家庭医生签约服务协议书

位）南靖县总医院山加分院家庭医生签白服曷南靖县总医院山城分院服务单位:40k■■■■I■■■・■■_（筮.团队）签约医生:-「「承服务对象:（村/居委会）羊南靖县家庭医生签约服务协议书甲方姓名身份证号码医保卡号联系电话家庭住址漳州市南靖县山城镇居委会人群类型口普通服务口老年人服务口高血压口糖尿病口岁儿童0-6口孕产妇口肺结核口严重精神障碍患者口慢肺阻口残疾人经济类型口一般人口口建档立卡贫困人口□低保户口特困户（五保户）口计生特殊家庭乙方南靖县南靖县山城社区卫生服务中心家庭医生签约服务团队团队家庭医生指导医生服务团队成员责任区域范围5村（居）第一联络人联系电话协议期限协议期限（幽个月）年月日起至四年一月一日止202甲方（签字）乙方（盖章）家庭协议签订日期协议签订日期202年月日202年月日医生（签字）为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生健康守门人的作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本人（家庭）的签约家庭医生，成为乙方的服务对象经双方商定，签订本协议

一、协议服务内容乙方为甲方提供疾病诊疗、公共卫生干预为基础的健康管理服务在开展一般常见病、多发病诊疗等基本医疗和国家基本公共卫生服务等基础性签约服务内容的基础上，针对甲方的健康状况和需求，制定差别化、个性化的签约服务（-）提供国家规定的基本公共卫生服务（免费服务项目）

1.健康档案乙方为每位签约居民建立1份动态管理的规范化居民健康档案，收集居民既往史、家族史，以及健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况等基本健康信息，帮助其保管、维护、更新健康档案信息

2.健康教育乙方通过发放健康教育宣传册页和影像资料、健康教育讲座、新媒体（微信公众号、手机APP等）个性化推送等方式，为甲方提供健康生活方式、可干预危险因素、传染性疾病预防等健康教育知识

3.儿童健康管理乙方为0-6岁儿童提供健康管理，包括新生儿访视、儿童体格检查、心理行为发育评估和中医药健康指导；为0-6岁儿童预防接种，并帮助管理预防接种信息

4.孕产妇健康管理乙方为孕产妇提供健康管理，包括建立《母子健康手册》、健康状况评估、第一次产前检查、孕期健康教育和指导、产后访视等

5.老年人健康管理乙方每年为65岁以上老年人提供1次免费健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估进行生活方式、中医体质辨识和中医药保健等健康指导

6.高血压患者健康管理乙方每年为原发性高血压患者提供1次免费健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估，每季度随访一次

7.糖尿病患者健康管理乙方每年为糖尿病患者提供1次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估，每季度提供1次空腹血糖检测和1次随访

8.严重精神障碍患者健康管理乙方为诊断明确的并居家治疗的严重精神障碍患者每年提供4次随访

9.肺结核患者健康管理乙方为确诊的并居家治疗的肺结核患者每月提供1次随访

10.预防接种

11.慢性阻塞性肺疾病患者管理

12.其他国家规定,免费提供的基本公共卫生服务项目13）优先医疗服务

1.家庭医生门诊甲方到乙方处就诊，享受优先预约及诊疗服务

2.预约转诊甲方到乙方处享受上级医院专家门诊预约、检查预约和根据病情需要的优先转诊、优先安排住

3.延伸处方对于甲方确需延续上级医疗机构长期医嘱以维持治疗的，乙方可根据上级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品除外）

4.慢性病长处方对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的高血压、糖尿病等慢性病签约患者，乙方可一次性开具4-8周治疗性药物

5.健康咨询乙方为甲方提供健康咨询服务

6.健康管理乙方为甲方建立动态管理的规范化居民健康档案；针对重点人群，每年为签约对象形成1份健康评测报告和1份中医体质辨识报告

7.健康随访乙方为65岁以上老年人、慢性病患者提供日常随访、定期体检等规定的健康管理服务

（三）提供个性化有偿服务甲方有特需健康服务需求的，在协议期内甲乙双方可以自行约定个性化服务项目

二、双方的权利和义务（-）甲方的权利和义务

1.甲方应按要求，如实提供个人基本情况、既往病史、健康状况，并对提供的证件、信息、资料、病历的真实有效性负责

2.甲方应自觉遵守医患关系的相关法律法规及与乙方的预约安排在医疗服务活动中，服从乙方的要求和指导，听从乙方提供的健康咨询建议和生活方式、药物治疗等干预方案

3.除约定的免费服务项目外，其他项目甲方应按照医疗价格管理部门核定的标准收费和协议约定支付费用

（二）乙方的权利和义务

1.乙方应按协议约定，根据甲方的身体健康状况，提供符合卫生行业规范的基本医疗和基本公共卫生服务

2.乙方有保守甲方隐私的义务，对甲方在签订协议书、接受服务过程中的个人隐私，应承担保密的义务，未经甲方许可，不得向他人透漏

3.乙方有权在国家政策发生变化或者其他不可抗原因导致协议约定内容无法继续执行时，提前告知甲方并与甲方协商变更协议内容，如协商不成，乙方有权解除协议

4.乙方有权对甲方身份及相关证件、提供的病情资料等信息进行审核验证，并有权要求甲方遵守预约时间和约定的服务内容接受服务

三、协议的延续、变更、终止和违约责任等事项

1.签约服务协议三年一签，期满后甲方可续约或选择其他家庭医生团队签约2,在协议签署并已接受服务后，若因甲方原因不能继续接受乙方服务的，由甲方承担终止责任，签约服务费不予退还

3.若发生签约家庭医生调离单位等特殊情况，可由乙方另行选择接替医生

4.签约有效期内，居民因居住地变更等原因，可根据实际向签约的基层医疗机构提出变更申请

四、监督电话:

5.协议期满后，未提出变更申请的，可视为自动续签

五、补充条款补充条款双方约定以下补充条款（无补充条款不填写）。