《抗抑郁药》课件2

《抗抑郁药》欢迎来到《抗抑郁药》专题讲座抑郁症作为当今社会常见的精神疾病之一，已成为全球公共健康的重要挑战抗抑郁药物治疗是干预抑郁症的关键手段，正确了解各类抗抑郁药物的特点、适应症、不良反应及合理使用对于临床实践至关重要本次讲座将全面介绍抑郁症基础知识及各类抗抑郁药物的特性，从发展历史到作用机制，从临床应用到注意事项，力求为您提供系统而实用的抗抑郁药物知识体系希望通过本次学习，能够提高大家对抑郁症及其药物治疗的认识和理解目录抑郁症基础知识定义、流行病学、主要症状、诊断标准、病因学抗抑郁药物概述发展历史、分类、作用机制各类抗抑郁药物详解、、、、、TCAs MAOIs SSRIs NRIsSNRIs NaSSAs临床应用与进展选择原则、注意事项、特殊人群用药、新进展抑郁症简介重要精神疾病核心特征抑郁症是一种常见的精神障碍，以情绪低落、兴趣减退、精力下影响全球超过亿人口，是导降为主要表现，伴有思维迟缓、

3.5致残疾的主要原因之一认知功能下降等多种症状严重影响抑郁症严重影响患者的生活质量、工作能力和社会功能，增加自杀风险，造成巨大社会经济负担抑郁症是一种可以有效治疗的疾病，早期识别和干预对改善预后至关重要药物治疗和心理治疗是抑郁症治疗的两大核心手段，其中抗抑郁药物治疗在临床中应用广泛抑郁症的定义临床症候群持续时间要求抑郁症是一种以持续性情绪低症状需持续至少两周，且明显落、兴趣减退或愉快感丧失为影响个体的社会功能、职业功核心特征的临床症候群，常伴能和日常生活能力有认知、生理和行为等多方面的症状疾病特点抑郁症多呈发作性，可反复发作，部分患者可转为慢性，如不及时干预易产生严重后果根据《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》和《国际疾病分类第CCMD-3十一版》，抑郁症被归类为心境障碍现代医学观点认为，抑郁症是ICD-11一种涉及遗传、神经生物学、心理社会等多种因素共同作用的复杂疾病抑郁症的流行病学抑郁症的主要症状情绪症状认知症状持续性情绪低落、悲伤感、愉快感缺乏、兴注意力不集中、记忆力下降、思维迟缓、自趣减退、情感平淡责自罪、无望感、自杀观念行为症状躯体症状活动减少、言语减少、社交退缩、工作效率睡眠障碍、食欲减退、性功能障碍、体重变下降、精神运动性迟滞或激越化、疼痛不适抑郁症的临床表现复杂多样，不同患者可表现不同症状组合某些特殊类型的抑郁症，如非典型抑郁、精神病性抑郁、产后抑郁等，还可能具有特定症状特点临床上需要全面评估患者症状，为精准诊疗提供依据抑郁症的诊断标准9核心症状抑郁发作的诊断核心指标数量5症状要求诊断抑郁发作所需的最少症状数2核心比例诊断抑郁症至少需满足的核心症状数14最短天数症状持续的最短时间要求（天）根据和，抑郁症诊断主要依赖临床症状和体征典型抑郁发作的核心症状包括情绪低落、兴趣减低和精力下降诊断抑郁发作至ICD-11CCMD-3少需要具备项核心症状和至少项其他症状（如睡眠障碍、食欲改变、注意力不集中等），症状需持续至少两周23根据症状数量和严重程度，抑郁发作可分为轻度、中度和重度诊断时应排除器质性疾病、药物影响和其他精神障碍导致的抑郁状态临床上常结合量表评估（如汉密尔顿抑郁量表、贝克抑郁自评量表等）辅助诊断HAMD BDI抑郁症的病因心理社会因素负性生活事件、人格特质、认知因素生物学因素神经递质失衡、神经内分泌异常、神经可塑性改变遗传因素多基因影响、家族聚集性抑郁症是一种病因复杂的疾病，目前认为是多种因素共同作用的结果生物心理社会医学模型为理解抑郁症的发病机制提供了整合性视角--这种多维度的理解对于综合治疗策略的制定至关重要研究表明，抑郁症的发生往往需要遗传易感性和环境触发因素的共同作用这些因素通过影响大脑的结构和功能，最终导致抑郁症状的出现这也解释了为什么抑郁症的治疗常需要药物和心理治疗相结合的综合方法遗传因素生物化学因素单胺假说神经内分泌因素抑郁症与大脑单胺类神经递质（羟色胺、去甲肾上腺素、多巴下丘脑垂体肾上腺轴功能异常是抑郁症的重要生物学标5---HPA胺）功能不足相关这是最早提出且影响最广泛的假说，也是大志约的抑郁症患者表现为皮质醇分泌增加和地塞米松抑制50%多数抗抑郁药物开发的理论基础试验阳性证据包括抗抑郁药增加单胺类递质活性；单胺耗竭实验可引发此外，甲状腺功能异常也与抑郁症相关，部分难治性抑郁可从甲抑郁症状；抑郁患者脑脊液中（羟色胺代谢产物）含状腺激素增强治疗中获益生长激素分泌模式改变和褪黑激素节5-HIAA5-量下降律紊乱也见于抑郁患者近年来，炎症与免疫学说和神经可塑性假说也受到关注抑郁患者血液中促炎细胞因子（、等）水平升高，脑源性神经营养IL-6TNF-α因子水平下降这些发现为抑郁症的生物学机制提供了新视角，也为开发新型抗抑郁药物提供了靶点BDNF环境因素和应激早期不良经历生活事件应激社会心理因素儿童期创伤经历（如虐待、重大负性生活事件（如丧社会支持不足、人际关系忽视、父母丧失等）是成亲、离婚、失业、重病等）冲突、社会经济地位低下人抑郁症的重要风险因素，常在抑郁发作前出现研等因素增加抑郁风险认可能通过改变大脑发育和究显示，首次抑郁发作前知特点（如消极思维模式、应激反应系统发挥长期影的患者经历过严重应无助感）也是重要的心理80%响激事件易感因素环境因素与遗传易感性交互作用，形成基因环境互作模型例如，携带-5-基因短等位基因的个体在面对应激事件时，比携带长等位基因者更易发生抑HTTLPR郁症这种交互作用解释了为什么面对相似压力时，只有部分人会发展为抑郁症应激通过激活轴和交感神经系统，引起一系列神经内分泌和免疫变化，长期作HPA用可导致海马体积减小、前额叶功能下降等大脑结构和功能改变，这些改变与抑郁症症状密切相关抗抑郁药物概述定义与作用临床意义抗抑郁药是一类能够改善抑郁症状的药物，主要通过调节中枢神经系统的抗抑郁药是治疗中重度抑郁症的一线干预措施，能有效缓解症状、预防复神经递质功能发挥作用发，提高患者生活质量药物多样性应用范围目前已有多种不同作用机制的抗抑郁药物，可根据患者具体情况选择合适除治疗抑郁症外，抗抑郁药也用于焦虑障碍、强迫症、疼痛障碍等多种适药物应症尽管抗抑郁药物的疗效确切，但治疗反应存在个体差异，约的患者对首次使用的抗抑郁药物治疗反应不佳此外，抗抑郁药物起效缓慢，通常需要周才30%2-4能观察到明显疗效，这对临床治疗构成挑战抗抑郁药物的发展历史年代11950首批抗抑郁药物发现年，异烟肼抗结核治疗中发现抗抑郁作用；年，1951INH1957伊米帕明问世，成为第一个三环类抗抑郁药；年，异丙肼Imipramine1957成为第一个抑制剂类抗抑郁药Iproniazid MAO年代21970-1980第二代抗抑郁药物开发年，氟西汀合成，年在美国获批上市，1974Fluoxetine1987成为第一个类抗抑郁药，开创选择性抗抑郁药物时代；芬拉辛和文拉法辛等SSRI SNRI类药物也在此时期开发年代至今31990新型抗抑郁药物兴起年，米氮平上市，代表类药物；1996Mirtazapine NaSSA年，伏硫西汀获批，代表多模式抗抑郁药；年，艾司凯坦明2013Vortioxetine2019鼻喷剂获批，针对难治性抑郁症Esketamine抗抑郁药物的发展历程反映了对抑郁症生物学机制认识的不断深入早期抗抑郁药物的发现多为偶然，而现代抗抑郁药物则越来越多基于对神经生物学机制的深入理解，针对性设计开发药物的发展趋势也从早期的广谱作用向选择性作用转变，以减少不良反应，提高患者依从性抗抑郁药物的分类第一代抗抑郁药三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂TCAs MAOIs第二代抗抑郁药选择性羟色胺再摄取抑制剂、羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾5-SSRIs5-SNRIs上腺素再摄取抑制剂NRIs非典型抗抑郁药去甲肾上腺素和特异性羟色胺能抗抑郁药、羟色胺调节5-NaSSAs5-剂、多模式抗抑郁药等抗抑郁药物可根据化学结构、作用机制或上市时间进行分类传统分类主要基于药物的化学结构，如三环类、四环类等；而现代分类更多基于药物的作用机制，如针对特定神经递质系统的选择性药物不同类别抗抑郁药物在疗效上相近，但在起效时间、不良反应谱、安全性和耐受性上存在差异第一代抗抑郁药虽然疗效确切，但由于不良反应较多，现已较少作为一线选择；第二代和新型抗抑郁药具有更好的安全性和耐受性，成为当前临床应用的主流抗抑郁药物的作用机制虽然不同类别抗抑郁药物的直接作用机制各异，但最终共同通路是增强单胺类神经递质的突触传递功能主要机制包括抑制神经递质再摄取（如、等）；抑制神经递质降解（如）；直接作用于受体（如）SSRIs