《肺栓塞影像》课件

肺栓塞影像本课件旨在全面介绍肺栓塞的影像学诊断，从基础概念到临床应用，深入探讨各种影像学检查方法在肺栓塞诊断中的作用，旨在帮助医生更好地理解和应用影像技术，提高肺栓塞的诊断准确率和效率，为患者提供更优质的医疗服务通过本课件的学习，您将掌握肺栓塞的影像学诊断技能，为临床实践提供有力支持肺栓塞概述定义分类肺栓塞（）是指来自静脉系统或右心根据栓塞部位、栓塞程度以及临床表现，肺栓塞可分为多种类型Pulmonary Embolism,PE的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍的临床综合征，包括大面积肺栓塞、亚大面积肺栓塞以及小面积肺栓塞等肺栓塞的定义和流行病学定义流行病学12肺栓塞是由于血栓、脂肪栓、肺栓塞是常见的急危重症，发气栓等栓子阻塞肺动脉或其分病率高，死亡率高，早期诊断支，引起的肺循环障碍和治疗至关重要，及时有效的治疗可以显著降低死亡率特点3肺栓塞常与其他疾病并发，临床表现多样，诊断难度大，对影像学检查依赖性强，需要多学科协作，共同诊治，才能有效改善患者预后肺栓塞的危险因素长期卧床长期卧床导致下肢静脉血流缓慢，易形成血栓外科手术特别是骨科手术，术后易发生深静脉血栓恶性肿瘤肿瘤患者血液高凝状态，增加血栓形成风险口服避孕药口服避孕药可增加血栓风险肺栓塞的病理生理学血栓形成1静脉血栓形成是肺栓塞的主要来源，特别是下肢深静脉血栓栓子脱落2血栓脱落后，随血流进入肺动脉，阻塞肺血管肺循环障碍3肺动脉阻塞导致肺循环压力升高，右心负荷增加气体交换障碍4肺血管阻塞导致气体交换面积减少，引起低氧血症肺栓塞的临床表现呼吸困难胸痛咳嗽突发呼吸困难是肺栓塞胸痛可表现为胸膜性疼咳嗽可伴有咯血，特别最常见的症状，常伴有痛或胸骨后压榨性疼痛是在肺梗死时胸痛晕厥大面积肺栓塞可引起晕厥，甚至猝死肺栓塞的诊断流程临床评估评估患者的临床症状和危险因素，初步判断肺栓塞的可能性二聚体检测D-二聚体阴性可排除肺栓塞，二聚体阳性需进一步检查D-D-影像学检查是诊断肺栓塞的首选方法，可直接观察肺动脉内血栓CTPA确诊与治疗根据影像学结果确诊肺栓塞，并及时进行抗凝治疗影像学检查在肺栓塞诊断中的作用明确诊断评估栓塞程度1影像学检查可直接观察肺动脉内血栓，影像学检查可评估栓塞部位和范围，判2明确诊断断肺栓塞的严重程度指导治疗排除其他疾病4影像学检查结果可指导临床治疗方案的影像学检查可排除其他引起呼吸困难和3选择胸痛的疾病胸部线在肺栓塞诊断中的应用X排除其他疾病1间接征象2辅助诊断3胸部线是肺栓塞诊断的辅助手段，主要用于排除其他引起呼吸困难和胸痛的疾病虽然胸部线不能直接观察到肺动脉内血栓，但可X X以观察到一些间接征象，如肺部梗死、胸腔积液等，有助于临床医生判断肺栓塞的可能性胸部线的正常表现X肺纹理肺野心影膈肌肺纹理由肺血管和支气管构肺野透亮度良好，无异常阴心影大小正常，心缘清晰膈肌位置正常，双侧对称成，自肺门向外逐渐变细影胸部线肺栓塞的常见征象X肺部梗死胸腔积液12肺部梗死表现为肺野内密度增胸腔积液可表现为肋膈角变钝高的阴影，常呈三角形或楔形或液平面肺动脉扩张3肺动脉扩张可表现为肺动脉段突出胸部线X Hamptons