伤寒论的六经辨证44228

浅谈《伤寒论》的六经辨证之南宫帮珍创作摘要《伤寒论》的六经辨证是辨病、辨证、辨症论治相结合的有机体系，辨病论治体现治疗的全局性，辨证论治体现治疗的阶段性，辨症论治体现治疗的即时性太阳病的实质为邪袭太阳，经气晦气，营卫失和，正气分奋起抗邪，正邪交争于表”日明病病位在中焦的胃肠，性质属实，其有寒、热两大类；少阳病属于热证、实证的范畴，反映了邪犯少阳，枢机晦气，胆火上炎，灼伤津液的实质，相对于太阳病而言，其病位再里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度；太阴病的性质，尽管其多属脾阳缺乏证，但亦有脾阴缺乏证；少阴病的提纲，是寒化、热化的共同提纲，其脉象应为脉微、细，从中断句，脉微而见单欲寐，则是寒化证的初期表示，脉细而见但欲寐，则是热化证；厥阴病为两阴交尽，具有阴尽阳生、极而复返的特点关键词《伤寒论》；六经辨证；结业论文；实习期间我把《伤寒论》细读了一遍，现将自己读《伤寒论》的体会，简述如下1《伤寒论》的六经辨证是辨病、辨脉、辨证、论治一线贯通的有机体系关于《伤寒论》的六经实质，历代医家争议较多，提出了许多观点，计有经络说、六经分证说、气化说、经界划域辖病说、阴阳说、六经形层说、阶段说、三焦说、证候群说、正邪消长说、八纲说、时空说、六病分证说、用控制论模糊识别概念分析六经说等等，可谓见仁见智，尽管观点纷歧，但都认为其属于一个完整的辨证论治体系，对临床具有重要的使用价值《伤寒论》中早已建立了相关尺度，构筑了祖国医学辨病、辨证、辨症论治相结合的临床体系，直至今日仍有效地指导着临床实践如《伤寒论》的主要辨治体系，即今日所谓的“六经辨证，实则即是辨病、辨证、辨症论治相结合的有机体系，此从各篇名称即可昭示除少数理论论述及具体操纵方法论述者采取辨脉法、评脉法、伤寒例”等外，凡涉及治疗者，多采取“辨病脉证并治名之，其包含了辨病、辨脉、辨证、论治个方面XX4内容，其有关诊断的辨病、辨脉、辨证个方面，辨病、辨证自不待言，而辨脉之脉，实3即指症而言，泛指疾病过程中患者所表示的单个症状或体征，初步建立病、证、症的诊断尺度在具体尺度的制定上，首先将疾病分为六大种类，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，各立提纲一条太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒、阳明之为病，胃21家实也、少阳之为病，口苦，咽干，目眩也、太阴之为病，腹满而吐，食不下，199261自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬、少阴之为病，脉微、细，但欲寐也、292303厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止其所344立六经提纲条文，即是病的诊断尺度，在辨治过程中起到提纲挚领的作用在病的诊断尺度下，又细分出诸多证的诊断尺度，如太阳病中，又分为中风、伤寒和温病之证，分别制订了各自的诊断尺度中风证太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风22伤寒证太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒温病23太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病再根据具体病因、病位、病性、病势及体质等24分歧，又分列了桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、麻杏石甘汤证等，制订了各自相应的诊断尺度不难看出，这些病或证的诊断尺度，多是由症组成的症”的辨析，为准确辨病、辨证提供了基础一般而言，辨症多隐含在辨病与辨证之中，但在某些特殊情况下，尤其是在病情紧急时，某一症便上升到了主要方面，成为整个诊断和治疗的靶点，起到了举足轻重的作用如伤寒六七日，目不了了，睛和睦，无内外