脑血管疾病的溶栓、抗栓治疗课件

脑血管疾病的溶栓、抗栓治疗脑血管疾病是当今社会中最为常见的严重疾病之一，其带来的致残率和死亡率居高不下溶栓与抗栓治疗作为脑血管疾病特别是缺血性脑卒中的重要治疗手段，近年来在临床实践中得到广泛应用和深入研究本次讲座将系统性地介绍脑血管疾病的溶栓与抗栓治疗策略，包括其适应症、禁忌症、用药方案以及最新研究进展通过本课程的学习，您将对脑血管疾病的病理生理机制有更深入的理解，掌握溶栓与抗栓治疗的临床应用技巧，并了解相关研究的前沿动态，从而为患者提供更加精准、个体化的治疗方案目录脑血管疾病概述了解脑血管疾病的定义、分类、流行病学数据及社会经济负担溶栓治疗掌握溶栓治疗的原理、药物、适应症、禁忌症及临床应用抗栓治疗详细了解抗血小板和抗凝治疗的药物选择、适应症及管理策略临床应用与未来展望探讨临床病例、最新研究进展及抗栓治疗的未来发展方向脑血管疾病概述定义与分类流行病学数据脑血管疾病是指各种原因引起脑脑血管疾病是全球第二大死亡原部血管的病变，导致脑组织损伤因，中国脑卒中年发病率约为的一组疾病主要分为缺血性和289/10万，患病率约为出血性两大类缺血性脑血管疾

1114.8/10万每年新发脑卒中约病包括脑梗死和短暂性脑缺血发330万例，并呈现年轻化趋势缺作，出血性脑血管疾病包括脑出血性脑卒中占全部脑卒中的70%血和蛛网膜下腔出血以上社会经济负担脑血管疾病导致的残疾和死亡给国家和家庭带来巨大的社会经济负担脑卒中在中国的直接医疗费用每年超过400亿元，间接经济损失超过2000亿元在致残因素中，脑卒中位居首位脑血管疾病的主要类型出血性脑卒中脑实质内血管破裂导致的脑出血，占脑卒中的20%-30%高血压性脑出血是最常见的类型，其次是脑淀粉样血管病、脑动脉瘤等溶栓和缺血性脑卒中抗栓治疗禁用于此类患者由脑动脉阻塞导致的脑组织缺血坏死，占脑卒中的70%-80%主要病因包括动脉粥样硬短暂性脑缺血发作（TIA）化、心源性栓塞和小动脉疾病溶栓和抗栓症状持续时间短（通常小于1小时），不留下治疗主要针对这类患者永久性神经功能缺损的一过性局灶性脑功能障碍是缺血性脑卒中的重要预警信号，约有10%-15%的患者在发作后3个月内发生缺血性脑卒中缺血性脑卒中的病理生理学血栓形成血管闭塞动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集，凝血栓造成动脉狭窄或完全闭塞，脑血流减血级联反应激活，最终形成血栓少或中断细胞损伤能量衰竭细胞内钙超载，自由基产生，炎症反应激脑组织缺氧缺血，ATP耗竭，钠泵功能失活，导致细胞凋亡和坏死调缺血性脑卒中的病理生理学变化呈现时间依赖性缺血核心区细胞在几分钟内即出现不可逆损伤，而周围的缺血半暗带（脑血流减少但尚未致死）在数小时内仍有挽救可能，这正是溶栓治疗的理论基础和时间窗的生物学解释急性缺血性脑卒中的黄金治疗时间窗发病后0-

4.5小时静脉溶栓治疗的标准时间窗，越早治疗效果越好，每提前1小时治疗，可使更多患者受益发病后6-24小时根据影像学检查（CT灌注或MR弥散/灌注不匹配）可选择性延长溶栓时间窗发病后24小时内对于大血管闭塞患者，机械取栓的时间窗可延长至24小时时间就是大脑（Time isBrain）是急性缺血性脑卒中治疗的核心理念研究表明，每延迟1分钟治疗，平均会有190万个神经元、140亿个突触和12公里的神经纤维丧失急性缺血性脑卒中应被视为与急性心肌梗死同等紧急的医疗情况，需建立完善的卒中绿色通道，缩短门-针时间溶栓治疗概述溶栓治疗的定义与原理溶栓治疗的适应症溶栓治疗是指通过药物方式溶解已形成•发病时间明确在

4.5小时内的急性缺的血栓，恢复血管通畅性的治疗方法血性脑卒中溶栓药物通过激活纤溶系统，将纤维蛋•神经功能缺损明显（NIHSS评分在4-白原转化为纤维蛋白酶，降解血栓中的25分）纤维蛋白网，从而达到溶解血栓的目的•CT排除颅内出血•年龄18岁以上（部分指南放宽至80岁以下）溶栓治疗的禁忌症•颅内出血或疑似蛛网膜下腔出血•3个月内颅内或脊柱手术史•3个月内严重头部创伤史•活动性内脏出血•未控制的高血压（185/110mmHg）静脉溶栓治疗替奈普酶（TNK）第三代纤溶酶，特异性高，半衰期长，单次给药阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的标准药物，特异性强，有广泛循证证据尿激酶传统溶栓药物，成本低，但特异性较差静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中最主要的再灌注治疗方式阿替普酶（rt-PA）是目前国内外指南推荐的首选药物，具有组织特异性，主要在血栓表面激活，减少全身性溶解作用尿激酶虽然特异性较差，但因价格低廉在我国基层医院仍有一定应用替奈普酶作为新型溶栓药物，因其单次给药、特异性更高等优势，近年来正逐渐进入临床应用溶栓治疗方案rt-PA标准剂量方案总剂量为

0.9mg/kg，最大不超过90mg10%的剂量静脉推注，余下90%在1小时内静脉滴注完成此为欧美标准剂量，NINDS、ECASS系列研究均采用此方案低剂量方案总剂量为