hump是指在胸部线上，肺野内出现的基底位于胸膜的楔形致密Hamptons humpX影，是肺梗死的典型表现，但敏感性和特异性均不高的出Hamptonshump现提示肺栓塞的可能性，但需要结合其他检查结果综合判断临床医生应注意观察胸部线片，及时发现，为肺栓塞的诊断提供线索X Hamptonshump胸部线征X Westermark征是指在胸部线上，肺野内出现的局限性肺少血，是肺动脉阻Westermark X塞的表现，但敏感性和特异性均不高征的出现提示肺栓塞的可Westermark能性，但需要结合其他检查结果综合判断临床医生应注意观察胸部线片，X及时发现征，为肺栓塞的诊断提供线索Westermark胸部线征X Palla征是指在胸部线上，肺动脉扩张，而肺动脉分支变细或消失，是肺栓塞Palla X的表现，但敏感性和特异性均不高征的出现提示肺栓塞的可能性，但Palla需要结合其他检查结果综合判断临床医生应注意观察胸部线片，及时发现X征，为肺栓塞的诊断提供线索Palla胸部线局限性肺少血X局限性肺少血是指在胸部线上，肺野内出现的局限性透亮度增高，是肺动脉X阻塞导致肺血流减少的表现，但敏感性和特异性均不高局限性肺少血的出现提示肺栓塞的可能性，但需要结合其他检查结果综合判断临床医生应注意观察胸部线片，及时发现局限性肺少血，为肺栓塞的诊断提供线索X多层螺旋肺动脉造影（）金标准CT CTPA金标准1快速2准确3多层螺旋肺动脉造影（）是诊断肺栓塞的金标准，具有快速、准确的优点可直接观察肺动脉内血栓，明确诊断，并可CT CTPA CTPA评估栓塞程度和范围已成为临床诊断肺栓塞的首选方法，为患者的及时治疗提供了保障CTPA扫描技术CTPA扫描范围扫描参数对比剂扫描时相扫描范围应包括肺尖至膈肌采用薄层扫描，重建层厚不静脉注射对比剂，提高肺动选择肺动脉期扫描，确保肺水平，确保肺动脉完全覆盖大于，提高图像质量脉的显影效果动脉内对比剂浓度达到峰值

2.5mm图像重建CTPA薄层重建1采用薄层重建，提高图像的清晰度和分辨率多平面重建（）MPR2进行多平面重建，从不同角度观察肺动脉最大密度投影（）MIP3采用最大密度投影，提高小血栓的检出率容积再现（）VR4进行容积再现，三维显示肺动脉的形态和结构正常肺动脉影像CTPA主肺动脉主肺动脉位于升主动脉前方，管腔光滑，无充盈缺损左、右肺动脉左、右肺动脉走行自然，分支清晰，无狭窄或扩张肺段动脉肺段动脉分布均匀，管壁光滑，无异常增厚肺亚段动脉肺亚段动脉细小，但仍可见，无阻塞或中断肺栓塞的直接征象CTPA肺动脉内充盈缺损轨道征锐角征肺动脉内可见低密度充血栓边缘可见对比剂通血栓与血管壁形成锐角盈缺损，提示血栓存在过，形成轨道样征象，提示血栓为新发“”肺动脉内充盈缺损CTPA肺动脉内充盈缺损是诊断肺栓塞的最直接征象，表现为肺动脉内出现低CTPA密度影，与周围高密度对比剂形成鲜明对比充盈缺损可完全阻塞肺动脉，也可部分阻塞，形态多样，如圆形、椭圆形、条索状等临床医生应仔细观察图像，及时发现肺动脉内充盈缺损，为肺栓塞的诊断提供依据CTPA轨道征CTPA轨道征是指在图像上，血栓周围可见对比剂通过，形成轨道样征象轨道征是肺栓塞的特征性表现，提示血栓为新鲜血栓，尚CTPA“”未完全机化轨道征的出现有