《高血糖和糖尿病并发症》课件

发高血糖和糖尿病并症高血糖和糖尿病是当今社会常见的健康问题，其并发症对患者生活质量有着重大影响糖尿病是一种慢性代谢疾病，特点是血糖水平长期高于正常范围如果不加以控制，高血糖会导致多种急性和慢性并发症本课件旨在全面介绍高血糖和糖尿病的各种并发症，包括病理机制、临床表现、诊断方法以及治疗策略我们将探讨如何通过有效的血糖管理、定期筛查和综合治疗来预防和减轻这些并发症录目高血糖概述高血糖的定义、症状和原因糖尿病简介糖尿病的类型、诊断标准和流行现状糖尿病急性并发症酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和低血糖糖尿病慢性并发症微血管并发症、大血管并发症和其他并发症预防和管理策略血糖控制、生活方式干预和患者教育高血糖概述义诊标高血糖定断准高血糖是指血液中葡萄糖浓度超过正常血糖水平空腹血糖低于

6.1正常水平的状态这种状况可能是毫摩尔/升，餐后2小时血糖低于暂时性的，也可能是长期存在的，

7.8毫摩尔/升超过这些标准可能后者通常与糖尿病相关表明存在血糖调节异常风险健康长期高血糖会对全身多个器官系统造成损害，包括心脏、血管、肾脏、眼睛和神经系统，是各种糖尿病并发症的主要原因么什是高血糖？义围高血糖的定正常血糖范高血糖是指血液中葡萄糖浓度正常人空腹血糖应低于

6.1毫摩超过正常参考范围的状态，反尔/升，餐后2小时血糖应低于映了机体对葡萄糖代谢调节能

7.8毫摩尔/升超过这些标准值力的下降这种状态可以是短但又未达到糖尿病诊断标准的暂的，也可以是持续性的状态被称为糖耐量异常临义床意持续的高血糖状态是糖尿病的核心特征，也是导致多种并发症的主要原因即使是轻度但持续的高血糖也会随着时间的推移对身体多个系统造成累积性伤害高血糖的症状轻度症状轻度高血糖可能无明显症状见常症状口渴、多饮、多尿、视力模糊严重症状极度疲劳、体重下降、创伤愈合缓慢紧急症状严重脱水、意识障碍、呼吸急促高血糖的症状通常随着血糖水平的升高而逐渐加重许多患者最初可能没有明显症状，这就是为什么定期检查血糖对于高危人群尤为重要如果出现严重症状，尤其是意识障碍，应立即就医，因为这可能预示着糖尿病急性并发症的发生高血糖的原因压态糖尿病力状最常见的高血糖原因，包括1型和2型糖尿身体或心理压力可导致应激激素释放增加，病，胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗导致血如肾上腺素和皮质醇，这些激素会提高血糖调节障碍糖水平药响感染或疾病物影急性感染、严重疾病或手术可引起炎症反某些药物如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、应和应激激素释放，导致暂时性血糖升高一些抗精神病药物和受体阻滞剂可能导β致血糖升高简糖尿病介义1疾病定糖尿病是一组由多种病因引起的代谢性疾病，特征是血糖慢性升高，伴随碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱础2病理基胰岛素分泌不足或胰岛素作用受损是糖尿病的基本病理生理机制，导致葡萄糖不能有效地进入细胞响3健康影长期高血糖会导致血管和神经系统损伤，进而引发多种急性和慢性并发症，严重影响患者的生活质量和预期寿命么什是糖尿病？础病理基胰岛细胞功能障碍或破坏β胰岛问题素胰岛素分泌减少或作用障碍临现床表血糖长期升高及代谢紊乱糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，其核心病理特征是胰腺细胞功能异常或周围组织对胰岛素敏感性下降这导致机体无法正常代谢β葡萄糖，使血液中的葡萄糖浓度持续升高长期高血糖状态会对全身多个系统造成损害，特别是血管和神经系统，进而引发各种并发症类糖尿病的型1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病免疫介导的胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝以胰岛素抵抗和相对胰岛素分泌不足为特在妊娠期首次发现的任何程度的糖耐量异β对缺乏通常在儿童和青少年发病，但任征多见于成年人，与肥胖、缺乏运动等常妊娠期间胎盘分泌的激素可增加胰岛何年龄都可能发生患者终身依赖外源性生活方式因素密切相关是糖尿病中最常素抵抗，导致妊娠中晚期血糖升高胰岛素治疗见的类型•通常产后恢复正常•自身免疫反应•渐进性发展•增加母婴并发症风险•急性起病•与生活方式相关•未来发展为2型糖尿病风险增加•易发生酮症酸中毒•家族聚集性明显诊标糖尿病的断准检查项目正常值糖尿病前期糖尿病空腹血糖

6.

16.1-

6.9≥

7.0mmol/LOGTT2小时血

7.

87.8-

11.0≥

11.1糖mmol/L随机血糖--≥

11.1且有症状mmol/L糖化血红蛋白

5.

75.7-

6.4≥

6.5%糖尿病的诊断主要依据血糖水平测定当符合以上任一标准时，应在不同日期重复检测以确认诊断，除非患者有明确的高血糖症状或高血糖危象糖尿病前期状态（空腹血糖受损或糖耐量减低）提示患者未来发展为糖尿病的风险增加，需要积极干预现糖尿病的流行状亿