0.6mg/kg，最大不超过60mg日本和我国部分医院采用此方案，ENCHANTED研究表明低剂量方案出血风险低，但疗效可能略差用药流程确认适应症和排除禁忌症→控制血压至185/110mmHg→按体重计算剂量→10%剂量推注后，余下剂量60分钟匀速滴注→治疗期间严密监测生命体征和神经功能状态→完成后24小时禁用抗栓药物尿激酶溶栓治疗方案剂量计算常规剂量为100-150万IU，具体可根据患者年龄、体重和脑梗死范围进行调整年龄70岁或体重60kg者可适当减量给药方式通常采用30-60分钟静脉滴注方式给药也可采用先推注25-30万IU，然后滴注余下剂量的方式注意事项用药期间需严密监测血压和神经系统症状如出现头痛、恶心、呕吐、意识水平下降等症状，应立即停药并行头颅CT排查出血治疗效果尿激酶溶栓效果不如rt-PA，但价格更低我国一些基层医院因考虑经济因素仍在使用尿激酶溶栓，但随着rt-PA纳入医保，这一情况正在改变替奈普酶（）溶栓治疗TNKTNK的优势特点临床应用方案•半衰期长（20-24分钟，是rt-PA的5倍）剂量

0.25mg/kg，单次静脉注射，最大剂量不超过25mg•血栓特异性高（与rt-PA相比高14倍）给药时间窗与rt-PA相同，符合

4.5小时内溶栓条件的患者•单次给药，无需持续滴注预处理评估与rt-PA相同，需详细评估适应症和禁忌症•抵抗血小板活化因子抑制剂的能力强监测要求与其他溶栓药物相同，需严密监测血压和神经功能•更低的系统性溶栓作用，出血风险可能更低EXTEND-IA TNK研究显示，对于大血管闭塞的患者，TNK与rt-PA相比可能有更高的血管再通率NOR-TEST研究显示TNK在安全性和有效性方面不劣于rt-PA目前TNK尚未在所有国家获批用于缺血性脑卒中，但在部分地区已进入临床应用，未来有望成为静脉溶栓的重要选择溶栓治疗的时间窗10-

4.5小时（标准时间窗）NINDS和ECASS III研究证实，rt-PA在此时间窗内具有明确获益，是国内外指南一致推荐的治疗时间窗治疗越早获益越大，尤其是3小时内治疗效果最佳

24.5-6小时（扩展时间窗）此时间窗的溶栓治疗有条件的适用于部分患者需严格筛选，优先考虑年龄较轻、梗死体积较小、无严重并存疾病的患者ECASS系列研究提供了部分支持证据36-9小时（影像学指导时间窗）EXTEND和EPITHET研究表明，使用先进影像学（如CT灌注或MRI弥散/灌注不匹配）筛选存在可挽救缺血半暗带的患者，可将溶栓时间窗延长至6-9小时，甚至更长溶栓治疗的影像学评估神经影像学检查在溶栓治疗中扮演着关键角色常规无增强CT主要用于排除颅内出血，是溶栓前必须完成的检查早期缺血改变的范围（ASPECTS评分）可帮助评估溶栓风险CT或MR血管成像可判断血管闭塞部位和程度高级影像技术如CT灌注成像和MRI弥散/灌注不匹配评估可识别潜在可挽救的缺血半暗带，为扩展时间窗内的溶栓治疗提供依据溶栓治疗的获益与风险临床获益潜在风险•提高完全恢复或轻微残疾的几率（mRS0-1分）•症状性颅内出血（约6%-7%）•降低3个月死亡率和致残率•全身性出血并发症（消化道出血、泌尿系统出血等）•减少长期护理需求和医疗费用•血管源性水肿（罕见但危险）•改善生活质量•过敏反应（极罕见）•治疗越早，获益越大•再灌注损伤溶栓治疗的风险-获益评估应个体化总体而言，符合适应症的患者溶栓治疗的获益远大于风险荟萃分析表明，在0-

