《甲状腺功能亢进症》课件

甲状腺功能亢进症概述甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素合成分泌过多所致的一组临床综合征影响全身多个系统，表现为代谢亢进的临床表现课程目标掌握甲状腺功能亢进症的定熟悉甲亢的临床表现和诊断了解甲亢的治疗方案和随访12义和分类方法管理明确疾病概念，掌握常见分型掌握典型症状、体征及相关检查甲状腺功能亢进症的定义基本概念临床特点诊断要点甲状腺激素合成分泌过多代谢率增加临床症状循环中游离甲状腺激素水平增高交感神经系统活性增高实验室检查影像学检查甲状腺功能亢进症的流行病学1-2%发病率总人口中的流行程度

0.4%年发病率每年新发病例比例3:1性别比女性患病率高于男性岁20-50好发年龄青壮年高发甲状腺的解剖结构位置位于颈前区喉结下方重量正常成人约15-25克血供上下甲状腺动脉提供丰富血液供应神经支配交感和副交感神经共同调节甲状腺激素的生理作用心血管系统神经系统增加心率和收缩力促进神经系统发育骨骼发育能量代谢促进骨骼生长和发育提高基础代谢率甲状腺功能亢进症的分类中枢性TSH分泌腺瘤1原发性Graves病2毒性结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺腺瘤其他类型碘甲亢3甲状腺炎异位甲状腺组织原发性甲状腺功能亢进症病毒性多结节性甲状腺肿Graves最常见，自身免疫性疾病多发自主功能性结节毒性腺瘤单个自主功能性腺瘤中枢性甲状腺功能亢进症分泌腺瘤下丘脑病变诊断特点TSH垂体腺瘤分泌过多TSH TRH分泌过多TSH不抑制颅内占位症状继发性TSH升高T

3、T4同时升高实验室TSH升高临床罕见需行垂体MRI确诊病概述Graves最常见类型好发人群病理特点占甲亢病例的80%女性，青壮年，有自身免疫病以上家族史弥漫性甲状腺肿大特征性表现甲状腺眼病贾尔格松突眼病的病因Graves遗传因素感染因素家族聚集性病毒感染可能触发HLA-DR

3、CTLA-4基因相关分子模拟机制环境因素应激因素碘摄入过多精神创伤药物诱发情绪波动病的发病机制Graves细胞反应异常1T自身反应性T细胞活化细胞产生抗体2B产生TSH受体抗体TRAb刺激甲状腺3TRAb模拟TSH作用激素过量分泌4甲状腺激素合成增加多结节性毒性甲状腺肿病理特点1多发自主功能性结节好发人群2中老年，碘缺乏地区多见临床特点甲状腺不对称肿大3甲亢症状相对较轻甲状腺自主高功能腺瘤又称毒性腺瘤、Plummer病病理单个自主功能性结节好发人群中老年人临床特点单侧甲状腺肿大核素扫描热结节表现通常阴性TRAb碘甲亢诱发因素发病机制过量碘摄入Jod-Basedow效应含碘药物使用潜在甲状腺自主功能碘造影剂检查治疗原则停用碘源症状控制病因治疗甲状腺功能亢进症的临床表现全身症状代谢增快怕热、多汗、消瘦体重下降尽管食欲增加精神紧张烦躁、失眠、注意力不集中甲状腺功能亢进症的临床表现心血管系统心动过速心悸心律失常静息心率100次/分自觉心跳加快房颤发生率增高血压变化收缩压升高，舒张压正常或降低甲状腺功能亢进症的临床表现神经系统精神症状运动症状•烦躁不安•细小震颤•情绪波动•肌肉无力•注意力下降•反射亢进•失眠•动作不协调甲状腺功能亢进症的临床表现消化系统食欲改变食欲亢进，但体重下降胃肠动力肠蠕动亢进，腹泻肝功能转氨酶轻度升高排便习惯便次增多，稀便甲状腺功能亢进症的临床表现皮肤和眼部症状皮肤变化眼部症状眼肌功能障碍皮肤细腻、潮红、温暖突眼、眼睑水肿、视物模糊复视、眼球运动受限甲状腺功能亢进症的临床表现生殖系统女性男性•月经紊乱•勃起功能减退•月经量减少•性欲减退•闭经•精子数量减少•不孕•精子活力下降•性欲减退•乳房发育甲状腺功能亢进症的诊断病史采集症状出现时间起病缓急，症状持续时间家族史甲状腺疾病家族史用药史含碘药物，相关治疗诱因精神刺激，感染，手术甲状腺功能亢进症的诊断体格检查全身检查1消瘦、多汗、皮肤温暖颈部检查2甲状腺肿大、血管杂音心血管检查3心动过速、脉压增大神经系统检查4手颤、腱反射亢进眼部检查5突眼、眼睑退缩、凝视甲状腺功能亢进症的诊断实验室检查甲状腺功能检测、、TSH T3T4检测项目甲亢表现参考范围降低或抑制TSH