1.1中国患病人数中国已成为世界上糖尿病患者最多的国家

11.6%成人患病率每9名成人中就有1人患有糖尿病

35.2%糖尿病前期比例超过三分之一的成人处于糖尿病前期50%未诊断比例约一半患者未被诊断或不知晓自己患病随着生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病在全球范围内呈现流行趋势，尤其在发展中国家增长迅速中国作为全球糖尿病负担最重的国家，面临着巨大的疾病管理和医疗资源挑战糖尿病前期人群是预防干预的重要目标，通过生活方式改变可有效延缓或预防其向糖尿病转变发糖尿病急性并症酮糖尿病症酸中毒DKA主要发生于1型糖尿病患者，胰岛素严重缺乏导致酮体产生增加和酸中毒渗态高性高血糖状HHS主要见于老年2型糖尿病患者，特征是极度高血糖和严重脱水，但无明显酮症低血糖主要与糖尿病治疗相关，特别是胰岛素和某些口服降糖药物，是糖尿病患者常见的急性并发症糖尿病急性并发症是指糖尿病患者在短时间内出现的代谢紊乱状态，常常需要紧急医疗干预这些并发症如不及时处理可能危及生命，是糖尿病患者急诊就医和住院的主要原因急性并发症的发生往往与胰岛素缺乏、感染、治疗不当或应激状态等因素有关酮糖尿病症酸中毒（DKA）胰岛严素重缺乏肝糖原分解和糖异生增加无法利用葡萄糖作为能量来源血糖持续升高酮产强体生增加脂肪分解增导致酮症和代谢性酸中毒产生大量游离脂肪酸糖尿病酮症酸中毒是一种严重的代谢紊乱状态，主要发生在1型糖尿病患者，但在特殊情况下2型糖尿病患者也可发生DKA是由于胰岛素绝对或相对不足，导致体内无法利用葡萄糖而转向分解脂肪产生能量，从而形成过量的酮体，引起酸中毒DKA是一种医疗急症，需要立即处理DKA的病理生理临现DKA的床表统消化系症状恶心、呕吐和腹痛是DKA常见的早期表现，由酮体刺激胃肠道和酸中毒引起严重时呕吐可加重脱水和电解质紊乱统现呼吸系表酸中毒刺激呼吸中枢，导致呼吸频率和深度增加，形成特征性的库斯毛呼吸患者常有水果味口气，这是由于丙酮从肺部排出经统神系症状轻度至中度意识障碍是常见表现，严重脱水和酸中毒可导致昏迷神经系统症状的严重程度与酸中毒和脱水程度相关检查发现体格皮肤和黏膜干燥、眼球下陷、皮肤弹性差、血压下降和心率增快等脱水表现重度脱水可导致休克和急性肾损伤疗则DKA的治原补充液体静脉输注等渗盐水纠正脱水胰岛素治疗静脉持续小剂量胰岛素输注纠正电解质紊乱监测并补充钾、磷等电解质寻找和处理诱因感染、药物、急性疾病等DKA的治疗需在专业医疗机构进行，治疗目标是纠正脱水、降低血糖、纠正酸中毒和电解质紊乱治疗过程中需要密切监测生命体征、血糖、电解质和动脉血气等指标特别注意预防治疗中可能出现的并发症，如低血糖、低钾血症和脑水肿明确和处理诱发因素对预防复发至关重要渗态高性高血糖状（HHS）定义特点高渗性高血糖状态是一种以极度高血糖（通常

33.3mmol/L）、高血浆渗透压和严重脱水为特征的急性并发症，但无明显的酮症酸中毒发病人群主要发生在老年2型糖尿病患者，多数患者有一定程度的胰岛素分泌，足以抑制脂肪分解和酮体形成，但不足以控制血糖诱发因素常见诱因包括感染（特别是肺炎和尿路感染）、脑血管意外、心肌梗死、胰腺炎以及某些药物（如糖皮质激素、利尿剂）临床特点起病缓慢，常持续数天至数周，患者多有多饮、多尿和意识障碍症状与DKA相比，HHS的脱水更为严重，但酸中毒不明显HHS的特点1极度高血糖血糖水平通常超过

33.3mmol/L，有时可高达50-60mmol/L，远高于DKA中的血糖水平高浓度的血糖导致血浆渗透压显著升高，引起严重脱水2严重脱水患者可丢失总体液量的10-15%，相当于7-12升水分长时间的渗透性利尿导致严重的细胞内外脱水，是HHS致命性的主要原因3意识障碍大多数HHS患者表现为不同程度的意识障碍，从轻度嗜睡到深度昏迷神经系统症状主要由高血浆渗透压和脱水引起的脑细胞脱水所致4电解质紊乱钠、钾、氯、磷和镁等电解质的丢失常见，但血清电解质浓度可能因脱水而显示正常或升高实际上，总体电解质已严重缺乏疗HHS的治积补胰岛疗纠电质预发极液素治正解紊乱防并症补液是HHS治疗的核心，采用低剂量持续静脉输钾是最需要监测和补充包括预防深静脉血栓、目标是纠正循环容量和注胰岛素，目标是缓慢的电解质即使初始血压力性溃疡、抗生素治组织灌注通常从等渗降低血糖（每小时降低钾正常，随着治疗进行疗（如有感染）和心血盐水开始，首先快速补

2.8-

4.2mmol/L）当和酸中毒纠正，血钾会管支持脑水肿是一种充循环容量，然后根据血糖降至

13.9-迅速下降另外需监测罕见但严重的并发症，血清钠水平和渗透压调

16.7mmol/L时，应同时和补充镁、钙和磷通常与液体和渗透压快整液体类型和速率给予葡萄糖以防止血糖速变化有关下降过快糖尿病低血糖低血糖是糖尿病治疗过程中最常见的急性并发症，主要与胰岛素或促胰岛素分泌药物使用相关低血糖不仅会引起一系列不适症状，严重时还可能导致意识丧失，甚至死亡反复低血糖会导致低血糖知觉减退，增加严重低血糖的风险许多因素可能触发低血糖，包括胰岛素或口服降糖药物剂量过大、饮食摄入不足、剧烈运动、酒精摄入以及肝肾功能不全等患者应了解低血糖的症状、原因和处理方法，随身携带葡萄糖或含糖食物，以便及时处理低血糖事件义低血糖的定和症状义类低血糖定低血糖症状分一般将血糖低于

