《医疗保险制度》课件

医疗保险制度保障全民健康的基石医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，它对维护人民群众健康、促进社会和谐稳定发挥着至关重要的作用课程概述与学习目标课程概述学习目标本课程将带领大家深入了解中国医疗保险制度的演变历程、基本通过学习本课程，学生将能够框架、主要内容、改革方向等方面，并探讨其对社会发展和民生

1.掌握医疗保险制度的基本概念、重要性及发展历程；福祉的影响

2.了解中国医疗保障体系的整体框架及主要类型；

3.分析医疗保险基金的筹集、使用、管理等关键环节；

4.理解医保制度改革的挑战和未来展望医疗保险的基本概念定义医疗保险是一种社会保险制度，其目的是通过建立医疗保险基金，为参保人员提供医疗保障，减轻其因疾病或意外伤害造成的经济负担，从而维护其基本医疗权益主要特征

1.社会性由国家强制实行，覆盖全民；

2.保险性以缴纳保费为基础，建立医疗保险基金；

3.补偿性对参保人员因病致贫、因病返贫起到补偿作用；

4.互助性以社会互助为原则，共同分担风险医疗保险的重要性保障健康维护家庭促进经济医疗保险是维护人民群医疗保险可以为家庭成医疗保险有利于提高劳众健康的重要保障，通员提供医疗保障，减轻动者素质和生产效率，过提供医疗服务和经济家庭经济压力，保障家降低社会医疗成本，促补偿，有效减轻因病致庭生活稳定，维护社会进经济发展贫、因病返贫的风险，和谐促进全民健康水平的提升中国医疗保障体系的发展历程1949年以前1主要以“公费医疗”为主，仅限于少数公职人员1949-1978年2逐步建立了以“职工医疗保险”为主体的医疗保障制度，但覆盖范围有限1978-2009年3实行“改革开放”，医疗保障制度不断完善，城乡居民医保逐步建立，但城乡之间差距依然较大2009年至今4新医改政策实施，着力推进医疗保障制度的改革和发展，构建覆盖全民的医疗保障体系改革开放前的医疗保障制度公费医疗企业职工医疗保险农村合作医疗仅限于公职人员，由国家全额负担医主要面向企业职工，以“统筹账户”为以“互助共济”为原则，农民自愿参加疗费用核心，实现风险共担，集体筹资，主要用于解决农民的医疗费用问题改革开放后的制度转型扩大覆盖范围将医疗保障扩展到更多人群，包括城乡居民完善制度体系建立城镇居民医保、新农合等新的医疗保障制度，逐步形成多层次的保障体系强化政府监管加强医保基金的管理和监管，规范医疗行为，提高医疗保障的效率和效益新医改政策的实施建立覆盖全民的医疗保障体系通过完善医保制度，实现基本医疗保险覆盖所有城乡居民提高医保筹资水平增加财政补贴，提高个人缴费比例，保证医保基金的充足完善医保支付方式探索按病种付费、按人头付费等多种支付方式，控制医疗成本加强医保监管体系建立健全医保监管机制，防范欺诈骗保行为，提高医保基金使用效率当前医疗保障体系的整体框架基本医疗保险1包括城镇职工医保、城乡居民医保，为参保人提供基本医疗保障补充医疗保险2包括商业医疗保险、大病保险，提供更全面的医疗保障医疗救助3针对经济困难群体，提供医疗救助，解决其医疗费用问题长期护理保险4为失能或部分失能人群提供长期护理服务，减轻家庭负担基本医疗保险的类型城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险主要针对城镇地区职工群体，由用人单位和个人共同缴费，为其覆盖城乡居民群体，由个人缴费、政府补贴和集体筹资等方式筹提供基本医疗保障集资金，为其提供基本医疗保障城镇职工基本医疗保险概述基本原则1以“社会统筹”为核心，建立统筹基金，实现风险共担参保范围2覆盖城镇地区所有用人单位及其职工筹资方式3由用人单位和个人共同缴费，并享受政府财政补贴待遇水平4根据参保人员缴费情况和实际医疗费用支出情况，确定报销比例和支付标准城镇职工医保的参保对象在城镇地区工作的职工灵活就业人员包括各类企业、事业单位、机关包括个体工商户、自由职业者、单位等非全日制工作者等其他符合条件的人员如退休人员、失业人员、残疾人员等城镇职工医保的筹资机制个人缴费2按个人工资收入的一定比例缴费用人单位缴费1按职工工资总额的一定比例缴费政府补贴财政补贴用于弥补医保基金的缺口，确3保医保基金的稳定城镇职工医保的待遇水平80%报销比例医保基金按一定的比例支付医疗费用，减轻个人负担$10,000最高支付限额对每年的医疗费用