《临床营养支持教学》课件

临床营养支持教学课程概述临床营养支持的定义课程目标和学习成果临床营养支持是指通过各种途径，为因疾病或手术等原因导致营养摄入不足或代谢紊乱的患者提供营养物质，以维持或改善其营养状况，促进康复的一种治疗手段它包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种主要方式，以及针对不同疾病和人群的特殊营养支持策略营养不良的识别与评估1常见营养不良类型2营养状况评估方法营养不良的类型多样，包括蛋白质营养状况评估是临床营养支持的基能量营养不良（PEM）、微量营础常用的评估方法包括主观全面养素缺乏症等PEM又可分为消营养评估（SGA）、营养风险筛查瘦型、水肿型和混合型微量营养（NRS2002）、微型营养评估素缺乏症常见于维生素、矿物质和（MNA）等此外，还需结合体微量元素摄入不足的患者，如维生格检查、生化指标和膳食调查等手素D缺乏、铁缺乏等了解不同类段，全面了解患者的营养状况型营养不良的特点，有助于进行针GLIM标准也逐渐应用于营养不良对性评估和干预的诊断中营养不良的影响能量需求计算基础代谢率（BMR）的计算基础代谢率是指人体在清醒、安静状态下，维持基本生命活动所需的能量常用的BMR计算公式包括Harris-Benedict公式、Mifflin-StJeor公式等在临床实践中，可根据患者的性别、年龄、身高、体重等参数，选择合适的公式进行计算应激因子的考虑应激状态下，患者的能量需求会显著增加应激因子是指反映应激程度的系数，如手术、感染、创伤等在计算能量需求时，应根据患者的具体情况，选择合适的应激因子进行调整，以确保能量供给充足活动因子的考虑活动因子是指反映患者活动水平的系数不同活动水平的患者，能量需求存在差异卧床患者的活动因子较低，而活动量较大的患者活动因子较高在计算能量需求时，应综合考虑患者的活动水平，选择合适的活动因子进行调整蛋白质需求评估蛋白质需求计算方法特殊情况下的蛋白质需求调整蛋白质是人体重要的营养物质，参与组织的修复和免疫功能的维持在特殊情况下，如肾功能不全、肝蛋白质需求量的计算方法包括按体功能衰竭等，蛋白质需求量需要进重计算法、按氮平衡计算法等一行调整肾功能不全患者应限制蛋般情况下，成人每日蛋白质需求量白质摄入，以减轻肾脏负担肝功为

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1.2g/kg体重对于危重症能衰竭患者可适当增加支链氨基酸患者，蛋白质需求量可增加至

1.5-的摄入，以改善氮平衡和脑功能

2.0g/kg体重蛋白质供给方式蛋白质的供给方式包括口服、肠内和肠外三种口服是首选的蛋白质供给方式当患者无法经口摄入足够蛋白质时，可考虑肠内或肠外营养肠内营养应尽可能作为首选，除非存在肠道功能障碍或禁忌症碳水化合物与脂肪的供给碳水化合物的作用和供给原则1碳水化合物是人体主要的能量来源碳水化合物的供给应根据患者的血糖水平和胰岛素抵抗情况进行调整对于糖尿病患者，应选择低血糖指数的碳水化合物，并控制摄入量碳水化合物的供给比例2碳水化合物的供给比例应占总能量的50-60%过多的碳水化合物摄入可能导致高血糖和脂肪肝，而过少的碳水化合物摄入可能导致酮症因此，应根据患者的具体情况，合理调整碳水化合物的供给比例脂肪乳剂的选择和使用3脂肪是人体重要的能量来源，也是脂溶性维生素的载体脂肪乳剂的选择应考虑其脂肪