3.9mmol/L定义为低血糖对于糖尿病患者，尤肾上腺素能症状颤抖、心悸、出汗、焦虑、饥饿感和面色苍白，其要警惕血糖低于

3.0mmol/L的情况，这被视为临床意义的低血这些是机体对抗低血糖的自主神经反应糖，需要积极处理神经糖原性症状头晕、乏力、视力模糊、注意力不集中、行为异常、意识障碍和昏迷，这些是由于脑组织葡萄糖供应不足引起的糖尿病患者的低血糖主要与治疗相关，特别是胰岛素和磺脲类药物低血糖会激活交感神经系统和中枢神经系统的反应，产生一系列症状低血糖症状的出现顺序通常是先有肾上腺素能症状，然后是神经糖原性症状然而，一些长期糖尿病患者，特别是有低血糖知觉减退的患者，可能直接出现神经糖原性症状处低血糖的理意识清醒患者•口服15-20克碳水化合物（约4-5块葡萄糖片、15-20克糖或200ml果汁）•15分钟后重新检测血糖，如仍4mmol/L，再次摄入碳水化合物•症状缓解后，补充含碳水化合物和蛋白质的小餐意识不清患者•不要试图经口给予任何液体或食物，防止误吸•静脉注射20-50ml50%葡萄糖溶液或肌肉/皮下注射胰高血糖素1mg•如无条件静脉给药，可将葡萄糖凝胶涂于口腔黏膜预防措施•识别和记录低血糖的诱因，调整治疗计划•患者和家属进行低血糖处理教育•定期自我监测血糖，尤其是在关键时间点发糖尿病慢性并症神经系统并发症心血管并发症周围神经病变，自主神经病变肾脏并发症冠心病，脑卒中，外周动脉疾病糖尿病肾病，终末期肾衰竭眼部并发症足部并发症糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼糖尿病足，足部溃疡和坏疽糖尿病慢性并发症是长期高血糖对全身多个系统累积性损伤的结果，通常在疾病发展10-15年后出现这些并发症是糖尿病致残和致死的主要原因慢性并发症既包括影响微小血管的微血管并发症，也包括影响大血管的宏血管并发症及早识别和干预这些并发症对改善预后至关重要发糖尿病慢性并症概述发微血管并症发病机制高血糖引起组织代谢紊乱血管变化基底膜增厚，血管通透性增加组织损伤缺血、缺氧和功能异常主要受累器官眼睛、肾脏和神经系统微血管并发症是糖尿病特有的并发症，主要影响视网膜、肾小球和神经组织这些组织特别容易受到高血糖的损害，因为它们的葡萄糖摄取不依赖胰岛素，所以在高血糖环境下葡萄糖可以自由进入细胞，引起一系列代谢异常微血管并发症的发生与高血糖的程度和持续时间密切相关良好的血糖控制可以显著减少这些并发症的发生和进展因此，早期诊断糖尿病并及时进行有效治疗是预防微血管并发症的关键肾糖尿病病肾变早期病1肾小球高滤过和肥大肾变中期病2微量蛋白尿和肾小球硬化肾变晚期病肾功能进行性下降直至肾衰竭糖尿病肾病是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因，也是终末期肾病的主要病因之一糖尿病肾病的发病机制复杂，涉及血流动力学变化、代谢异常和炎症反应等多个方面长期的高血糖和高血压共同作用，导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增生和肾小球硬化，最终引起肾功能衰竭糖尿病肾病的早期阶段通常无明显症状，但肾功能检查可能已经出现异常最初表现为微量白蛋白尿，随后发展为临床蛋白尿，并伴有肾功能的进行性下降早期诊断和积极治疗对防止肾病进展至关重要肾发阶糖尿病病的展段1第一阶段肾小球高滤过糖尿病早期，肾小球滤过率（GFR）增高15-30%，肾脏增大，尿量增加这一阶段通常无临床症状，尿常规检查正常持续的肾小球高滤过会增加肾小球内压力和基底膜的通透性2第二阶段微量白蛋白尿尿白蛋白排泄率为30-300mg/24小时，普通尿常规检查可能阴性，需特殊检测肾小球基底膜增厚，系膜基质轻度增生这一阶段被视为早期糖尿病肾病，适当干预可能逆转3第三阶段临床蛋白尿尿白蛋白排泄率300mg/24小时，常规尿检查可发现蛋白尿此时肾小球明显硬化，肾功能开始下降患者可能出现高血压、下肢水肿等临床表现，这一阶段的肾病变化通常不可逆4第四阶段肾功能不全肾小球滤过率显著下降，血肌酐和尿素氮升高患者表现为尿毒症临床症状，如恶心、呕吐、贫血和水电解质紊乱等最终可能需要肾脏替代治疗（透析或肾移植）肾筛查诊糖尿病病的和断检查项目正常值异常标准临床意义尿白蛋白/肌酐比3030-300为微量白早期肾损伤标志值mg/g蛋白尿24小时尿白蛋白3030-300为微量白确认持续性蛋白尿mg/24h蛋白尿肾小球滤过率≥9060表示肾功能明评估肾功能状态ml/min/

1.73m²显受损血肌酐μmol/L男53-106，女升高肾功能下降指标44-97根据中国糖尿病肾病防治指南，1型糖尿病患者应在确诊后5年开始每年筛查微量白蛋白尿，2型糖尿病患者应在确诊时即开始筛查筛查应包括尿白蛋白/肌酐比值测定和肾小球滤过率估算诊断微量白蛋白尿需要3-6个月内至少2次检测阳性，并排除其他可能引起蛋白尿的因素，如尿路感染、心力衰竭和急性发热性疾病等肾预疗糖尿病病的防和治7%130/80糖化血红蛋白目标血压控制目标mmHg严格控制血糖是预防和延缓肾病进展的基础控制高血压是肾脏保护的关键措施30-50%

