医院综合考核目标细则

医院综合考核目标细则各科室通用考核标准项目考核内容评分方法及评分说明扣分合计院办、党办通过抽查或者集中检空着

1、工作人员仪表得当、着装装不整洁扣1分在医疗中发现穿响整洁底鞋、带戒指、化浓妆每人次扣1分

2、语言文明、规范，态度和E差办、党办通过抽查或者集中检至违蔼反者每人次扣1分医、环境整洁（含地面、四壁、院办、党办通过抽查或者集中检必品德3窗户、桌面等）无灰尘，物摆放违反者每次扣2分整齐医风院办、党办通过抽查或者集中检至有、违纪情况的除按规定处罚外，发现该

4、上班不迟到、不早退、不脱科室出勤而不在岗者每人次扣岗、认真履行请、消假手续出建1分，迟到每人次扣

0.5分没勤率在98%以上设履行请假手续的扣2分1,院办、党办通过抽查或者集中检至发

5、认真完成医院布置的各项任现每项没完成扣1分务

6、工作人员之间加强团结，无由院办、党办检查，发现一次不团结不团结现象现象扣1分

7、有安全工作措施，做好防由总务科抽查或者集中检查，发J掌握指导内容，出院评估在出院前一天完成医技及功能科室考核标准项目考核内容评分方法及评分说明扣分合计查看记录，一项不符合扣1分

1、服从医疗行政管理，按时完成各项任务和医疗技术指标

2、认真执行科主任负责制，查看记录，一项不符合扣1分科主任行使行政权利管理科室日常事物，每周召开一次科务会并记录

3、物品摆放整齐、卫生，标实地查看，一项不符合扣1分工志明显，各项操作符合要求，有科室质控制度、质控自查记录、作有失控记录和改进措施质

4、及时准确报告检查结果，查看记录，一项不符合扣1分量对各种检查结果报告登记详细清晰

5、急诊病人随到随做，并立遁机抽查，发现一项不符合扣1即作出检查报告，主动配合监床分医生作好危重病人检查抽查报告单5—1Q张，一项不

6、检查报告单要内容完整，符合扣1分及时准确，字迹清晰，签字正规

7、正确使用医疗设备，有大型医查看记录，一项不符合扣1分疗设备保养及维修记录实地提问，一项不掌握扣1分

8、科室人员熟练掌握仪器性能和操作常规查看记录，实地查看项不行合扣

19、各种检查及时准确，普通平片分急诊30份内、平诊2小时内出报告查看记录，一项不符合扣1分

10、X光片保管完整，借阅制度健全，无丢失总地抽查，每升局或者降低一个分百

11、X光片废片率＜1%,甲点扣1分级片》70%实地查看，查看记录，一项不符合

12、检验科检查项目急诊2扣1分小时内平诊24小时内出报告

13、检验科建立用血登记及交直看记录，发现一项缺陷扣1分接班本，保证临床用血质量和安全

14、检验科定期到各科室进生看记录，一项不符合扣1分行抽样细菌培养并登记，及时反馈，存档屯地查看，一项不符合扣1分

15、检验科采集标本分类放置，检验完成后必须按消毒要求处理

16、检验科试剂配制应标明E查看记录，一项不符合扣1分期和有效期，定期检查更换

17、临床科室对科室的满意率里看记录，每降低一个百分点扣

0.5分290%患者对科室的满意率N90%

18、三基考核人人达标查看记录，一人不达标扣1分

19、对严重失真或者错误的1去查查出一次扣3分报告单给患者或者医师造成不良后果的

20、不得推委病人，推委病至出一次扣1分人造成不良后果的药剂科考核标准项目考核内容评分方法及评分说明扣分合计

1、要求医师、调配人、发药抽查处方10张，一项不符合扣人均在处方上签字精确配药，二1分人复核签字

2、对处方进行检查，对不符抽查处方10张，一项不符合扣合要求的处方一律拒绝发药1分处方中有涂改、用法、用量不妥，必须有医师改正签字后配发按照《医院处方点评考核细则》对不合格处方进行评分