0.35-

5.5mIU/L升高FT

33.5-

6.5pmol/L升高FT

410.0-

23.0pmol/L升高TT

31.2-

3.0nmol/L升高TT460-165nmol/L甲状腺自身抗体检测受体抗体甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺球蛋白抗体TSH TRAbTPOAb TgAbGraves病阳性率90%Graves病阳性率30-50%Graves病阳性率70-80%刺激型抗体称为TSAb慢性甲状腺炎阳性率70-80%慢性甲状腺炎阳性率90%阻断型抗体称为TBAb甲状腺功能亢进症的诊断影像学检查超声检查评估甲状腺大小、结构、血流放射性核素扫描评估甲状腺功能和病因CT/MRI评估甲状腺与周围组织关系线检查X评估气管受压情况甲状腺超声检查病超声表现毒性结节超声表现超声技术优势Graves甲状腺弥漫性肿大单个或多个结节无创回声减低内部血流丰富便捷血流丰富周围组织受压可重复无辐射放射性碘摄取试验甲状腺功能亢进症的诊断标准临床表现实验室检查代谢亢进症状TSH降低或抑制心血管症状FT

3、FT4升高神经精神症状特异性抗体阳性影像学检查甲状腺肿大碘摄取率增高血流增多病的诊断标准Graves临床症状代谢亢进症状弥漫性甲状腺肿实验室检查TSH降低，FT3/FT4升高TRAb阳性特征性表现突眼胫前粘液性水肿甲状腺肥大甲状腺功能亢进症的鉴别诊断甲状腺炎焦虑症1亚急性、慢性、无痛性心理因素导致的症状心脏疾病嗜铬细胞瘤心律失常、心力衰竭阵发性高血压、心动过速甲状腺炎与甲状腺功能亢进症的鉴别鉴别点甲状腺炎甲亢病程自限性持续进展甲状腺触诊触痛无痛TRAb阴性阳性Graves碘摄取率降低增高治疗方式症状治疗抗甲状腺药物等亚临床甲状腺功能亢进症定义分级处理原则TSH降低1级TSH

0.1-

0.4mIU/L监测FT

3、FT4正常2级TSH

0.1mIU/L评估并发症风险无明显临床症状个体化治疗方案甲状腺危象的诊断高热体温

38.5℃心血管症状心率130次/分，心力衰竭中枢神经系统症状谵妄，昏迷消化系统症状恶心，呕吐，腹泻甲状腺功能亢进症的治疗原则三种治疗方式药物、放射性碘、手术个体化选择治疗方案考虑因素年龄、甲亢类型、严重程度、合并症抗甲状腺药物治疗概述治疗目标控制症状，恢复甲状腺功能正常常用药物甲巯咪唑MMI，丙硫氧嘧啶PTU作用机制抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成甲巯咪唑（）治疗MMI优势用法用量半衰期长，每日一次给药初始剂量轻度10-15mg/日不良反应发生率低中重度20-30mg/日维持量注意事项症状控制后减至5-10mg/日妊娠前3个月禁用监测血常规和肝功能丙硫氧嘧啶（）治疗PTU优势用法用量不良反应可阻断T4转T3初始剂量300-600mg/日肝损伤风险高于MMI妊娠早期首选分3次服用粒细胞减少甲状腺危象首选维持量50-150mg/日药物热抗甲状腺药物的选择儿童青少年孕早期首选MMI首选PTU剂量按体重调整最低有效剂量甲亢危象孕中晚期首选PTU3可转为MMI大剂量应用密切监测抗甲状腺药物治疗的疗程初始治疗12-4周开始见效6-8周达到最大效果剂量调整2根据临床症状和甲功调整每4-8周评估一次维持治疗3总疗程12-18个月标准疗程后停药随访监测4停药后每3个月监测甲功至少随访1年抗甲状腺药物治疗的不良反应皮疹发生率5-10%可能需更换药物肝功能损害PTU风险高于MMI监测转氨酶粒细胞减少发生率