0.8ACEI/ARB降低蛋白尿效果蛋白质摄入量g/kg/d首选的肾脏保护药物适当限制蛋白质摄入有助于减轻肾脏负担糖尿病肾病的治疗策略包括控制高血糖、高血压和血脂异常，减少蛋白尿，以及采取肾脏保护措施血糖控制是基础，目标是将糖化血红蛋白控制在7%以下，但需个体化，避免低血糖血压控制是另一个关键，目标是130/80mmHg，首选ACEI或ARB类药物，这些药物除降压外还有特殊的肾脏保护作用生活方式干预同样重要，包括合理饮食（控制热量、适当限制蛋白质和盐的摄入）、规律运动、戒烟限酒等对于进展至终末期肾病的患者，肾脏替代治疗如血液透析、腹膜透析或肾移植是必要的视变糖尿病网膜病视视变疗肿检查正常网膜与糖尿病网膜病激光光凝治黄斑水的OCT对比激光光凝是治疗增殖性糖尿病视网膜病变的光学相干断层扫描OCT是诊断糖尿病黄斑左图显示正常视网膜的健康血管和清晰的视重要方法激光能够密封渗漏的血管，破坏水肿的重要工具图像清晰显示了黄斑区域盘，右图展示糖尿病视网膜病变的微血管瘤、缺氧区域，减少新生血管形成，从而预防视的水肿和增厚，这是导致糖尿病患者视力下出血和渗出这些变化是长期高血糖导致视网膜出血和视网膜脱离等严重并发症降的常见原因早期发现和治疗黄斑水肿对网膜微血管损伤的结果保护视力至关重要视变糖尿病网膜病的分期非增殖期轻度视网膜病变特征为视网膜上出现少量微血管瘤，这是最早出现的病理改变此时患者通常无明显视力下降，但已有微血管损伤定期眼底检查能够发现这些早期变化非增殖期中度视网膜病变出现更多微血管瘤，伴有点状或斑状出血、硬性渗出物和棉絮斑血管变得扩张和迂曲，但仍无明显新生血管形成此阶段需要更频繁的眼底检查非增殖期重度视网膜病变大量微血管瘤、出血和硬性渗出物，出现明显的视网膜内微血管异常（IRMA）和静脉串珠状改变这是增殖前阶段，有较高风险进展为增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变视网膜或视盘表面出现新生血管，这些血管非常脆弱，容易破裂出血可能伴有视网膜前或玻璃体出血、牵引性视网膜脱离，严重威胁视力需要积极干预治疗视变筛查糖尿病网膜病的筛查时机1型糖尿病患者应在确诊后5年内开始首次眼底检查，2型糖尿病患者应在确诊时即进行首次检查妊娠期糖尿病患者应在妊娠前或妊娠早期进行检查随访频率无视网膜病变者每年检查一次；轻、中度非增殖期视网膜病变者每6-9个月检查一次；重度非增殖期视网膜病变者每3-4个月检查一次；增殖期视网膜病变者需更频繁检查或根据眼科医师建议检查方法散瞳眼底检查是标准方法，可由经过培训的眼科医生使用直接或间接眼底镜进行检查眼底照相是另一种常用筛查方法，特别是在大规模筛查项目中光学相干断层扫描OCT可用于评估黄斑水肿高危人群糖尿病病程长、血糖控制不佳、合并高血压或血脂异常、肾病或神经病变患者，以及妊娠期女性是视网膜病变的高危人群，需更严格筛查特别是妊娠期间，视网膜病变可能迅速进展视变疗糖尿病网膜病的治疗疗全身治局部治严格控制血糖是预防和延缓视网膜病变进展的基础研究表明，将激光光凝治疗是治疗增殖期视网膜病变的经典方法，可减少视网糖化血红蛋白控制在7%以下可显著降低视网膜病变的发生率和进膜缺氧区域，抑制新生血管形成，预防严重并发症展率玻璃体内注射抗VEGF药物如雷珠单抗、阿柏西普等，主要用于同时，控制高血压、血脂异常以及戒烟等措施也有助于减少视网膜治疗糖尿病黄斑水肿，能有效减轻水肿，改善视力病变的风险对于肾功能不全患者，积极治疗肾脏疾病也有利于视玻璃体切割手术适用于严重玻璃体出血、牵引性视网膜脱离或顽网膜病变的控制固性黄斑水肿等情况糖尿病视网膜病变的治疗需要多学科合作，包括内分泌科和眼科专家的共同参与早期干预非常重要，一旦确诊视网膜病变，应根据病变程度制定个体化治疗方案无论治疗方式如何，持续的血糖控制和定期眼底检查始终是管理的核心经变糖尿病神病发病机制受累部位高血糖导致神经细胞代谢异常和微血管损伤可影响周围神经和自主神经系统治疗策略临床表现血糖控制、症状管理和康复治疗疼痛、感觉异常、自主神经功能障碍糖尿病神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症之一，影响高达50%的长期糖尿病患者其发病机制涉及多种代谢途径，包括多元醇途径活化、蛋白激酶C活性增加、糖基化终产物积累和氧化应激等这些病理改变共同导致神经细胞损伤和微血管功能障碍神经病变可表现为多种临床症状，从无症状性感觉减退到严重疼痛和自主神经功能障碍不等早期诊断和干预对预防进展和改善生活质量至关重要然而，一旦神经损伤发生，完全恢复的可能性较小，因此预防是关键经变类糖尿病神病的型对称性多发性神经病变最常见的形式，以远端对称性为特点，通常先累及足部，然后向近端发展主要表现为感觉异常（麻木、刺痛、灼烧感）和感觉减退，严重时可出现感觉完全丧失和肢体溃疡单神经病变影响单一神经，如腕管综合征（正中神经）或足下垂（腓总神经）可能是由于神经受压或微血管梗塞所致通常起病急，可伴有明显的局部疼痛和功能障碍多发性单神经病变多个单一神经受累，呈非对称性分布可能与神经供血小血管的缺血性损伤有关常见于老年患者，表现为不同神经支配区域的感觉和运动功能异常自主神经病变累及控制内脏功能的交感和副交感神经系统可影响多个系统，包括心血管系统（体位性低血压）、胃肠道（胃轻瘫、便秘或腹泻）、泌尿生殖系统（膀胱功能障碍、性功能障碍）等围经变糖尿病周神病的症状感觉异常神经病理性疼痛最常见的早期症状是足部或腿部的麻木、刺痛或灼烧感，通常呈对称约30-40%的糖尿病神经病变患者会