助于临床医生判断肺栓塞的病程和严重程度，为治疗方案的选择提供参考锐角征CTPA锐角征是指在图像上，血栓与血管壁形成锐角锐角征是肺栓塞的特征CTPA性表现，提示血栓为新发血栓，尚未与血管壁融合锐角征的出现有助于临床医生判断肺栓塞的病程和严重程度，为治疗方案的选择提供参考临床医生应注意观察图像，及时发现锐角征，为肺栓塞的诊断提供依据CTPA肺栓塞的间接征象CTPA肺部梗死肺部梗死表现为肺野内密度增高的阴影，常呈三角形或楔形胸腔积液胸腔积液可表现为肋膈角变钝或液平面肺动脉扩张肺动脉扩张可表现为主肺动脉或左、右肺动脉增粗右心室扩大右心室扩大可表现为右心室/左心室直径比值增大肺部梗死CTPA肺部梗死是肺栓塞的常见并发症，在图像上表现为肺野内密度增高的阴CTPA影，常呈三角形或楔形，基底位于胸膜肺部梗死的出现提示肺栓塞的严重程度，需要及时进行治疗，以防止病情恶化临床医生应注意观察图像CTPA，及时发现肺部梗死，为肺栓塞的诊断和治疗提供依据胸腔积液CTPA胸腔积液是肺栓塞的常见并发症，在图像上表现为肋膈角变钝或液平面CTPA胸腔积液的出现提示肺栓塞的严重程度，需要及时进行治疗，以缓解患者的呼吸困难症状临床医生应注意观察图像，及时发现胸腔积液，为肺CTPA栓塞的诊断和治疗提供依据肺动脉扩张CTPA肺动脉扩张是肺栓塞的常见表现，在图像上表现为主肺动脉或左、右肺CTPA动脉增粗肺动脉扩张的出现提示肺循环压力升高，右心负荷增加，需要及时进行治疗，以防止右心衰竭的发生临床医生应注意观察图像，及时CTPA发现肺动脉扩张，为肺栓塞的诊断和治疗提供依据右心室扩大CTPA右心室扩大是肺栓塞的常见表现，在图像上表现为右心室左心室直径比CTPA/值增大右心室扩大的出现提示右心负荷增加，右心功能受损，需要及时进行治疗，以防止右心衰竭的发生临床医生应注意观察图像，及时发现CTPA右心室扩大，为肺栓塞的诊断和治疗提供依据间隔左移CTPA间隔左移是指在图像上，室间隔向左心室方向移位，是右心负荷增加的表现，提示肺栓塞的严重程度间隔左移的出现提示需要CTPA及时进行治疗，以缓解右心负荷，防止病情恶化临床医生应注意观察图像，及时发现间隔左移，为肺栓塞的诊断和治疗提供依CTPA据征象的敏感性和特异性CTPACT肺部梗死2敏感性较低，特异性中等，可作为诊断肺栓塞的辅助征象肺动脉内充盈缺损1敏感性高，特异性高，是诊断肺栓塞的最可靠征象右心室扩大敏感性中等，特异性较低，可作为诊断3肺栓塞的参考征象假阳性和假阴性CTPA阅片经验1图像质量2扫描技术3诊断肺栓塞可能出现假阳性和假阴性，影响因素包括扫描技术、图像质量和阅片经验临床医生应注意规范扫描技术，提高图像CTPA质量，积累阅片经验，减少假阳性和假阴性的发生，提高诊断准确率磁共振肺动脉造影（）MRPA无辐射对比剂图像质量无辐射，适用于妊娠期妇女和儿童可使用钆对比剂，但需注意肾功能图像质量受呼吸运动影响，需要患MRPA MRPA MRPA者配合技术特点MRPA无辐射多平面成像12无辐射，安全可靠可进行多平面成像，从不同角度观察肺动脉MRPA MRPA无需对比剂血管壁成像34部分技术无需使用对比剂可进行血管壁成像，评估血管病变MRPA