大病历参考模板完善版

参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度主诉20字以内，症状及持续时间现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括

1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因

2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）

3、伴随体征，有意义的阴性体征

4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）做过何种检查及结果

5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史预防接种史随当地计划免疫系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、一同上交，审核通过后方可盖章班级负责人收集病历和考核表时需另备一张空纸，注明专业、班级、班级人数、考核表数同一人的病历与考核表一同放，病历在上，考核表在下

一、格式要求

1.蓝黑笔书写非蓝黑笔书写均需重写

2.首行空两格，需另起一行的一定要另起一行，如体格检查里的一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、肺、心、挠动脉、周围血管征、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经反射

3.内容参照第八版《诊断书》,各个部位均需写全,不可漏写

4.心脏叩诊三线表必须画上，一张画不完可下一张接着画，但不可出现空行三线表下面需写“注左锁骨中线距胸骨中线”

5.儿科参照儿科标准，但三线表必须画以上均为格式要求,一处格式出现错误即重写

二、内容要求

1.过敏史有用红笔书写，无用蓝黑笔写“无二

2.病历首页基本信息写全，不可出现空项

3.三线表中数据需保留二位有效数字，且小数点后只为0或

54.淋巴结要求写出所有的体表浅淋巴结，不可漏写少写

5.神经反射要求写出所有的反射，不可漏写少写

6.书写过程中出现错误直接斜线画掉，接着写正确的即可，同页不可超过3处（包括3处）；书写完发现错误的，用红笔划去错误的，在错误的右上方写上正确的，并注明时间、见习医生、姓名

7.辅助检查，需注明医院，做何种检查，时间，诊断结果如胸部平片（2017-01-01,北京人民医院）示消化道穿孔

8.病名、药名及诊断疾病名带引号

9.入院诊断靠右写以上为内容要求，同页不可超过3处（包括3处），如超需重写盗汗，无结核患者密切接触史循环系统无心悸、气促、（咯血）、发组，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、暧气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫瘢、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢无畏寒、怕热、多汗、无烦渴、食欲异常，无头痛及视力障碍，无多饮、多尿，无肌肉震颤，体重无变化，毛发生长分布正常，第二性征无改变神经精神系统无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无记忆力、智能减退肌肉骨骼系统无关节肿痛，无运动障碍、肢体麻木，无痉挛萎缩及瘫痪史个人史生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，（常用药物）否认吸毒史、否认吸烟史（多少年，每日多少支，戒烟多年），否认饮酒史（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）,否认冶游史婚姻史（女性）已婚，22岁结婚，配偶健康，性生活状况，夫妻关系和睦月经生育史（女性）月经来潮（初潮、天数、间隔天数、末次月经日期），月经（量，颜色，血块，痛经，白带）量中等，无凝血块，无痛经（中度痛经，是否影响日常活动）孕—产6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死产、难产，育有—子女，（计划生育措施）婚育史（男性）已婚，22岁结婚，配偶健康，育有1子，夫妻关系和睦家族史父亲体健，（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄）母亲体健，1兄1姐体健，1子体健，家族无遗传性疾病及传染性疾病病史体格检查T36°P75次/分R18次/分BP110/80mmhg9H175cm W60kg BMI