支出设置上限，防止过度医疗城镇职工医保的支付方式城乡居民基本医疗保险概述参保范围筹资方式待遇水平覆盖城乡居民群体，包括农民、城镇非从由个人缴费、政府补贴和集体筹资等方式以“基本保障”为核心，提供必要的医疗保业人员等共同筹集障城乡居民医保的参保人群城镇非从业人员农村居民其他符合条件的人员123包括退休人员、失业人员、灵活就包括农民、农业工人、个体户等如流动人口、低保人群、残疾人等业人员等城乡居民医保的筹资方式个人缴费政府补贴集体筹资按人头缴纳一定的保费，金额相对较低财政补贴用于弥补医保基金的缺口，确一些农村地区实行集体筹资，由村集体保医保基金的稳定或合作社缴纳一定比例的保费城乡居民医保的待遇标准50%$5,000报销比例最高支付限额报销比例相对较低，但基本能够覆盖居民的基本医疗需求对每年的医疗费用支出设置上限，防止过度医疗城乡居民医保的给付范围门诊费用1包括普通门诊、急诊、预防保健等住院费用2包括住院治疗、手术、康复治疗等重大疾病费用3对一些特定重大疾病，提供额外的医疗保障新型农村合作医疗的历史演变2003年我国开始试点新型农村合作医疗制度，探索建立农村医疗保障体系2008年新型农村合作医疗制度在全国范围内全面推开，覆盖全国农村人口2016年新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险合并，统一为“城乡居民基本医疗保险”新农合并入城乡居民医保的过程制度整合将新农合的制度设计、管理模式、筹资方式等整合到城镇居民医保体系中参保人群统一将新农合参保人员纳入城乡居民医保，统一参保管理待遇标准统一将城乡居民医保的待遇标准统一，实现城乡医疗保障水平的公平基金管理统一将城乡居民医保的基金管理统一，实现资金的集中管理和使用医疗保险基金的筹集个人缴费2个人按工资收入的一定比例缴费，体现个人对医疗保障的责任用人单位缴费1用人单位按职工工资总额的一定比例缴费，是医保基金的主要来源政府补贴政府财政补贴用于弥补医保基金的缺口，确保医保基金的稳定和可持续发展3用人单位缴费责任缴费比例缴费时间缴费义务用人单位缴费比例一般为职工工资总额用人单位每月按时足额缴纳医保费，并用人单位应按规定履行缴费义务，不得的8%至10%，具体比例由各地区根据当向参保职工提供医保缴费证明以任何理由拒缴或拖欠医保费地经济发展水平和医保基金情况确定个人缴费标准缴费比例缴费方式个人缴费比例一般为个人工资收个人可以自行缴纳医保费，也可入的2%至3%，具体比例由各地以由用人单位代扣代缴区根据当地经济发展水平和医保基金情况确定缴费记录个人应保留好医保缴费记录，以便在享受医保待遇时提供证明财政补贴政策中央财政补贴1中央财政每年拨付一定资金，用于支持地方医保基金的运行地方财政补贴2各地方政府也需要根据自身财力情况，对医保基金进行补贴补贴范围3财政补贴主要用于城乡居民医保、新农合等，保障低收入人群能够享受到基本医疗保障医保基金的使用与管理医疗费用支付医保基金主要用于支付参保人员的医疗费用，减轻其医疗负担医保目录管理根据医疗技术发展和疾病谱变化，制定医保目录，规范医疗费用支出基金监管建立健全医保基金监管机制，防止基金被滥用或挪用，保证医保基金的安全和高效使用医保目录管理药品目录医疗服务目录目录更新根据临床应用和经济效益，将符合条件的将符合医保支付条件的医疗服务项目纳入定期对医保目录进行更新，根据医疗技术药品纳入医保目录，确保参保人员能够获目录，规范医疗服务行为，控制医疗费用进步和疾病谱变化，调整医保目录，确保得有效且价格合理的药品支出目录的科学性和合理性医保支付方式改革按项目付费按病种付费按人头付费医保定点机构管理定点医院定点药店符合医保条件的医院，参保人符合医保条件的药店，参保人员可以持医保卡在定点医院就员可以持医保卡在定点药店购医，享受医保报销买医保目录内的药品管理规范医保部门对定点机构的资质、服务、收费等方面进行严格管理，维护参保人员的合法权益异地就医结算机制异地就医备案费用结算费用报销参保人员在异地就医前，需要向当地医参保人员在异地就医后，可以持医保卡医保基金按照一定的比例支付医疗费用保部门进行备案，确保能够享受医保报在定点医院进行费用结算，并享受医保，减轻个人负担销报销跨省异地就医直接结算全国联网医保卡通用移动支付实现全国医保信息系统参保人员可以在全国范支持移动支付方式，方联网，参保人员可以在围内使用医保卡进行费便参保人员进