3、认真执行“查对”制度实地查看，抽查处方10张，一不浮现发错药品现象调配人员项不符合扣1分不得擅自更改处方里看记录，实地查看，一项不符合

4、毒、麻药及贵重药品要做:扣1分的五专（专人、专柜、专处方、专帐、专卡）建立日耗日清制度

5、发药袋注明用量、用法，符耐实地查看或者问询患者，一项不合扣1分心讲解药品服法与问询杳看记录，实地查看，一项不符合

6、对3个月内到期的药品掌握上扣1分报及时清理库存遗留的积压药品发现一次扣1分

7、无服务质量投诉建立差错登记制度，杜绝医疗事故发生

8、严格执行药库管理办法实地查看，一项不符合扣1分药架摆放有序，卫生清洁，并有专人管理无虫咬鼠耗、霉烂变质、过期药品

9、药品出入库登记手续健全，保查看记录，实地查看，一项不符合扣1分证药品供应及时【实地查看，一项不符合扣1分

10、库房要做好通风排气，©好干湿温度记录

11、药品管理必须做到帐物相符，查看记录，实地查看，一项不符合扣1分帐帐相符

12、定期办好药讯，及时向M i查看记录，一项不符合扣1分床医师介绍新药、特药和药品动态

13、做好实习生带教工作有计查看记录，实地查看，一项不符合扣1分划、目标和评价查看记录，每一人不合格扣1分

14、在岗人员理论考试、技术操作考核合格率1QQ%手术及麻醉科考核标准项目考核内容考核方法扣分合计检查任务完成情况，查看医疗统计

1、服从医疗行政管理，按时完报表成各项任务和医疗技术指标查看科室内日常业务安排记录，在2-、真执行科主任负责制，科科室了解情况主任行使行政权利管理科室日常事物，结合实际情况不定期抽查或者考核

3、物品摆放整齐，标志明显，各项操作符合要求，有科室质控制度工作及质控自查记录质量查看麻醉者对病人了解程度，查看

4、麻醉者术前要熟悉病人情术前讨论记录做不到一次扣况，确定合理麻醉方式，向病人及2分，私自改动麻醉方式扣2分，查家属交待注意事项，重大手术要参看随访记录，无诊视随访记录扣2加术前讨论严格执行麻醉前诊视和麻醉后随访制度，改变麻醉方式分，记录有缺陷扣1必须征得病人、家属及手术医师允分许镇痛泵应用实行知情允许制度/不定期抽查，查看麻醉记录单，一项、麻醉前认真检查氧气、药做不到或者麻醉成功率降低拈、器械，术中运转止常，严各1%扣1分执行技术操作规程，手术过呈中不擅离职守，严密观察，人真记录，随时处埋各种1处情呆证病人安全，麻醉成功率要我达到98%以上一次做不到扣1分）、严格执行麻醉前访视和麻碎后随访制度，建立登记本听有手术病人要由手术室护士妾病人，术后由麻醉师、手术量护士送回病房L m禁使用与木麻醉无手的二E讳B—小扣1益栉药物，麻醉过程中应用的药勿必须在麻醉单写清晰，、麻醉单填写符合要求，内言整准确，字迹清晰，签全名无容抽查5份记录，不符合要求一涂改，并存档，份扣1分查看记录或者实地检查，不符合求每更、麻醉急救药品和剧、毒、项扣1分秣醉药品要固定品种数量，专巨存放，专人管理，用后及时Q、做好急救准备工作，急宠:调查各科室发现一次扣1分尹术在通知后半小时内，做好麻醉准备工作院内各科室需里气管插管者，必须随叫随到,

1、严格执行消毒隔离制度和实地查看，和抽查，制度不全或昔无菌操作规程，防治医院感染,消未落实一项扣2分，一项不符毒灭菌方法正确；无菌物品摆放整合要求扣2分洁有序；用后注射器、输液（血）器毁形查看记录和实地检查，不符合要求