酸组成和安全性常用的脂肪乳剂包括中长链脂肪乳剂、鱼油脂肪乳剂等使用脂肪乳剂时，应注意监测血脂水平，避免发生高脂血症微量元素与维生素补充维生素需求及补充策略维生素是人体必需的营养物质，参与多种代谢过程维生素需求量因人而异，受年龄、常见微量元素缺乏及其补充2性别、疾病等因素的影响对于存在维生素缺乏的患者，应根据其具体情况，制定个性微量元素缺乏在临床上较为常见，如锌缺化的补充策略，以满足其生理需求乏、硒缺乏等锌缺乏可导致免疫功能下1降和伤口愈合延迟，硒缺乏可增加心血管微量元素与维生素的相互作用疾病的风险对于存在微量元素缺乏的患者，应及时补充，以改善其营养状况和预微量元素与维生素之间存在复杂的相互作用后某些微量元素可以促进维生素的吸收和利用，3而某些维生素可以影响微量元素的代谢在补充微量元素和维生素时，应注意其相互作用，以达到最佳的营养效果肠内营养支持概述提高免疫力1减少感染2保护肠道功能3符合生理4肠内营养是指通过消化道为患者提供营养物质的营养支持方式它具有符合生理、保护肠道功能、减少感染等优点，是临床营养支持的首选方式适用于消化道功能基本正常的患者，如手术后、创伤、炎症性肠病等肠内营养制剂的选择疾病特异性配方1组件配方2要素配方3全营养配方4肠内营养制剂的选择应根据患者的消化吸收功能、疾病类型和营养需求进行综合考虑全营养配方适用于消化吸收功能基本正常的患者，要素配方适用于消化吸收功能严重障碍的患者，疾病特异性配方适用于患有特殊疾病的患者，如糖尿病、肝病、肾病等肠内营养的给予途径鼻饲管胃造瘘空肠造瘘鼻胃管和鼻肠管是常经皮内镜胃造瘘空肠造瘘是一种通过用的肠内营养给予途（PEG）是一种通过手术在空肠建立造瘘径鼻胃管适用于短内镜技术在胃部建立口的肠内营养给予途期肠内营养，鼻肠管造瘘口的肠内营养给径适用于胃部功能适用于长期肠内营养予途径适用于长期障碍或存在胃食管反选择时应考虑患者的肠内营养且无法经鼻流风险的患者需要耐受性和并发症风险饲管或鼻肠管的患者外科手术操作，并发具有操作简便、并发症风险相对较高症少等优点肠内营养的输注方式持续泵注间歇灌注持续泵注是指通过输液泵以恒定速度将肠内营养液输注到间歇灌注是指以一定的时间间隔将肠内营养液输注到患者患者体内适用于对输注速度要求较高的患者，如危重症体内适用于消化吸收功能较好的患者可以模拟正常的患者可以减少胃肠道不适和代谢并发症的发生进食模式，促进肠道蠕动和消化液分泌输注速度的调整应根据患者的耐受性和并发症情况进行初始输注速度应较慢，然后逐渐增加密切监测患者的胃肠道反应，如腹胀、腹泻等，及时调整输注速度肠内营养并发症的预防和处理1机械并发症管道堵塞、脱2胃肠道并发症腹泻、便秘落腹泻是肠内营养常见的胃肠道并发管道堵塞是肠内营养常见的机械并症可能的原因包括营养液浓度过发症预防方法包括定期冲洗管道、高、输注速度过快、细菌污染等避免使用粘稠的营养液等管道脱处理方法包括降低营养液浓度、减落应及时重新插入或更换对于慢输注速度、使用止泻药物等便PEG管道脱落，应及时就医处理，秘的处理方法包括增加纤维素摄入、避免造瘘口闭合使用缓泻药物等3代谢并发症高血糖、电解质紊乱高血糖是肠内营养常见的代谢并发症可能的原因包括碳水化合物摄入过多、胰岛素抵抗等处理方法包括控制碳水化合物摄入、使用胰岛素等电解质紊乱的处理方法包括补充或限制电解质摄入，根据具体情况进行调整肠外营养支持概述肠外营养的定义和适应症肠外营养是指通过静脉途径为患者提供营养物