《咯血症状分析与处理》课件

咯血症状分析与处理咯血是临床常见的症状之一，从医学角度看，它既是一种症状表现，也可能是多种严重疾病的警示信号正确理解和处理咯血对于临床医生而言至关重要，不仅关系到患者的及时诊断，更与治疗效果和预后密切相关本课程将系统介绍咯血的定义、分类、病因、诊断与处理方法，特别是大咯血的急救措施，并通过典型案例分析加深对咯血处理的理解这些知识对于提高临床医师对咯血患者的诊治能力具有重要意义目录咯血的定义和分类1了解咯血的基本概念及其临床分级标准，掌握不同程度咯血的临床表现特点及其评估方法咯血的病因2详细分析导致咯血的常见疾病，包括呼吸系统、心血管系统、血液系统及其他系统疾病的发病机制咯血的诊断3介绍咯血的鉴别诊断方法，以及各种实验室检查、影像学检查和内镜检查在咯血诊断中的应用咯血的处理与案例分析4系统讲解咯血的一般处理原则、药物治疗、介入治疗和外科治疗，并通过典型案例分析加深理解咯血的定义定义范围临床表现咯血是指来自喉以下呼吸道任何部咯血患者常表现为经口腔排出的血位的出血这包括气管、支气管以液或血痰根据出血的严重程度，及肺实质的出血，是区别于上呼吸可表现为痰中带血丝、血痰或鲜血道出血的重要特征咯出等不同形式临床意义咯血作为一种症状，可能预示着多种严重疾病，需要引起临床医师的高度重视早期识别咯血的性质和来源，对疾病的诊断和治疗至关重要咯血的分类大咯血124小时内500ml或单次100ml中等量咯血224小时内100-500ml小量咯血324小时内100ml咯血的分类主要基于出血量和出血速度进行评估小量咯血虽然出血量少，但也可能是严重疾病的早期表现，不应被忽视中等量咯血已经提示存在明显的病理改变，需要积极查找病因并给予针对性治疗大咯血则是一种可能危及生命的紧急情况，常见于支气管扩张、肺结核空洞、肺真菌感染等疾病，需要立即采取急救措施并尽快明确病因咯血的严重程度出血量出血速度与持续时患者基础状况间出血量是评估咯血严重相同量的咯血对不同患程度的基本指标，但并短时间内大量出血比长者的影响差异很大老非唯一标准即使是小时间少量出血的风险更年患者、有慢性呼吸系量咯血，如果反复发作高持续性咯血即使量统疾病或心血管疾病的或逐渐增多，也应提高不大，也可能导致患者患者，以及免疫功能低警惕，及时进行诊断和贫血，影响生活质量，下者对咯血的耐受性较治疗且提示潜在病变可能持差续进展咯血的主要来源支气管动脉系统肺动脉系统支气管动脉系统来源于体循环，压力高约100mmHg，是咯血的主要来源，占咯血病例的95%常见于肺结核、支气管扩张、肺部肿瘤等疾病这类咯血通常表现为鲜红色血液，量大，伴有明显的刺激性咳嗽肺动脉系统来源于肺循环，压力低约20mmHg，仅占咯血病例的5%常见于肺栓塞、肺动静脉畸形等疾病这类咯血通常表现为暗红色血液，量较少，可伴有胸痛和呼吸困难咯血的常见病因概述心血管系统疾病呼吸系统疾病二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动静脉畸形等心肺结核、支气管扩张、肺部感染、支气管血管疾病可通过增加肺静脉压力或直接损12肺癌、肺脓肿、支气管异物等是导致咯血伤肺血管导致咯血，约占15%的咯血病例的最常见原因，约占咯血病例的70%其他系统疾病血液系统疾病结缔组织病、肺-肾综合征、药物相关性43血小板减少性紫癜、白血病、凝血功