《新冠病毒感染下的肺部病变》课件

新冠病毒感染下的肺部病变目录新冠病毒概述肺部感染机制肺部病变类型诊断方法治疗策略新冠病毒概述SARS-CoV-2病毒特征传播途径冠状病毒科β属，单链RNA病飞沫、接触、气溶胶毒全球流行情况病毒结构刺突蛋白与受体结合的关键部位包膜保护病毒核心结构RNA基因组3含30kb单链RNA传播途径接触传播接触被污染物体表面后触摸口鼻眼飞沫传播打喷嚏、咳嗽释放的含病毒飞沫气溶胶传播悬浮于空气中的微小颗粒感染过程病毒进入人体通过呼吸道进入与ACE2受体结合刺突蛋白识别细胞表面受体细胞内复制利用宿主细胞机制复制病毒肺部感染机制病毒侵入呼吸道通过ACE2受体进入细胞细胞损伤导致肺泡上皮细胞破坏免疫反应炎症因子释放引起肺损伤病毒对肺细胞的影响肺泡上皮细胞损伤炎症反应激活氧气交换障碍I型和II型肺泡上皮细胞受损白细胞浸润气体交换功能下降肺泡结构破坏炎症介质释放低氧血症免疫系统反应先天性免疫反应中性粒细胞、巨噬细胞等参与适应性免疫反应T细胞和B细胞激活产生抗体细胞因子风暴过度免疫反应导致严重炎症损伤肺部病变类型早期病变局限性磨玻璃影，多见于外周区域进展期病变磨玻璃影扩大，出现实变影重症病变广泛双肺实变，出现白肺现象早期肺部病变局限性磨玻璃影小叶间隔增厚密度增高但未掩盖肺血管网格状或铺路石样改变血管增粗磨玻璃影内可见增粗血管影进展期肺部病变病变范围扩大，密度增高，多种影像学表现并存重症肺部病变广泛性磨玻璃影双肺弥漫性实变双肺多叶段分布，密度不均密度显著增高，血管结构模糊白肺现象大范围实变区域，呈高密度白色白肺现象定义与特征发生机制大片高密度实变区域肺泡腔内渗出物积聚肺纹理完全消失肺间质水肿肺泡塌陷肺部病变分布特点2外周和胸膜下病变多从周边起始双侧肺部180%以上病例为双肺受累后背及下肺为主重力依赖区域更易受累3特殊人群的肺部病变老年患者基础疾病患者儿童患者病变更广泛，吸收更慢病变与原有病变交织，复杂多样轻微改变，小斑片状阴影为主诊断方法12核酸检测影像学检查病原学确诊的金标准评估肺部受累程度3实验室检查判断炎症程度和器官功能核酸检测RT-PCR方法采样部位检测病毒特异性基因序列鼻咽拭子、咽拭子、痰液灵敏度与特异性特异性高，灵敏度70-90%胸部线检查X早期诊断局限性中晚期表现轻微改变难以发现斑片状浸润影敏感度低于CT双肺磨玻璃样改变胸部检查CT高分辨率CT HRCT早期诊断优势细微改变检出率高核酸阴性患者可见特征性改变病变演变追踪可观察病变进展和吸收过程影像学表现CT磨玻璃影实变影间质改变肺实质密度轻度增高但不掩盖血管肺实质密度明显增高，掩盖血管小叶间隔增厚，呈网格状实验室检查检查项目典型变化临床意义血常规淋巴细胞减少免疫功能状态C反应蛋白CRP升高炎症程度降钙素原PCT轻度升高或正常细菌感染鉴别其他辅助检查血气分析D-二聚体淋巴细胞亚群氧分压、二氧化碳分评估血栓风险，重症患评估免疫功能状态，辅压、pH值者常升高助预后判断肺功能检查鉴别诊断其他病毒性肺炎细菌性肺炎非感染性肺病•流感病毒•肺炎链球菌•间质性肺疾病•腺病毒•军团菌•心源性肺水肿•RSV病毒•支原体肺炎•肺栓塞治疗策略轻症患者处理居家隔离，对症治疗中重症患者治疗住院治疗，氧疗，抗病毒药物危重症患者救治呼吸支持，ECMO，免疫调节轻症患者处理1居家隔离2对症治疗独立房间，减少接触，通风退热，止咳，补液3病情监测体温，血氧饱和度，症状变化中重症患者治疗其他支持治疗抗病毒药物退热、营养支持、血糖控制氧疗瑞德西韦等药物应用住院治疗维持血氧饱和度≥94%负压病房或隔离病房危重症患者救治呼吸支持体外膜肺氧合免疫调节治疗ECMO机械通气，俯卧位通气糖皮质激素，IL-6受体严重呼吸衰竭的救治手抑制剂段抗病毒药物瑞德西韦法匹拉韦核苷类似物，抑制病毒RNA聚合抑制RNA依赖的RNA聚合酶酶中和抗体阻断病毒与细胞受体结合糖皮质激素应用用法用量甲泼尼龙