SNRIs MAOIs NaSSAs有趣的是，虽然药物对神经递质的作用在用药后立即发生，但临床抗抑郁效果通常需周才显现这一治疗延迟现象表明，抗抑郁药2-4的长期效应可能与突触可塑性改变、神经生长因子表达增加、神经发生等适应性变化有关，而非简单的神经递质水平提高三环类抗抑郁药（）TCAs历史地位化学结构临床现状是最早使用的抗抑郁药物之一，具有三个环的化学结构（二苯并环庚烷由于安全性和耐受性问题，现已较少作TCAs自年代发现以来在临床上广泛应结构），不同药物的侧链结构有为一线抗抑郁药物，但在某些特定情况1950TCAs用，曾是抑郁症治疗的金标准所差异，影响其药理活性下仍有临床价值的使用需要谨慎，因其治疗窗窄、药物相互作用多、不良反应显著过量服用可引起严重心律失常甚至死亡目前临床上主要用于对新型抗TCAs抑郁药物反应不佳的患者，以及某些伴有疼痛症状的抑郁症部分（如阿米替林）因其镇静作用，也用于治疗伴有严重失眠的抑郁症TCAs的代表药物TCAs药物通用名商品名常用剂量范围日主要特点mg/阿米替林安米林镇静作用强，抗胆碱75-300作用显著伊米帕明丙米嗪第一个，平衡型75-300TCA多塞平多虑平抗胆碱作用较强，抗75-300焦虑效果好氯米帕明氯丙咪嗪再摄取抑制作75-2505-HT用强，抗强迫作用去甲替林去甲米帕明抗胆碱作用弱，对50-200NE选择性高不同药物在神经递质再摄取抑制的选择性和对其他受体的作用强度上存在差异，导致它们的临床效果TCAs和不良反应谱有所不同例如，阿米替林和多塞平有较强的抗胆碱和抗组胺作用，常导致口干、便秘、嗜睡等；而去甲替林的抗胆碱作用较弱，更适合老年患者在开始治疗时通常采用低剂量，然后逐渐调整至有效剂量，以减少不良反应与某些抗抑郁药物不同，TCAs存在明显的剂量效应关系，剂量不足常难以达到理想疗效TCAs-的作用机制TCAs受体拮抗作用阻断多种受体，包括胆碱能受体、组胺受体、肾上腺素受体等α-阻断递质再摄取抑制突触前膜上和转运体，减少神NE5-HT经递质的再摄取，增加突触间隙中递质浓度诱导适应性变化长期使用导致受体下调、突触可塑性变化和神经营养因子表达调节的核心抗抑郁机制是非选择性地抑制和的再摄取，但不同对两种递质的选择性有所不同例如，氯米帕明对再摄取的抑制TCAs5-HT NE TCAs5-HT作用强于；而去甲替林则更倾向于抑制再摄取NE NE对多种受体的作用是其不良反应的主要来源抗胆碱作用导致口干、便秘、尿潴留、视物模糊等；抗组胺作用导致镇静和体重增加；受体阻断TCAsα1作用导致体位性低血压；对快速钠通道的阻断作用可能导致心脏传导阻滞，这是心脏毒性的重要机制TCAs的适应症TCAs主要适应症其他适应症中重度抑郁症，特别是伴有显著焦虑和失眠的类型慢性疼痛综合征（如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛）••难治性抑郁症（对其他抗抑郁药物反应不佳者）恐惧症和焦虑障碍••伴有慢性疼痛的抑郁症（如纤维肌痛、神经病理性疼痛）儿童遗尿症（小剂量阿米替林或丙咪嗪）••氯米帕明特别适用于强迫症偏头痛预防••睡眠障碍（小剂量）•虽然是有效的抗抑郁药物，但由于安全性和耐受性问题，现已较少作为一线选择在特定情况下，仍保持其临床价值，例如TCAs TCAs对等新型抗抑郁药物治疗反应不佳的患者；需要快速镇静效果的严重失眠抑郁患者；伴有明显疼痛症状的抑郁症患者SSRIs值得注意的是，抑郁症状可能是双相障碍的一部分，对双相抑郁的患者使用时需谨慎，因其可能诱发躁狂转相或加速情感周期此TCAs外，对有自杀风险的患者处方时应严格控制药量，防止过量服药TCAs的不良反应TCAs心血管系统中枢神经系统抗胆碱作用窦性心动过速、体位性低血压、镇静、头晕、震颤、头痛、注意口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心脏传导阻滞、间期延长过力不集中少数患者可能出现癫排汗减少老年患者更易出现抗QT量可致严重心律失常和心脏骤停，痫发作阈值降低、精神病性症状、胆碱性谵妄是致死的主要原因谵妄状态TCAs其他不良反应体重增加、性功能障碍、光敏感、皮疹、血液系统反应（如粒细胞减少）的不良反应与其对多种受体和离子通道的非特异性作用有关心脏毒性是最严重的不良反应，特TCAs TCAs别是在过量服药情况下，可引起致命性心律失常对有心脏病史、老年患者和儿童应谨慎使用，并在治疗前进行心电图检查也可引起认知功能损害和抗胆碱作用，限制了其在老年患者中的应用药物停用后可出现戒断症状，TCAs包括焦虑、失眠、胃肠道症状等，因此应缓慢减量停药服用期间应避免酒精和镇静催眠药，防止中TCAs枢抑制作用叠加单胺氧化酶抑制剂（）MAOIs历史定位临床地位是最早发现的抗抑郁药物之由于食物和药物相互作用风险高，MAOIs一，始于世纪年代异丙肼的现已成为最后选择的抗抑郁药物，2050抗抑郁作用被偶然发现主要用于对其他抗抑郁药物治疗无效的难治性病例分类传统（如苯乙肼）为不可逆性、非选择性抑制剂；新型（如吗氯MAOIs MAOIs贝胺）为可逆性、选择性抑制剂，安全性更高MAO-A RIMA通过抑制单胺氧化酶的活性，减少脑内单胺类神经递质（、、）的MAOIs5-HT NEDA降解，从而增加这些递质的可用量，达到抗抑郁效果有两种亚型主要MAO MAO-A降解和，主要降解苯乙胺和传统同时抑制和5-HT NEMAO-B DAMAOIs MAO-A，而新型仅选择性抑制MAO-B MAOIs MAO-A尽管使用受限，但对某些特定类型的抑郁症（如非典型抑郁、伴有恐惧或社交恐MAOIs怖的抑郁）具有独特疗效，在临床实践中仍有其不可替代的位置的代表药物MAOIs分类药物名称日剂量范围特点mg传统不可逆性苯乙肼最常用的传统，MAOIs Phenelzine45-90MAOI非选择性异丙肼抗焦虑作用好，半衰期Isocarboxazid30-60短托烷司琼起效快，结构类似苯丙20-60胺，有兴奋作用Tranylcypromine可逆性抑制剂吗氯贝胺选择性抑制，MAO-A300-600MAO-A饮食限制少RIMAs Moclobemide溴克隆胺具有再摄取抑制100-1505-HT作用Brofaromine传统在中国临床应用较少，主要原因是严格的饮食限制、多种药物相互作用和不良反应风险相比之下，MAOIs吗氯贝胺作为类药物，由于其可逆性和选择性，不需要严格的饮食限制，安全性显著提高，在中国临床使RIMA用相对较多选择治疗时，应充分评估患者对饮食限制的依从性和潜在的药物相互作用风险特别是传统治疗MAOIs MAOIs期间，患者必须避免高酪胺食物（如陈年奶酪、红酒、豆豉制品等）和含有直接或间接拟交感神经药物的感冒药、减充血药等，以防发生高血压危象的作用机制MAOIs抑制活性MAO位于神经元、星形胶质细胞和肝脏的线粒体外膜，负责单胺类神经递质的氧化性脱氨MAO基降解增加神经递质水平抑制导致、、等单胺类神经递质在突触和胞内储存增加MAO5-HT NEDA下游适应性变化长期治疗导致受体下调、信号转导改变和神经可塑性增强情绪调节改善增强的单胺能神经传递最终改善抑郁症状传统与酶共价结合，导致不可逆抑制，需要重新合成酶才能恢复功能，这一过程需要约MAOIsMAOMAO2周时间相比之下，（如吗氯贝胺）可逆结合，药物清除后酶活性迅速恢复，大大减少了食RIMAs MAO-A物和药物相互作用的风险的抗抑郁机制与其增加脑内单胺类神经递质水平密切相关，但药物开始作用与临床效果之间仍存在MAOIs时间延迟，提示抗抑郁作用可能还涉及下游适应性变化，如突触可塑性增强、神经营养因子表达上调等的适应症MAOIs主要适应症其他适应症对其他抗抑郁药物反应不佳的难治性抑郁症惊恐障碍