能障出血等其他系统疾病也可导致咯血，约占碍等血液系统疾病可通过影响凝血功能导咯血病例的10%致咯血，约占咯血病例的5%呼吸系统疾病导致的咯血（）1肺结核肺部感染肺结核特别是空洞型肺结核是咯血的常见原因结核各种肺部感染，包括细菌性、真菌性和病毒性肺炎都病灶可侵蚀支气管血管，形成Rasmussen动脉瘤，可引起咯血感染导致的炎症反应使肺泡毛细血管通一旦破裂会导致大咯血临床上常表现为反复少量咯透性增加，或直接损伤血管壁造成出血常表现为痰血，但也可出现致命性大咯血中带血丝或少量血痰支气管扩张支气管扩张是另一常见的咯血原因由于慢性感染和炎症，支气管壁的血管变得扩张、迂曲和脆弱，容易破裂出血咯血常在感染加重时出现，表现为反复发作的少量至中等量咯血呼吸系统疾病导致的咯血（）2支气管肺癌肺癌是中老年人咯血的重要原因肿瘤可通过直接侵犯血管、肿瘤新生血管破裂或肿瘤坏死导致出血咯血可能是肺癌的首发症状，常表现为反复少量咯血，有时伴有胸痛、体重下降等症状肺脓肿肺脓肿是肺实质的化脓性坏死，常继发于吸入性肺炎或支气管阻塞脓肿形成过程中，血管壁被炎症和坏死组织破坏，导致出血咯血往往伴有大量脓性痰液、高热和全身中毒症状支气管异物异物吸入可直接损伤支气管粘膜或引起继发感染，导致咯血常见于儿童、老年人或意识障碍患者异物长期存留还可引起肉芽组织形成，增加出血风险典型症状包括突发咳嗽、咯血和呼吸困难心血管系统疾病导致的咯血二尖瓣狭窄1二尖瓣狭窄导致左心房压力升高，进而引起肺静脉压力增高和肺静脉淤血长期高压可使肺泡毛细血管破裂，引起咯血临床上可伴有呼吸困难、心悸等症状，听诊可闻及二尖瓣口收缩期杂音肺栓塞2肺栓塞是肺循环受阻，导致肺梗死和肺出血的常见原因临床上常表现为突发胸痛、呼吸困难和咯血，尤其在有深静脉血栓、长期卧床、大手术后等高危因素的患者中更应警惕肺动静脉畸形3肺动静脉畸形是一种先天性血管发育异常，导致肺动脉和肺静脉之间形成异常连接这些异常血管壁薄弱，容易破裂导致咯血患者常合并遗传性出血性毛细血管扩张症，可有皮肤粘膜毛细血管扩张血液系统疾病导致的咯血凝血功能障碍白血病各种凝血因子缺乏或功能异常的疾病，如血血小板减少性紫癜白血病患者由于骨髓正常造血功能受抑制，友病、肝硬化、维生素K缺乏等，均可引起凝血小板减少性紫癜是由于血小板数量减少或导致血小板减少和凝血因子异常，容易发生血功能障碍导致咯血这类患者常有多部位功能异常导致的出血性疾病当血小板计数多部位出血，包括肺部出血此外，白血病出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑、消化道低于20×10^9/L时，可出现自发性出血，包细胞浸润肺组织也可直接导致咯血临床上出血等，实验室检查可见凝血指标异常括咯血患者常伴有皮肤瘀点、瘀斑，口腔常伴有贫血、发热、感染等症状粘膜出血等全身出血表现其他系统疾病导致的咯血结缔组织病如系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿等可通过血管炎、免疫复合物沉积等机制导致肺部血管损伤和咯血这些疾病常有多系统受累表现，如关节炎、皮疹、肾功能异常等肺-肾综合征是一组同时累及肺和肾的疾病，如Goodpasture综合征、ANCA相关性血管炎等由于抗基底膜抗体或ANCA等自身抗体的作用，导致肺泡毛细血管和肾小球基底