《甲状腺功能减退》课件

甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症是一种常见的内分泌疾病，由于甲状腺激素分泌不足导致机体代谢降低的临床综合征本课件将全面介绍甲状腺功能减退症的病因、发病机制、临床表现、诊断方法以及治疗原则，帮助医护人员更好地了解和管理这一常见疾病目录基础知识临床与诊断•甲状腺功能减退症概述•临床表现流行病学•实验室检查••病因分类•诊断流程病理生理•鉴别诊断•治疗与管理•治疗目标与原则•特殊人群治疗•亚临床甲减•粘液性水肿昏迷甲状腺功能减退症概述历史背景年，首次描述成人甲减综合征；年，1873William Gull1878提出粘液性水肿概念William Ord病理基础甲状腺激素合成或分泌减少，导致全身代谢降低临床影响影响全身多个系统，症状多样但进展缓慢，易被忽视治疗进展定义基本定义分类概念临床程度甲状腺功能减退症是指因多种原因根据病变部位可分为原发性（甲状可分为临床甲减（有症状，实验室导致甲状腺激素合成、分泌减少或腺本身病变）、中枢性（垂体或下指标异常）和亚临床甲减（无明显生物效应降低，造成全身代谢减缓丘脑病变）和周围性（靶组织对甲症状，但升高，甲状腺激素水TSH而产生的一系列临床症状和体征的状腺激素敏感性降低）平可正常）综合征流行病学病因分类中枢性垂体或下丘脑病变周围性•垂体肿瘤外周组织对甲状腺激素抵抗原发性•垂体手术或放疗后•下丘脑病变•甲状腺激素抵抗综合征暂时性甲状腺本身病变•希恩氏综合征•转运蛋白异常可自行恢复•自身免疫性甲状腺炎•甲状腺手术后•产后甲状腺炎•放射性碘治疗后•亚急性甲状腺炎恢复期•药物相关•无痛性甲状腺炎原发性甲状腺功能减退症自身免疫性甲状腺炎（桥本病）最常见原因，约占特征为甲状腺淋巴细胞浸润，和阳性，甲状腺组织逐渐破坏60-70%TPOAb TgAb医源性因素甲状腺手术切除、放射性碘治疗甲亢、颈部放疗后，甲状腺组织减少导致功能不足131药物相关抗甲状腺药物过量、锂盐、酪氨酸激酶抑制剂、胺碘酮等药物干扰甲状腺激素合成碘代谢异常长期碘摄入过多或不足均可导致甲减；中国部分地区曾流行碘缺乏，普及碘盐后部分人群出现碘过量继发性甲状腺功能减退症垂体肿瘤医源性损伤希恩综合征垂体腺瘤压迫正常垂体手术、放疗后产后大出血导致垂垂体组织，导致促垂体组织损伤，影体缺血坏死，可引甲状腺激素响分泌能起垂体前叶功能减TSH TSH分泌不足，常伴有力；颅脑手术、外退，包括继发性甲其他垂体激素缺乏伤也可造成垂体功减、肾上腺皮质功能损害能减退等炎症与浸润淋巴细胞性垂体炎、结节病、结核等炎症或浸润性疾病破坏垂体组织，影响的合成TSH与分泌中枢性甲状腺功能减退症下丘脑原因下丘脑分泌的促甲状腺释放激素减少，导致垂体分泌减少TRH TSH垂体原因垂体前叶分泌细胞功能减退，导致分泌减少TSH TSH临床特点水平正常或偏低，游离降低，常伴有其他垂体激素缺TSH T4乏中枢性甲状腺功能减退又可分为继发性（垂体前叶病变）和三发性（下丘脑病变）临床上，诊断时需要行垂体和兴奋试验MRI TRH以鉴别诊断与原发性甲减不同，中枢性甲减患者通常无甲状腺肿大，抗甲状腺抗体阴性，且可合并垂体其他轴激素缺乏，如性腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等病理生理代谢影响心血管系统甲状腺激素缺乏导致基础代谢率降低，产热减少，能量消耗减心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管阻力增加，可出现血脂少，易出现体重增加、怕冷等症状异常，增加动脉粥样硬化风险神经系统粘液性水肿中枢神经系统功能减退，导致思维迟缓、记忆力下降、抑郁糖胺聚糖在真皮层沉积增加，结合水分导致组织水肿，尤其是等；周围神经可出现肌肉酶酐激酶升高、肌肉疼痛、反射减弱面部、眼睑、手足等处，形成特征性粘液性水肿表现甲状腺激素的合成和分泌激素释放碘酪氨酸的偶联甲状腺球蛋白在溶酶体蛋白酶作碘的氧化与有机化在催化下，两个偶联形用下水解，释放和进入血碘的摄取TPO DITT4T3碘化物在过氧化物酶作用成，一个与一个偶联液循环，与血浆蛋白结合运输至TPO T4MIT