4.5小时内接受rt-PA治疗的患者，尽管症状性颅内出血的风险增加，但3个月内良好预后（mRS0-1分）的几率仍显著提高年龄80岁的患者，溶栓获益虽然相对减少，但仍有净获益溶栓治疗的相对禁忌症年龄80岁轻微或快速改善的症状尽管早期研究排除了高龄患者，轻微症状（NIHSS4分）的溶但近期证据表明，高龄并非溶栓获益尚不明确，但若症状虽栓治疗的绝对禁忌症IST-3研轻但对患者生活质量有重大影究和荟萃分析均显示高龄患者响（如纯运动性失语），仍可仍可从溶栓中获益，但需个体考虑溶栓症状快速改善需密化评估风险切观察，若再次加重可重新评估溶栓适应症严重卒中（NIHSS25分）大面积脑梗死溶栓后症状性颅内出血风险增加，但部分患者仍可获益ASPECTS评分可辅助判断缺血范围过大（如全中大脑动脉区域）的患者应慎重考虑溶栓治疗的风险-获益比溶栓治疗的绝对禁忌症颅内出血或疑似蛛网膜下腔出血任何类型的活动性颅内出血都是溶栓治疗的绝对禁忌症头颅CT发现出血征象，或临床高度怀疑蛛网膜下腔出血（如雷鸣头痛伴颈强）时，禁止溶栓治疗近期重大创伤或手术3个月内颅内或脊柱手术史，1个月内重大外科手术史，3周内内脏活检史，2周内严重创伤史，10天内分娩史，均为溶栓的绝对禁忌症，因为这些情况下溶栓可能导致严重的出血并发症未控制的高血压溶栓前血压持续185/110mmHg且经积极治疗无法控制，为溶栓的绝对禁忌症高血压是溶栓后颅内出血的独立危险因素，必须在溶栓前得到有效控制溶栓治疗期间的监测并发症观察血压管理密切观察有无出血表现，包括口腔、鼻腔、消神经功能评估溶栓期间和溶栓后24小时内，血压应维持在化道、泌尿系统以及皮下出血注意有无血管使用NIHSS评分进行标准化神经功能评估溶180/105mmHg溶栓前2小时每15分钟监测源性水肿表现，如舌体、口腔、面部或喉部肿栓治疗期间每15分钟评估一次，溶栓后2小时一次血压，之后2-8小时每30分钟监测一次，8-胀，呼吸困难等一旦发现异常，立即停止溶内每30分钟评估一次，此后每小时评估一次，24小时每小时监测一次超出目标血压范围应栓药物输注并采取相应措施直至溶栓后24小时神经功能突然恶化需立即立即给予降压药物治疗评估是否发生颅内出血溶栓治疗的并发症处理症状性颅内出血血管源性水肿立即停止溶栓药物→紧急头颅CT确发生率约为1%-2%，多见于岛叶和额认出血→血常规、凝血功能检测→立叶皮质下梗死一旦出现舌体、口腔、即输注血小板、新鲜冰冻血浆或冷沉面部或喉部肿胀，应立即停止溶栓药淀→考虑使用重组因子VIIa或抗纤溶物→保持气道通畅→给予糖皮质激素药物（氨甲环酸或6-氨基己酸）→必和抗组胺药→必要时气管插管→监测要时神经外科干预→密切监测生命体呼吸功能→部分患者可能需要机械通征和神经功能状态→控制血压，维持气支持足够的脑灌注压全身性出血立即停止溶栓药物→压迫可及的出血部位→输注血小板和新鲜冰冻血浆→严重情况下考虑使用抗纤溶药物→必要时输注红细胞→监测血红蛋白和血压→确保足够的组织灌注和氧供动脉溶栓治疗适应症静脉溶栓禁忌或无效的急性大血管闭塞发病6小时内的基底动脉闭塞静脉溶栓后血管仍未再通的患者操作流程动脉穿刺建立通路导管定位至闭塞血管局部注入溶栓药物（剂量低于静脉溶栓）定期血管造影评估再通情况并发症及处理颅内出血（立即停药，对症支持）穿刺部位出血（加压包扎）血管痉挛（钙通道阻滞剂）血管穿孔（支持治疗，必要时外科干预）动脉溶栓治疗对静脉溶栓无效的患者可能有效，但随着机械取栓技术的发展，纯动脉溶栓的应用越来越少目前主要将其作为机械取栓的辅助手段，或在不具备机械取栓条件的医院作为挽救治疗与静脉溶栓相比，动脉溶栓使用的药物剂量更低，但出血风险和技术要求更高，需要有经验的介入医师操作机械取栓治疗适应症时间窗前循环大血管闭塞，发病6小时内经影像学筛选可延长至24小时成功指标器械血管再通（mTICI2b-3级）支架取栓器、抽吸导管等机械取栓是大血管闭塞性脑卒中的重要治疗手段，特别是对于静脉溶栓禁忌或效果不佳的患者多项随机对照试验（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME等）证实，机械取栓明显改善预后对符合条件的患者，应先给予静脉溶栓，不等待溶栓效果再行机械取栓（直通车模式）取栓成功的关键在于尽快恢复血流，时间与预后密切相关，应尽量缩短门-穿刺时间抗栓治疗概述抗栓治疗定义与原理抗血小板vs抗凝治疗抗栓治疗是预防和治疗血栓形成的药物治疗，包括抗血小板和抗•抗血小板主要用于动脉粥样硬化性疾病，如非心源性缺血性凝两大类抗血小板药物主要通过抑制血小板聚集来预防动脉血脑卒中、TIA、颈动脉或颅内动脉狭窄等栓形成，抗凝药物则通过抑制凝血因子活性预防静脉血栓和心源•抗凝治疗主要用于心源性栓塞高风险疾病，如心房颤动、人性栓塞工瓣膜、深静脉血栓等抗栓治疗是脑血管疾病二级预防的基石，可显著降低缺血性事件药物选