1.

1.非典型抑郁症（特征为情绪反应性、嗜睡、食欲增加、铅样麻痹社交焦虑障碍

2.

2.感）广泛性焦虑障碍

3.伴有恐惧特征的抑郁症

3.强迫症

4.伴有社交恐惧的抑郁症

4.创伤后应激障碍

5.老年抑郁症（选用）

5.RIMAs神经性贪食症

6.帕金森病抑郁（抑制剂）

7.MAO-B虽然在抑郁症治疗中的总体地位已被新型抗抑郁药所取代，但对于特定患者群体，它们仍具有不可替代的价值对标准治疗失败的难治性MAOIs抑郁症，常作为第三或第四线选择研究显示，约对和反应不佳的患者可对产生响应MAOIs30%-60%TCAs SSRIsMAOIs在非典型抑郁症患者中，的疗效可能优于吗氯贝胺等新型由于具有更好的安全性和耐受性，使用范围有所扩大，可考虑用于MAOIs TCAsRIMAs老年抑郁症患者，以及对其他抗抑郁药物不耐受的患者在选择前，应全面评估患者对饮食限制的理解和依从能力MAOIs的不良反应MAOIs选择性羟色胺再摄取抑制剂（）5-SSRIs概念定义临床地位通过选择性抑制突触前膜上的因其良好的疗效、较低的不良反应和SSRIs5-HT SSRIs转运体，减少的再摄取，增加突触间较高的安全性，已成为目前临床上最常用的5-HT隙中浓度，从而发挥抗抑郁作用一线抗抑郁药物5-HT特点优势具有选择性高、不良反应谱窄、安全性好、用药方便等特点，大大提高了患者依从性的出现是抗抑郁药物发展史上的重要里程碑与和相比，几乎不影响其他SSRIs TCAs MAOIsSSRIs神经递质系统和受体，大大减少了不良反应过量服用的危险性也显著降低，使得抗抑郁治疗更加安全除治疗抑郁症外，在焦虑障碍、强迫症、惊恐障碍、社交恐惧症等领域也显示了良好疗效，SSRIs使用范围不断扩大不同药物在药代动力学、疗效特点和不良反应方面存在细微差异，可根SSRIs据患者具体情况进行个体化选择的代表药物SSRIs药物名称商品名起始剂量治疗剂量半衰期小时特点mg/mg/日日氟西汀百忧解天半衰期长，活性10-2020-802-3代谢物，有激活作用帕罗西汀赛乐特镇静性强，停药10-2020-5021反应明显舍曲林左洛复有弱再摄取5050-20026DA抑制作用，药物相互作用少西酞普兰喜普妙高选择性，药物10-2020-4035相互作用少艾司西酞普兰来士普西酞普兰的5-1010-2027-32S-异构体，选择性更高不同药物在药代动力学特性、选择性和临床特点上存在差异选择具体药物时应考虑（）既往治疗反应；（）共病状SSRIs12态和症状特点；（）药物相互作用风险；（）不良反应特点；（）患者偏好345例如，氟西汀因其激活作用适合伴有精神运动迟滞的患者，但可能加重焦虑或失眠；帕罗西汀因镇静作用适合伴有焦虑的患者，但停药反应较明显；舍曲林药物相互作用少，适合需同时使用多种药物的患者；艾司西酞普兰选择性高，疗效较优，常作为首选SSRIs的作用机制SSRIs抑制再摄取增加突触间隙5-HT5-HT选择性结合突触前膜转运体，阻断在突触间隙浓度升高，增强能神经5-HT5-HT5-HT5-HT被神经元再摄取传递促进神经可塑性引起自身受体适应长期使用增加表达，促进神经发生和突触突触前自身受体逐渐脱敏，增加BDNF5-HT1A5-HT可塑性释放的作用机制呈现时间依赖性特征药物服用后立即开始抑制再摄取，但临床抗抑郁效果通常需周才显现这一治疗延迟现象反映了从初始药理SSRIs5-HT2-4作用到下游适应性变化的复杂过程初期，增加同时激活突触前自身受体，反而抑制释放；持续治疗后，这些自身受体逐渐脱敏，解除对释放的抑制此外，长期5-HT5-HT1A5-HT5-HT SSRIs作用还改变多种受体敏感性（如、受体下调），增加等神经营养因子表达，促进海马神经发生，这些变化与抗抑郁效应密切相关，也解5-HT1A5-HT2A BDNF释了临床效应为何滞后于药理作用的适应症SSRIs抑郁障碍焦虑障碍其他精神障碍是各类抑郁障碍的一线治疗药物，包括重性对多种焦虑障碍有效，包括广泛性焦虑障碍、惊强迫症、神经性贪食症、神经性厌食症、更年期SSRIs抑郁障碍、持续性抑郁障碍、双相抑郁等特别恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍等冲动控制障碍、经前期烦躁障碍等也可从治SSRIs适合伴有焦虑、强迫特征的抑郁症，以及老年抑已成为这些疾病的一线药物治疗选择疗中获益对慢性疼痛、纤维肌痛等功能性躯体SSRIs郁症症状也有一定效果不同药物在适应症方面存在差异例如，氟西汀获批用于治疗神经性贪食症；舍曲林和帕罗西汀对创伤后应激障碍有特殊效果；艾司西酞普兰在广泛SSRIs性焦虑障碍治疗中表现突出这些差异可能源于药物在神经递质选择性和受体作用上的细微不同的作用不局限于改善情绪症状，还能改善社会功能、减轻认知障碍和提高生活质量对轻度抑郁症，的优势相对较小，常建议先尝试心理治疗；SSRIs SSRIs而对中重度抑郁症，则是首选治疗方式，尤其是与心理治疗联合使用时效果更佳SSRIs的不良反应SSRIs胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻、消化不良，是最常见的不良反应，通常在治疗开始时出现，多为一过性可通过饭后服药、缓慢增加剂量来减轻中枢神经系统头痛、焦虑激越、失眠或嗜睡、眩晕，部分患者可出现激活综合征，表现为过度兴奋、烦躁不安、严重失眠激活作用以氟西汀最明显，帕罗西汀最小性功能障碍性欲下降、性唤起困难、射精延迟或无法达到性高潮，是影响依从性的主要不良反应发生率可达，40%-60%但患者常不主动报告停药反应头晕、恶心、乏力、感觉异常、烦躁、睡眠障碍等，尤以半衰期短的帕罗西汀最明显应采用缓慢减量的方式停药其他不良反应包括体重变化（氟西汀可能导致轻度体重下降，帕罗西汀可能导致体重增加）；低钠血症（老年患者使用西酞普兰时需注意）；上消化道出血风险增加（尤其与非甾体抗炎药合用时）；综合征（与其他增加5-HT5-的药物联用时）HT相比，最大优势在于心脏毒性低，过量服用安全性高妊娠期使用需权衡利弊，部分（如帕TCAs SSRIs SSRIsSSRIs罗西汀）可能增加胎儿先天性心脏病风险；青少年使用需密切监测，因可能增加自杀意念风险，尤其是治疗初SSRIs期去甲肾上腺素再摄取抑制剂（）NRIs概念定义代表药物选择性抑制突触前膜上的去甲肾上瑞波西汀是目前临床应用的NRIs Reboxetine腺素转运体，阻断再摄取，从而增加主要类抗抑郁药，原儿茶酚胺类药物NE NRI突触间隙中的浓度如去甲替林也具有较强的再摄取抑制NE NE作用临床特点的抗抑郁效果与其他抗抑郁药相当，但对精神运动迟滞、兴趣丧失和社会功能障碍有NRIs特别改善去甲肾上腺素在抑郁症发病机制中起重要作用，对注意力、警觉性、能量水平和积极性具有调节作用类药物通过增强能神经传递，特别有利于改善抑郁症的能量不足、动力缺乏、NRI NE注意力下降等症状与相比，在中国临床使用较少，部分原因是其不良反应（如口干、便秘、排尿困难、SSRIs NRIs出汗等）相对较多然而，对于表现出明显精神运动迟滞、缺乏动力和社会退缩的患者，以及对反应不佳的抑郁症患者，提供了重要的治疗选择SSRIs NRIs的代表药物NRIs瑞波西汀其他具有作用的药物Reboxetine NRI目前临床上最主要的类抗抑郁药，化学上属于苯并吗啉类化合物部分抗抑郁药虽不专属于类，但具有显著的再摄取抑制作用NRI NRI NE剂量起始剂量，分次服用，天后可增至，去甲替林类药物，具有较强的再摄取抑•4mg/d23-48mg/d•Nortriptyline TCA NE最大剂量制作用12mg/d药代动力学口服吸收良好，半衰期约小时，主要经肝脏代谢马普替林四环类抗抑郁药，选择性抑制再摄取•13•Maprotiline NE结合蛋白率约，在老年和肝肾功能减退患者需减量阿托莫西汀用于注意缺陷多动障碍的药物，也•97%•Atomoxetine是一种NRI维拉佐酮新型抗抑郁药，具有作用和•Vilazodone NRI5-部分激动作用HT1A瑞波西汀是目前唯一被批准用于抑郁症治疗的选择性，其对转运体的抑制作用是转运体的约倍临床研究显示，瑞波西汀的抗抑NRINE5-HT10郁效果与相当，但在改善社会功能、提高活力和减轻精神运动迟滞方面可能更具优势SSRIs对治疗反应不佳的患者，尤其是表现为动力缺乏、兴趣丧失和社会退缩为主要症状的患者，可考虑使用瑞波西汀此外，瑞波西汀不影响性SSRIs功能，对性功能障碍明显的患者也是合适的选择的作用机制NRIs行为效应改善注意力、增强活力、提高社会功能神经环路效应激活前额叶，增强认知功能，调节边缘系统活动受体适应性改变肾上腺素受体下调，受体敏感性增加β-α1-直接药理作用选择性阻断转运体，抑制再摄取NE NE通过选择性结合去甲肾上腺素转运体，抑制突触前膜对的再摄取，从而增加突触间隙内浓度能神经传递增强后，通过作用于突触后膜和NRIs NETNE NENEαβ受体发挥作用能系统主要起源于脑干蓝斑核，向大脑皮层和边缘系统等广泛投射，对情绪、注意力、警觉性和激励行为具有调节作用NE与类似，的临床效果也存在起效延迟现象长期使用导致受体适应性变化，如肾上腺素受体下调，是其抗抑郁作用的重要机制此外，还SSRIs NRIs NRIsβ-NRIs可能通过增强能传递间接影响其他神经递质系统，包括增加多巴胺在前额叶皮层的水平，这可能与其改善认知功能和提高活力的作用相关NE的适应症NRIs主要适应症其他潜在适应症重性抑郁障碍，尤其是以下特征明显的患者注意缺陷多动障碍（）

1.