12、对仪器设备要定期维修、每项扣1分保养，并做好记录，发生故障及时处理，减少事故发生率

13、各种手术包符合要求，包实地查看，一处不符合要求扣1布清洁，包内物齐全，器械完好，分注明名称和消毒时间，签全名，用化学指示条封开口，无过期手术包、无湿包实地查看，查看记录，一处不合要

14、手术间、走廊每日紫外线求扣1分消毒有记录，空气培养符合要求，有记录，紫外线灯管保持清洁，定期检测有记录足地查看，一处不合要求扣1分

15、认真执行无菌原则，严格;三查七对；手术物品准备齐全、合用，性能良好；手术体位正确、舒适、安全无压伤；按规定查对台上物品，登记准确；刷手方法正确；手术标本妥善保管，及时送检查看记录一人不合格扣1分

16、“三基”培训全员参加，“三基”考核人人达标（合格标准理论为8Q分以上，操作为9Q分以上）查带教计划及记录；听取学生意见；

17、做好临床带教工作，由护提问带教老师有关知识处不合格师及有教学能力者担任带教工作，扣Q-5分有带教计划，护士长检查有记录

13、完成业务指标不符合要求每项扣1分总务后勤管理项目考核内容考核方法及评分标准扣分合计

1、科室负责人按时完成医院3:不符合要求每项扣1分给的各项任务，抓好和管理好本科室的工作不符合要求每项扣1分

2、科班组各项工作制度、管理制度、人员职责、操作规程齐全，并认真执行坚守工作冈」立工

3、必须树立后勤为临床服务不符合要求每项扣1分作的精神宗旨，一切为临床科室服质务，不得推委、刁难，做到随叫随到维修及时热情主动工作现场清洁不符合要求每项扣1分

4、建立电器档案、保卫档案、消防安全档案和社会综合管理档案不符合要求每项扣1分

5、认真填写工作日志、交接班记录

6、保证全院电器设备的良好不符合要求每项扣1分运转；认真做好运转设备的日常维护；加强医院的安全管理苴不符合要求每项扣1分

7、节水、节电、节煤、节约器材料，树立“增收节支”思想

3、物品（办公用品、电视机、！长务不符一处扣1分，丢失一件电暖气、电风扇、被褥等）摆放整扣2分齐，登记明确，账务相符,交接有手续清晰，不符合要求每项扣1分

9、水暖维修要勤检查，及时发现安全隐患防患于未然不符合要求每项扣1分1Q、加强职业道德建设，不断提高自身素质，以适应新形势要求火、防盗、防事故工作一个安全隐患扣1分

3、各级各类人员佩戴胸卡上院办、党办通过抽查或者集中检至无冈胸牌每人次扣Q-5分院办、党办通过抽查或者集中检至查实收受红包、吃请、推委病人等违反

9、严格遵守医德规范医德规范除按规定处罚外，每次扣2分1Q、坚持政治及业务学习，J由医务科查记录本、教案或者讲两无o并有记录有讲课计划，每月业计划扣1分，无记录扣1分，务学习及讲课不少于2无教案或者讲稿扣Q-5分次查质控登记本，无制度扣1分，

11、科内质控管理与控制

①无专人负责扣1分，无质检活动扣1建立相应的制度，

②组织落实专人负责，

③每月定期进行质检活分，检查无记录扣1分，没有改进措动并有检查记录，

④有改进措施施扣1分由办公室及相关科室点名或者检查，

12、积极参加医院的各类会议并无故不参加每人次扣1分，做好记录无记录扣Q-5分医务科检查，参阅信访登记、病人投诉记录和医疗鉴定每浮现一次医疗纠纷扣1分，每浮现一

13、注重医疗安全，杜绝医疗纠次医疗差错扣2分，每发生一起纷和事故的发生医疗事故扣1Q分，发生二级甲等以上医疗事故取销当年科室评先资格由医务科和护理部查科室医生、护士交接班、值班记录，无交接班、值班

14、严格执行交接班及值班制记录扣1分，交接班、-5度，并有详细记录值班记录不详细或者有缺陷扣C分由医务科检查，查看继续医学教育参加人数及登记情况凡取得二级学分每学分加Q-Q5分，凡取得一级学分每学分加Q-1分,