膜损伤，引起肺泡出血和肾炎药物相关性出血主要见于抗凝药物（如华法林、肝素）过量，或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）使用过程中此外，细胞毒性药物导致的血小板减少也可引起咯血咯血的病理生理机制毛细血管通透性增加血管壁破裂炎症因子、缺氧等因素可增加毛细血管通透性，1感染、肿瘤侵蚀或血管畸形可直接导致血管壁破导致红细胞渗出2裂出血血管支气管瘘-凝血功能异常4支气管动脉与支气管腔之间形成异常通道，导致原发性或继发性凝血障碍使正常止血机制失效3大量出血了解咯血的病理生理机制对于选择合适的治疗方案至关重要例如，对于毛细血管通透性增加导致的弥漫性肺泡出血，可能需要使用激素和免疫抑制剂；而对于血管壁破裂导致的局灶性出血，则可能需要考虑介入栓塞或手术治疗不同病因导致的咯血机制不同，治疗方案也应有所区别例如，肺结核导致的Rasmussen动脉瘤破裂引起的咯血，可通过支气管动脉栓塞术有效控制；而弥漫性肺泡出血则更需要针对原发病因的治疗咯血的危险因素倍330%长期吸烟既往咯血史吸烟者咯血风险显著增加，研究表明长期吸烟可有过咯血史的患者，再次咯血的风险约为30%使咯血风险增加约3倍烟草中的有害物质可直特别是在支气管扩张、肺结核等慢性疾病患者中接损伤呼吸道粘膜，增加慢性支气管炎、肺气肿，咯血往往呈反复发作趋势，且随病情进展可能和肺癌的发生风险逐渐加重倍2慢性肺部疾病慢性支气管炎、肺气肿等慢性肺病患者咯血风险增加约2倍慢性炎症导致气道重塑和血管异常，成为咯血的重要基础此外，免疫功能低下、长期使用抗凝药物或抗血小板药物、家族性出血性毛细血管扩张症等也是咯血的重要危险因素对于具有这些危险因素的患者，临床医师应提高警惕，进行针对性筛查和预防咯血的临床表现咳血或血痰呼吸困难胸痛或胸闷咯血最直接的表现是咳当大量血液填满气道或胸痛或胸闷常见于肺栓出血液或血痰根据出支气管时，可导致通气塞、肺癌、肺结核等疾血量的不同，可表现为功能障碍和呼吸困难病导致的咯血痛感可痰中带血丝、血痰或纯在大咯血患者中，呼吸能锐利或钝痛，可放射血液咳出血液通常为困难可能是危及生命的至肩背部或上腹部某鲜红色，呈泡沫状，这紧急情况，需要立即处些患者可能感觉到胸内是由于血液与气道分泌理某些基础疾病如肺有热感或胸部不适等物和空气混合的结果栓塞本身也会导致呼吸非特异性症状困难咯血的伴随症状发热体重下降12发热常见于感染性疾病导致的不明原因的体重下降常见于恶咯血，如肺炎、肺脓肿、肺结性肿瘤、活动性肺结核等慢性核等发热可呈持续性、间歇消耗性疾病一般认为3-6个月性或不规则，体温可达

38.5°C内体重下降超过5%应引起警惕以上，严重感染可伴有寒战体重下降往往伴有食欲减退不同病原体导致的发热特点有、乏力等全身症状，反映了疾所不同，如结核常表现为午后病的严重程度低热疲劳乏力3疲劳乏力可能是贫血的表现，尤其在反复或大量咯血后更为常见此外，各种原发疾病如肺癌、结核、自身免疫病等也可导致全身乏力患者可能表现为活动耐力下降、易疲劳，严重者甚至日常活动也感困难咯血的鉴别诊断（）1特征咯血呕血前驱症状咳嗽、胸痛、呼吸困难恶心、上腹部不适血液颜色鲜红色或暗红色酱油色或咖啡色pH值碱性酸性混合物血液常与痰液混合，呈泡血液常与食物残渣混合沫状伴随症状肺部体征异常消化系统症状明显咯血与呕血的鉴别是临床常