证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤224”阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤发热不解，腹痛者，急下之，224宜大承气汤少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤、伤寒，医下之，续得下利清谷224306不止，身体疼痛者，急当救里；后身疼痛，请便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤、伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之等，其目中不了了，睛和睦、83123发热汗多、腹满痛及脉沉、下利清谷不止、脉结代等症，以及以小便当与晦气辨蓄水蓄血、多与少辨燥屎成与不成、清与不清（白）辨表与里及寒与热等等，构成了辨症的诊断尺度其辨证与辨症的诸多尺度，均为网目纲领与网目的有机结合，形成了疾病的诊断和治疗的有机整体这些经典尺度若能掌握、领会、贯通，临床当思过半矣，我们应继承发扬《伤寒论》六经辨证结构简析2太阳病第条太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”21此为太阳病的提纲，亦即1诊断尺度太阳为六经藩篱，统摄营卫，主一身之表，功能固护于外，故外邪侵袭人体，太阳首当其冲邪凑太阳，正气奋起抗邪，正邪相争于表，即为太阳病脉浮，为外邪侵袭，正气奋起抗邪，趋向于表的征象值得注意的是，其一反映邪正相争于表，再则反映正气不虚，尤其后者，更为重要若为外感病，其脉不浮反沉，则提示正气已虚，并不是单纯的太阳病，不克不及单纯汗法头项强痛，由于太阳经脉上额交巅还出别下项，太阳受邪，经气运行受阻，故见头项强痛恶寒，为太阳病的必见症，外邪束表，卫外被遏，不克不及正常发挥温分肉”的功能，故见恶寒恶寒为贯穿太阳病始终的一个症状，前人有有一分恶寒，即有一分表证之说，虽非绝对，但道出了恶寒在太阳病中的重要地位发热为太阳病中卫气抗邪的反映，常与恶寒并见，但因有时在发病之初，卫阳被遏，尚为伸展，可见暂时不发热，只有恶寒，故《伤寒论》未将发热列为太阳病的基本表示如若卫气伸展，正邪相争，则可见发热发热与恶寒并见，是太阳病的证候特征之一，也是太阳病与其它经病的主要区别点脉浮，头项强痛而恶寒，诸证反映了邪袭太阳，经气晦气，营卫失和，正气奋起抗邪，正邪相争于表的太阳病实质，为太阳病的主要脉证，故立为太阳病的提纲临证时，凡见上述脉证，皆当依太阳病治之由于太阳病一般病位在表，治当发汗以逐邪但因表病有风寒、风热之异，发汗之法包含辛温、辛凉、辛润等等，辨至太阳病，虽有大的治则，但不克不及具体出方用药，仍需与辨证相结合，故《伤寒论》中又在太阳病内分别列出了中风、伤寒、温病之辨等而且根据分歧情况，又分列了桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂麻各半汤证等等，使论治具体落到了实处阳明病第条阳明之为病，胃家实也对此，文中解释日阳明病，即里阳199证，热结与里而胃家实，直指其为热结于里这也难怪，即使今日之各版教材也多持此180说，认为阳明病即是热证、实证其实，这是一种误解胃家，指胃肠，此无疑义，关键是实之所指，即《素问通评虚实论》中所说邪气盛则实，指的是邪气盛的实胃家实•即指胃肠的邪气盛实，它包含了阳明胃肠的燥热实证，也同样包含了阳明胃肠的寒实证阳明胃肠邪气盛的实证，分为热与寒两大类否则，若单纯强调实热证，其条阳明病，若能食，名中风；不克不及食，名中寒条阳明病，若中寒者，不克不及食，小便240191190晦气，手足戢然汗出，此欲作谷底，必大便初硬后滤所以然者，以胃中虚冷，水谷不别故也阳明病之中寒证将无法可解也正是阳明病有寒热两大类，在临床表示上差少共性，240才在提纲中以病机代之，这在六经病提纲中是绝无仅有的由上可知，阳明病病位属里无疑，但其是在中焦的肠胃，性质属实，以此与太阴病相区别同样道理，辨阳明病，虽然