0.5-1mg/kg/天，5-7天适应症氧合进行性恶化，炎症反应过度不良反应监测血糖，感染，胃肠道反应抗炎治疗IL-6受体拮抗剂JAK抑制剂其他免疫调节剂托珠单抗，抑制炎症风暴巴瑞替尼，减轻炎症反应依库珠单抗，阿那白滞素抗凝治疗适应症1D-二聚体显著升高，高血栓风险低分子肝素2预防剂量或治疗剂量，根据病情选择出血风险评估3定期监测凝血功能，观察出血征象氧疗方式选择高流量氧疗无创呼吸机中度低氧，流量可达60L/min需要正压通气但无插管指征鼻导管有创机械通气轻度低氧，流量1-6L/min严重呼吸衰竭有创机械通气适应症通气策略并发症防护•无创通气失败•小潮气量•呼吸机相关肺炎•意识障碍•适当PEEP•气压伤•严重低氧•限制平台压•镇静相关问题俯卧位通气原理与益处适应人群改善肺通气/血流比例，提高PaO2/FiO2150mmHg的氧合ARDS患者操作流程每次12-16小时，预防并发症体外膜肺氧合ECMO工作原理体外循环替代肺功能进行气体交换适应症常规治疗无效的重度呼吸衰竭管理要点专业团队，血流量调节，抗凝监测中医药治疗辨证论治常用中药方剂中西医结合寒湿郁肺型清肺排毒汤提高治愈率湿毒郁肺型宣肺败毒颗粒减少并发症热毒袭肺型化湿败毒方促进康复营养支持蛋白质补充

1.2-

2.0g/kg/天能量需求评估25-30kcal/kg/天微量元素与维生素维生素C、D，锌等补充康复治疗早期活动呼吸功能锻炼心理支持循序渐进的肢体活动呼吸操，缩唇呼吸，胸廓扩展缓解焦虑抑郁，提供情感支持并发症防治呼吸机相关性肺炎深静脉血栓抬高床头，定期翻身，口腔护早期活动，低分子肝素预防理应激性溃疡质子泵抑制剂预防特殊情况处理妊娠期患者多学科协作，权衡母婴获益慢性基础疾病患者继续基础疾病治疗，密切监测免疫功能低下者严密监测，积极预防感染预后影响因素65+2+≤93%年龄基础疾病初始氧饱和度高龄是不良预后的独立危险因素合并两种以上基础疾病风险增高入院氧饱和度低预示病情进展风险高出院标准体温连续3天体温正常呼吸道症状明显改善影像学改变炎症明显吸收病毒学检测连续两次核酸检测阴性出院后管理隔离观察建议继续居家隔离14天复查安排出院后2周和1个月复查康复指导呼吸功能锻炼，适当活动肺功能恢复肺部影像学随访随访时间点出院后2周、1个月、3个月、6个月病变吸收规律磨玻璃影先吸收，实变和间质改变后吸收异常持续者处理排除其他疾病，评估肺纤维化可能后遗症管理疲劳适当休息，分阶段恢复活动呼吸困难呼吸训练，氧疗支持精神心理问题专业心理咨询，必要时药物治疗再感染问题免疫持续时间再感染风险预防措施抗体保护期有限新变异株可能逃避免疫疫苗接种随时间逐渐下降免疫力下降可增加风险继续个人防护变异株对肺部的影响德尔塔毒株奥密克戎毒株其他新变异株肺部病变更广泛，进展更快肺部受累程度较轻，上呼吸道症状为主临床特点和影像学表现各异疫苗接种与肺部保护疫苗类型保护效果灭活疫苗，mRNA疫苗，腺病毒载体疫降低感染风险，减轻病情严重程度苗加强免疫接种策略提高抗体水平，延长保护持续时间全人群覆盖，重点人群优先肺癌患者的特殊考虑感染风险治疗调整预后影响•免疫功能下降•个体化评估•病情进展风险•化疗放疗影响•必要时延迟治疗•治疗中断影响慢性呼吸系统疾病患者管理COPD哮喘间质性肺疾病继续支气管扩张剂，监测氧合维持控制药物，避免雾化治疗谨慎调整免疫抑制剂，氧疗支持儿童肺部病变特点发病率临床表现影像学特征低于成人，症状多轻微发热，咳嗽，常见上呼吸道症状磨玻璃影较少，小斑片状阴影院内感染防控个人防护装备N95口罩，防护服，护目镜环境消毒含氯消毒剂，紫外线，空气消毒医务人员管理定期检测，轮班制度，心理支持社区防控策略早期发现大规模检测，症状监测隔离措施密切接触者追踪，居家隔离群体免疫大规模疫苗接种，提高人群抵抗力远程医疗在肺部病变管理中的应用远程会诊1多学科专家远程讨论复杂病例在线随访2减少线下接触，保证连续性医疗人工智能辅助诊断3CT影像AI分析，快速筛查研究热点与进展病毒变异监测新型治疗方法全基因组测序，变异株特性研单克隆抗体，mRNA技术疗法究长期预后研究肺部疤痕，功能恢复，生活质量总结12关键诊疗要点影像学特点早期诊断，分层治疗，多学科协作磨玻璃影，多灶性，周围分布3未来展望精准治疗，长期康复，疫苗优化参考文献指南文件学术期刊国家卫健委新冠肺炎诊疗方案中华医学杂志，柳叶刀，新英格（第九版）兰医学杂志WHO新冠肺炎临床管理指南放射学期刊，重症医学期刊在线资源中国疾控中心官网国际放射学会新冠专题。