见问题咯血来源于呼吸系统，血液通常呈鲜红色，与痰液混合呈泡沫状，pH呈碱性；而呕血来源于消化系统，由于胃酸作用，血液常呈酱油色或咖啡色，pH呈酸性，常与食物残渣混合此外，咯血患者常有咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，而呕血患者则多有恶心、上腹部不适等消化系统症状实验室检查可以协助鉴别咯血标本中可检出肺泡巨噬细胞，而呕血标本中可能发现食物残渣和胃酸咯血的鉴别诊断（）2与鼻咽部出血的鉴别痰中带血与真正咯血的区别替代性月经与咯血的鉴别鼻咽部出血可能误认为咯血，尤其是后鼻痰中带血多为少量血丝混于痰中，常见于替代性月经（Vicarious menstruation孔出血或咽部出血鼻咽部出血常伴有鼻咽炎、支气管炎等非严重疾病；而真正咯）是一种罕见现象，表现为月经期间从非塞、流涕、咽部不适等症状，血液多从鼻血指血液直接来源于下呼吸道，预示可能生殖器官出血，包括肺部出血这种情况腔前流出或后流入咽部，一般无咳嗽动作存在更严重的肺部疾病前者可能只需对下，咯血往往与月经周期一致，其他时间鼻咽部检查可见出血点，而肺部体征正症治疗，而后者则需积极查找病因无症状，且各项检查未发现肺部器质性病常变咯血的初步评估详细病史采集1全面了解咯血的特点，包括出血量、颜色、频率、持续时间等询问是否有既往咯血史、基础疾病史（如肺结核、支气管扩张等）、吸烟史、职业暴露史、用药史（特别是抗凝药物）等还应了解伴随症状，如发热、胸痛、体重下降等全面体格检查2评估患者全身状况，包括意识、皮肤黏膜颜色、呼吸频率和模式等重点检查呼吸系统听诊肺部有无罗音、哮鸣音等异常，叩诊有无浊音等还应检查心血管系统（如心脏杂音）、皮肤（如瘀点、瘀斑）等生命体征监测3密切监测血压、心率、呼吸频率、体温和血氧饱和度生命体征异常可提示病情严重程度如心率增快、血压下降可能提示大出血；呼吸频率增快、血氧饱和度下降则提示呼吸功能受损对大咯血患者应进行连续监测咯血的实验室检查血常规凝血功能血红蛋白和红细胞计数可评估失血程度凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活；白细胞计数升高提示感染；血小板减酶时间（APTT）、国际标准化比率（少可能是出血的原因之一连续监测血INR）、纤维蛋白原等指标可评估凝血功红蛋白变化可帮助判断出血是否持续能凝血功能异常可能是咯血的原因，此外，红细胞形态、白细胞分类计数等也可能影响止血治疗效果尤其对于正也可提供诊断线索在服用抗凝药物的患者，更应密切关注生化指标肝功能和肾功能检测对评估患者整体状况和选择治疗方案很重要肝功能不全可引起凝血因子合成减少；肾功能不全可能影响药物代谢，也可能提示与肺肾综合征相关的疾病电解质紊乱可能是基础疾病所致，也可能影响治疗此外，还应根据临床情况选择特异性检查如结核菌素试验、T-SPOT.TB、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗基底膜抗体（GBM）等，以辅助诊断特定疾病血气分析则可评估呼吸功能和酸碱平衡状态，对判断病情严重程度有重要价值咯血的影像学检查（）1胸部线胸部X