1.ADHD精神运动迟缓帕金森病伴发抑郁•

2.动力缺乏，兴趣丧失纤维肌痛综合征•

3.社会功能退缩慢性疲劳综合征•

4.注意力和集中力下降药物依赖戒断期（如可卡因依赖）•

5.治疗效果不佳的抑郁症认知功能障碍

2.SSRIs

6.因性功能障碍无法耐受的患者

3.SSRIs在抑郁症治疗中的价值主要体现在针对特定症状的改善上临床研究显示，对负性症状（如动力缺乏、兴趣减退、社会退缩等）NRIsNRIs的改善效果优于对于伴有显著精神运动迟滞的抑郁症患者，可能是更合理的选择SSRIs NRIs与的差异为抑郁症个体化治疗提供了依据当抑郁患者以烦躁、焦虑为主要表现时，可能更合适；而当患者以疲乏、动力缺NRIs SSRIsSSRIs乏、注意力下降为主要表现时，或具有作用的抗抑郁药可能更有效此外，不影响性功能，对于担心性功能障碍的患者是良好NRIs NENRIs选择的不良反应NRIs羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂5-（）SNRIs概念定义作用特点同时抑制和的再摄取，兼具有双重作用机制，通过增加两种关键神SNRIs5-HT NE具和的药理作用，但不同于经递质的活性，理论上可能提供更广谱和更SSRIs NRIs，对组胺、胆碱能和肾上腺素能强效的抗抑郁作用TCAsα1-受体几乎无作用剂量依赖性部分（如文拉法辛）呈现剂量依赖性药理作用低剂量主要抑制再摄取，高剂量SNRIs5-HT才对再摄取产生显著抑制NE的开发理念是结合的双重作用机制和的高选择性特点，创造既有广谱疗效又有良SNRIs TCAsSSRIs好耐受性的抗抑郁药物临床研究表明，可能在治疗难治性抑郁、伴有躯体症状的抑郁和慢SNRIs性疼痛方面具有优势与相比，几乎不作用于组胺和胆碱能受体，大大减少了不良反应；与相比，通过SNRIs TCAsSSRIs增强能活性，可能更好地改善精神运动迟滞和认知功能障碍等症状这些特点使成为当NE SNRIs前临床应用广泛的抗抑郁药物之一的代表药物SNRIs药物名称商品名常用剂量选择半衰期小时特点mg/5-HT:NE日性文拉法辛怡诺思剂量依赖性75-22530:15-11NE作用，需缓慢增量度洛西汀西普兰对慢性疼痛有60-12010:18-17特殊效果米那普仑优思明平衡的和100-2001:18-125-HT作用NE左米那普仑斯威特米那普仑的左40-1201:112旋异构体，无药物相互作用不同在和再摄取抑制的选择性比例上存在差异，影响其临床表现文拉法辛对的选择性远高于，SNRIs5-HT NE5-HT NE只有在达到较高剂量日时才显示出明显的再摄取抑制作用；度洛西汀对和的抑制作用更为平衡，≥150mg/NE5-HT NE在治疗剂量即可表现双重作用；米那普仑和左米那普仑对两种神经递质的抑制几乎等同在选择具体时，应考虑患者症状特点、共病情况、药物相互作用风险和既往用药反应例如，对伴有疼痛的抑郁患者，SNRIs度洛西汀可能是首选；对需要更强作用的患者，米那普仑可能更合适；对担心药物相互作用的患者，左米那普仑较为安NE全的作用机制SNRIs转运体阻断选择性结合和转运体，抑制神经递质再摄取5-HT NE递质浓度增加突触间隙中和浓度升高，增强神经传递5-HT NE长期适应性变化受体敏感性调节、信号转导途径调整、神经营养因子表达增加神经环路调节情绪调节环路功能恢复，负面情绪加工减弱通过同时增强和系统活性，对情绪调节网络产生协同作用系统主要调控情绪状态、SNRIs5-HT NE5-HT冲动控制和焦虑水平；系统主要调控警觉性、活力和认知功能双系统的同时激活可能提供比单一系统NE更全面的抗抑郁效应与单纯作用于的药物相比，的组分可能增强对精神运动迟滞、疲乏和认知障碍的改善效果；5-HT SNRIs NE而组分则有助于控制焦虑和强迫症状此外，由于和都参与下行痛觉抑制系统，对慢5-HT5-HT NESNRIs性疼痛症状也表现出良好效果，这是（特别是度洛西汀）独特的治疗优势SNRIs的适应症SNRIs抑郁障碍焦虑障碍重性抑郁障碍，尤其适用于难治性抑郁；伴明广泛性焦虑障碍；社交焦虑障碍；惊恐障碍；创显动力缺乏和精神运动迟滞的抑郁；治疗SSRIs伤后应激障碍效果不佳的患者其他适应症疼痛相关疾病注意缺陷多动障碍；经前期烦躁障碍；更年期潮糖尿病周围神经病变痛；纤维肌痛综合征；慢性热症状；尿失禁背痛；骨关节炎疼痛在治疗抑郁症方面显示的总体疗效与其他抗抑郁药相当，但在某些特定情况下可能具有优势对于表现出显著精神运动迟滞、动力缺乏或注意力障碍的抑郁SNRIs患者，的成分可能提供更好的症状缓解对于治疗反应不佳的患者，转换至是常用策略，约的患者可能获益SNRIsNE SSRIs