质的营养支持方式适用于消化道功能严重障碍或无法进行肠内营养的患者，如严重肠梗阻、肠瘘、短肠综合征等中心静脉营养vs外周静脉营养中心静脉营养是指通过中心静脉导管输注高浓度营养液的肠外营养方式适用于长期肠外营养或需要输注高浓度营养液的患者外周静脉营养是指通过外周静脉导管输注低浓度营养液的肠外营养方式适用于短期肠外营养或无法进行中心静脉穿刺的患者肠外营养的优势和局限性肠外营养的优势是可以绕过消化道，直接为患者提供营养物质局限性是并发症风险较高，如导管相关感染、代谢并发症等因此，应严格掌握肠外营养的适应症，并加强并发症的预防和处理肠外营养配方的组成三合一营养液的配制原氨基酸制剂的选择则氨基酸是合成蛋白质的原料氨基三合一营养液是指将葡萄糖、酸制剂的选择应根据患者的疾病类氨基酸和脂肪乳剂混合在一起的肠型和营养需求进行调整常用的氨外营养液配制原则包括保持营养基酸制剂包括普通氨基酸制剂、支液的稳定性、控制渗透压、避免发链氨基酸制剂等对于肝功能衰竭生沉淀等配制时应严格按照操作患者，应选择富含支链氨基酸的制规程，确保营养液的质量和安全剂常用脂肪乳剂的特点脂肪乳剂是肠外营养中重要的能量来源常用的脂肪乳剂包括中长链脂肪乳剂、鱼油脂肪乳剂等中长链脂肪乳剂提供能量的同时，也提供必需脂肪酸鱼油脂肪乳剂具有抗炎和免疫调节作用肠外营养的输注系统导管维护21输液泵的维护导管选择3中心静脉导管是肠外营养的重要组成部分选择时应考虑导管的材质、管径、长度等因素常用的中心静脉导管包括隧道式导管、植入式导管等导管的维护包括定期更换敷料、冲管等，以预防导管相关感染肠外营养并发症的预防和处理电解质紊乱1高血糖2感染3导管相关感染是肠外营养最常见的并发症预防方法包括严格执行无菌操作、定期更换导管、使用抗菌导管等一旦发生导管相关感染，应及时拔除导管并进行抗感染治疗代谢并发症包括高血糖、电解质紊乱等应密切监测患者的血糖和电解质水平，及时调整营养液的组成和输注速度特殊人群的营养支持（）1危重症患者早期肠内营养免疫营养蛋白质早期肠内营养是指在危免疫营养是指在肠内营蛋白质是危重症患者重重症患者入院后24-48养液中添加免疫调节要的营养物质，参与组小时内开始进行肠内营剂，如谷氨酰胺、精氨织的修复和免疫功能的养可以保护肠道功酸、鱼油等可以增强维持蛋白质需求量可能、减少感染的发生免疫功能、减少感染的增加至

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2.0g/kg体适用于血流动力学稳定发生适用于感染风险重应根据患者的肾功的患者对于血流动力较高的危重症患者但能情况，合理调整蛋白学不稳定的患者，应待对于脓毒症患者，应慎质的摄入量对于肾功病情稳定后再开始肠内用免疫营养能不全患者，应限制蛋营养白质摄入特殊人群的营养支持（）手术患者2围手术期营养支持的时机理念在营养支持中的应用ERAS围手术期营养支持的时机包括术前、术中和术后术前营ERAS（加速康复外科）理念强调术前优化患者的营养状养支持适用于存在营养不良或营养风险的手术患者术中况、术中减少应激反应、术后早期恢复肠道功能在营养营养支持主要通过静脉输注葡萄糖和电解质，维持患者的支持方面，ERAS理念强调术前碳水化合物负荷、术后早血糖和电解质平衡术后营养支持适用于无法经口进食或期肠内营养、避免不必要的禁食等可以缩短住院时间、进食不足的手术患者减少并发症的发生特殊人群的营养支持（）肿瘤3患者1肿瘤患者