出现不同程度的神经病理性疼痛性分布，并以袜套样方式从足部向上蔓延一些患者还会感到电击样这种疼痛通常被描述为灼烧、刺痛、撕裂或电击样，且与活动无关，疼痛或对触摸异常敏感这些感觉异常往往在夜间加重，影响睡眠质休息不能缓解，夜间常加重慢性疼痛可导致焦虑、抑郁和睡眠障碍量感觉减退运动功能损害随着神经病变进展，患者可能从感觉过敏发展到感觉减退对温度、严重的神经病变可影响运动神经，导致肌肉无力和萎缩，特别是足部疼痛和振动的感知能力下降，导致无法感知足部损伤或温度过高这小肌肉这可能引起足部畸形（如爪形趾、跖骨突出），改变足部受显著增加了创伤、烫伤和糖尿病足溃疡的风险力点，增加溃疡风险部分患者可出现平衡和协调能力下降经变现糖尿病自主神病的表糖尿病自主神经病变可影响多个系统，导致多样化的临床表现心血管自主神经病变表现为静息心率增快、心率变异性下降和体位性低血压，严重者可出现无痛性心肌缺血胃肠道症状包括胃轻瘫（早饱感、恶心、呕吐）、便秘或腹泻（尤其是夜间）泌尿生殖系统受累可导致膀胱功能障碍（尿潴留、排尿困难）和勃起功能障碍其他表现包括瞳孔反应异常、无汗或局部多汗、体温调节障碍等自主神经病变常与周围神经病变并存，但临床表现可能不一致及早识别和管理自主神经病变有助于减轻症状和改善生活质量经变疗糖尿病神病的治血糖控制症状管理足部护理严格控制血糖是预防和延神经病理性疼痛可使用抗神经病变患者应每日检查缓神经病变进展的基础惊厥药（如普瑞巴林、加足部，穿着合适的鞋袜，将糖化血红蛋白控制在目巴喷丁）、抗抑郁药（如避免赤脚走路定期足部标范围内可减少神经功能度洛西汀、文拉法辛）和检查，包括感觉、血流和进一步恶化1型糖尿病患局部制剂（如辣椒素贴足部结构评估发现伤口者的严格血糖控制效果更剂）自主神经功能障碍或溃疡应立即就医通过为明显，2型糖尿病患者的治疗针对特定症状，如严格的足部护理，可显著则需权衡低血糖风险使用促胃动力药物治疗胃减少截肢风险轻瘫，使用PDE5抑制剂治疗勃起功能障碍等康复治疗物理治疗和职业治疗可帮助改善平衡、步态和日常活动能力针对特定功能障碍的康复训练可减轻症状，提高生活质量适度的体育锻炼有助于改善血糖控制、增强肌肉强度和促进神经修复发大血管并症病理基础动脉粥样硬化和血栓形成危险因素高血糖、高血压、血脂异常、肥胖主要表现冠心病、脑卒中、外周动脉疾病预防策略综合管理危险因素，多靶点干预糖尿病大血管并发症主要是指影响心脏、脑部和外周大血管的动脉粥样硬化性疾病，是糖尿病患者致死和致残的主要原因与微血管并发症不同，大血管并发症并非糖尿病所特有，但糖尿病显著增加了动脉粥样硬化性疾病的风险，且使其提前10-15年发生糖尿病患者动脉粥样硬化发展更快，病变更广泛，且往往在确诊糖尿病时就已存在血管病变高胰岛素血症、胰岛素抵抗、血脂异常和炎症反应等多种因素共同促进了动脉粥样硬化的发生和发展大血管并发症的预防和治疗需要综合管理多种心血管危险因素糖尿病心血管疾病糖尿病与冠心病临流行病学特点床特点糖尿病患者冠心病发病风险增加2-4倍，约20-25%的冠心病患者由于自主神经病变影响疼痛感知，糖尿病患者冠心病症状可能不典合并糖尿病糖尿病女性冠心病风险增加更为显著，糖尿病消除了型，如无症状心肌缺血比例高达20-50%常见的不典型表现包括女性冠心病发病的性别优势呼吸困难、上腹不适、异常疲劳等糖尿病患者冠心病发病年龄提前10-15年，且预后较差，急性冠脉糖尿病患者更易出现心力衰竭，这与糖尿病心肌病、冠心病、高血综合征后死亡率和再发率均高于非糖尿病患者多支血管病变和弥压和自主神经病变等多因素有关此外，糖尿病患者经介入治疗或漫性病变在糖尿病患者中更为常见搭桥手术后再狭窄和再发率较高，对抗血小板药物的反应也可能减弱糖尿病患者冠心病的防治强调多因素综合干预，包括严格控制血糖、血压和血脂，戒烟限酒，规律运动等对高危患者应积极使用抗血小板药物预防心血管事件近年研究表明，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂等新型降糖药物可显著降低心血管事件风险脑糖尿病与卒中风险增加糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，糖尿病患者脑卒中发生风险是非糖尿病人群的2-3倍糖尿病不仅增加脑卒中发生率，还增加脑卒中复发风险和死亡率发病机制糖尿病通过促进大动脉粥样硬化、小血管病变和心脏栓塞三种机制增加脑卒中风险糖尿病患者更易发生颈动脉和颅内动脉粥样硬化，且病变程度更重临床特点糖尿病患者脑卒中发病年龄较早，多发性腔隙性梗死比例高，脑小血管病变常见急性脑梗死后，糖尿病患者常见血糖升高，这与应激反应有关，但也可能加重神经元损伤预防措施糖尿病患者脑卒中预防的关键是综合管理多种危险因素，包括控制高血压、血脂异常、心房颤动等抗血小板治疗是预防缺血性脑卒中的基础，阿司匹林是首选药物颈动脉明显狭窄者可考虑血管内介入治疗或外科手术动糖尿病与外周脉疾病流行病学1糖尿病患者外周动脉疾病PAD发病率是非糖尿病人群的3-4倍，且发病年龄提前约10年约20-30%的糖尿病患者伴有不同程度的PAD，是下肢截肢的主要原因PAD也是全身2临床表现动脉粥样硬化的标志，提示冠心病和脑卒中风险增加典型症状是间歇性跛行，表现为行走一定距离后出现小腿肌肉疼痛，休息后缓解随着病情进展，可出现静息痛、皮肤温度下降、毛发脱落、下肢皮肤和甲床苍白等缺血表现诊断方法3严重者可发生溃疡和坏疽，导致截肢然而，由于并存的神经病变，多数糖尿病PAD患者可能无典型症状踝肱指数ABI是重要的筛查和诊断工具，ABI