MRPA优点和局限性MRPA优点无辐射，适用于特殊人群；可进行多平面成像局限性图像质量受呼吸运动影响；检查时间较长；费用较高临床应用MRPA妊娠期妇女肾功能不全患者对比剂过敏患者可用于妊娠期妇可用于肾功能不可用于对比剂过MRPAMRPAMRPA女肺栓塞的诊断全患者肺栓塞的诊断敏患者肺栓塞的诊断肺灌注显像诊断肺栓塞评估肺血流操作简单肺灌注显像是诊断肺栓塞的传统方法之肺灌注显像可评估肺血流分布情况肺灌注显像操作简单，费用较低一肺灌注显像放射性核素肺灌注显像使用放射性核素标记的微球，通过静脉注射进入肺循环，微球阻塞肺毛细血管，反映肺血流分布情况常用的放射性核素包括，Tc-99m MAA该核素半衰期短，辐射剂量低，安全性高临床医生应注意选择合适的放射性核素，确保检查结果的准确性和安全性肺灌注显像诊断原理肺血流减少1放射性分布2影像学表现3肺灌注显像的诊断原理是基于肺栓塞导致肺血流减少，从而引起放射性核素分布异常通过观察放射性核素在肺部的分布情况，可以判断肺血流是否存在异常，从而诊断肺栓塞临床医生应熟悉肺灌注显像的正常图像和异常图像，提高诊断准确率肺灌注显像正常图像放射性分布均匀肺轮廓清晰放射性核素在双肺分布均匀，无明显缺损肺轮廓清晰，无异常浓聚肺灌注显像肺栓塞的图像表现肺段或亚段缺损征Mismatch12肺灌注显像显示肺段或亚段放灌注缺损与通气正常区域不匹射性缺损，提示肺栓塞配，提示肺栓塞可能性大多发性缺损3多发性肺段或亚段缺损，提示多发性肺栓塞肺灌注显像征Mismatch征是指肺灌注显像显示肺段或亚段放射性缺损，而肺通气显像显示Mismatch该区域通气正常征是肺栓塞的特征性表现，提示肺血管阻塞，但Mismatch通气功能正常临床医生应注意观察肺灌注显像和肺通气显像，及时发现征，为肺栓塞的诊断提供依据Mismatch肺灌注显像优点和局限性优点局限性操作简单，费用较低；可评估肺血流分布情况分辨率较低，无法直接观察肺动脉内血栓；易受其他肺部疾病影响超声心动图床旁检查无创评估右心功能超声心动图可在床旁进行，方便快捷超声心动图无创，安全可靠超声心动图可评估右心功能，判断肺栓塞的严重程度超声心动图在肺栓塞诊断中的作用判断肺动脉压力2超声心动图可估测肺动脉压力，判断肺动脉高压情况评估右心负荷1超声心动图可评估右心室大小和功能，判断右心负荷情况发现右心血栓超声心动图可发现右心室或右心房血栓3超声心动图右心室功能评估右心室大小右心室扩大提示右心负荷增加右心室收缩功能右心室收缩功能减低提示右心功能受损三尖瓣反流三尖瓣反流提示肺动脉压力升高超声心动图肺动脉高压超声心动图可估测肺动脉压力，判断肺动脉高压情况肺动脉高压是肺栓塞的常见并发症，提示肺循环压力升高，右心负荷增加超声心动图估测肺动脉压力简便易行，可用于肺栓塞的早期诊断和病情评估临床医生应熟悉超声心动图的肺动脉高压诊断标准，提高诊断准确率超声心动图征McConnell征是指在超声心动图上，右心室游离壁运动减弱，而右心室心尖部运动增强征是肺栓塞的特征性表现，提示右McConnell McConnell心室游离壁受到肺动脉压力升高的影响，而心尖部相对临床医生应注意观察超声心动图，及时发现征，为肺栓塞spared