑血管事件未来高血压防治面临的挑战包括提高公众认识和患者依从性；促进基层医疗机构能力建设；推广适合中国国情的防治模式；利用新技术提高管理效率等展望未来，随着精准医疗、数字技术和新型治疗手段的发展，高血压管理将更加个体化、便捷化和精准化，我们有理由相信高血压防治水平将不断提高，心脑血管疾病负担将逐步降低。