行异地就全国范围内异地就医，用结算，无需携带大量医结算，提升服务效率并享受直接结算服务现金医保智能监管系统数据分析1利用大数据技术，分析医保基金使用情况，识别潜在的风险和问题智能识别2通过人工智能技术，自动识别医疗欺诈行为，提高医保基金监管的效率和准确率风险预警3对医保基金使用情况进行实时监控，发现异常情况及时预警，防范风险补充医疗保险体系商业医疗保险由保险公司提供的商业保险，为参保人提供更全面的医疗保障，弥补基本医保的不足1大病保险2由政府主导，以基本医保为基础，对大额医疗费用进行补充保障，减轻参保人因病致贫的风险医疗救助3针对经济困难群体，提供医疗救助，解决其医疗费用问题，兜底保障民生商业医疗保险的作用补充保障个性化选择提高医疗服务质量弥补基本医保的不足，为参保人提供更参保人可以根据自身情况和需求，选择商业医疗保险公司会对定点医疗机构进全面的医疗保障，包括住院医疗、门诊不同的商业医疗保险产品，满足个性化行严格审核和监管，推动医疗机构提高医疗、重疾保障等的医疗保障需求服务质量大病保险制度制度目的1对基本医保保障范围之外的大额医疗费用提供补充保障，减轻参保人因病致贫的风险参保范围2覆盖城乡居民基本医保和城镇职工基本医保参保人员，基本实现全覆盖支付标准3对超出基本医保支付限额的部分，按一定的比例进行报销，报销比例较高运行机制4由政府主导，以基本医保为基础，由政府、商业保险公司等共同参与管理大病保险的覆盖范围重大疾病高额医疗费用特定人群包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、肝肾对超出基本医保支付限额的大额医疗对一些特定人群，如儿童、老年人、疾病等，覆盖常见的重大疾病费用进行补充保障，帮助患者减轻经残疾人等，提供额外的保障济负担大病保险的支付标准60%报销比例大病保险对超出基本医保支付限额的部分，按照一定的比例进行报销，报销比例一般在60%左右$100,000最高支付限额对每年的医疗费用支出设置上限，避免过度医疗，确保大病保险的可持续发展医疗救助制度救助对象救助方式救助标准针对经济困难群体，如低保家庭、特困人包括直接救助、代垫救助、减免救助等多根据当地经济发展水平和居民生活水平，员、残疾人等，提供医疗救助种方式，根据救助对象的实际情况进行救制定医疗救助的标准，确保救助资金的合助理使用医疗救助对象的确定收入水平疾病状况其他因素对家庭人均收入、财产状况等进行审核对患病情况进行评估，确定是否属于医根据当地具体情况，考虑其他因素，如，确定是否符合医疗救助条件疗救助范围残疾程度、年龄等医疗救助的方式和标准直接救助1直接支付患者的医疗费用，减轻其负担代垫救助2先由医院垫付患者医疗费用，再由医保部门进行代垫减免救助3对患者的医疗费用进行减免，减轻患者负担医疗救助与基本医保的衔接优先保障医疗救助应优先保障困难群众的基本医疗需求，确保他们能够享受到基本医疗保障互补机制医疗救助与基本医保形成互补机制，共同保障困难群众的医疗权益信息共享医疗救助部门与医保部门建立信息共享机制，提高救助效率，防止重复救助长期护理保险试点制度目的试点范围为失能或部分失能人群提供长期目前，我国在一些地区开展长期护理服务，减轻家庭负担，维护护理保险试点，探索建立长期护其生活质量理保险制度服务内容包括居家护理、机构护理、社区护理等，满足失能或部分失能人群的不同需求长期护理保险的制度设计参保范围2覆盖符合条件的失能或部分失能人群，确保他们能够享受到长期护理服务筹资机制1由政府、个人和用人单位共同缴费，建立长期护理保险基金支付标准根据护理服务类型和服务时间，确定相3应的支付标准，确保服务质量长期护理保险的服务内容居家护理机构护理社区护理为失能或部分失能人员提供居家护理服为失能或部分失能人员提供机构护理服为失能或部分失能人员提供社区护理服务，包括生活照护、医疗护理等务，包括住宿、餐饮、医疗护理等务，包括康复训练、心理咨询等医保支付方式改革创新按病种付费按人头付费按床日付费根据疾病种类，制定相应的支付标准，鼓根据参保人员的人数，制定相应的支付标根据患者住院天数，制定相应的支付标准励医疗机构提供高质量、低成本的医疗服准，鼓励医疗机构注重预防保健，提升服，鼓励医疗机构缩短住院时间，提高床位务务效率周转率按病种付费的实施病种管理费用控制12根据疾病的临床路径和治疗规通过对病种的费用进行控制，范，建立科学的病种管理体系降低