放射诊疗许可申请表

申请编号（地区简称）（年度）第号放射诊疗许可申请表申请项目_________________________医疗机构（盖草）申请日期_________________________中华人民共和国卫生部制填写说明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名

四、凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打4O

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流mA和电压kV、加速器线束能量等主要性能参数

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数

七、“最大等效年操作量“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量放射诊疗许可申请表负责人医疗机构Y相名称机影像诊地址邮编断口联系人电话传真机构总人放射工作人员数介入放数射学口DSA介入放射诊疗口申请许可放射治疗口丫骨密度测量口立体定向（X刀）治疗口项目钻-60机治疗口立体定向（Y刀）治疗口后装治疗口医用加速器治疗口深部X射线机治疗口质子治疗口敷贴治疗口中子治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目口核医学口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口PET影像诊断口其他核医学诊疗项目口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其他影像设备介入放射诊疗口通X射线机影像诊断口牙其它X射线影像诊断口科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口普《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》口大型医用设备配置许可证明文件口《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》口提交资放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书口放射料诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单口放射诊疗设备放射防护性能检测报告口放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件口射线生产设备主要所在装置名称型号装置厂家编号参数场所最大年操最大日操核素名称用途物理状态作量Bq作量Bq操作场所非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级别个数口□□核素名称活度Bq活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源含密封源生产厂核素名活度活度所在场编号型号装置名称装置家称Bq测量所日期审查机构意见经办人（签章）审查机构（盖章）年月日卫生行政部门审批意见经办人（签章）卫生行政部门（盖章）年月日发放许可日期年月日证日期及编号（）卫放证字（）第号编号放射诊疗许可现场审核表医疗机构负责人名称联系人电话手机审核意见审核项目序当申核内谷符基本符不符不适备注合合合用有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所1*有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员2制定了质量控制与安全防护管理制度基3本工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人条4*件员证为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档5*案6有放射事件应急处理预案

2.1有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤7医师人员8有病理学、医学影像学专业技术人员有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务9任职资格的医学物理人员10有放射治疗技师和维修人员

2.2至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟11*设备和防护定位设备和相应的治疗计划系统等设备用品放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装放12射置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量治仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪疗

2.3含源放疗设备表面设有电禺辐射标志13警示标志放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警14告标志和工作指示灯

2.4有放射治疗设备放射防护性能报告15*安全防护与16放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书质量保证17有工作场所和防护设施检测报告工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计18*有放射治疗质量保证方案19*

3.1有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医20人员师21有病理学、医学影像学专业技术人员有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务22任职资格的技术人员或核医学技师核医

3.2具有核医学设备及其他相关设备23*学---设备和防护设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场用品24所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪

3.3警示标装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，志25设有电离辐射标志放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电26离辐射警告标志及必要的文字说明工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和27工作指示灯

3.428有核医学设备放射防护性能报告安全防护与29放射防护和质量控制的检测仪表校准证书质量保证有工作场所和防护设施检测报告30*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计31*32有核医学诊疗质量保证方案

4.1人员有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务33任职资格的放射影像医师34有放射影像技师35有相关内、外科的专业技术人员

4.2设备和具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字36*四防护用品减影装置等设备介有工作人员防护用品和受检者个人防护用品37*入

4.3放工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和38射警示标志工作指示灯学

4.439有介入放射学设备放射防护性能报告安全防护与有工作场所和防护设施检测报告40*质量保证工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计41*42有介入放射学诊疗质量保证方案43有专业的放射影像医师

5.1人员

5.2有医用诊断X射线机或CT机等设备44*设备和防护用品有工作人员防护用品和受检者个人防护用品45*五

5.3警示标46工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和射工作指示灯志线影

5.4有影像设备放射防护性能报告47*像安全防护与诊48有工作场所和防护设施检测报告断质量保证工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计49有X射线影像诊断质量保证方案50合计被审核医疗机构陪检人员签字:X现场审核结论:审核人员签章备注序号中带的项目为“关键项其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计审核标准审核结论关键项一般项建议批准全部符合或基本符合不符合项不超过一般项总数的15%建议整改有不符合项，但不超过2项不符合项不超过一般项总数的30%建议不批准不符合项超过2项不符合项超过一般项总数的30%。