0.9提示PAD存在糖尿病患者血管壁钙化可导致ABI假性升高，此时应结合趾肱指数、超声多普勒、CT血管造影或磁共振血管造影等方法综合评估对于有溃疡的患者，血管评估对治疗决策和预后评估至关重要4治疗方法治疗包括危险因素控制（戒烟、控制高血压和血脂异常）、抗血小板治疗、运动锻炼和血运重建血运重建可采用腔内介入治疗（血管成形术和支架植入）或外科手术（旁路移植）对于严重缺血和组织坏死，可能需要截肢，但应尽量选择保肢治疗预心血管疾病的防多因素综合干预研究表明，针对多种心血管危险因素的综合干预比单一干预更有效控制血糖、血压、血脂以及戒烟、减重和规律运动等共同构成心血管疾病预防的基石2血糖控制良好的血糖控制可减少微血管并发症风险，但对大血管并发症的影响需要长期坚持才能显现个体化的血糖控制目标应根据患者年龄、并存疾病和低血糖风险等因素确定血压管理血压控制对减少糖尿病心血管事件风险至关重要目标血压应130/80mmHg，但需个体化调整ACEI或ARB通常作为首选降压药物，必要时联合使用其他降压药物药物预防高危患者应考虑使用抗血小板药物（如阿司匹林）预防心血管事件他汀类药物是糖尿病患者调脂治疗的基石，可显著降低心血管事件风险新型降糖药物如SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂在心血管保护方面显示出显著优势发其他并症除了常见的微血管和大血管并发症外，糖尿病还可影响多个器官系统，导致各种其他并发症糖尿病足是最严重的并发症之一，由神经病变、血管病变和感染共同作用引起，是非创伤性截肢的主要原因皮肤并发症包括黄色瘤、血管壁硬化、糖尿病皮肤病等，约30%的糖尿病患者有某种形式的皮肤表现口腔并发症如牙周病在糖尿病患者中更为常见且严重，牙周病与血糖控制呈双向关系骨骼肌肉系统受累可表现为手部关节活动受限（糖尿病手综合征）、骨质疏松和肌肉萎缩等此外，糖尿病患者感染风险增加，常见尿路感染、呼吸道感染和皮肤软组织感染糖尿病足神经病变血管病变感觉丧失导致无痛性创伤血流减少影响组织修复能力2足部畸形感染改变足部受力点增加溃疡风险高血糖环境促进细菌繁殖糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，指糖尿病患者由于周围神经病变、外周血管病变、足部畸形和感染等因素相互作用，导致的足部溃疡、感染和深部组织破坏糖尿病足是非创伤性截肢的主要原因，严重影响患者的生活质量和预期寿命神经病变导致保护性感觉丧失，使患者无法感知外伤和压力血管病变减少了组织血液供应，影响伤口愈合足部畸形改变了足部受力点分布，增加了溃疡风险感染则可加速组织破坏，引起蜂窝织炎、骨髓炎甚至坏疽预防糖尿病足的关键是严格控制血糖，定期足部检查和适当的足部护理险糖尿病足的危因素经变变神病因素血管病和其他因素周围神经病变是糖尿病足的最主要危险因素，会导致以下问题外周动脉疾病是另一个重要危险因素，表现为•感觉减退或丧失，无法感知外伤、压力和温度•下肢血流减少，组织缺氧，伤口愈合能力下降•运动神经受累导致足内在肌肉萎缩，改变足部生物力学•间歇性跛行，严重时出现静息痛•自主神经病变减少汗腺分泌，导致皮肤干燥和裂纹•皮肤颜色改变，脉搏减弱或消失神经病变足的特点是足弓增高、趾关节屈曲（爪形趾）、中足骨头其他危险因素包括突出，形成高压点，易发生溃疡•既往足部溃疡或截肢史•足部畸形（如拇外翻、脚趾重叠）•视力障碍影响自我检查能力•肾功能不全•血糖控制不佳•吸烟和高脂血症预糖尿病足的防定期足部检查医生应在每次随诊时检查患者足部，评估感觉、血流、皮肤完整性、足部畸形和足部卫生状况高危患者应每3-6个月进行一次专业足部评估患者应每天自我检查足部，包括足底和趾间隙，必要时使用镜子或请家人协助适当的足部护理每天用温水（不超过37°C）清洗足部，避免长时间浸泡彻底但轻柔地擦干足部，特别是趾间保持足部皮肤湿润，但不要在趾间使用乳液定期修剪趾甲，沿趾甲形状直线剪切，避免剪得过短有厚茧或畸形的患者应由专业足病医生处理选择合适的鞋子穿着合适的鞋袜是预防糖尿病足的关键鞋子应宽敞舒适，有足够的深度和宽度容纳足部，避免过紧或有摩擦点高危患者应考虑定制鞋垫或治疗性鞋子购买新鞋应在下午（足部较肿胀时），穿着时间应逐渐增加每次穿鞋前应检查鞋内是否有异物教育和综合管理患者教育是预防的基础，包括认识糖尿病足风险、正确的足部护理方法和及时就医的重要性综合管理包括血糖控制、戒烟、血压和血脂管理等多学科团队协作，包括内分泌科医生、足病医生、血管外科医生和康复治疗师等共同参与患者管理疗糖尿病足的治78%适当治疗的愈合率早期干预可显著提高治愈几率85%可预防的截肢比例多数截肢可通过早期干预避免3倍多学科团队效果提升综合治疗显著改善预后40%5年内复发风险愈合后仍需长期随访管理糖尿病足溃疡的治疗基于TIME原则组织清创Tissue