SNRIs30%-50%在伴随躯体症状（特别是疼痛）的抑郁患者中具有明确的临床优势度洛西汀已获批用于糖尿病周围神经病变痛和纤维肌痛的治疗，而文拉法辛和米那普仑SNRIs也在多种慢性疼痛状态中显示了疗效这种双重效应使成为治疗抑郁伴疼痛患者的理想选择SNRIs的不良反应SNRIs胃肠道反应中枢神经系统心血管系统恶心、口干、便秘是最常见的不头痛、头晕、失眠、嗜睡、激越，血压轻度升高（主要见于文拉法良反应，通常在治疗初期出现，部分患者可出现活动增加和焦虑辛日时）、心率增快150mg/后逐渐缓解饭后服药和缓慢增加重，尤其在治疗初期建议定期检测血压，尤其是高剂加剂量可减轻这些症状量使用时性功能障碍性欲下降、性唤起障碍、延迟或无法达到性高潮，发生率与SSRIs相近，但可能低于帕罗西汀其他不良反应包括出汗增多（由活性增加引起，较更常见）；尿潴留（主要在老年男性）；血清NE SSRIs素综合征（与其他增加药物联用时）；停药反应（尤其是文拉法辛，由于半衰期短）；肝酶轻度升高5-HT（主要见于度洛西汀）；少数患者可能出现瞳孔散大和视力模糊总体而言，的不良反应谱与和相似，但某些不良反应（如高血压、出汗增多）可能更明显，SNRIs SSRIsNRIs这与其活性增强有关与相比，的心脏毒性和抗胆碱作用明显减少，过量服用的安全性更高NETCAs SNRIs不良反应管理包括剂量调整、分次服药、对症治疗和必要时转换药物去甲肾上腺素和特异性羟色胺能抗抑郁药（）5-NaSSAs概念定义作用特点是一类通过阻断中枢神经系统中的肾上腺素自身受体和以受体拮抗而非转运体阻断作为主要机制，表现出一系列NaSSAsα2-NaSSAs特定受体亚型，而非抑制神经递质再摄取发独特的临床特性5-HT5-HT2A/2C/3挥作用的抗抑郁药物强大的镇静作用，有助于改善睡眠障碍•代表药物米氮平通过这一独特机制，增强和Mirtazapine NE5-HT较少的性功能障碍•的释放，同时避免了再摄取抑制剂常见的某些不良反应较少的胃肠道不良反应•抗焦虑效果显著•可能有助于改善体重减轻和食欲下降•代表了一种创新的抗抑郁药物作用机制，不同于传统的神经递质再摄取抑制通过选择性拮抗自身受体，增强和NaSSAsα2-NaSSAs NE5-HT神经元的放电，从而增加突触间隙中这两种递质的水平；同时，通过阻断特定受体亚型，可能减少常见于其他抗抑郁药5-HT5-HT2A/2C/3的某些不良反应这种独特的作用方式使成为具有特定临床优势的抗抑郁药物，尤其适用于伴有显著睡眠障碍、焦虑或食欲下降的抑郁症患者NaSSAs的代表药物NaSSAs的作用机制NaSSAs自身受体拮抗α2-阻断神经元和神经元上的自身受体，解除对神经元放电的抑制，增加递质释放NE5-HTα2-受体拮抗25-HT2A/2C阻断受体，减少焦虑、激越和失眠等不良反应，增强抗抑郁效果5-HT2A/2C受体拮抗35-HT3阻断受体，减少恶心、呕吐等胃肠道不良反应，增强抗抑郁效果5-HT3组胺受体拮抗4H1阻断受体，产生镇静作用，改善睡眠，但也可能导致体重增加和嗜睡H1米氮平的作用机制独特，代表了去甲肾上腺素和特异性羟色胺能抗抑郁这一新理念在自身受体拮抗作5-α2-用下，和神经元释放增加；同时，由于不阻断再摄取，且选择性拮抗部分受体亚型NE5-HT5-HT5-HT5-，米氮平产生了特异性效应，避免了全面激活系统可能带来的不良反应HT2A/2C/35-HT5-HT此外，米氮平对受体几乎无作用，但通过增加释放间接促进信号，这可能是其抗抑郁和抗5-HT1ANE5-HT1A焦虑作用的重要机制米氮平还在低剂量下强烈拮抗组胺受体，产生显著镇静效应；但随剂量增加，拮H1α2-抗作用增强，释放的通过激活受体产生轻度激活作用，可部分抵消组胺能镇静作用，解释了其独特的剂量NEβ反比镇静现象的适应症NaSSAs伴有睡眠障碍的抑郁症伴有焦虑症状的抑郁症米氮平的拮抗作用产生强效镇静，显著改善入睡困难和睡眠维持障碍，是米氮平通过受体拮抗作用，具有显著抗焦虑效果，适用于伴有紧H15-HT2A/2C睡眠障碍明显的抑郁患者的理想选择张、焦虑和激越的抑郁患者伴有食欲不振的抑郁症不耐受其他抗抑郁药的患者米氮平可刺激食欲，促进体重增加，适用于食欲下降和体重减轻明显的抑郁患米氮平几乎不引起恶心呕吐和性功能障碍，适用于因这些不良反应而不能耐受者，尤其是老年抑郁症和伴有食欲减退的癌症患者或的患者SSRIs SNRIs也被用于增效治疗，通过与或联合使用，可能增强抗抑郁效果，尤其对难治性抑郁症有帮助此种联合被称为加利福尼亚火箭燃料，利用了药物间的互NaSSAs SSRIs SNRIs补作用机制，但需注意可能的不良反应增加米氮平用于老年抑郁症也显示出独特优势可改善常见于老年患者的睡眠障碍、焦虑和食欲下降；心血管不良反应少，不引起体位性低血压；不良反应总体较轻，依从性好然而，老年患者使用时应从低剂量日开始，并关注可能的镇静和体重增加等问题

