艾滋病“三位一体”防治体系建设实施方案

艾滋病病毒感染者/病人社区随访管理工作实施方案为进一步贯彻落实《艾滋病防治条例》和《国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》（国发（2010〕48号）精神，加强我市艾滋病病毒感染者/病人的随访管理，完善管理工作机制，提高工作质量，根据中国疾病预防控制机构性病艾滋病中心《艾滋病病毒感染者和艾滋病病人综合管理工作手册》和《第三轮艾滋病综合防治示范区五年规划》要求，特制定本方案一\目标及原则按照“属地管理、明确职责、科学指导、稳步实施”的原则，充分发挥疾控机构、定点医院、基层医疗机构在艾滋病病毒感染者/病人随访管理工作中的作用，建立和完善我市艾滋病病毒感染者/病人社区随访管理工作模式，降低艾滋病病死率，提高感染者/病人的生存质量具体工作目标

1、艾滋病感染者/病人防治知识知晓率达90%以上；

2、艾滋病病毒感染者/病人中，接受规范化随访检测比例达90%以上；

3、艾滋病病毒感染者/病人的配偶或固定性伴进行艾滋病病毒抗体检测比例达90%以上；

4、艾滋病病毒感染者/病人接受结核病检查比例达90%；

5、接受综合干预服务后的艾滋病病毒感染孕产妇艾滋病母婴传播率降低到4%以下；

6、符合治疗标准的艾滋病病毒感染者/病人接受抗病毒治疗比例达85%以上；

7、正在接受抗病毒治疗的病人完成病毒载量检测比例达90%以上；

7、艾滋病病毒感染者和病人接受抗病毒治疗持续12个月的比例达85%以上;

8、符合治疗条件的病人服用预防机会性感染药物比例达80%以上

二、部门职责

（一）卫生计生行政部门负责辖区内艾滋病病毒感染者/病人社区随访管理工作的组织、协调和考核工作，指定基层医疗机构作为责任单位,承担艾滋病病毒感染者/病人随访管理工作，明确任务指标、落实责任，并做好经费保障

（二）疾病预防控制机构负责对辖区内基层医疗机构开展艾滋病病毒感染者/病人随访管理工作进行技术指导、业务培训、督导评估

（三）定点医院承担辖区内艾滋病病毒感染者/病人的诊断、抗机会性感染、免费抗病毒治疗和治疗期间的随访管理，并及时收集相关信息上传客户端市传染病医院除承担市属四区艾滋病病毒感染者/病人的治疗和治疗期间随访外，同时承担各辖市重症艾滋病患者的住院治疗，并为辖市定点医院提供技术指导与业务培训

（四）基层医疗机构指定专门人员作为随访责任人，负责对辖区内艾滋病病毒感染者/病人开展随访管理、病情监测、行为干预及转介服务等工作

三、工作内容

（一）建立和完善工作机制各辖市、区卫生计生行政部门要建立和完善疾控机构、定点医院和基层医疗机构“三位一体”的工作机制，明确部门职责，与基层医疗机构签订《随访责任书》（见附件1）,并将艾滋病病毒感染者/病人社区随访管理工作纳入年度工作考核内容积极加以推进

（二）加强业务培训各地疾病预防控制机构组织对随访责任人进行培训，培训考核合格者，由疾病预防控制机构颁发培训合格证书随访执行单位（该基层医疗机构）与随访责任人签署《随访责任书》（见附件2）

（三）开展随访管理

1、对新发现的艾滋病病毒感染者/病人，由所在地疾病预防控制机构和基层医疗机构共同对病例进行阳性告知和首次随访，面对面核实个人信息首次随访应在疫情网络直报后10个工作日内完成对既往发现的艾滋病感染者/病人按照“科学指导、稳步实施”的原则，以“三见面”（疾病预防控制机构、基层医疗机构和艾滋病病毒感染者/病人）的形式进行病例交接，落实后续随访管理工作

2、基层医疗机构与居住在辖区内的艾滋病病毒感染者/病人建立联系，为其建立个人随访档案，按照艾滋病病毒感染者每半年随访一次，艾滋病病人每3个月随访一次的频次定期开展随访管理，随访可采取预约患者到门诊见面、电话追踪和家庭访视等方式进行，每次随访应填写《个案随访表》，并及时归档对已搬离本辖区的艾滋病病毒感染者/病人，要通过调查相关知情人询问其去向，上报当地疾病预防控制机构备案，避免发生失访现象

3、《个案随访表》信息应进行网络填报，有网络报告权限的应及时上网填报，没有网络报告权限的应将《个案随访表》上报当地疾病预防控制机构，请其代为填报

4、在随访管理过程中要动员艾滋病病毒感染者/病人每年至少进行一次结核病筛查（痰片或胸片），其密切接触者（主要包括阴性配偶或固定性伴）每年进行一次艾滋病抗体检测

（四）开展病情监测

1、随访责任人要对艾滋病病毒感染者/病人按规定频次督促其至指定单位采集血液标本，进行CD4T淋巴细胞和病毒载量检测，并将相关检测结果及时向患者本人反馈，同时,根据检测结果予以相应指导