择应根据卒中病因、患者特征（年龄、肾功能、出血风险复发风险但同时也增加出血风险，需要在抗栓效果和出血风险等）和既往用药反应等因素综合考虑，实现个体化治疗之间寻求平衡抗血小板治疗替格瑞洛新型P2Y12受体拮抗剂，起效快，作用可逆氯吡格雷噻吩吡啶类，需肝脏激活，作用持久阿司匹林最古老的抗血小板药物，抑制环氧合酶抗血小板治疗是非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防的基础阿司匹林因其有效性、安全性和低成本，仍是一线用药对于高危患者（如多发血管病变、糖尿病、既往卒中史等），氯吡格雷可能优于阿司匹林急性期（发病24小时内）双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）可降低短期复发风险，但应限制在21天内以降低出血风险替格瑞洛在部分高危患者中显示出良好的临床前景阿司匹林的应用1剂量和用法2适应症急性期溶栓后24小时给予负非心源性缺血性脑卒中或TIA的荷剂量300mg，此后维持剂量二级预防，可单用或与其他抗75-100mg/日非溶栓患者建血小板药物联合对于无法耐议在发病24-48小时内开始使用受其他抗血小板药物的患者，中国指南推荐剂量为每日阿司匹林是首选药物肠溶片100mg，美国指南推荐剂量为可减少胃肠道不良反应每日50-325mg3不良反应及处理胃肠道不适及出血可联合质子泵抑制剂使用过敏反应轻微者可用抗组胺药对症处理，严重者需停药出血风险增加定期监测血常规和凝血功能，出现明显出血时应暂停用药氯吡格雷的应用剂量和用法急性期负荷剂量为300mg，此后维持剂量为75mg/日急性期双联抗血小板治疗时，与阿司匹林100mg/日联合使用21天，之后改为单药治疗适应症非心源性缺血性脑卒中或TIA的二级预防，特别适用于阿司匹林过敏或无效患者，以及高风险患者（如多发血管病变、糖尿病等）不良反应及处理出血风险增加定期监测血常规和凝血功能肝功能损害定期监测肝功能过敏反应皮疹、瘙痒等，必要时停药骨髓抑制罕见但严重，出现血小板减少、白细胞减少等应立即停药氯吡格雷是P2Y12受体拮抗剂，通过阻断ADP介导的血小板聚集发挥抗血小板作用作为前体药物，需经肝脏CYP2C19酶转化为活性代谢物，存在个体差异和药物相互作用CAPRIE研究显示，在全身动脉粥样硬化患者中，氯吡格雷略优于阿司匹林中国人群存在较高比例的CYP2C19慢代谢型，可能影响氯吡格雷疗效，必要时可考虑药物基因组学检测指导用药替格瑞洛的应用剂量和用法适应症和禁忌症不良反应及处理急性期负荷剂量180mg，之后维持剂量适应症高危非心源性缺血性脑卒中或呼吸困难约14%患者可能出现，多为为90mg每日两次可单用或与阿司匹TIA的二级预防，特别是对氯吡格雷反轻至中度，通常无需停药出血风险增林联合使用替格瑞洛作用可逆，无需应不良的患者禁忌症中重度肝功能加定期监测血常规和凝血功能心律肝脏转化为活性物质，起效更快，个体不全、活动性病理性出血、出血性卒中失常心搏骤停、房室传导阻滞等，应差异小史、需要长期口服抗凝治疗谨慎用于窦房结功能障碍患者双联抗血小板治疗（）DAPT适应症高危非心源性缺血性脑卒中或TIA（ABCD2评分≥4分）常用组合阿司匹林+氯吡格雷（最常用）；阿司匹林+替格瑞洛风险评估出血风险与抗栓获益需个体化权衡CHANCE和POINT研究证实，急性轻度缺血性脑卒中或高危TIA患者在发病早期（24小时内）开始阿司匹林联合氯吡格雷治疗，可显著降低90天内卒中复发风险但CHANCE研究进一步的随访显示，双联抗血小板治疗的获益主要在前21天，此后出血风险增加因此，目前推荐双联抗血小板治疗持续21天，之后转为单药维持治疗对于出血风险高的患者（如高龄、既往出血史、肝肾功能不全等），应谨慎使用双联抗血小板治疗抗凝治疗概述心源性栓塞深静脉血栓常用抗凝药物心房颤动是缺血性脑卒中的重要病因之一，深静脉血栓形成可导致肺栓塞，是一种严重抗凝药物主要分为传统抗凝剂（如肝素、低约占所有脑卒中的15%-20%心房颤动引起的血栓栓塞性疾病抗凝治疗是深静脉血栓分子肝素和华法林）和新型直接口服抗凝药的卒中通常病情较重、复发率高且预后较差和肺栓塞的基础治疗，可预防血栓进一步形（DOACs）传统抗凝剂使用经验丰富但抗凝治疗可显著降低心房颤动患者的卒中风成和扩大，降低复发风险早期足量抗凝和需要定期监测，而DOACs使用更为便捷但险，是此类患者的首选治疗方案足够疗程的维持治疗对预后至关重要成本较高药物选择应基于患者特点、疾病类型和医疗条件等因素进行个体化决策维生素拮抗剂（）K VKA华法林剂量调整与监测最常用的维生素K拮抗剂，通过初始剂量通常为3-5mg/日，之抑制肝脏中维生素K依赖性凝血后根据国际标准化比值（INR）因子（II、VII、IX、X）的合成调整非瓣膜性心房颤动的目发挥抗凝作用起效缓慢（3-5标INR为