7.5mg/的不良反应NaSSAs12%嗜睡发生率远高于的，但低于的SSRIs5%TCAs20%8%体重增加率超过其他新型抗抑郁药，但治疗初期更明显

2.5%性功能障碍显著低于和SSRIs20-30%SNRIs15-20%

6.7%口干发生率高于安慰剂但低于和部分TCAsSNRIs米氮平最常见的不良反应是嗜睡和镇静，主要由受体拮抗作用引起，通常在治疗初期明显，多在周内逐渐缓解体重增加是另一常见不良反应，主要通H11-2过受体拮抗和食欲增加机制产生，在前周最为明显，长期使用可能达到平衡值得注意的是，米氮平引起性功能障碍的风险显著低于，这是其重要H16SSRIs临床优势其他可能的不良反应包括口干、便秘（由抗胆碱作用引起，但轻于）；头晕、头痛；罕见的粒细胞减少（需关注，但多为一过性）；可能的转氨酶轻度TCAs升高；血脂和血糖水平轻度升高（与体重增加相关）与不同，米氮平几乎不引起恶心呕吐和激越，停药反应也较轻微适当的不良反应管理包括睡前SSRIs服药减轻嗜睡影响；适当饮食和运动控制体重增加；必要时联合使用激活性抗抑郁药抵消嗜睡抗抑郁药物的选择原则临床特征导向选择个体化因素考虑阶梯治疗策略基于患者主要症状特点选择抗抑郁药物既往治疗反应、不良反应耐受性、共病状对首次发作的患者，通常从单一抗抑郁药精神运动迟滞明显者可选择具有作用的态、药物相互作用风险、年龄特点和患者物开始，常作为首选治疗反应不佳NESSRIs药物（如、）；焦虑明显者可偏好等因素应纳入考虑例如，合并心血时，可采用剂量调整、药物转换、联合治SNRIs NRIs选择或米氮平；失眠严重者可考虑米管疾病患者应避免和高剂量文拉法辛；疗或增效治疗等策略难治性抑郁可考虑SSRIs TCAs氮平或曲唑酮；伴疼痛症状者宜选择度洛肝功能不全患者应慎用帕罗西汀和度洛西或增加非药物治疗手段如始MAOIs ECT西汀等汀；老年患者可优先考虑西酞普兰和艾司终保持定期随访和症状监测，及时调整治SNRIs西酞普兰疗方案抗抑郁药物的使用注意事项患者宣教详细告知患者药物作用机制、起效时间、常见不良反应及应对措施，强调治疗依从性和规律服药的重要性，以及擅自停药的风险起效期管理明确抗抑郁药起效延迟（周）的特点，必要时短期联用苯二氮卓类减轻初期症状，密切关注治疗2-4前周自杀风险2不良反应监测预防性告知可能的不良反应，指导应对策略，定期随访评估，必要时调整剂量或更换药物药物相互作用全面了解患者所有用药情况，评估潜在相互作用，避免高风险联合用药，必要时调整剂量或选择替代药物抗抑郁药物使用过程中需特别注意自杀风险监测研究表明，抗抑郁药物治疗初期（尤其前周）自杀风险可能暂2-4时增加，可能与药物激活作用先于情绪改善有关这一风险在青少年和年轻成人中更为明显，临床上应密切监测，必要时增加随访频率，考虑家庭支持和心理危机干预对老年患者使用抗抑郁药需特别谨慎起始剂量通常为成人标准剂量的一半；增量速度应更慢；更易出现药物相互作用和不良反应；对抗胆碱作用、心血管影响和镇静作用特别敏感对心血管疾病患者，应避免和高剂量文拉法TCAs辛；肝肾功能不全患者可能需要调整剂量或选择代谢负担较小的药物抗抑郁药物的剂量调整抗抑郁药物的疗程急性期从开始治疗至症状显著缓解，通常需周目标是使抑郁症状明显减轻（至少）或完6-1250%全缓解此阶段需频繁随访（每周一次），密切监测疗效和不良反应1-2巩固期从症状缓解到疾病痊愈，通常需个月目标是防止复发，维持缓解状态此阶段应保4-9持急性期有效剂量不变，随访可减少至每个月一次1-2维持期预防复发阶段，根据复发风险决定疗程首次发作一般维持治疗个月；次发作9-122者通常需年；次及以上发作者可能需长期甚至终身维持治疗2-33抗抑郁药物疗程的确定应基于个体化评估，主要考虑因素包括既往发作次数、发作严重程度、首次发病年龄、发作间隔时间、共病状况、家族史和患者偏好等高复发风险因素包括多次发作史（次）、严重抑郁发作、慢性病程（年）、不完全缓解、老年发病和共病精神障碍等≥32临床实践中，许多患者因症状改善后自行停药导致复发因此，医患沟通对确保治疗依从性至关重要，应向患者强调症状缓解并不等于疾病痊愈；短期治疗可控制症状，但不足以防止复发；提前停药是复发的主要风险因素；长期治疗对高风险患者是安全且必要的抗抑郁药物的停药停药综合征停药策略抗抑郁药物突然停药可能引起停药综合征，主要表现为躯体症状正确的停药策略对预防停药反应至关重要（头晕、恶心、头痛、出汗、流感样症状）；感觉异常（电击感、感缓慢减量通常建议在周内逐渐减量，高风险药物可能需更