15、科室工作人员积极参加凡发表一篇论文普通杂志每篇加继续医学教育鼓励各级医务人1分、核心期刊每篇加2分，中员撰写论文华级核心期刊每篇加5分各类学术活动交流文章每篇加Q-5分由医务科检查统计，填补我院空白加

16、积极开展新项目、新技术、1分，填补灵武市空白加2新业务分，填补市空白加5分由办公室、党办、工会发放患者问卷

17、强化服务意识，不断提调查表，患者满意率大于9Q%,每降低一个百分点扣Q-2高服务态度和服务质量使患者对科室的满意度稳步提高分，每增加一个百分点加Q-2分临床科室考核标准项目考核内容评分方法及评分说明合计卜分

1、病例书写格式符合《病历由医务科不定期抽查病历完成时效，书写规范》，按时完成病历及各考核时抽查住院病历5项诊疗记录，检查、化验要全面、份不按照要求格式书写病历每:合理，申请单书写规承份扣1分；病历24小时未完成的每份扣1分；首次病程记录8小时内没完成的没份扣1分；应检医查项目漏一项扣

0.5分；申请单漏疗质填一项扣

0.2分病程不安要求的量每项扣

0.5分每浮现一份丙级病历扣2分由药剂科按照《医院处方点评组则、处方合格率＞95%及评分标准》对每科处方进行评分，合格率每降低一个百分点扣1分三出院之日7天未归档的，每份

3、出院病例要及时归档，无迟延、无丢失、无遗漏扣2份；丢失一份病例扣5分

4、认真执行科主任负责制，查看科室内日常业务安排记录，在科室了解情况，制度落实不到科主任行使行政权利管理科室日常事物，位的扣

0.5分

5、认真执行三级医师查房制不按查房执行不好的扣3分，病历中三级医师查房记录不全的每度，住院医师每天查房2次，份扣

0.5分主治医师每天查房1次，副主任及主任医师每周查房不少于2次查科室业务学习记录同时在医务科

6、抓好科内青年医师（45查个人业务档案记录，考核周岁以下）三基三严训练，由医不合格的每人扣3分，个人年务科组织三基考核，考核合格率终不得评优评先100%查看病历，了解病人及陪护人员反

7、坚持首诊负责制对急、映，执行不好的扣2分危、重病人迅速抢救处理，不推委、不拒收、不迟延查科室医生交接班、值班记录，漏

8、严格交接班制度危，重,登一例扣

0.5分新入院，手术病人有记录，新入院病人当日全部交接班

9、严格传染病和死亡病人报13报、漏报、谎报一例扣1分,:登告制度，不迟报、不漏报、力谎记不全扣1分报

10、严格执行消毒隔离制度和查医院感染管理制度落实情况，同时在院内感染科了解情况，执无菌操作规程，防止院内感染，做好监控工作行不好的扣1分

11、疑难、危重、死亡病例讨疑难、危重、死亡病例讨论无记录的扣每例1分，论制度疑难、危重病例至少每月2次，死亡病例一周内完成讨论并记录

12、及时完成会诊任务，急会查看病历会诊记录，不按时完成的诊15分钟内到达，普通会诊每次扣2分，完成不好的扣1分，24小时内完成，并要求写出详细会诊意见邀在科室或者医务科了解情况，查看有关手续，违反医院规定发生

13、遵守医院规定的外出或者9不良后果的，责任自负，并扣3请来院会诊、手术制度，严格履行相关手续，并在医务科备窕u14^提高医疗质量，减少医将医疗纠纷矛盾上交的扣3分，疗纠纷，杜绝医疗差错及事故，发生医疗纠纷、差错、事故每起分浮现医疗差错、事故必须及时上别扣4分、5分、6分，隐报，不得隐瞒不报瞒不报的扣2分