2.0-

3.0，机械人工心脏天达峰值），半衰期长（36-42瓣膜患者的目标INR为

2.5-

3.5小时），停药后抗凝效果消退治疗初期需频繁监测INR（每1-也较慢（3-5天）2天一次），稳定后可延长至每4-12周监测一次优缺点优点价格低廉，经验丰富，有特异性拮抗剂（维生素K）缺点治疗窗窄，需频繁监测INR，易受食物（特别是含维生素K食物）和药物相互作用影响，出血风险相对较高，患者依从性差直接口服抗凝药（）DOACs直接口服抗凝药（DOACs）是近年来发展起来的新型抗凝药物，主要包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）与华法林相比，DOACs具有起效快、半衰期短、无需常规监测、药物食物相互作用少、出血风险低等优势多项大型临床试验（RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE AF-TIMI48）证实，DOACs在预防非瓣膜性心房颤动相关性卒中方面不劣于或优于华法林，且颅内出血风险更低的优势DOACs小时2-4起效时间DOACs起效迅速，通常在2-4小时内达到有效抗凝浓度，而华法林需要3-5天30%颅内出血风险降低与华法林相比，DOACs降低约30%-70%的颅内出血风险次0常规监测需求DOACs无需进行INR等常规凝血功能监测，使用更加便捷小时12-24半衰期较短的半衰期意味着停药后抗凝效果消退较快，对围手术期管理更为有利抗凝治疗的适应症心房颤动人工心脏瓣膜CHA₂DS₂-VASc评分≥2分男性或≥3分机械瓣膜患者需终身抗凝女性其他心源性栓塞深静脉血栓/肺栓塞左心室血栓、心肌病、感染性心内膜炎等急性期至少3个月，有些需长期抗凝抗凝治疗的出血风险评估风险因素HAS-BLED评分高血压（SBP160mmHg）1分肾功能异常1分肝功能异常1分卒中史1分出血史或倾向1分INR波动大1分年龄65岁1分药物（阿司匹林/NSAIDs）1分酗酒史1分HAS-BLED评分是评估抗凝治疗患者出血风险的重要工具评分≥3分提示出血风险高，应加强监测并纠正可逆风险因素，但高分并不意味着禁用抗凝药物出血风险评估应与卒中风险评估（如CHA₂DS₂-VASc评分）结合考虑，权衡抗凝获益与风险特殊人群的抗栓治疗老年患者肾功能不全患者•高龄本身并非抗栓治疗的禁忌症•肾功能不全增加出血风险•老年患者卒中和出血风险均增加•定期监测肾功能•低剂量抗血小板药物可能更安全•达比加群主要肾脏排泄，eGFR30ml/min时禁用•DOACs优于华法林（颅内出血风险更低）•其他DOACs在中重度肾功能不全时需减量•考虑跌倒风险、认知功能等综合评估•透析患者抗凝选择有限，可考虑华法林•加强随访和监测•合并肾功能不全的心房颤动患者获益风险比仍倾向于抗凝特殊人群的抗栓治疗应当更加个体化除了老年和肾功能不全患者外，肝功能不全、既往出血史、合并恶性肿瘤等患者也需特别考虑高龄并不意味着不能获益于抗栓治疗，研究显示高龄心房颤动患者从抗凝中获得的净临床获益可能更大对于肾功能不全患者，药物选择和剂量调整尤为重要，需在考虑药代动力学的基础上制定治疗方案抗栓治疗的桥接策略手术前停药华法林小手术前2-3天停用，大手术前5天停用DOACs根据肾功能和手术出血风险，停药时间1-4天不等卒中风险高患者（如机械瓣膜）考虑桥接桥接方案低分子肝素华法林停用后24小时开始，手术前12-24小时停用剂量高风险患者选择治疗剂量，低风险患者选择预防剂量DOACs通常不需要桥接，除非卒中风险极高手术后恢复术后6-24小时（视出血风险）恢复预防剂量低分子肝素术后48-72小时恢复治疗剂量抗凝华法林可在术后早期恢复，并与肝素类药物重叠使用至INR达标溶栓后抗栓治疗的时机1溶栓后0-24小时溶栓后24小时内避免使用抗血小板和抗凝药物，以降低颅内出血风险应在溶栓后24小时完成复查头颅CT，确认无出血后再开始抗栓治疗2溶栓后24-48小时对于非心源性脑卒中，通常在溶栓后24小时开始单药抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）对于高危患者（如大动脉粥样硬化或多发血管病变），可考虑双联抗血小板治疗，持续21天3溶栓后7-14天对于心源性脑卒中（如心房颤动患者），抗凝治疗的开始时间需根据梗死范围个体化决定小面积梗死可在溶栓后7天左右开始抗凝，大面积梗死需延迟至14天或更晚脑微出血与抗栓治疗脑微出血的定义和检出对抗栓治疗的影响脑微出血是指直径2-10mm的小血管出血，在常规CT上不易显示，多发脑微出血（10个）提示脑小血管病变严重，未来发生颅内出需要磁敏感加权成像（SWI）或梯度回波序列（GRE）T2加权MRI血风险增加脑微出血在不同位置的临床意义不同，脑叶分布的检查才能显示脑微出血位于皮质-皮质下区域提示脑淀粉样血管微出血与颅内出血风险相关性更强多项研究表明，脑微出血数病，位于基底节和丘脑提示高血压性小血管病量与抗栓相关颅内出血风险呈正相关，但即使存在脑微出血，抗栓治疗的净临床获益仍可能为正脑微出血的存在不应成为禁用抗栓药物的绝对理由，而是需要在全面评估卒中和出血风险的基础上进行个体化决策对于非心源性卒中伴脑微出血患者，单药抗血小板治疗通常是安全的对于心房颤动患者，即使存在脑微出血，抗凝治疗的获益通常仍大于风险，但可考虑选择DOACs而非华法林，以降低颅内出血风险对于多发脑微出血（10个）患者，应更加谨慎，权衡抗栓治疗的获益和风险颈动脉狭窄患者的抗栓治疗症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄•狭窄程度≥70%早期手术干预（CEA）联合抗血小板治疗•狭窄程度≥70%且低手术风险可考虑预防性CEA或CAS•狭窄程度50%-69%根据患者年龄、性别、合并症等综合考虑•狭窄程度70%或高手术风险优化内科治疗手术或内科治疗•应用抗血小板（通常为阿司匹林100mg/日）预防缺血事件•狭窄程度50%优化内科治疗，包括抗血小板治疗、调脂、•现代内科治疗改善后，无症状性颈动脉狭窄的卒中风险明显降控制血压等低•手术前双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）可降低围手术期•新发无症状性颈动脉狭窄的手术获益尚不明确栓塞风险•手术后长期阿司匹林（100mg/日）预防再发颅内动脉狭窄患者的抗栓治疗单抗vs双抗药物治疗vs支架置入术SAMMPRIS研究表明，颅内动脉狭窄SAMMPRIS和VISSIT研究表明，颅内患者急性期（90天内）双联抗血小板动脉狭窄患者的积极药物治疗（抗血治疗（阿司匹林+氯吡格雷）优于单小板+调脂+控制血压+生活方式干预）药抗血小板，可显著降低卒中复发风优于支架治疗，具有更低的卒中和死险但长期双联治疗的出血风险增加，亡风险目前指南建议，颅内动脉狭超过90天后应转为单药抗血小板维持窄患者应优先考虑积极药物治疗，仅治疗对药物治疗失败的高危患者考虑血管内治疗中国患者特点中国颅内动脉狭窄患者比例较西方人群高，表现出不同的临床特点和治疗反应中国指南建议对于症状性颅内动脉重度狭窄（70%-99%）患者，在接受标准药物治疗的基础上，可考虑对经药物治疗仍有复发的患者进行血管内治疗泛血管疾病的抗栓治疗冠状动脉疾病冠心病、心肌梗死、冠状动脉支架置入术等脑血管疾病外周动脉疾病缺血性脑卒中、TIA、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等下肢动脉硬化闭塞症、主动脉瘤、主动脉夹层等泛血管疾病是指在多个血管床存在动脉粥样硬化性疾病，如同时患有脑血管疾病、冠心病和外周动脉疾病的患者这类患者心血管事件风险极高，抗栓治疗面临更大挑战COMPASS研究表明，对于稳定性动脉粥样硬化性疾病患者，利伐沙班（

2.5mg每日两次）联合阿司匹林（100mg每日一次）可能优于单药阿司匹林，降低心血管死亡、卒中和心肌梗死的复合终点VOYAGER PAD研究显示，对于接受下肢血管重建术的外周动脉疾病患者，低剂量利伐沙班联合阿司匹林可降低急性肢体缺血和主要不良心血管事件的风险缺血性卒中继发预防抗栓治疗的选择非心源性卒中抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、或短期双联）；心源性卒中（如心房颤动）抗凝治疗（DOACs或华法林）；隐源性卒中根据卵圆孔未闭、Holter、心脏超声等检查结果个体化决定危险因素控制血压控制目标140/90mmHg（糖尿病130/80mmHg）；血脂管理LDL-C