1.2-4觉异常）；情感症状（焦虑、易激惹）；睡眠障碍（失眠、噩梦）长时间停药反应一般在停药后天出现，持续周，通常为自限性严1-31-2个体化方案根据药物半衰期、既往停药反应和患者敏感性调整

2.重者可干扰日常功能，甚至被误认为抑郁复发密切监测停药过程中定期评估症状变化

3.预防复发区分停药反应与复发，警惕复发信号

4.不同抗抑郁药物停药反应风险差异显著，与药物半衰期、受体亲和力和药代特性相关帕罗西汀和文拉法辛（半衰期短，缺乏活性代谢产物）停药反应最为明显；而氟西汀（半衰期长，有活性代谢产物）和米氮平停药反应相对较轻和也可引起明显停药反应，尤其是突然停药TCAs MAOIs时管理停药反应的策略包括（）预防性缓慢减量；（）必要时恢复先前剂量再更缓慢减量；（）转换至半衰期较长的药物（如氟西汀）再停123药；（）对症处理不适症状；（）加强心理支持和健康生活方式指导合理的停药过程不仅可减少不适，还有助于预防抑郁复发45抗抑郁药物与其他药物的相互作用相互作用类型代表性药物组合潜在后果防范措施药代动力学相互作用抑制剂或底物血药浓度异常，毒性增加或疗效降低调整剂量，选择替代药物，监测不良反应SSRIs/SNRIs+CYP450综合征风险曲普坦类利奈唑胺综合征（高热、肌强直、自主神经兴奋、避免联用，遵循洗脱期，紧急情况监测症状5-HT SSRIs/SNRIs+MAOIs//5-HT意识改变）出血风险增加抗凝药阿司匹林胃肠道出血风险增加，手术出血增加考虑保护，监测出血征象，必要时选择替SSRIs+/NSAIDs/PPI代药物低钠血症风险利尿剂高风险药物低钠血症（头痛、虚弱、认知障碍、严重者抽定期监测电解质，高风险人群（老年人）更频SSRIs+/SIADH搐）繁监测抗抑郁药物与其他药物的相互作用是临床用药安全的重要考量因素其中药代动力学相互作用主要发生在肝脏酶系统，部分抗抑郁药（如氟西汀、帕罗西汀）是强效酶抑制剂，可增加经这些酶CYP450CYP代谢药物的血药浓度；而另一些抗抑郁药（如西酞普兰）对系统影响较小，在多药联用时可能更安全CYP最严重的药效学相互作用是综合征，特别是当多种增加的药物联用时与联用尤其危险，必须严格遵循洗脱期（停药后一般需等待天才能使用，氟西汀需等5-HT5-HT MAOIsSSRIs/SNRIs MAOIs14SSRIs待周；反之停药后一般需等待天才能使用）此外，多种抗抑郁药与镇静催眠药联用可增强中枢抑制作用；与抗胆碱药联用可加重抗胆碱副作用；米氮平与血压药联用可能影响降压效5SSRIs14MAOIs TCAs果特殊人群的抗抑郁药物使用老年人群儿童青少年药物代谢能力下降，对不良反应更敏感，需低剂疗效证据有限，需权衡利弊，严密监测自杀风险，量起始，慢速增量，关注药物相互作用和心血管首选氟西汀，辅以心理治疗安全性孕产妇肝肾功能不全评估用药风险与中断治疗风险，部分药物有潜在药物清除减慢，血药浓度可能升高，需调整剂量胎儿影响，需个体化决策，必要时在专科指导下或选择代谢负担小的药物使用特殊人群的抗抑郁药物治疗需要更加谨慎和个体化对合并躯体疾病的患者，要考虑抑郁症与原发疾病的相互影响，以及抗抑郁药物对原发疾病的影响例如，心血管疾病患者应避免和高剂量文拉法辛；癫痫患者可能需避免降低惊厥阈值的药物；帕金森病患者可考虑具有多巴胺活性TCAs的药物如舍曲林对精神疾病合并患者，药物选择需考虑对共病状态的影响例如，双相抑郁患者使用抗抑郁药存在诱发躁狂风险，应在情绪稳定剂基础上谨慎使用；焦虑障碍合并者可优先选择具有抗焦虑作用的或；物质使用障碍合并者需关注药物相互作用和依赖风险特殊人群治疗应采用多SSRIs SNRIs学科协作模式，在精神科医师指导下制定个体化治疗方案老年人的抗抑郁药物治疗药代动力学改变药效学敏感性增加老年人肝肾功能下降，药物代谢和清除减老年人对抗胆碱作用（认知障碍、尿潴慢；体内水分减少，脂肪比例增加，影响留）、镇静作用（跌倒风险）和心血管影药物分布；血浆蛋白减少，游离药物浓度响（体位性低血压）更敏感中枢神经系增加这些变化导致药物半衰期延长，血统血脑屏障功能改变，对中枢不良反应敏药浓度升高，增加不良反应风险感性增加多重用药问题老年人常合并多种疾病，平均服用种药物，药物相互作用风险显著增加抗抑郁药可能影5-8响心血管药物、抗凝药和中枢神经系统药物的效果和安全性老年抑郁症治疗的药物选择原则包括低起始、慢增量、足疗程，通常建议起始剂量为成年标准剂量的一半或更低首选药物应具有良好的安全性、简单的用药方案和较少的药物相互作用如西酞SSRIs普兰和艾司西酞普兰因选择性高、不良反应少、药物相互作用风险低，常作为老年抑郁症一线选择；如度洛西汀对合并慢性疼痛的老年患者可能有额外获益；米氮平对伴有食欲下降和睡眠障碍的老SNRIs年患者适用老年抑郁症的高危不良反应需特别关注（）低钠血症可引起抗利尿激素分泌异常，老年人1SSRIs风险更高；（）跌倒风险镇静性药物如米氮平、增加跌倒和骨折风险；（）抗胆碱症状可2TCAs3引发谵妄和认知功能下降；（）体位性低血压增加晕厥和跌倒风险应定期随访，监测疗效和不良4反应，关注药物相互作用，必要时调整治疗方案儿童和青少年的抗抑郁药物治疗安全性考量疗效证据儿童青少年抗抑郁药物治疗最大争议在于安全性，尤其是可能增加的自不同抗抑郁药物在儿童青少年中的疗效证据不均等氟西汀拥有最充分杀风险年，针对所有抗抑郁药发布黑框警告，提示可能的有效性证据，为唯一批准用于岁以上儿童抑郁症的抗抑郁药2004FDAFDA8增加儿童青少年自杀意念和行为风险其他如舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰有部分支持证据；文拉法SSRIs辛和帕罗西汀在儿童青少年抑郁症中疗效证据不足荟萃分析显示，与安慰剂相比，儿童青少年使用抗抑郁药自杀相关事件风险增加约倍，但绝对风险增加仍较小（约）需注意，总体而言，抗抑郁药物在儿童特别是岁以下人群中的疗效小于成人，

