《脑卒中病例》课件

脑卒中病例分析与诊疗研究本次课件旨在通过对脑卒中病例的深入分析，探讨脑卒中的诊断、治疗及康复策略我们将从病例介绍、诊断依据、治疗方案、康复计划到预后评估进行全面剖析，旨在提升临床医生对脑卒中的诊疗水平，改善患者的预后和生活质量病例介绍基本信息与主诉患者基本信息主诉患者，男，68岁，退休教师，既往有高血压病史10年，控制不突发左侧肢体无力伴言语不清2小时患者于今日上午在家中突佳本次因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院发上述症状，家属立即拨打120急救电话送至我院现病史发病过程和就医经过发病过程1患者上午9时左右在家中看报纸时，突感左侧肢体无力，持物不稳，伴有言语不清，表达困难无头痛、呕吐，无意识障碍就医经过2家属见状立即拨打120急救电话，急救车迅速赶到现场，初步评估后送至我院急诊科入院后完善相关检查，收入神经内科病房初步评估3急诊科医生初步评估考虑为急性脑血管事件，立即启动脑卒中绿色通道，进行相关检查及处理既往史与个人史回顾既往史个人史高血压病史10年，未规律服药，血压控制不佳否认糖尿病、吸烟40年，20支/天，已戒烟5年饮酒30年，平均50ml/天，冠心病等病史无药物过敏史已戒酒5年无特殊职业接触史居住地无特殊环境污染家族史相关信息家族史遗传风险评估12患者父亲有高血压病史，母亲家族史提示患者具有脑血管疾有脑梗死病史否认家族性遗病的遗传易感性，需要更加重传病史视一级预防，控制相关危险因素健康管理建议3建议患者的直系亲属也应加强脑血管疾病的筛查和预防，及早发现并干预相关危险因素入院查体一般情况总体评估体格检查患者神志清楚，精神状态尚可，自主体位，营养中等，步入病房皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大头颈部无畸形，查体合作，对答基本切题胸廓对称，呼吸平稳，腹部平坦，四肢无畸形入院查体生命体征160/100血压入院时血压明显升高，提示高血压控制不佳88心率心率正常范围，节律规整20呼吸呼吸频率正常，呼吸平稳

36.8体温体温正常，无发热入院查体神经系统检查意识神志清楚，定向力、计算力、记忆力基本正常颅神经双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏眼球各方向运动正常，无眼震面部感觉对称，咀嚼肌力正常运动左侧肢体肌力明显减退，上肢肌力3级，下肢肌力4级右侧肢体肌力正常，均为5级感觉左侧肢体感觉减退，痛觉、触觉均减弱右侧肢体感觉正常实验室检查血常规项目结果参考范围白细胞计数

7.5×10^9/L

4.0-

10.0×10^9/L红细胞计数

4.5×10^12/L

4.0-

5.5×10^12/L血小板计数250×10^9/L100-300×10^9/L血常规检查结果未见明显异常，提示无感染及血液系统疾病实验室检查凝血功能项目结果参考范围凝血酶原时间12秒11-13秒活化部分凝血活酶时30秒28-40秒间纤维蛋白原3g/L2-4g/L凝血功能检查结果在正常范围内，排除凝血功能障碍实验室检查生化指标血糖血脂空腹血糖