1.8mmol/L或比基线降低50%；血糖控制HbA1c

7.0%；戒烟限酒完全戒烟，男性饮酒2单位/日，女性1单位/日生活方式干预地中海式饮食富含水果、蔬菜、全谷物、橄榄油、鱼类，限制红肉；规律运动每周至少150分钟中等强度有氧运动；体重管理BMI控制在

18.5-

23.9kg/m²；减轻精神压力必要时寻求心理支持抗栓治疗的依从性管理患者教育详细解释药物作用机制、获益与风险，提供简单明了的用药指导，告知潜在不良反应及应对措施利用图表和患者友好的资料增强理解，强调按时服药的重要性定期随访制定结构化随访计划，包括门诊复诊、电话随访或家庭访视定期评估用药依从性、疗效和不良反应，及时调整治疗方案将随访责任分配给多学科团队成员，确保沟通畅通电子化管理工具使用智能药盒、手机应用程序或短信提醒系统辅助患者按时服药鼓励患者使用电子健康记录跟踪自己的治疗情况利用远程医疗技术提供便捷的咨询服务，增强医患互动抗栓治疗的依从性对预防卒中复发至关重要研究显示，约30%-50%的患者在处方抗栓药物后一年内会出现不依从行为，导致治疗效果大打折扣提高依从性的策略应针对不同原因对于因认知障碍导致的不依从，可考虑简化给药方案和使用提醒工具；对于因担忧药物安全性导致的不依从，应加强患者教育和心理支持；对于因经济原因导致的不依从，可考虑药物替代或寻求医保支持抗栓治疗的经济学评价溶栓治疗的质量控制院前急救系统卒中绿色通道多学科协作标准化卒中评估工具（如FAST）门-医生时间10分钟神经内科、急诊科、放射科急救人员专业培训门-CT时间25分钟检验科、药剂科共同参与提前通知接收医院门-针时间60分钟明确各环节责任人优化转运路线定期质量评估和改进定期团队培训和演练抗栓治疗的监测指标实验室检查影像学随访•血常规定期监测血小板计数和血•颈动脉超声评估颈动脉斑块和狭红蛋白窄变化•凝血功能PT/INR（华法林）、•经颅多普勒监测颅内血流动力学APTT、TT等•头颅MRI评估新发缺血或出血病变•肝肾功能评估药物代谢和排泄状况•心脏超声心房颤动患者评估左房•特殊检测DOACs血药浓度（特定血栓情况下）临床症状评估•定期神经功能检查NIHSS评分变化•复发缺血症状监测新发TIA或卒中•出血并发症监测皮肤瘀斑、黑便等•功能状态评估mRS评分、日常生活能力抗栓治疗相关并发症的处理出血并发症血栓并发症药物相关不良反应•轻微出血局部压迫，必要时暂停抗•复发性缺血性卒中紧急评估病因，•胃肠道不适与食物同服，添加胃黏栓药物调整抗栓策略膜保护剂•中度出血停用抗栓药物，输液支持，•新发心肌梗死紧急心血管干预，调•过敏反应更换同类药物，必要时抗必要时输血整抗栓方案过敏治疗•严重出血（如颅内出血）立即停药，•深静脉血栓/肺栓塞抗凝治疗调整，•肝肾功能损害减量或更换药物，监逆转抗凝/抗血小板作用，ICU监护，必要时溶栓或介入治疗测器官功能必要时外科干预•支架内血栓调整抗血小板治疗，考•血细胞减少停药，必要时输血或造•消化道出血内镜检查和治疗，质子虑介入再通血刺激因子泵抑制剂，必要时输血抗栓药物的逆转策略药物类型逆转方法起效时间华法林维生素K、PCC、新鲜冰冻维生素K4-24小时；PCC血浆15-30分钟达比加群特异性拮抗剂伊达鲁胺数分钟内（Idarucizumab）Xa因子抑制剂特异性拮抗剂安达净2-5分钟（Andexanet alfa）抗血小板药物血小板输注、DDAVP、重组血小板输注即刻；重组因因子VIIa子VIIa10-15分钟抗栓药物的逆转对于严重出血患者和需要紧急手术的患者至关重要华法林的逆转最为成熟，可使用维生素K和凝血酶原复合物（PCC）DOACs的特异性拮抗剂是近年来的重要进展，如达比加群的拮抗剂伊达鲁胺（Praxbind）和Xa因子抑制剂的拮抗剂安达净（Andexanet alfa）抗血小板药物的逆转更具挑战性，输注血小板、去氨加压素（DDAVP）和重组因子VIIa可能有效，但循证证据有限药物逆转后，应密切监测患者情况，并在条件允许时尽早恢复抗栓治疗，以防血栓形成左心耳封堵术在抗栓治疗中的地位1适应症2手术流程非瓣膜性心房颤动患者中，存在长期术前经食管超声心动图（TEE）明确抗凝治疗禁忌症（如反复严重出血）左心耳形态和大小→经股静脉途径，或抗凝治疗效果不佳者特别适用于经房间隔穿刺进入左心房→造影确定既往有颅内出血史、消化道出血反复左心耳位置和大小→植入封堵装置→发作、老年跌倒风险高的患者释放装置前再次确认位置→最终释放CHA₂DS₂-VASc评分高（≥2分）且装置→术后即刻评估封堵效果→术后HAS-BLED评分高（≥3分）的患者可定期随访评估装置稳定性和残余分流优先考虑3术后抗栓管理目前临床实践中，通常术后6周双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），之后改为单药抗血小板治疗6个月，6个月后可考虑停用抗血小板药物方案可根据患者出血风险和血栓风险个体化调整术后3个月、6个月和12个月应进行TEE评估装置位置和残余分流情况溶栓联合抗栓治疗的新策略溶栓前抗血小板预处理溶栓联合低剂量抗凝研究探索溶栓前给予抗血小板药物的安全性探索低剂量肝素类药物与溶栓联合使用的新2和有效性方案新型抗栓药物联合溶栓个体化溶栓后抗栓时机探索DOACs在溶栓后早期应用的安全性和有基于影像学和生物标志物精确决定溶栓后抗效性栓开始时间ARTIS研究探讨了在rt-PA静脉溶栓后90分钟内给予阿司匹林300mg的安全性和有效性，结果显示早期使用阿司匹林并未提高3个月良好预后率，却增加了症状性颅内出血风险目前指南仍建议溶栓后24小时内避免使用抗栓药物但对于大血管闭塞行机械取栓的患者，如确认无出血，可考虑术后即刻给予抗血小板药物，以防止支架区域再闭塞多项正在进行的研究正探索溶栓后抗栓治疗的最佳时机和方案，未来可能会有更加个体化的治疗策略个体化抗栓治疗的基因组学研究药物基因组学在抗栓治疗中的应用是精准医疗的重要方向华法林剂量与多个基因多态性相关，包括CYP2C9和VKORC1，基于基因检测的剂量调整可减少INR波动和出血风险氯吡格雷疗效与CYP2C19基因多态性密切相关，约25%-30%的中国人群为CYP2C19慢代谢型，可能导致氯吡格雷疗效降低，这类患者可考虑使用替代药物如替格瑞洛达比加群的代谢与ABCB1基因相关，可影响药物血浆浓度和出血风险未来，基因组学检测可能成为抗栓治疗前的常规评估，帮助临床医生为患者选择最合适的药物和剂量，实现真正的个体化治疗目前基因检测成本仍较高，但随着技术进步和规模扩大，成本有望进一步降低，使这一技术更加普及新型抗栓药物的研发方向靶向性更强研发针对凝血级联特定环节的高选择性药物出血风险更低开发在抗栓效果与出血风险间达到更好平衡的药物逆转更方便具有特异性拮抗剂或自限性作用的新型药物新型抗栓药物的研发集中在以下几个方向1）新型凝血因子Xa抑制剂如贝替沙班（betrixaban），半衰期更长，肾脏清除率低；2）因子XI抑制剂如阿西迪卡酶（asundexian），理论上可保留止血功能同时抑制病理性血栓形成；3）PAR-1受体拮抗剂如伏拉帕沙（vorapaxar），通过新途径抑制血小板活化；4）GPVI拮抗剂特异性抑制胶原诱导的血小板聚集；5）可逆性抗血小板药物作用可迅速消退，围手术期管理更方便这些新药旨在提供更好的疗效-安全性平衡，减少出血并发症，简化用药方案，提高患者依从性多项临床试验正在进行中，未来有望为临床提供更多治疗选择人工智能在抗栓治疗中的应用辅助决策系统预后预测模型影像学分析人工智能辅助决策系统可整合患者的临床数基于机器学习的预后预测模型可帮助评估抗人工智能算法可自动分析CT和MRI图像，快据、实验室检查结果、影像学特征和基因信栓治疗的长期获益和风险模型通过分析历速识别早期缺血改变、梗死核心区和缺血半息，为医生提供个体化的抗栓治疗建议系史患者数据，识别影响治疗结局的关键因素，暗带，辅助溶栓和机械取栓适应症评估AI统可快速分析大量数据，权衡出血风险和血为医生和患者提供更准确的预后信息，辅助还可识别脑微出血、白质病变等影响抗栓安栓风险，给出最佳药物选择和剂量方案，特共同决策这些模型不断学习和优化，随着全性的影像学标志，为长期抗栓治疗提供更别是在复杂病例中为临床决策提供支持数据积累而提高预测准确度精准的风险评估真实世界研究对抗栓治疗的指导意义大数据分析临床实践的反馈•临床注册研究如中国卒中注册研究（CNSR）提供中国人群真实世界研究可弥补随机对照试验的局限性，提供更具代表性的抗栓治疗的真实数据人群数据例如，GLORIA-AF注册研究显示，在真实世界中，DOACs的使用比例正逐渐超过华法林，且安全性和有效性与临床•医疗保险数据分析评估不同抗栓策略的长期效果和成本效益试验结果一致中国人群的真实世界数据显示，低剂量rt-PA（