医疗成本，提高医保基金，规范医疗行为的使用效率质量提升3鼓励医疗机构提供高质量的医疗服务，提高患者的满意度按人头付费的探索服务内容成本控制质量提升根据人口结构和健康状鼓励医疗机构提高服务鼓励医疗机构提供高质况，制定相应的服务内效率，降低医疗成本，量的医疗服务，提高患容，提供全方位的医疗提高医保基金的使用效者的满意度服务，包括预防保健、率健康管理等按床日付费的应用缩短住院时间1鼓励医疗机构提高诊疗效率，缩短患者住院时间，提高床位周转率控制医疗费用2通过控制住院天数，降低医疗费用支出，提高医保基金的使用效率优化服务流程3推动医疗机构优化服务流程，提高服务效率，提升患者满意度多元复合式支付方式混合支付差异化支付动态调整将多种支付方式进行组合，根据不同疾根据医疗机构的等级、服务质量、成本根据医保基金的收支情况和医疗服务价病类型和服务内容，选择合适的支付方控制等因素，制定差异化的支付标准，格变化，动态调整支付标准，确保医保式，提高支付方式的灵活性促进医疗机构良性竞争基金的稳定和可持续发展医保控费机制总额控制对医疗机构的总额进行控制，鼓励医疗机构提高服务效率，降低成本单病种限额对一些常见病种的医疗费用进行限制，避免过度医疗药品价格谈判通过谈判，降低高价药的价格，降低医保基金支出医保目录调整根据医疗技术进步和疾病谱变化，调整医保目录，控制医疗费用支出医保基金监管制度建设建立健全医保基金监管制度，规范医保基金的使用和管理，防止基金被滥用或挪用信息化监管利用信息化手段，加强对医保基金使用情况的监控，提高监管效率社会监督鼓励社会公众参与医保基金监管，监督医保基金的使用情况，维护医保基金的安全和效益医疗保险信息化建设医保信息系统医保数据平台建立全国统一的医保信息系统，建立医保数据平台，整合医保数实现医保信息的互联互通，提高据资源，为医保管理、政策制定医保管理效率、研究分析等提供数据支撑医保移动服务开发医保移动服务平台，为参保人员提供便捷的医保查询、报销、结算等服务医保电子凭证应用移动支付身份认证健康码联动支持医保电子凭证进行医保电子凭证可以作为医保电子凭证可以与健移动支付，方便参保人身份认证工具，在医疗康码联动，方便参保人员进行费用结算，提升机构就医时进行身份验员查询健康信息和就医服务效率证记录互联网医保服务+在线咨询1提供在线咨询服务，方便参保人员了解医保政策、查询医保信息网上报销2支持网上报销服务，参保人员可以足不出户，在线提交报销资料智能客服3开发智能客服系统，提供24小时在线服务，解决参保人员的常见问题医保制度改革面临的挑战人口老龄化人口老龄化加剧，医疗需求增加，对医保基金造成压力医疗费用快速增长医疗技术进步，医疗费用快速增长，对医保基金的可持续发展构成挑战医保基金可持续性如何保证医保基金的稳定和可持续发展，是医保制度改革面临的重要挑战人口老龄化的影响医疗需求增加医保支出增加医保基金压力随着人口老龄化，慢性病患者增多，医老年人医疗费用支出较高，人口老龄化人口老龄化加剧医保基金的压力，需要疗需求大幅增加，对医保基金造成巨大导致医保支出大幅增加，对医保基金的探索新的医保制度和支付方式，确保医压力可持续发展构成挑战保基金的可持续发展医疗费用快速增长新技术应用医疗服务价格上涨过度医疗问题医疗技术进步，新的医疗技术和药品不断医疗服务价格上涨，也推动了医疗费用的过度医疗现象依然存在，也导致了医疗费涌现，导致医疗费用快速增长快速增长用快速增长，需要加强医保监管和控费机制医保基金可持续性收入增长缓慢支出增长过快医保基金的收入增长速度难以跟人口老龄化、医疗技术进步、过上医疗费用增长的速度，导致医度医疗等因素导致医保支出快速保基金面临可持续性问题增长，对医保基金的可持续发展构成威胁基金缺口加大医保基金的收支矛盾日益突出，需要探索新的医保制度和支付方式，确保医保基金的稳定和可持续发展医保制度改革的未来展望完善医保制度体系不断完善基本医保、补充医保、医疗救助等制度，建立更加完善的医疗保障体系，确保全民享有基本医疗保障创新支付方式探索新的医保支付方式，提高医保基金使用效率，控制医疗费用增长，确保医保基金的可持续发展加强医保监管建立健全医保监管机制，加强医保基金的监管，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率促进信息化建设加快医保信息化建设，利用信息技术，提高医保管理效率，方便参保人员享受医保服务。