0.1-

0.5%定期监测血常规关节痛发生率1-5%一般无需停药受体阻滞剂治疗β适应症心动过速心悸震颤情绪激动常用药物普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔用法用量普萘洛尔10-40mg，每日3-4次根据心率调整剂量禁忌症心动过缓心脏传导阻滞哮喘放射性碘（）治疗适应131I症复发性甲亢药物治疗后复发老年患者尤其合并心脏疾病者药物不耐受药物不良反应明显毒性腺瘤自主功能性结节放射性碘（）治疗禁忌症131I绝对禁忌妊娠和哺乳期相对禁忌儿童和青少年需谨慎使用活动性甲状腺眼病放射性碘（）治疗的剂量和方法131I5-15mCi常用剂量根据甲状腺大小和功能调整周4-8起效时间治疗后症状缓解时间60-80%治愈率一次治疗后缓解比例月2-3复查间隔治疗后定期复查甲功放射性碘（）治疗的并发131I症辐射甲状腺炎甲状腺功能减退甲状腺眼病恶化治疗后颈部不适，一般发生率30-50%，需终风险增加，可预防性使1周内缓解身替代治疗用糖皮质激素远期肿瘤风险理论风险，实际证据不足手术治疗适应症首选手术情况优势•大型甲状腺肿•快速控制症状•压迫症状•避免放射性碘禁忌•怀疑恶性•同时解决结节问题•妊娠期药物不耐受手术治疗术前准备甲状腺功能控制抗甲状腺药物使甲功恢复正常碘化物预处理术前10天碘化钾减少血管丰富度受体阻滞剂β控制心率和交感神经症状喉返神经评估术前喉镜检查评估声带功能手术治疗手术方式次全甲状腺切除术全甲状腺切除术新技术应用保留少量甲状腺组织去除全部甲状腺组织内镜辅助手术复发率较高复发率低机器人辅助手术甲减发生率低需终身替代治疗美容切口设计手术治疗的并发症喉返神经损伤声音嘶哑，吞咽困难甲状旁腺功能减退手足抽搐，口周麻木术后出血颈部肿胀，呼吸困难疤痕形成影响美观，需美容处理特殊人群的甲状腺功能亢进症治疗妊娠期孕早期首选PTU最低有效剂量孕中期可转为MMI定期监测甲功孕晚期逐渐减量甚至可停药产后监测复发评估喂养方式特殊人群的甲状腺功能亢进症治疗儿童抗甲状腺药物治疗时间首选MMI，根据体重调整剂量疗程更长，2-4年放射性碘手术治疗年龄10岁，其他治疗失败时考虑高度选择性，大甲状腺肿或药物不耐受特殊人群的甲状腺功能亢进症治疗老年人临床特点治疗选择特殊考虑症状不典型放射性碘优先考虑心血管风险评估心血管症状明显药物起始剂量减少药物相互作用合并基础疾病多避免手术风险甲减风险增加甲状腺功能亢进症的随访管理治疗初期12-4周一次复查评估症状和甲功症状控制期2每2-3个月复查调整药物剂量停药后3每3个月复查监测复发征象长期随访4每6-12个月复查评估甲状腺功能甲状腺功能亢进症的预后甲状腺功能亢进症的复发及处理复发因素复发评估1治疗时间不足甲功检查，TRAb监测推荐选择治疗策略放射性碘或手术重新评估最佳治疗方式甲状腺功能亢进症患者的生活指导饮食管理运动调整心理调适适量碘摄入，高蛋白，高热量避免剧烈运动，选择轻度有氧运动减轻焦虑，保持情绪稳定甲状腺功能亢进症的新进展微创技术甲状腺眼病超声引导微创消融精准治疗单克隆抗体治疗新型药物机器人辅助手术基因检测指导个体化方案靶向治疗方案新型TSHR拮抗剂研发生物标志物预测疗效免疫调节治疗总结与展望个体化医疗1基于基因和生物标志物的精准治疗多学科管理2内分泌、外科、眼科等协作治疗早期干预3早期识别和干预改善预后。