医师变更执业注册申请审核表--河南省

1个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字年月日原执业机构意见负责人印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人印章年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人年月曰级别类别拟聘用的科目拟执业机构负责人意见印章年月曰级别类别拟聘用的科目拟执业机构负责人上级主管部门审批意见印章年月曰执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别类别聘用的科目负责人卫生行政部门审批意见印章年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注内容总结“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照1填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗2科目名录》一级科目填写申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写3申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写4。