明确了其病机共性为胃肠邪气盛的实证，治当祛邪但因其有寒热两大类，且在每一类中，又有分歧特点，仍然无法用药，故仍需进一步辨证寒者宜热，故有条食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之热者宜寒，但阳明热证，又有241有形无形、在气在血的分歧，故有治无形邪热的上宣、中清、下夺之桅子豉汤证、白虎汤证、243猪苓汤证治有形热结之三承气汤证、麻子仁丸证等，治阳明蓄血的抵挡汤证等少阳病条少阳之为病，口苦，咽干，目眩也邪犯少阳，枢机晦气，胆火上263261炎，则见口苦；灼伤津液，则见咽干足少阳之脉起于目内眦，且肝胆互为内外，肝开窍于目，胆热内郁，火热循经上扰，必头目昏眩就其性质而言，少阳病仍属于热证、实证的范畴，反映了邪犯少阳，枢机晦气，胆火上炎，灼伤津液的实质，相对于太阳病而言，其病位在里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度，故其治疗，既不成单纯发汗，又不成重剂清下，更不克不及补之，只宜和解由于其进一步发展，既可化热而入阳明，又可正气不支而入三阴，故在《伤寒论》中只出了一张小柴胡汤方，余皆据其趋势分歧而有兼表之柴胡桂枝汤证，兼阳明之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证，兼太阴之柴胡桂枝干姜汤证等以上三阳病，尽管病位纷歧，但都属实证的范畴,故以邛日名之太阴病条太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必273胸下结硬关于太阴病的性质，历代争议无多，多属局限性中焦脾虚寒湿证，病变部位292局限于脾，故证候较少阴、厥阴轻浅，较易治愈关于其治疗，《伤寒论》中条自利277不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈本条对太阴病证的性质、特292点及治疗方法作了说明自利不渴”为其特点，一则说明本病非热证；二则标明其与少阴下利同属里证，但轻重自是分歧因其病变局限于中焦的脾，尚未涉及下焦，下焦阳气气化基本正常，津液仍可上布，以此与“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救大304不相同，少阴阳随利脱，下焦阳气已虚，津不上布，故见口渴可见，虚寒下利，渴与不渴，作为一把尺子，则暗示着病情的轻重以其脏有寒故也指明了太阴病的主要病机在于中焦脾虚寒湿，治当温之，即温中散寒，健脾除湿方宜服四逆辈，即含有附子干姜一类的方剂为何不出具体方药？因太阴病的脾虚寒湿证，其湿邪内阻，变更多端，即可出现呕吐、又可出现下利，更可浸渍肝胆而为发黄，外溢肌肤而为水肿等等，实非一方所能尽治在宜服四逆辈”的前提下，呕吐者配以止呕，下利者佐以止利，发黄者伍以退黄，水肿者兼以利水，等等如此，则既有针对性，又有灵活性，示人以活法活方，更能切合临床实际有关太阴病的性质，尽管其多属脾阳缺乏证，单亦有脾阴缺乏证，这是值得我们重视的条本太阳病，医反下之，因而服满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之对于本条的性质，历来争议较多，直至今日仍无定论其实，279295本条实质，乃是太阴脾阴缺乏证本条主证腹满时痛，首先定位定经诊断，属中焦病变，若非阳明，即为太阴观本证一无潮热，又无谑语，更无口渴、舌红少津等等实热之象，非阳明病，排除了阳明，故曰属太阴也”然本证太阴阳虚寒湿证相比较，既物下利又无呕吐等寒象，不是脾阳缺乏证可知究其性质，脾主大腹，脾阴缺乏，脾络挛急，则见腹痛脾不运化，气机晦气，则见腹满时痛治当滋脾阴，和中焦，通脾机，舒睥络方以姜枣和脾胃，以六两芍药和甘草，酸甘化阴，以滋脾阴，通脾络，缓脾急用桂枝辛而走窜，通脾络，通脾机，促脾运转，助脾布阴若大实痛者，脾络淤滞较重，脾机滞而欠亨，故加大黄二两，意在加强化淤滞、通利脾机作用待脾阴一复，脾络一和，脾机一转，腹满时痛自止但因脾阴缺乏证究竟为虚证，若见有中焦脾胃平素缺乏者，宜