15、认真执行病例讨论制度查相关记录本和病历无讨论记录

①临床病例讨论和疑难危重病例扣2分，记录不全或者不规,讨论每月至少两次

②死亡病例-1Q天内必须讨论

③扣1分，缺一次扣1分冬种讨论将弗米也录C每低于或者高于一个百分点扣

16、药品收入占总收入的百分Q-5分比小于规定指标；甲类药收入占药品收入的百分比大于等于规定指标；乙类药收入占药品收入的百分比小于等于规定指标

17、完成收入指标，门诊量;三每低一个百分点扣Q-5分3年同期均值；出院人数》3年同期均侑手术量年同期均值

18、有健全的医疗器械使用、无制度扣2分，无记录扣2分保管、和保养制度设备保养使用有登记i不能按时完成的每次扣I分，完

19、服从医院管理，按时保方完成不好的扣

0.5分成各项暂时或者指令性任务实地查看，现场提问缺一项扛

0.

21、有年计划、年总结、季安分，做不到扣

0.5分排、月重点；职责明确，坚守工作岗位，班次安排符合护理部要求护查看记录，现场提问1—2人，

2、组织业务学习和护理查房理每周一次，晨会提问每周两次，缺一次扣

0.5分，提问不知扣质有记录

0.5分量至看匍」度及记录一项不完善村

13、有安全管理制度及防范措分，有隐瞒行为扣5分施，毒、麻、限、贵重药品专人管理，严格交接班，帐物柞符，护理差错定时登记、分析、讨论、处理上报:查看记录，少一次扣

0.5分

4、每月召开公休座谈会一步并有记录

5、急救物品及药品齐全、定m匕地查看，一处不合要求扣

0.5位、定量、定人、定时消毒，及分时检查、维修

6、吸引器清洁，性能完好，实地查看，一处不合要求扣

0.5分处于备用状态，管末端包裹、放妥查询3—5名病人，一处不合要齿求

7、认真做好基础护理和危重扣

0.5分病人护理

①危重一级护理人做到知晓姓名、诊断、治疗、护理、病情、饮食

②头发、胡须、指（趾）甲短、口腔、会阴、皮肤洁

③按时翻身，皮肤、口腔护理有记录，定时巡视病人，密切观察病情，演足病人需要查看制度和落实情况，一处不合要

8、严格执行消毒隔离制度，有兼求扣2分职监测人员，实行一人一制官、床套，湿扫床，一桌一巾；转科、出院、死亡病人做好终末消毒处理

9、

①治疗室、换药室整洁，实地查看，一处不合要求扣

0.5无菌物品放置有序，无过期物品分

②无菌溶液、盐水棉球注明启用时间，不超过24小时

③注射盘铺消毒治疗巾，体温计用后浸泡消毒

④一次性用品用后毁形

⑤消毒器械应打开关节全部浸入消毒液，消毒液保持2/3,定时更换鳗子罐配套，一罐一钳，罐、酒精、碘酒、棉球容器定期消毒一次

10、

①治疗室、换药室每日，实地查看，查看记录一处不合病室每周紫外线消毒一次，1■要求扣Q-5分1己家；每月空气培养符合要求，有记录；

②紫外线灯管保持清洁

③紫外线灯管定期检测有记录现场提问一人，现场操作一人一

11、

①认真执行各种疾病护理处不合格扣Q-5分常规及护理技术操作规范；

②熟练掌握专科理论及操作；

③人人掌握徒手心肺复苏术；

⑤熟练掌握急救技术、抢救程序及抢救药品、抢救仪器的使用

12、做好临床带教，作，由护旦市教”划及PDAK；H/I取字士尼见；提问带教老师有关知识一师及有教学能力者担任带教工处不合格扣Q-5分作，有带教计划，护士长检查有记录苴有圮求一人小百恰扣1万

15、二基培训王贝参加，“三基”考核人人达标（合格标准理论为3Q分以上，操作为9Q分以上）查询炳人3—5人，查看护埋炳

14、

①人阮介绍及时、元整，普通资料采集完整，病人需评估关例1—2份一项不合要求扣准确，本班内完成；

②拧寸Q-5分o理计划无遗漏，护理记录及E准确，具有连续性；

③健康挂导有针对性，符合病人需要，内容具有科学性，方法恰当，病人、家属容易接受，反映好;

④出院指导正确，病人、家属。