0.6mg/kg）在亚洲人群中可能具有良好的安全性和有效性，为•电子病历数据挖掘识别传统随机对照试验中未被发现的罕见区域化治疗方案提供了依据不良事件•多中心协作网络汇集不同区域和医院级别的数据，提高结果真实世界数据还发现，抗栓药物的不良事件发生率可能高于临床的代表性试验，提示在实际应用中需加强监测和管理这些发现为指南制定和临床决策提供了重要参考国内外抗栓治疗指南对比指南要点中国卒中防治指南AHA/ASA指南ESO指南溶栓时间窗0-

4.5小时0-

4.5小时，选择病0-

4.5小时，影像学例可延长至9小时筛选可延长rt-PA剂量

0.9mg/kg（最大

0.9mg/kg（最大

0.9mg/kg（最大90mg）或

0.6mg/kg90mg）90mg）（最大60mg）双联抗血小板持续21天21-90天21天时间心房颤动首选抗凝DOACs或华法林均优先推荐DOACs优先推荐DOACs药物可不同国家和地区的卒中防治指南在抗栓治疗方面存在一定差异，反映了地区间的人群特点、医疗资源和临床实践的不同中国卒中防治指南更加注重本土化，如考虑了中国人群对rt-PA的敏感性，允许采用

0.6mg/kg的低剂量方案；在颅内动脉狭窄的处理上，考虑到中国患者颅内动脉狭窄比例高的特点，对支架置入术持相对开放态度抗栓治疗的循证医学证据溶栓治疗关键试验抗血小板治疗关键试验•NINDS

（1995）证实3小时内rt-•IST/CAST证实阿司匹林在急性卒PA溶栓安全有效中中的作用•ECASS系列探索3-

4.5小时溶栓安•CHANCE/POINT验证急性期双联全性抗血小板21天方案•ENCHANTED比较标准剂量与低•SOCRATES评估替卡格雷洛单药剂量rt-PA治疗效果•EXTEND评估