McConnell的诊断提供依据不同影像学方法的比较检查方法优点局限性胸部线简便易行，费用低廉敏感性和特异性均不X高诊断金标准，敏感性有辐射，需使用对比CTPA和特异性高剂无辐射，适用于特殊图像质量受呼吸运动MRPA人群影响肺灌注显像操作简单，费用较低分辨率较低，易受其他肺部疾病影响超声心动图床旁检查，无创对操作者依赖性强肺栓塞的影像学诊断策略低危患者中危患者高危患者二聚体阴性可排除肺栓塞，无需进一行或肺灌注显像检查，根据结果判直接行检查，明确诊断，及时治疗D-CTPA CTPA步检查；二聚体阳性行检查断是否肺栓塞D-CTPA影像学报告规范描述肺动脉内血栓的位置、大小和范围描述肺部梗死、胸腔积液等间接征象12描述右心室大小和功能给出明确的诊断意见34肺栓塞的分层高危1中危2低危3肺栓塞的分层是根据患者的临床表现、影像学结果和实验室指标，将患者分为高危、中危和低危三个等级分层结果可指导临床治疗方案的选择，高危患者需要积极治疗，中危患者需要密切观察，低危患者可进行保守治疗临床医生应熟悉肺栓塞的分层标准，提高治疗效果肺栓塞的治疗选择抗凝治疗溶栓治疗介入治疗抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，可防止溶栓治疗可迅速溶解血栓，改善肺血流介入治疗包括导管抽栓和肺动脉血栓切血栓扩大和新血栓形成，适用于高危肺栓塞患者除术，适用于溶栓禁忌或溶栓无效的患者肺栓塞的介入治疗导管抽栓肺动脉血栓切除术通过导管将血栓抽吸出来，恢复肺血通过手术将肺动脉内血栓切除，恢复流肺血流肺栓塞的抗凝治疗低分子肝素皮下注射，使用方便，效果可靠华法林口服，需监测值INR新型口服抗凝药（）NOAC口服，无需监测值，使用方便INR影像随访在肺栓塞治疗中的作用监测并发症2影像随访可监测肺部梗死、胸腔积液等并发症的发生评估栓塞消退情况1影像随访可评估肺动脉内血栓的消退情况，判断治疗效果指导治疗方案调整影像随访结果可指导临床治疗方案的调3整影像随访栓塞消退情况评估影像随访可评估肺动脉内血栓的消退情况，判断治疗效果血栓消退表现为肺动脉内充盈缺损缩小或消失，肺血流恢复影像随访的时间间隔应根据患者的具体情况而定，一般为个月、个月和个月临床医生应注意观察影3612像随访结果，及时调整治疗方案，提高治疗效果影像随访并发症监测影像随访可监测肺部梗死、胸腔积液等并发症的发生肺部梗死表现为肺野内密度增高的阴影，胸腔积液表现为肋膈角变钝或液平面影像随访的时间间隔应根据患者的具体情况而定，一般为个月、个月和个月临床医生3612应注意观察影像随访结果，及时处理并发症，改善患者预后特殊人群的肺栓塞影像妊娠期妇女儿童老年人妊娠期妇女应尽量避免辐射，首选儿童应尽量避免辐射，选择合适的检查老年人应注意肾功能，避免对比剂肾病MRPA检查方法妊娠期肺栓塞的影像诊断临床表现影像学检查12妊娠期妇女肺栓塞的临床表现首选检查，避免辐射；MRPA与非妊娠期妇女相似，但诊断必要时可考虑低剂量检CTPA难度较大查诊断原则3权衡利弊，选择对孕妇和胎儿影响最小的检查方法儿童肺栓塞的影像诊断儿童肺栓塞的影像诊断与成人相似，但应注意尽量减少辐射首选超声心动图检查，评估右心功能；必要时可考虑低剂量或CTPA检查临床医生应根据儿童的具体情况，选择合适的检查方法，确保诊断的准确性和安全性MRPA。