19.6kg/m一般状况发育正常，营养良好（肥胖、中等、不良），神志清楚（淡漠、模糊、澹妄、昏睡、昏迷），自主（被动，强迫）体位，正常（痛苦）面容，表情自如（痛苦、烦躁），查体合作皮肤、黏膜皮肤黏膜颜色正常，弹性良好，皮温湿度可，无水肿、皮疹、瘀点、紫瘢，未见皮下出血、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发生长分布正常淋巴结耳前、耳后、枕部、颌下、颁下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝淋巴结（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结（上群、下群），胴窝淋巴结均未触及肿大（发现肿大时,注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，局部皮肤有无红肿、瘢痕、屡管）头部及其器官头颅大小正常，形状正常，无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）浓密，分布均匀眼眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂，眼球无凸出（凹陷），运动自如，无斜视、震颤，结膜无充血（水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜无黄染，角膜透明（云翳、白班、软化、溃疡、瘢痕、色素环），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射正常，辐犊反射正常耳耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，两侧听力正常鼻鼻无畸形，无分泌物、出血、阻塞，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻窦无压痛口腔口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润（畸形、颜色、疱疹、饿裂、溃疡、色素沉着），无龈齿、缺齿、义齿、残根（注明位置）,牙龈无肿胀（色泽、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌居中（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），运动自如，苔薄白，舌面无裂纹，颊黏膜正常（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽无红肿（色泽、反射），腭垂居中，扁桃体无肿大（若肿大注意分度），（喉）发音清晰（嘶哑、喘鸣、失音）颈部颈部对称，活动自如（无强直），气管居中，甲状腺未触及肿大,（若肿大注意分度，硬度（质软硬）、压痛、结节、震颤），未闻及甲状腺血管杂音，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动明显胸部胸廓对称，无畸形，无压痛，无局部隆起及塌陷，呼吸频率—次/分，节律匀齐，深度正常，乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物，胸壁无静脉曲张、皮下气肿肺视诊胸式呼吸双侧对称，（胸式）腹式呼吸为主，肋间隙无增宽及变窄触诊呼吸动度左右一致，双侧触觉语颤无明显增强及减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感叩诊肺部叩诊为清音（实，过清，鼓，浊注明部位），肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度6-8cm听诊双肺呼吸音清晰（增粗，减弱，异常呼吸音部位），无干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常（增强、减弱、消失）心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动未视及触诊心尖搏动有力，位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外—cm,范围—cm,未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感叩诊心脏相对浊音界如下三线表（居中画）右2-32-33-4左2-

33.5-

4.55-67-9注锁骨中线距前正中线—听诊心率一次/分，心律整齐，心音有力，A2=P2,未闻及心音分裂，未闻及额外心音及心脏杂音（部位、性质、连续性、强度、体位呼吸关系），未闻及心包摩擦音（若闻及杂音，注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等，收缩期强度用6级分法，舒张期强度分轻中重三度）椀动脉脉搏频率节律规则（短细），搏动有力，无奇脉、交替脉，动脉壁弹性良好，紧张度正常周围血管征:无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动腹部腹围_cin（注腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊腹部平坦（膨隆、凹陷），（呼吸运动正常）未见肠型及蠕动波，（皮疹、色素、条纹、瘢痕）未见腹壁静脉曲张（血流方向）,未见疝及局部隆起（部位、大小、轮廓），（腹部体毛）触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）肝脏肋缘下未触及（右叶肋下缘，左叶剑突下多少厘米，质地（一度软，二度韧，三度硬）表面光滑，边缘锐利，无结节、压痛、搏动感）胆囊无压痛，Murphy征阴性（大小形态）脾脏肋缘下未触及（大小、质地、表面、边缘、移动度、压痛、摩擦感、分度）肾脏未触及（大小、形状、硬度、移动度、压痛）膀胱无膨胀，输尿管点无压痛叩诊肝上界于右锁骨中线第5肋间，下界于右季肋下缘，上下径为9T1cm,（右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋间水平，右肩胛线上界于第10肋间）肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在听诊肠鸣音4-5次/分,无振水音，未闻及血管杂音肛门直肠未发现异常（或未检查）（肿块、裂隙、创面，直肠指诊，括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血，前列腺大小、硬度,有无结节及压痛）外生殖器未发现异常（或未检查）（女性检查时必须有女医护人员在场,阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜、阴道、子宫、输卵管、卵巢男性，包皮、阴囊、睾丸、附睾、精索、有无发育畸形、鞘膜积液）脊柱脊柱无畸形（前、后、侧凸），活动自如，无压痛和叩击痛四肢四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力正常（共六级），下肢无水肿，关节活动自如，无红肿、压痛、积液、强直（脱臼）神经系统生理反射浅反射（角膜反射、腹壁反射、（男）提睾反射）正常深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）正常病理反射Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性,Hoffmann征阴性脑膜刺激征无颈强直，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性（注意；不可写”未引出”）专科情况有则写没有则不写（文字叙述型首行空两格，表格型居中书写）辅助检查胸部平片（2017-01-01,北京人民医院）示消化道穿孔病历摘要患者姓名，性别，年龄，主因“一-”入院现病史概括、特点，体格检查生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率—次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及生理反射存在，病理反射阴性，专科检查，，实验室检查及辅助检查（写异常值）（不超300字为宜）入院诊断1_______2_______见习医师张孟阳带教老师书写要求参照人卫第八版《诊断书》格式（既往史、个人史、婚育史、家族史不另起一行；系统回顾另起一行，77岁系统回顾可不写，各个系统前不可标有数字）考核表里无盖章者即审核未通过，修改后的病历需与下次病历。