的代谢特点2化疗期间的营养支持策略肿瘤患者的代谢特点包括高分解代化疗期间，肿瘤患者容易出现恶心、谢、高糖异生、脂肪动员增加等呕吐、食欲不振等不良反应，影响这些代谢特点导致肿瘤患者容易发营养摄入营养支持策略包括口服生营养不良，影响治疗效果和生存营养补充、肠内营养和肠外营养质量因此，肿瘤患者需要积极进口服营养补充是首选的营养支持方行营养支持式对于无法经口进食或进食不足的患者，可考虑肠内或肠外营养3营养支持的目标营养支持的目标是维持或改善患者的营养状况、减轻化疗的不良反应、提高治疗效果和生存质量应根据患者的具体情况，制定个性化的营养支持方案，并定期进行评估和调整特殊人群的营养支持（）肝病4患者肝硬化患者的营养需求特点肝硬化患者的营养需求特点包括蛋白质需求增加、碳水化合物利用障碍、脂肪吸收不良等此外，肝硬化患者容易发生食管胃底静脉曲张，应避免食用粗糙的食物支链氨基酸在肝病营养支持中的应用支链氨基酸（BCAA）是一类特殊的氨基酸，可以促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解、改善肝性脑病在肝病营养支持中，应适当增加BCAA的摄入，以改善患者的营养状况和脑功能限制钠盐摄入肝硬化患者容易发生腹水和水肿，应限制钠盐摄入，以减轻体液潴留此外，应避免饮酒，以减轻肝脏负担对于存在肝性脑病的患者，应限制蛋白质摄入，并使用乳果糖等药物促进氨的排泄特殊人群的营养支持（）肾5病患者慢性肾病分期与营养支持血液透析患者的营养管理慢性肾病分为五个阶段不同阶段血液透析患者由于透析过程中的营的患者，营养需求不同早期肾病养素丢失和代谢紊乱，容易发生营患者应限制蛋白质摄入，以延缓肾养不良应增加蛋白质摄入、补充功能进展晚期肾病患者应根据透维生素和微量元素、控制钾、磷等析情况，调整蛋白质、钾、磷等营电解质的摄入此外，应注意控制养素的摄入量水分摄入，以减轻水肿和高血压限制蛋白质对于肾病患者，还应限制蛋白质的摄入量，多食用优质蛋白，有助于肾功能的保护同时还应减少高磷食物的摄入，例如动物内脏，以及坚果特殊人群的营养支持（）老年患者6需要支持21营养不良特点老人3老年人由于生理功能下降、慢性疾病等原因，容易发生营养不良老年人营养不良的特点包括能量摄入不足、蛋白质合成减少、免疫功能下降等对于老年人，应加强营养风险筛查，及早进行营养干预特殊人群的营养支持（）儿童患者7早产儿营养1评估风险2营养需求3儿童处于生长发育阶段，对营养的需求较高儿童营养需求的特点包括能量需求相对较高、蛋白质需求相对较高、维生素和微量元素需求相对较高对于儿童，应根据其年龄、体重、身高和疾病情况，制定个性化的营养支持方案营养支持的监测与调整监测指标体重监测动态调整方案生化指标的监测频率除了生化指标，还应营养支持方案的动态和解释是营养支持的该监测体重体重可调整是营养支持的关重要组成部分常用以反应营养方案的有键应根据患者的病的生化指标包括白蛋效性根据体重变化，情变化、营养状况和白、前白蛋白、转铁可以确定是否需要修生化指标，及时调整蛋白、C反应蛋白等改营养方案营养支持方案，以达应根据患者的具体情到最佳的营养效果况，选择合适的生化调整内容包括营养液指标进行监测，并根的组成、输注速度、据监测结果调整营养给予途径等支持方案营养支持团队的建设团队组成协作模式营养支持团队的组成包括医生、护士、营养师、药师等多学科协作模式是指不同专业的医务人员共同参与患者的医生负责评估患