1.5-22%-4%12未治疗的抑郁症本身也是自杀的主要风险因素而在青少年中效果较好心理治疗（尤其是认知行为治疗）在儿童青少年抑郁中显示良好效果，常作为一线治疗或联合药物治疗儿童青少年抗抑郁药物治疗建议（）轻度抑郁首选心理治疗；（）中重度抑郁可考虑抗抑郁药与心理治疗联合；（）首选氟西汀，其次考虑其123他；（）起始剂量应低于成人标准剂量，缓慢增量；（）密切监测，尤其是治疗前周内，每周评估一次；（）全面告知家长药物风SSRIs45121-26险和获益，取得知情同意；（）指导识别自杀警示信号，制定应对计划7儿童青少年用药与成人不同之处还包括发育对药物反应的影响；药代动力学参数差异；潜在长期神经发育影响；停药需更加缓慢，以减少戒断反应不同年龄段的治疗重点也有差异，年幼儿童更强调家庭干预和游戏治疗，青少年则需更关注同伴关系、学校功能和自我认同发展孕妇和哺乳期妇女的抗抑郁药物治疗风险与获益评估孕期抑郁症治疗决策应权衡未治疗抑郁症风险（早产、低出生体重、产后出血、母婴依恋障碍）与药物潜在风险需考虑抑郁严重程度、既往病史、患者偏好、支持系统等多方面因素药物安全性分级抗抑郁药总体风险相对较低中帕罗西汀可能增加先天性心脏病风险，应避免；氟西汀和舍曲林安全性数据较多；和SSRIs TCAs资料相对有限；在孕期禁用新生儿适应综合征（烦躁、喂养困难、颤抖）是最常见的短期影响SNRIsMAOIs治疗策略轻度抑郁可考虑非药物治疗（心理治疗、支持性干预）；中重度抑郁或有明显复发风险者，药物治疗获益可能大于风险优先选择既往有效且安全性资料充分的药物，避免频繁更换；考虑单一药物，尽量避免多药联用哺乳期用药大多数抗抑郁药进入乳汁量小，对婴儿影响有限中舍曲林乳汁浓度最低，常作为首选；帕罗西汀和舍曲林优于氟西汀和西SSRIs酞普兰；中诺替林乳汁浓度较低应观察婴儿是否出现嗜睡、喂养不良或发育延迟TCAs孕期抗抑郁药物治疗应在精神科医师、产科医师和儿科医师多学科协作下进行首诊评估应全面筛查抑郁症状、自杀风险和躁狂轻躁/狂史；了解既往治疗反应；评估社会支持系统和应对能力治疗方案应个体化制定，关注最小有效剂量原则，尽量避免妊娠早期和临产前改变药物方案孕期及产后抑郁症管理还应包括（）加强监测频率，每周评估一次症状和风险；（）结合非药物治疗，如认知行为治疗、人12-42际关系治疗等；（）增强社会支持，包括伴侣参与和家庭支持；（）健康生活方式指导，包括睡眠、营养和适度运动；（）产后计345划，包括预防复发策略和婴儿照顾安排这种综合管理模式可显著改善孕产期抑郁症预后抗抑郁药物治疗的疗效评估抗抑郁药物治疗的疗效评估应采用标准化、系统化和全面化的方法常用的评估工具包括临床评定量表如汉密尔顿抑郁量表、蒙哥马HAMD利抑郁量表；自评量表如贝克抑郁自评量表、抑郁自评量表；快速筛查工具如患者健康问卷、临床实用抑郁量表MADRS BDISDS PHQ-9等理想的评估应结合客观评定和主观自评，全面把握症状改变QIDS抗抑郁治疗反应通常分为以下几类（）完全缓解症状基本消失，功能恢复正常，通常定义为评分分或评分分；（）1HAMD≤7MADRS≤102部分反应症状有明显改善但未完全缓解，通常定义为症状减轻；（）微小反应症状有轻度改善但不显著，通常定义为症状减轻≥50%325%-；（）无反应症状改善或无改善治疗目标应当是完全缓解而非部分反应，因为部分反应者复发风险更高，长期功能和生活质量更49%425%差抗抑郁药物治疗的不良反应监测基线评估治疗前全面评估，包括病史、体格检查、基本实验室检查（肝肾功能、电解质等）、心电图（尤其使用时）TCAs和自杀风险评估早期监测治疗前周是不良反应高发期，应每周随访一次，重点关注胃肠道反应、睡眠变化、焦虑激越和自杀风险41-2稳定期监测3剂量稳定后可减少随访频率至每周一次，关注持续性不良反应（性功能障碍、体重变化）和新出现问题4-8长期监测4维持治疗期间应每个月全面评估一次，包括疗效维持情况、不良反应耐受性、代谢指标（体重、血脂、血糖）3-6和生活质量不良反应监测的内容应针对不同药物的特点有所侧重需关注胃肠道反应、性功能障碍和激越；需额外监测血压和SSRIsSNRIs心率；需定期心电图监测；米氮平需关注体重增加和嗜睡；需严格监测饮食控制和药物相互作用特殊人群如老年TCAsMAOIs患者、合并躯体疾病者和多重用药者需更密集的监测不良反应管理策略包括（）等待耐受（许多不良反应如恶心、头痛会随时间自行缓解）；（）剂量调整（减量或分次服用）；12（）给药时间调整（如镇静性药物睡前服用）；（）对症处理（如性功能障碍可适当休药或添加改善药物）；（）转换药物345（不良反应难以耐受时）管理不良反应的关键是预先告知患者可能的反应、监测反应出现和发展、及时干预并鼓励患者坚持治疗抗抑郁药物的新进展快速起效抗抑郁药物多模式抗抑郁药物新靶点抗抑郁药物氯胺酮及其衍生物（如艾司氯胺酮）代表抗抑郁治针对多个靶点的新型抗抑郁药，如伏硫西汀（瞄准传统单胺递质系统以外靶点的药物正在研发，5-疗的重大进展，通过受体拮抗作用，可在数再摄取抑制多种受体调节）和维拉佐酮包括谷氨酸系统调节剂、系统调节剂、神经NMDA HT+5-HT GABA小时至数天内缓解抑郁症状，尤其适用于难治性抑（再摄取抑制部分激动），通过肽（如物质、神经生长因子）调节剂、内源性阿5-HT+5-HT1A P郁和自杀风险高的患者此类药物给药途径包括静协同作用提高疗效并改善认知功能这类药物针对片系统调节剂等这些新靶点药物可能为传统治疗脉、鼻喷和口服，但长期安全性和维持策略仍在研抑郁症的多种症状维度，有望提供更全面的症状缓无效患者提供新选择究中解药物递送系统创新也是抗抑郁药研发的重要方向缓释制剂可降低峰值浓度相关不良反应，改善依从性；经皮给药系统可绕过首过效应，减少胃肠道不良反应；靶向递送可减少全身不良反应此外，个体化治疗策略如药物基因组学指导用药也取得进展，通过检测酶系统基因多态性预测药物代谢特点，优化药物选CYP450择和剂量抗抑郁药物的未来发展方向精准医学基于生物标志物和遗传学的个体化治疗1新机制药物突破单胺假说，开发新靶点药物组合治疗优化3药物联合和多模式干预策略神经科学进展4深化对抑郁症生物学基础的理解抗抑郁药物的未来发展趋势主要体现在四个方面首先，精准医学方法将实现治疗个体化，包括基于生物标志物（如炎症指标、脑影像特征、神经递质代谢产物）的药物选择，以及基于基因组学的给药方案制定这种方法有望提高首次治疗的成功率，减少试错过程其次，基于新机制的药物将持续涌现，包括神经内分泌调节剂、神经炎症抑制剂、神经可塑性促进剂等，这些药物可能带来治疗革新，尤其对难治性抑郁症患者第三，组合和序贯治疗策略将更加精细化，包括药物与非药物治疗（如心理治疗、脑刺激）的最佳序贯和组合模式，以及不同作用机制药物的协同应用最后，智能健康技术将融入抗抑郁治疗，包括移动应用程序辅助症状监测和用药管理、可穿戴设备捕捉生物节律变化、大数据分析和人工智能辅助治疗决策这些发展将共同推动抗抑郁治疗迈向更高效、更个体化和更精准的新时代总结与展望。