debridement、感染控制Infection control、水分平衡Moisture balance和伤口边缘管理Edgeadvancement清创是去除坏死组织和细菌生物膜，可采用手术、生物或自溶性清创等方法感染控制包括合理使用抗生素和局部抗菌制剂减压是治疗的关键，可通过特殊鞋具、足踝矫形器、石膏或手术方法实现血运重建适用于缺血性溃疡，包括血管内介入或外科搭桥术对于严重感染和广泛坏死，可能需要截肢，但应力求保留最大限度的功能愈合后的随访和二级预防同样重要，以防止复发糖尿病与感染感染风险增加常见感染部位糖尿病患者感染风险增加，主要原因包括高血糖环境有利于细菌生长，免疫功尿路感染女性患者较为常见，症状可能不典型，复杂性尿路感染和肾盂肾炎能受损（特别是中性粒细胞趋化性和吞噬功能下降），以及微循环障碍影响组风险增加皮肤和软组织感染包括毛囊炎、疖肿、蜂窝织炎和坏死性筋膜炎织抗感染能力等下呼吸道感染肺炎发生率增加，且病情往往更严重特殊感染感染对血糖的影响糖尿病患者易感染一些特殊病原体，如鼻-眼-脑型毛霉菌病、恶性外耳道炎感染是糖尿病急性并发症的常见诱因感染过程中释放的炎症因子和应激激素（由铜绿假单胞菌引起）和气性坏疽等这些感染进展迅速，病死率高，需早会促进胰高血糖素分泌，增加肝糖输出，同时增加胰岛素抵抗，导致血糖显著期识别和积极治疗升高，甚至诱发酮症酸中毒或高渗状态见常感染肤软组织尿路感染皮和感染肺部感染尿路感染在糖尿病患者中更为常见，特别是糖尿病患者皮肤感染表现多样，从轻度毛囊糖尿病患者肺炎发生率增加且病情更严重，女性患者临床表现可能不典型，有时仅表炎到严重的坏死性筋膜炎蜂窝织炎在下肢住院时间延长，病死率升高常见病原体包现为血糖控制恶化，无明显尿路刺激症状较为常见，往往与微小创伤和血液循环不良括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性细菌性膀胱炎可能迅速上行发展为肾盂肾炎，有关糖尿病足感染是最严重的皮肤软组织杆菌糖尿病患者肺结核风险也明显增加，严重时可导致肾脓肿或菌血症感染，可累及深部组织和骨骼，是截肢的主且常表现为非典型临床特征，增加了诊断难要原因度预感染的防和管理疫苗接种推荐糖尿病患者接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗和带良好的个人卫生状疱疹疫苗等这些疫苗可以预防特定感染，减少保持皮肤清洁干燥，特别是趾间和皱褶处定期检感染引起的并发症风险，降低住院率和死亡率查皮肤完整性，避免赤脚行走保持口腔卫生，定期牙科检查女性应注意泌尿生殖系统卫生，避免使用刺激性清洁产品血糖控制良好的血糖控制可以改善免疫功能，减少感染风险然而，感染期间血糖控制目标应适当放3宽，避免低血糖严重感染可能需要调整或暂时更改降糖方案，甚至使用胰岛素强化治疗5合理使用抗生素抗生素选择应基于可能的病原体和局部耐药模式及时就医严重感染可能需要联合用药和更长疗程治疗过程糖尿病患者出现发热、皮肤红肿疼痛、排尿异常等中应密切监测血糖变化，必要时调整降糖治疗方案感染症状应及时就医轻微皮肤损伤也应认真处理，避免感染扩散医生应考虑糖尿病患者感染症状可能不典型，保持高度警惕预防和管理策略早期筛查和诊断高危人群定期筛查个体化治疗目标根据患者特点设定目标生活方式干预饮食、运动和行为改变药物治疗降糖药物和并发症防治患者教育和自我管理提高疾病认知和管理能力糖尿病的预防和管理需要综合策略，涵盖从筛查诊断到长期随访的全过程对于高危人群，定期血糖筛查有助于早期发现糖尿病或糖尿病前期状态一旦确诊，应根据患者年龄、并存疾病、低血糖风险等因素制定个体化治疗目标生活方式干预是糖尿病管理的基础，包括医学营养治疗、规律身体活动和行为改变策略药物治疗则需根据患者特点选择合适的降糖药物，并积极管理高血压、血脂异常等合并症患者教育和自我管理支持对长期成功管理至关重要，能够提高治疗依从性和生活质量标血糖控制的目指标一般目标严格控制宽松控制糖化血红蛋白%