6.5mmol/L，提示血糖偏高，需进一步评估是否存在总胆固醇

6.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇

4.0mmol/L，提示糖尿病血脂升高，增加脑卒中风险影像学检查头颅CT头颅CT显示左侧基底节区低密度影，考虑为急性脑梗死未见出血、占位性病变影像学检查头颅MRI头颅MRI显示左侧基底节区急性梗死灶，DWI高信号，ADC低信号进一步明确诊断，排除其他病变影像学检查颈部血管超声颈部血管超声显示左侧颈动脉内中膜增厚，局部可见斑块形成提示颈动脉粥样硬化，增加脑卒中风险其他辅助检查结果心电图脑电图心电图提示窦性心律，无明显心脑电图提示未见明显异常放电，肌缺血表现排除癫痫经颅多普勒经颅多普勒提示左侧大脑中动脉血流速度减慢，与梗死灶相符初步诊断分析诊断依据病因分析患者突发左侧肢体无力伴言语不清，体格检查提示左侧肢体肌力患者有高血压病史，血脂升高，颈动脉粥样硬化，考虑为动脉粥减退，感觉减退，头颅CT提示左侧基底节区低密度影，初步诊样硬化性脑梗死断为急性脑梗死鉴别诊断蛛网膜下腔出血临床表现影像学检查蛛网膜下腔出血常表现为突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐、颈项头颅CT可显示蛛网膜下腔出血，本例患者头颅CT未见出血征象强直等本例患者无明显头痛及颈项强直鉴别诊断脑肿瘤临床表现影像学检查脑肿瘤起病隐匿，症状逐渐加重，可有头痛、呕吐、视力障碍、头颅CT或MRI可显示脑肿瘤，本例患者头颅CT及MRI未见占位癫痫等本例患者起病急骤，无长期慢性病史性病变鉴别诊断脑炎临床表现实验室检查脑炎常有发热、头痛、意识障碍、癫痫等，可伴有脑膜刺激征脑脊液检查可明确诊断，本例患者未行腰椎穿刺本例患者无发热及意识障碍确定诊断临床依据病史查体12突发左侧肢体无力伴言语不清左侧肢体肌力减退，感觉减退诊断3结合病史、查体及影像学检查，诊断为急性脑梗死确定诊断影像学依据头颅CT左侧基底节区低密度影，考虑为急性脑梗死头颅MRI左侧基底节区急性梗死灶，DWI高信号，ADC低信号确定诊断实验室依据血常规凝血功能生化指标排除感染及血液系统疾排除凝血功能障碍血脂升高，增加脑卒中病风险治疗方案制定原则个体化2根据患者具体情况制定个体化治疗方案时间窗1评估患者是否在溶栓时间窗内综合治疗包括药物治疗、神经功能保护、并发症3预防等急性期治疗措施溶栓治疗对于在溶栓时间窗内的患者，尽早进行静脉溶栓或动脉取栓抗血小板治疗阿司匹林或氯吡格雷降压治疗控制血压在合理范围药物治疗抗凝药物选择华法林新型口服抗凝药用于房颤引起的脑卒中，需监测INR达比加群、利伐沙班等，无需常规监测药物治疗抗血小板药物阿司匹林联合氯吡格雷1氯吡格雷2阿司匹林3根据患者情况选择合适的抗血小板药物，预防卒中复发药物治疗降压药物常用降压药物个体化选择ACEI、ARB、利尿剂、钙通道阻滞剂等根据患者具体情况选择合适的降压药物药物治疗调脂药物他汀类药物1依折麦布2降低血脂，预防动脉粥样硬化神经功能保护治疗脑保护剂营养神经药物依达拉奉等，减轻脑组织损伤胞磷胆碱等，促进神经功能恢复并发症预防措施坠积性肺炎压疮12加强呼吸道管理，鼓励咳嗽排定时翻身，保持皮肤清洁干燥痰深静脉血栓3穿弹力袜，应用抗凝药物营养支持方案饮食评估肠内营养营养补充评估患者的营养状况对于吞咽困难的患者，必要时补充维生素及微可给予鼻饲或胃造瘘量元素康复训练计划早期康复1在病情稳定后尽早开始康复训练个体化方案2根据患者具体情况制定个体化康复方案运动疗法3包括肢体运动、平衡训练、步态训练等病情监测要点224血压神经功能定期监测血压，控制在目标范围观察神经功能变化，及时调整治疗方案1并发症警惕并发症发生，及时处理治疗效果评估神经功能评分日常生活能力NIHSS评分，评估神经功能缺损程度Barthel指数，评估日常生活自理能力早期康复指导体位管理被动运动心理支持123防止肢体痉挛，预防压疮防止关节僵硬，促进血液循环鼓励患者积极参与康复训练病情进展记录日期病情变化处理措施左侧肢体肌力无明显改善调整康复训练方案2024-07-18出现坠积性肺炎抗感染治疗，加强呼吸道管理2024-07-20详细记录病情变化，及时调整治疗方案并发症的识别与处理坠积性肺炎咳嗽、咳痰、发热，抗感染治疗，呼吸道管理压疮局部红肿、破溃，保持局部清洁干燥，促进伤口愈合深静脉血栓肢体肿胀、疼痛，抗凝治疗，抬高患肢治疗方案调整过程方案调整21病情评估效果观察3根据病情变化，及时调整治疗方案，优化治疗效果患者依从性分析用药依从性康复依从性评估患者是否按时按量服药评估患者是否积极参与康复训练康复训练效果评估日常生活能力1肢体功能2平衡能力3评估康复训练效果，调整康复方案出院指征判断病情稳定生活自理神经功能缺损稳定，无严重并发症日常生活基本自理，或有家属照顾出院后用药指导抗血小板药物降压药物12按时按量服用，不可随意停药定期监测血压，调整药物剂量调脂药物3定期复查血脂，调整药物剂量生活方式指导健康饮食适量运动戒烟限酒低盐低脂饮食，多吃蔬根据自身情况选择合适戒烟，限制饮酒菜水果的运动方式随访计划制定时间随访内容出院后1个月复查神经功能、血压、血脂出院后3个月评估康复效果，调整康复方案制定详细的随访计划，定期评估患者病情二级预防策略药物治疗生活方式干预坚持服用抗血小板、降压、调脂等药物健康饮食、适量运动、戒烟限酒风险因素控制建议高血压1高血脂2控制血压、血脂，预防卒中复发家庭康复指导康复训练安全防护心理支持123在家进行康复训练，提高生活自理注意居家安全，防止跌倒家属给予患者鼓励和支持能力长期康复计划定期评估1调整方案2长期坚持康复训练，提高生活质量预后评估指标神经功能生活质量NIHSS评分，评估神经功能缺损程度评估生活质量，了解患者主观感受复发风险评估血压控制1血脂控制2用药依从性3评估复发风险，加强二级预防生活质量评估评估项目评估结果身体功能部分受限心理状态尚可评估生活质量，了解患者主观感受，制定个性化康复方案病例总结与分析诊断治疗急性脑梗死，动脉粥样硬化性溶栓治疗、抗血小板、降压、调脂、神经功能保护、康复训练诊疗要点回顾早期识别及时治疗康复训练二级预防治疗经验总结个体化治疗综合治疗12早期康复3疾病预防建议定期体检健康生活控制风险临床教训与启示早期识别的重要性二级预防的重要性提高对脑卒中的早期识别能力，缩短治疗时间窗加强二级预防，降低复发风险相关指南解读指南名称主要内容中国脑卒中防治指南脑卒中的诊断、治疗、预防学习相关指南，规范诊疗行为最新研究进展溶栓药物神经保护新型溶栓药物的研发神经保护药物的研究进展病例讨论要点诊断依据治疗方案12预后评估3临床思维训练病史分析查体分析影像学分析。