2、对已开始抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/病人进行督导服药，对在治疗过程中出现的副反应等情况，要及时给予相应处置或转诊

3、如发现已报告的艾滋病病毒感染者发展为艾滋病病人，或艾滋病病毒感染者和艾滋病病人出现死亡，应及时进行订正报告

（五）开展行为干预和转介支持服务随访责任人了解和询问艾滋病病毒感染者

1、家庭护理指导/病人各种高危行为发生情况，并对其及家属进行安全行为（避免传染别人或染上新毒株）和家庭护理指导，重点做好安全行为（包括安全性行为，如正确使用安全套；避免捐献体液，如血液、精液、乳汁、器官；不共用针具、牙刷、剃刀等）指导，并提供相关的宣传资料、安全套等在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病

2、转介服务毒感染者和艾滋病病人健康状况变化，在自愿和知情同意前提下，对病例提供CD4细胞检测、抗机会性感染（结核）、抗病毒药物治疗、性病诊治、心理疏导、社会关怀、美沙酮维持治疗等方面的转介服务各辖市、区卫生计生行政部门，要根据国

3、社会支持服务家“四免一关怀”政策，主动与当地民政、卫生、教育等部门建立协调机制，切实解决艾滋病病毒感染者/病人的实际困难

（六）信息收集与管理随访责任人在开展艾滋病相关信息的收集、上报等工作时，要严格落实保密措施，加强对艾滋病病毒感染者/病人信息档案管理，实行专人、专案、专柜管理

四、保障措施

1、各辖市区卫生计生（卫生）行政部门要成立艾滋病病毒感染者和病人社区随访管理工作领导小组，负责本辖区随访管理工作的组织和协调各相关医疗卫生机构也要成立相应的组织，制定出具体工作方案

2、各卫生计生（卫生）行政部门要合理安排艾滋病防治经费，同时，要积极争取地方财政配套经费的支持，第三轮艾滋病综合防治示范区项目和健康镇江项目将给予一定的经费支持，以确保该项目工作的顺利实施

五、督导评估各级卫生计生行政部门及相关单位要做好督查指导，及时掌握工作进展和动态各基层医疗机构要督促随访管理工作信息的及时录入（要求在随访后5个工作日内进行网上录入），并在每月底进行自查疾病预防控制机构要做好日常督导工作，利用“全国艾滋病综合防治信息系统”，动态掌握艾滋病病毒感染者/病人综合管理各项指标的完成情况，对工作滞后或存在问题的单位及时进行指导和督促市及各地卫生计生行政部门每年组织开展1-2次专项督导，及时发现并解决工作中的困难和问题，同时每年对工作成效与进展进行评估附件

1、随访责任书（随访执行单位）

2、随访责任书（随访责任人）随访责任书（随访执行单位）根据《艾滋病防治条例》，为做好艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的综合管理工作，减少感染艾滋病病毒造成的伤害和艾滋病的进一步传播，及时、有效地为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供关怀、支持和服务，落实艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的随访工作，随访管理单位与随访执行单位特签订本〃随访责任书〃在执行随访工作中，随访执行单位需履行以下职责

1.遵守国家艾滋病相关法律、法规，宣传艾滋病防治相关政策

2.确定随访执行单位负责艾滋病病毒感染者和艾滋病病人随访工作的随访责任人，并与随访责任人签订随访责任书〃

3.组织随访责任人参加相关培训|,保证随访责任人掌握艾滋病随访相关信息和技能

4.为随访对象档案存放提供专用地点，并指定专人管理，保证对随访对象的个人资料严格保密随访管理单位随访执行单位单位负责人签字单位负责人签字:年月曰年月曰

5.随访执行过程中遇到相关问题及时与随访管理单位沟通解决随访责任书（随访责任人）根据《艾滋病防治条例》，为做好艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的综合管理工作，减少感染艾滋病病毒造成的伤害和艾滋病的进一步传播，及时、有效地为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供关怀、支持和服务，落实艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的随访工作，随访执行单位与随访责任人特签订本〃随访责任书〃在执行随访工作中，随访人履行以下职责

1.遵守国家艾滋病相关法律、法规，宣传艾滋病防治相关政策

2.参加随访责任人相关培训，掌握艾滋病随访相关信息和技能

3.按随访工作要求，如期完成〃个案随访表

4.提供相关检测服务如艾滋病病毒感染者和病人结核病筛查、阴HIV CD4+T性配偶/固定性伴抗体检测，定期采集淋巴细胞和病毒载量检测样本等，并及时将样本送达疾病预防控制机构检测5提供相关咨询和干预服务，包括艾滋病相关知识咨询，发放安全套，提供同伴教育、美沙酮药物维持治疗、清洁针具交换、母婴阻断等信息6提供生活救助信息7提供当地各种医疗服务信息

8.按照国家艾滋病相关法律、法规要求，对随访对象的个人信息严格保密随访执行单位随访责任人单位负责人签字随访责任人签字年月日年月日。