CT胸部X线是咯血患者的基础检查，可快速发现肺部大面积病变，如肺胸部CT特别是高分辨CT（HRCT）对肺部疾病的检出率远高于X线炎、肺结核、肺癌等典型表现包括肺实变、空洞、结节、肿块、胸它可清晰显示支气管扩张、早期肺癌、间质性肺病等X线难以发现的腔积液等尽管敏感性有限，但作为首选检查，可为进一步检查提供病变增强CT可评估肺血管情况，对诊断肺栓塞、肺动静脉畸形等特方向对于大咯血患者，床旁X线检查尤为重要别有价值CT还可帮助定位出血部位，指导后续治疗咯血的影像学检查（）2肺灌注通气扫描/肺灌注/通气扫描主要用于肺栓塞的诊断，特别适用于对比剂禁忌的患者肺栓塞表现为灌注缺损而通气正常的不匹配此外，该检查对判断部分切除肺的可行性也有价值，可预测术后肺功能检查简便、辐射剂量低，但特异性不如CT肺动脉造影支气管动脉造影支气管动脉造影是确定咯血来源的金标准，同时也是支气管动脉栓塞术（BAE）的前提造影可显示异常扩张的支气管动脉、血管畸形、血管外渗漏等典型表现包括血管迂曲扩张、毛细血管纹理增粗、造影剂外渗等，常见于肺结核、支气管扩张等疾病咯血的内镜检查纤维支气管镜检查的适应症1持续或反复咯血；影像学发现异常但无法明确诊断；疑有支气管内病变如肿瘤、异物等；需明确出血部位以指导治疗纤维支气管镜检查的价值准确定位出血部位；直接观察气道病变；获取病理和微生物学标本；进行局部治疗如止血、异物2取出纤维支气管镜检查的禁忌症严重心肺功能不全；严重凝血功能障碍；大咯血正在进行时（相对禁忌3）；患者不能耐受或不配合纤维支气管镜检查是咯血诊断的重要手段，可直接观察到气道内出血部位和病变性质在大多数情况下，当出血量少于中等量时，可在24-48小时内安排检查；但对于大咯血患者，应先稳定病情，待出血停止或减少后再考虑检查支气管镜下还可进行多种诊疗操作，如刷检、活检、支气管肺泡灌洗等，以获取病理和微生物学标本；对于局限性出血，还可进行局部止血处理，如冷盐水灌洗、肾上腺素局部喷洒、球囊填塞等咯血的病因诊断策略常见病因筛查针对最常见的咯血病因进行筛查，包括肺结核、支气管扩张、肺部感染和肺癌等根据流行病学特点和基本检查结果，有针对性地安排进一步检查例如，中老年吸烟患者咯血应高度怀疑肺癌；结核高发地区的患者则应考虑肺结核可能罕见病因排查当常见病因排除后，需考虑较罕见的病因，如自身免疫性疾病、血管畸形等此时可能需要更专业的检查，如自身抗体谱、特殊影像学检查等这一阶段通常需要多学科合作，以避免漏诊和误诊多学科合作诊断复杂咯血病例常需要呼吸科、胸外科、介入放射科、病理科等多个学科共同参与诊断定期举行多学科讨论（MDT），综合各方面专家意见，有助于制定最佳诊疗方案特别是对于难治性咯血或诊断不明确的病例，MDT尤为重要咯血的一般处理原则保持气道通畅控制出血防止窒息指导患者采取侧卧位，有条件时采取健侧卧立即停用抗凝和抗血小板药物；给予止血药密切监测生命体征和氧饱和度；给予氧疗；位，有助于血液引流；及时清除口腔和咽部物如氨甲环酸、酚磺乙胺等；维持血容量，必要时吸痰、清除气道内血液对于呼吸衰血液；必要时进行气道控制，如气管插管必要时输注血液制品；有条件时进行介入栓竭患者，可能需要机械通气支持同时，应对于大咯血患者，可考虑使用双腔气管导管塞治疗对于局限性出血，可通过支气管镜密切关注是否出现血液吸入健侧肺引起的肺隔离肺，防止血液流入健侧肺，减少窒息风进行局部止血处理，如冷盐水灌洗、局部用炎等并发症，及时给予相应处理险药等咯血的体位管理健侧卧位患侧卧位的适应症其他体位