7.

06.

58.0空腹血糖

4.4-

7.

04.4-

6.

14.4-

8.0mmol/L餐后2小时血糖

10.

07.

813.9mmol/L血糖控制目标应个体化，考虑患者年龄、病程、并发症、低血糖风险和期望寿命等因素年轻、新诊断、无并发症的患者可设定更严格的目标（糖化血红蛋白

6.5%）老年、病程长、有严重并发症或低血糖高风险患者则应采用较宽松的目标（糖化血红蛋白

8.0%）血糖控制的临床获益与时间密切相关研究表明，早期严格血糖控制可显著减少微血管并发症，并在长期随访中显示对大血管并发症的获益（代谢记忆现象）然而，对于已有心血管疾病的长期糖尿病患者，过度严格的血糖控制可能增加低血糖和死亡风险，应谨慎实施监测血糖监测连续监测统自我血糖血糖系自我血糖监测SMBG是糖尿病管理的重要组成部分，特别是对于连续血糖监测系统CGM通过皮下传感器持续测量间质液葡萄糖使用胰岛素的患者监测频率应个体化，一般建议浓度，每5分钟记录一次，提供全天候血糖趋势主要优势包括•多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗每日至少4次，餐前、餐后•提供完整血糖图谱，识别血糖波动和隐匿性低血糖和睡前•实时警报功能，提醒血糖过高或过低•口服降糖药治疗每周至少数次，包括空腹和餐后•减少指尖穿刺次数，提高患者依从性•仅生活方式干预可根据需要监测•通过生成血糖管理指标（如目标范围时间、低血糖时间）帮助评估血糖控制质量特殊情况如疾病、运动、旅行、驾驶和妊娠期需增加监测频率监测结果应系统记录，用于指导治疗调整CGM特别适用于频繁低血糖、低血糖知觉减退、糖化血红蛋白与临床表现不符、强化胰岛素治疗和妊娠期糖尿病等情况预生活方式干合理饮食医学营养治疗是糖尿病管理的基础强调个体化饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪推荐低升糖指数食物，增加膳食纤维摄入，限制精制糖和饱和脂肪餐次和分配应规律，避免长时间空腹或过量进食规律运动规律身体活动可改善胰岛素敏感性，降低血糖和心血管风险推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，分散在3-5天进行同时每周至少2次抗阻训练运动前应检查血糖，避免运动引起的低血糖存在并发症者应根据医生建议调整运动方案戒烟限酒吸烟是糖尿病并发症的独立危险因素，显著增加心血管事件风险，所有糖尿病患者应戒烟适量饮酒可能不增加糖尿病风险，但过量饮酒会增加低血糖风险（尤其是使用胰岛素或促泌剂的患者）并加重血脂异常女性每日饮酒量不超过15克乙醇，男性不超过25克心理健康管理糖尿病相关的心理压力和抑郁症常见且会影响血糖控制和自我管理行为定期筛查心理健康问题，提供适当的心理支持和干预压力管理技巧如冥想、深呼吸和渐进性肌肉放松有助于改善心理健康和血糖控制药疗物治药物治疗是血糖控制的重要手段，特别是当生活方式干预不足以达到目标时2型糖尿病一线治疗通常是二甲双胍，具有良好的降糖效果、心血管保护作用和安全性如单药治疗效果不佳，可根据患者特点选择第二种药物，如磺脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂新型降糖药物如SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂不仅能有效降低血糖，还具有心血管和肾脏保护作用，适用于有相应高风险的患者胰岛素是1型糖尿病的基础治疗，也用于2型糖尿病口服药物控制不佳的情况胰岛素治疗应个体化，考虑血糖特点、生活习惯和并发症风险筛查发定期并症眼底检查肾功能评估足部检查1型糖尿病患者应在确诊后每年测定尿白蛋白/肌酐每年至少一次全面足部检5年内开始，2型糖尿病患比值和肾小球滤过率微查，评估皮肤完整性、足者确诊时即开始无视网量白蛋白尿需连续2-3次部畸形、血管状况和神经膜病变者每年检查一次，阳性结果确认，并排除其功能高危患者（有神经有异常者根据严重程度增他原因肾功能受损患者病变、血管病变或既往溃加频率检查应包括散瞳需更频繁随访，严重者可疡史）需增加检查频率眼底检查，必要时进行眼能需要肾脏专科会诊检查应包括视诊、触诊、底照相或OCT10g尼龙丝检查和足背动脉搏动评估心血管评估定期评估心血管风险因素，包括血压、血脂和吸烟状况有症状或高危患者可能需要心电图、心脏超声或运动负荷试验等进一步检查所有糖尿病患者应每3-6个月检查血压，每年检查血脂患者教育的重要性知识获取疾病基本知识和自我管理技能技能培养血糖监测、用药、应对并发症态度转变3积极面对疾病，主动管理健康行为改变4养成健康生活习惯，坚持长期治疗糖尿病患者教育是糖尿病综合管理的核心组成部分，旨在提供知识和技能，帮助患者有效进行自我管理高质量的糖尿病教育不仅传授疾病相关知识，更重要的是促进患者态度转变和行为改变，从被动接受治疗转向主动参与疾病管理研究表明，结构化的糖尿病教育能显著改善血糖控制，减少并发症发生，降低住院率和医疗成本教育内容应全面，包括疾病认知、血糖监测、饮食管理、运动指导、药物使用、并发症预防、应激应对和心理调适等教育形式可多样化，包括个体咨询、小组课程、同伴支持和互联网平台等，以满足不同患者的需求总结早期干预重要性多学科综合管理早期筛查和诊断，及时开始规范治疗，可有效延缓或预防并发症发生代谢记忆现象糖尿病管理需要内分泌科、心血管科、眼科、表明早期良好血糖控制具有长期获益生活神经科、肾脏科等多专业协作患者是管理方式干预在糖尿病前期即应开始团队的核心成员，自我管理贯穿疾病全程个体化治疗策略至关重要疾病严重性未来展望高血糖和糖尿病并发症可严重影响生活质量新技术如人工胰腺、远程医疗和移动健康正和预期寿命，是主要致残和致死原因微血改变糖尿病管理模式精准医学将实现更个管和大血管并发症累及全身多个系统，治疗体化的治疗方案社会和政策支持对改善整难度大，经济负担重体防控效果至关重要高血糖和糖尿病并发症的管理是一项复杂而长期的任务，需要患者、医疗团队和社会各方面的共同努力通过综合防治策略，包括生活方式干预、药物治疗、并发症筛查和患者教育等多种手段，可以显著改善糖尿病患者的预后和生活质量，减轻疾病负担。