减量投予，故条接着说太阴为病，脉弱，其人续自便当，设当行芍药大黄者，宜减之，以其人胃气弱，易280动故也295少阴病条少阴之为病，脉微、细，但欲寐也文中指出少阴病，即表303阴证这是对照太阳病说的，即若证在表，而脉微细，其人但欲寐，即可诊断为少阴病少281阴与太阳均属表证，但病性却一阴一阳相反，少阴治宜寒解与太阳同……”直指少阴为表证，治用汗法，恐怕其对读者的误导作用要远远大于成无已以《内径》注《伤寒论》若以麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤主治少阴病，始得之、少阴病，323得之二三日323即曰少阴病为表证，当以汗法那么，条太阴病，脉浮者，可发汗，276宜桂枝汤”将作何解？岂不是太阴病也是表阴证？其实，二者都是内外同病，其真正294的表证是太阳病，而非是少阴病和太阴病《伤寒论》中对此说得明白无误，条少阴285病，脉细沉数，病为在里，不成发汗条少阴病，脉微，不成发汗，亡阳故也305286306少阴病，是病为在里的里虚证，病至少阴，病情较重，尤其是少阴寒化，经常性命攸关，《伤寒论》中列举了少阴死证数条，示人不成大意故无论热化、寒化，皆不成发汗否则，将热化亡阴、寒化亡阳对于少阴病的提纲，历代有分歧的认识，有认为系热化提纲者，有认为系寒化提纲者，关键的问题是断句有误，以往多是脉微细齐看历版教材亦多是此断，这就难怪理解上出现偏差先看症状表示但欲寐即似睡非睡、似醒非醒、精神萎靡不振的困顿状态，系神昏前期阶段此表示寒化、热化均可见到，寒化证阳气衰微，多有神昏；热化证严重失眠，精神不振再看脉象，应为脉微、细从中断句，微为极细极软，按之若有若无，多为阳气衰微细为如丝如线，多主阴血缺乏否则微脉当包含细脉，此条就成了无头公案如此一断，就可明了若脉微而见但欲寐，则是寒化证的初期表示脉细而见但欲寐，则是热化证辨出少阴病，已经明确其性质属虚，治当用补据其寒化阳虚而当用温补；热化阴虚当用清补，但仍难以确切选方用药，需进一步辨证由于少阴内系心肾水火之脏，少阴病也常随体而化寒化者，多是阳气缺乏，甚或衰微，阴寒内盛，治当扶阳散寒因其病机分歧，故又有回阳救逆的四逆汤证、破阴回阳交通内外的通脉四逆汤证、破阴回阳交通上下的白通汤证、温阳利水的真武汤证、温阳除湿止痛的附子汤证等热化证多是肾水亏下，心火亢于上，因其小有差别，又有滋水泻火的黄连阿胶汤证、滋阴利水清热的猪苓汤证等至于三急下证，乃是燥屎内结，真阴欲竭证，故以大承气汤急下以存阴麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤证，乃是地道的太少两感，即素体少阴阳气缺乏，复感了风寒而致，故外解太阳，内温少阴，属内外同治法厥阴病条厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，326下之利不止关于厥阴病的行性质，也是历代医家争议的焦点之一笔者认为，厥阴为344两阴交尽，具有阴尽阳生、极而复返的特点厥阴病期为极期，综合厥阴病的内容，邪入厥阴，从寒而化，则有寒证、极寒证，如当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证、通脉四逆汤证等从热化寒，则有极热证，如热厥证、白头翁证等病至厥阴，物极必反，寒极生热，热极生寒，故上热下寒、寒热错杂为其特征，提纲所述为消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，正是厥阴病寒热错杂特征的具体体现正如《诸病源候论》所说阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒据其病机差别，又有乌梅丸证、干姜黄苓黄连人参汤证、麻黄升麻汤证，等等病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，阴盛则厥，阳盛则热，故厥阴病篇有厥热胜复之辨诸条等综上所述，《伤寒论》的六经辨证，是一个辨病、辨脉、辨证、论治一线贯穿的有机体系学术不精，如有错误请多多指教。