考虑对于已明确出血部位的患者，建议采取健侧在某些特殊情况下，患侧卧位（即患侧朝下对于不能明确出血部位的患者，可采取侧卧卧位（即患侧朝上），这有助于防止血液流）可能更为适宜例如，当出血部位局限于位并定时变换，以促进血液引流；对于咯血入健侧肺，减少发生窒息和血液吸入性肺炎上叶时，采取患侧卧位可能有助于血液引流量很少的患者，可采取半卧位，这有助于减的风险健侧卧位是咯血患者最常采用的体；对于严重呼吸功能不全的患者，健侧朝上轻呼吸困难感体位管理需根据患者具体情位，特别适用于单侧肺病变引起的大咯血患可能导致通气-灌注比例失调加重，此时也况个体化，并结合患者的耐受程度和舒适度者可考虑患侧卧位进行调整咯血的氧疗低流量氧疗高流量氧疗12适用于轻度至中度咯血，无明显适用于中度至重度咯血，伴有明呼吸困难的患者常用鼻导管或显呼吸困难的患者采用文丘里普通面罩给氧，流量2-6L/min面罩、储氧袋面罩或经鼻高流量，目标是维持血氧饱和度92%氧疗（HFNC），可提供较高浓低流量氧疗简便易行，患者舒度的氧气尤其是HFNC能提供适度高，适合病情相对稳定的患高达60L/min的流量，不仅能改者长期使用时应注意鼻黏膜干善氧合，还能产生一定的正压效燥等不适应，帮助清除痰液和血液无创通气的适应症3对于咯血合并急性呼吸衰竭，但尚未需要气管插管的患者，可考虑无创正压通气（NPPV）但需注意，咯血特别是大咯血患者使用NPPV存在风险，可能导致血液通过正压被推向深部气道因此，应谨慎使用，密切监测，一旦发现咯血量增加应立即停止咯血的药物治疗（）1药物类别代表药物用法用量注意事项止血药氨甲环酸10-15mg/kg，每8肾功能不全需调整剂小时静脉滴注量；有血栓性疾病禁用止血药酚磺乙胺

0.5-1g，每6小时静过敏反应较常见；用脉注射药速度不宜过快凝血酶血凝酶1-2KU，每6-8小时有血栓性疾病禁用；静脉注射不宜与抗凝药合用血管收缩剂去甲肾上腺素2-4μg/min持续静密切监测血压；避免脉泵入大剂量长时间使用止血药物在咯血治疗中起着重要作用，特别是对于弥漫性或不能确定出血部位的咯血氨甲环酸是目前证据最充分的止血药物，通过抑制纤溶系统减少出血，对于减少重症咯血患者的死亡率有一定作用血管收缩剂如去甲肾上腺素可通过收缩支气管动脉减少血流，从而减少出血此类药物主要适用于大咯血的紧急控制，但不适合长期使用血液制品如新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板也可能在某些情况下使用，特别是存在凝血功能障碍的患者咯血的药物治疗（）2抗感染治疗镇咳药物的慎用基础疾病的治疗感染是咯血的常见诱因，也可能是继发并传统观点认为咯血患者应避免使用镇咳药针对原发疾病的治疗对控制咯血至关重要发症对于伴有感染证据的咯血患者，应，以免抑制咳嗽反射导致血液潴留在气道如肺结核需规范抗结核治疗；支气管扩及时给予抗感染治疗药物选择应基于可然而，剧烈咳嗽可能加重出血对于咳张需控制感染、促进痰液引流；肺癌可能能的病原体和当地耐药谱如支气管扩张嗽剧烈影响出血控制的患者，可酌情使用需要化疗、放疗或靶向治疗；自身免疫性合并感染可考虑覆盖铜绿假单胞菌；怀疑轻度中枢性镇咳药，如可待因磷酸盐，但疾病则可能需要激素和免疫抑制剂这些肺结核则应启动抗结核治疗；真菌感染则应避免完全抑制咳嗽反射，并密切监测患治疗往往是预防咯血复