4.5-9小时影像学指•THALES探索阿司匹林+替卡格雷导下溶栓洛联合治疗抗凝治疗关键试验•RE-LY达比加群vs华法林•ROCKET-AF利伐沙班vs华法林•ARISTOTLE阿哌沙班vs华法林•ENGAGE AF-TIMI48依度沙班vs华法林抗栓治疗的未来展望精准医疗1基于基因、生物标志物的个体化抗栓方案新型药物与给药方式2靶向性强、出血风险低、用药便捷的新一代抗栓药物多学科协作模式神经内科、心内科、影像科、药剂科等联合管理抗栓治疗的未来发展将更加注重个体化和精准化药物基因组学检测可能成为常规，帮助选择最适合的药物和剂量新型抗栓药物将具有更高的靶向性、更低的出血风险和更便捷的使用方式可穿戴设备和移动医疗应用将帮助实时监测患者情况，提高依从性和安全性人工智能辅助决策系统将整合多维度数据，提供更精准的治疗建议随着基础研究的深入，我们对血栓形成和溶解的微观机制理解将不断深入，有望发现新的治疗靶点多学科协作模式将进一步优化，建立以患者为中心的一体化管理平台，提高治疗效果和患者满意度这些进步将共同推动脑血管疾病的抗栓治疗进入新时代临床病例分享（）1病例资料1李先生，68岁，右利手，因突发左侧肢体无力2小时入院既往高血压病史10年，规律服用缬沙坦入院查体清醒，构音障碍，左侧面舌肢体肌力4级，NIHSS评2治疗过程分6分急诊头颅CT未见明显异常考虑发病时间明确，神经功能缺损明显，符合静脉溶栓指征排除禁忌症后，给予rt-PA

0.9mg/kg静脉溶栓治疗（发病后

2.5小时）溶栓过程顺利，患者左侧肢后续管理3体肌力逐渐恢复溶栓24小时后复查头颅CT无出血，开始口服阿司匹林100mg/日进一步完善检查颈动脉超声示双侧颈动脉粥样硬化，右侧颈内动脉狭窄约50%；24小时Holter未见明显异常；经胸超声心动图未见明显异常诊断为大动脉粥样硬化性脑梗死，调整为阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗21天，4随访结果之后改为氯吡格雷75mg单药维持患者按时服药，定期随访入院1周后NIHSS评分2分，3个月后mRS评分1分，日常生活基本自理随访期间无出血并发症，未再发生缺血性事件临床病例分享（）2病例资料治疗方案王女士，75岁，因间断心悸10年，加重伴头晕1周就诊既往冠考虑支架植入已5年（远期），主要风险为心房颤动相关脑卒中，心病史，5年前行冠状动脉支架植入术查体心率不齐，约100次要考虑支架内血栓结合患者高龄和较高出血风险，制定以下次/分心电图心房颤动经颅多普勒双侧大脑中动脉血流速方案度降低CHA₂DS₂-VASc评分4分，HAS-BLED评分3分•抗凝治疗选择利伐沙班15mg每日一次（因年龄75岁减量）•主要问题心房颤动合并冠心病支架植入史，需要平衡卒中预防、支架内血栓预防和出血风险•抗血小板治疗阿司匹林100mg每日一次（考虑冠心病史，维•治疗难点抗凝+抗血小板联合治疗增加出血风险，但单用任持单药抗血小板）一类可能导致相应并发症风险增加•胃肠道保护埃索美拉唑20mg每日一次•密切监测每月随访一次，评估出血和血栓事件随访3个月后，患者未出现明显出血或血栓事件，考虑停用阿司匹林，仅保留利伐沙班抗凝治疗停用阿司匹林后又随访6个月，患者情况稳定，无不良事件发生讨论与问答如何选择最合适的抗栓治疗DOACs与华法林相比有哪方案？些优势和局限性？抗栓治疗的选择应基于病因、患者DOACs优势包括无需常规监测INR、特征和风险评估进行个体化决策起效快、半衰期短、药物相互作用非心源性卒中优先考虑抗血小板治少、颅内出血风险低等局限性包疗，心源性卒中（如心房颤动）优括价格较高、部分药物无特异性拮先考虑抗凝治疗高龄、肾功能不抗剂、不适用于机械瓣膜患者、重全、既往出血史等因素需在用药选度肾功能不全患者禁用或需谨慎使择和剂量调整时特别考虑用等溶栓治疗的时间窗能否进一步延长？传统溶栓时间窗为

4.5小时，但近期研究表明，通过先进影像学（如CT灌注或MRI弥散/灌注不匹配）筛选存在可挽救缺血半暗带的患者，可将溶栓时间窗延长至9小时甚至24小时个体化评估比简单的时间窗更重要主要参考文献•中国卒中学会，中国卒中学会缺血性脑卒中诊治指南编写委员会.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

2022.中国卒中杂志,2022,178:838-

864.•中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南

2018.中华神经科杂志,2018,519:666-

682.•Powers WJ,Rabinstein AA,Ackerson T,et al.Guidelines forthe EarlyManagement ofPatients WithAcute IschemicStroke:2019Update tothe2018Guidelines forthe EarlyManagement ofAcute IschemicStroke.Stroke.2019;50:e344-e

418.•Berge E,Whiteley W,Audebert H,et al.European StrokeOrganisation ESOguidelines onintravenous thrombolysisfor acuteischaemic stroke.EurStroke J.2021;6:I-LXII.•Wang Y,Wang Y,Zhao X,et al.Clopidogrel withaspirin inacute minorstroke ortransient ischemicattack.N EnglJ Med.2013;369:11-

19.谢谢观看60+15+PPT幻灯片核心药物系统讲解脑血管疾病溶栓与抗栓治疗详细介绍溶栓与抗栓药物的临床应用5+治疗策略个体化溶栓和抗栓治疗方案感谢各位专家和同仁的耐心聆听！本次讲座系统介绍了脑血管疾病的溶栓与抗栓治疗策略，涵盖了从基础理论到临床实践的各个方面希望这些内容能对您的临床工作有所帮助，共同为提高脑血管疾病患者的治疗水平和生活质量而努力如有问题或需要进一步探讨，欢迎随时交流最后，祝愿所有患者都能得到及时、规范、个体化的治疗，早日康复！。