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文本内容:
签字年月日主管领导意见签字年月日签字年月日执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址邮编□□□□□□法定代表人（主要负责人）所有制形式注册资金（资本）职工人数服务对象服务方式占地面积m2建筑面积m2诊疗科目床位数牙椅数其他项目核准药品种类发证日期:批准文号核准日期领证人签字:领证日期:发证人签字:登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:医疗机构登记公告刊登情况记录人签字:填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用
2.医疗机构代码按照卫统发
（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写
3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个4,附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5.附表5-2服务对象填写要求同
4.
6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名
7.附表5-3在诊疗科目代码前的口内划“方式填报
8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9.附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科工
10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数
11.附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外
12.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员
13.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写
14.附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写
15.附表5-6出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数出院人数
16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入
17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入
18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院的医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地隶属辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属关系⑻村属⑼其它主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名性别□男□女姓名性别口男□女法主定出生年月专业要出生年月专业代负职务职称职务职称表责人人最高学历最高学历占地建筑面积中建筑面积面积业务用房面积m22m m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊□急诊口住院□家庭病床口出诊口其他床位数牙科诊椅数备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□
01.预防保健科□
07.05小儿心脏病专业□
07.06小儿肾病专业□
02.全科医疗科□
07.07小儿血液病专业□
07.08小儿神经病学专业□
03.内科□
07.09小儿内分泌专业□
03.01呼吸内科专业□
07.10小儿遗传病专业□
03.02消化内科专业□
07.11小儿免疫专业□
03.03神经内科专业□
07.12其他□
03.04心血管内科专业□
03.05血液内科专业□
08.小儿外科□
03.06肾病学专业□
08.01小儿普通外科专业□
03.07内分泌专业□
08.02小儿骨科专业□
03.08免疫学专业□
08.03小儿泌尿外科专业□
03.09变态反应专业□
08.04小儿胸心外科专业□
03.10老年病专业□
08.05小儿神经外科专业□
03.11其他□
08.06其他□
04.外科□
07.03小儿消化专业□
04.01普通外科专业□
07.04小儿呼吸专业□
04.02神经外科专业□
09.儿童保健科□
04.03骨科专业□
09.01儿童生长发育专业□
04.04泌尿外科专业□
09.02儿童营养专业□
04.05胸外科专业□
09.03儿童心理卫生专业□
04.06心脏大血管外科专业□
09.04儿童五官保健专业□
04.07烧伤科专业□
09.05儿童康复专业□
04.08整形外科专业□
09.06其他□
04.09其他□
10.眼科□
05.妇产科□
05.01妇科专业□
11.耳鼻咽喉科□
05.02产科专业□
11.01耳科专业□
05.03计划生育专业□
11.02鼻科专业□
05.04优生学专业□
11.03咽喉科专业□
05.05生殖健康与不孕症专业□
11.04其他□
05.06其他□
12.口腔科□
06.妇女保健科□
12.01口腔内科专业□
06.01青春期保健专业□
12.02口腔颌面外科专业□
06.02围产期保健专业□
12.03正畸专业□
06.03更年期保健专业□
12.04口腔修复专业□
06.04妇女心理卫生专业□
12.05口腔预防保健专业□
06.05妇女营养专业□
12.06其他□
06.06其他□
13.皮肤科□
07.儿科□
13.01皮肤病专业□
07.01新生儿专业□
13.02性传播疾病专业□
07.02小儿传染病专业□
13.03其他□
14.医疗美容科代□码
15.诊疗科目精神科备注代码诊疗科目□
32.医学影备注像科□精神病专业精神卫生专业药物
15.01依赖专业精神康复专业社区防□
32.01X线诊断科专业□
15.治专业临床心理专业司法精神□
32.02CT诊断专业02专业其他□
32.03磁共振成像诊断专业□
15.□
32.04核医学专业03□
16.传染科□
32.05超声诊断专业□
15.□
16.01肠道传染病专业□
32.06心电诊断专业04□
16.02呼吸道传染病专□
32.07脑电及脑血流图诊断专业业□
32.08神经肌肉电图专业□
16.03肝炎专业□
32.09介入放射学专业□
16.04虫媒传染病专业□
32.10放射治疗专业□
16.05动物源性传染病专业□
32.11其他□
16.06蠕虫病专业□
16.07其他□
50.中医科□
50.01内科专业□
17.结核病科□
50.02外科专业□
50.03妇产科专业□
18.地方病科□
50.04儿科专业□
50.05皮肤科专业□
19.肿瘤科□
50.06眼科专业□
50.07耳鼻咽喉科专业□
20.急诊医学科□
50.08口腔科专业□
50.09肿瘤科专业□
21.康复医学科□
50.10骨伤科专业□
50.11肛肠科专业□
22.运动医学科□
50.12老年病科专业□
50.13针灸科专业□
23.职业病科□
50.14推拿科专业□
23.01职业中毒专业□
50.15康复医学专业□
23.02尘肺专业□
50.16急诊科专业□
23.03放射病专业□
50.17预防保健科专业□
23.04物理因素损伤专业□
50.18其他□
23.05职业健康监护专业□
23.06其他□
51.民族医学科□
51.01蒙医学□
24.临终关怀科彝医学□
51.02傣医学□
25.特种医学与军事医学科□
51.03其他学□
51.04藏医□
26.麻醉科□
51.05□
51.06□
30.医学检验科□
30.01临床体液，血液专业□
52.中西医结合科□
30.02临床微生物学专业□
30.03临床生化检验专业□
30.04临床免疫、血清学专业□
30.05其他□
31.病理科职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生主任药剂师副主（展挤沙币主管药剂师药齐1」师药剂士药剂主任检验师国住任检验^主管检验师检验师检验士检验主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术研究员副研究员助理研究员实习研究员研究教授副教授讲师助教教学高级会计师会计师助理会计师会计员财会髓人员工人酬币营养士治疗人员助产士乡村衽村卫生员其他人员名称数量名称数量1伽玛刀10丫-照相机2核磁共振成像仪MRI11体外循环机3全身CT12腹腔镜手术用大型4头部CT13碎石机5钻-60治疗机14彩色多普勒成像仪设备6加速器15自动生化分析仪10万元以上7500mA X光机16血液透析仪8800mA X光机17环氧乙烷消毒设备91000mA以上X光机普通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页门诊诊急诊诊入院病床位周出院者平床位使用家庭病床出诊人次疗人次疗人次人人次转次数均住院日率%（张）国家拨款集捐贷其业务收入收入来资款款它源（万经常性拨款专款元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他业务收入分类（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他支出基本工资资金补贴（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理口口医疗统计口科研计算机□病房医嘱管理口药品管理营养膳食管理口人项目管理应用事管理□后勤管理口财务管理口其他申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见年月日（章）。
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