发的关键需抗真菌药物者呼吸状态咯血的局部止血方法冰盐水灌洗是一种简便有效的局部止血方法，通过支气管镜向出血部位灌注4℃生理盐水，利用低温导致的血管收缩和痉挛达到止血目的每次灌注量50-100ml，可重复多次直至出血控制这种方法对于小到中等量的局限性出血效果较好，操作简单，副作用少支气管内球囊填塞适用于大咯血或其他方法无效的情况通过支气管镜引导，将特制球囊导管放置于出血支气管内，充气后形成填塞，直接压迫出血点球囊通常可留置24-48小时，但需要每隔6-8小时短暂放气一次，以防止支气管黏膜缺血坏死这种方法可以作为介入治疗或手术的过渡措施局部用药包括通过支气管镜向出血部位喷洒或注入止血药物，如肾上腺素（1:10000-1:20000稀释液）、凝血酶、氨甲环酸等这种方法适用于小到中等量的局限性出血，效果通常是暂时的，但可以作为其他治疗的辅助手段支气管动脉栓塞术（）BAE适应症1支气管动脉栓塞术（BAE）适用于大咯血或反复咯血患者，特别是药物治疗无效者；明确或高度怀疑出血源为支气管动脉系统的患者；需要手术治疗但全身状况不允许的患者；以及作为手术前的准备BAE已成为咯血介入治疗的首选方法操作流程2通过股动脉或桡动脉穿刺，进行支气管动脉造影，明确异常血管（扩张、迂曲、血管外渗漏等）然后将栓塞材料（如明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、金属弹簧圈等）注入异常血管，阻断血流操作过程需全程监测生命体征，防止并发症发生疗效评估3BAE的技术成功率高达90%以上，即刻止血率可达80-90%然而，长期效果不尽理想，约有10-20%的患者在短期内复发，长期复发率则高达40-60%复发原因包括侧支循环形成、栓塞不完全、栓塞材料再通或原发病进展等，此时可能需要再次栓塞或考虑手术治疗咯血的外科治疗手术指征大咯血药物和介入治疗无效；反复咯血影响生活质量；病变局限且一侧肺内，如单侧肺支气管扩张、局限性肺结核空洞、肺脓肿或肺癌；明确诊断需要（如怀疑肺癌但其他检查不能明确）；其他治疗方法失败的病例外科治疗是咯血最彻底的治疗方法，但风险也最高手术方式选择手术范围应根据病变部位和范围确定，包括楔形切除、肺段切除、肺叶切除或全肺切除手术方式可选择传统开胸或胸腔镜（VATS），后者创伤小、恢复快，但对于大咯血或胸膜严重粘连的患者可能不适用手术切除范围应尽可能精确，既要切除病变组织，又要保留尽可能多的健康肺组织围手术期管理术前评估包括肺功能测定、心脏功能评价和全身状况评估，以明确患者是否能耐受手术术中应做好血液管理，防止失血过多术后需密切监测生命体征，注意并发症如出血、肺不张、感染等切除肺组织应送病理检查，以明确诊断并指导后续治疗大咯血的定义和特点大咯血的量化标准潜在致命性并发症大咯血通常定义为24小时内咯血量超过500ml，或单次咯血量超过100ml大咯血的主要威胁不是失血性休克（因出血量通常不足以导致休克），而然而，由于咯血量的准确测量在临床中往往困难，且血液常与痰液和其是窒息当大量血液短时间内填满气道，超过清除能力时，可导致窒息和他分泌物混合，因此这一标准仅作为参考在实际工作中，更多依靠临床呼吸衰竭其次是血液吸入健侧肺引起的吸入性肺炎和急性呼吸窘迫综合判断，如出血导致的血流动力学改变或呼吸功能障碍征（ARDS）这些并发症是大咯血致死的主要原因。