者的营养状况、制定营养支持方案、处理营养支持，共同制定营养支持方案、共同评估治疗效果并发症护士负责执行营养支持方案、监测患者的病情变可以提高营养支持的质量和效果在多学科协作模式中，化营养师负责计算患者的营养需求、选择合适的营养液应明确各成员的职责和分工，建立有效的沟通机制药师负责配制营养液、监测药物的相互作用营养筛查与评估工具1NRS20022SGA3PG-SGANRS2002是一种常用的营养风险筛SGA是一种主观全面营养评估方法，PG-SGA是一种患者自评的营养评估查工具，可以快速识别存在营养风险通过病史、体格检查和膳食调查，评工具，可以快速了解患者的营养状况的患者适用于住院患者的营养风险估患者的营养状况适用于各种疾病和症状适用于肿瘤患者的营养评估筛查包括营养状况评分和疾病严重和人群的营养评估评估结果分为A、包括患者自评部分和医生评估部分程度评分总分≥3分提示存在营养风B、C三个等级，A级提示营养状况良总分越高提示营养不良越严重险，需要进行全面营养评估好，B级提示中度营养不良，C级提示重度营养不良营养支持相关指南解读ESPEN指南主要内容概述ESPEN（欧洲肠外肠内营养学会）指南是国际上权威的营养支持指南涵盖了各种疾病和人群的营养支持策略主要内容包括营养风险筛查、营养评估、营养需求计算、肠内营养、肠外营养、特殊人群的营养支持等临床医生应学习和应用ESPEN指南，以提高营养支持的质量和效果CSPEN指南在临床实践中的应用CSPEN（中国肠外肠内营养学会）指南是中国本土的营养支持指南结合了中国的国情和临床实践经验临床医生应结合ESPEN指南和CSPEN指南，制定符合中国患者特点的营养支持方案指南更新指南会定期更新，所以临床医生需要学习最新的知识，才能持续进步，为患者提供更加优质的服务和治疗方案对于患者来说，好的营养支持也可以让病人更好的生活营养支持的伦理考虑终末期患者的营养支持决策知情同意的获取和沟通技巧避免过度医疗终末期患者的营养支持决策是一个复杂的在进行营养支持前，应向患者及其家属详进行营养治疗，应该从患者角度出发，充伦理问题应充分尊重患者的意愿，避免细解释营养支持的目的、方法、风险和益分理解患者的想法，尽可能的减轻患者的过度治疗在决定是否进行营养支持时，处应耐心解答患者及其家属的疑问，并痛苦尊重患者的选择对于没有意义的应考虑患者的病情、预后、生活质量和文取得知情同意沟通时应注意语言的表达过度医疗，应该予以避免将资源用到真化背景等因素应与患者及其家属充分沟方式，避免使用过于专业和晦涩的术语正需要的患者身上通，取得知情同意临床营养支持的质量控制评估21质量指标的建立改进3营养支持质量指标的建立是临床营养支持质量控制的基础常用的营养支持质量指标包括营养风险筛查率、营养评估率、肠内营养使用率、导管相关感染率等应根据本单位的实际情况，建立一套完善的营养支持质量指标体系总结与展望内容回顾未来发展趋势本课程全面介绍了临床营养支持的基础知识、评估方法、随着医学技术的不断发展，临床营养支持也在不断进步实施策略及特殊人群的应用通过学习，学员应能够掌握未来的发展趋势包括个性化营养支持、免疫营养的应用、营养不良的识别与评估、能量与蛋白质需求的计算、肠内新型营养液的开发等临床医生应不断学习和掌握新的知与肠外营养支持的实施、并发症的预防与处理等关键技能识和技术，以适应临床营养支持的发展趋势希望学员能够将所学知识应用到临床实践中，为患者提供更优质的医疗服务。