DIT通过钠/碘协同转运体NIS将血下氧化为活性碘，然后与甲状腺形成，并储存于胶质中外周组织T3液中的碘化物主动转运入甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基结合Tg滤泡细胞，在能量消耗下逆浓度形成碘酪氨酸和MIT DIT梯度富集倍20-40甲状腺激素的调节机制下丘脑垂体分泌促甲状腺素释放激素，调控受刺激分泌促甲状腺激素，TRH TRH TSH垂体分泌2促进甲状腺功能TSH负反馈调节甲状腺和通过负反馈抑制和的在作用下合成分泌和，实现T4T3TRHTSH3TSH T4T3分泌，形成平衡生物效应甲状腺功能减退症的发生实质上是这一调节轴的失衡在原发性甲减中，由于甲状腺本身功能下降，和水平降低，负反馈减T4T3弱，导致升高；而在中枢性甲减中，由于下丘脑或垂体病变，或分泌减少，导致甲状腺激素合成减少，但不升高或TSH TRHTSH TSH反而降低临床表现起病特点严重程度多数患者起病隐袭，进展缓临床表现的严重程度与甲状腺慢，症状常被患者或医生忽激素水平下降程度、疾病持续视，往往延误诊断部分患时间以及患者年龄相关年龄者，尤其是老年人，可表现为越大，症状可能越不典型，增单一系统症状，如心血管症状加了诊断难度或认知功能减退症状谱系从轻微的疲乏、怕冷、体重增加等非特异症状，到严重的粘液性水肿、心包积液、多浆膜腔积液、认知障碍等极少数可发展为危及生命的粘液性水肿昏迷常见症状体征一般体征面容特征肢体表现体温偏低•面部浮肿•非凹陷性水肿••脉搏减慢表情淡漠•肌肉肥大或萎缩••血压轻度升高•眼睑下垂•深腱反射延迟•反应迟钝•鼻唇沟加深•手部皱缩感•语言缓慢•面色苍白甲状腺功能减退症的典型体征是粘液性水肿面容，特征为面部浮肿、表情呆滞、嘴唇增厚、鼻部增宽、眼睑下垂等，形成特有的面具脸甲状腺检查可见甲状腺肿大（慢性甲状腺炎）或萎缩（晚期）心脏检查可发现心脏边界扩大、心音减弱，重症患者可有心包积液皮肤和毛发改变皮肤变化毛发改变特殊表现皮肤干燥、粗糙、脱屑，触之发凉，苍白头发干燥、稀疏、易脱落，质地粗糙脆掌纹及足底呈现特征性的黄色（称为黄色或呈蜡黄色，缺乏弹性由于粘蛋白沉积弱眉毛外侧脱落（称为秃眉征掌）重度患者可出现黄疸，主要为间接1/3于真皮层，造成非凹陷性水肿，尤其是在），是甲减的特征性表现之一指甲生长胆红素升高所致少数患者可出现紫癜，眼睑、面部、手足等处明显缓慢，易碎，呈现条纹或沟纹与凝血功能障碍相关心血管系统改变心功能变化心输出量减少，心率减慢，心肌收缩力下降血压异常舒张压升高，脉压差减小，心排量降低心电图改变心动过缓，低电压，波平坦，间期延长T QT心包改变重症患者可出现心包积液，严重时可致心包填塞甲状腺功能减退会导致血脂异常，表现为总胆固醇、胆固醇和甘油三酯升高，增加动LDL脉粥样硬化风险约的患者可出现冠心病，表现为心绞痛和心肌梗死心脏超声常见30%改变包括左心室舒张功能障碍、心肌收缩力下降和心包积液重度甲减的患者若未及时治疗，可发展为难治性心力衰竭神经系统改变中枢神经系统周围神经系统精神反应迟钝，言语缓慢，思维混沌，记忆力下降，专注力障感觉异常，如手足刺痛、麻木感，主要与粘蛋白在神经周围沉积碍严重患者可表现为抑郁、偏执甚至精神症状儿童期发生的有关腱反射延迟，特别是跟腱反射减弱或消失，出现特征性的甲减可导致智力发育障碍（克汀病）缓慢反射脑电图可表现为波频率减慢，头颅可见脑萎缩改变部分约的患者出现腕管综合征，与粘蛋白在腕管中沉积压αMRI25-50%患者可出现癫痫发作，与电解质紊乱和低血糖有关迫正中神经有关电生理检查可见运动和感觉神经传导速度减慢偶见多发性神经病和肌病，表现为肌痛、肌无力和肌酸激酶升高消化系统改变胃肠动力减弱肝功能异常胆囊功能障碍食欲下降，消化不良，胃排约的患者可出现胆囊收缩功能减弱，胆汁淤15-20%空延迟，肠蠕动减慢，导致转氨酶轻度升高，严重者可积，胆固醇饱和度增加，易便秘，严重者可出现肠梗阻有黄疸，主要为非结合胆红形成胆石症状素升高胰腺功能改变胰酶分泌减少，影响脂肪吸收；重症患者可出现急性胰腺炎甲状腺功能减退还可导致腹腔积液，约的患者可出现腹水，多为少量，常与心力衰竭15%和低蛋白血症相关另外，胃肠道平滑肌细胞对乙酰胆碱反应性降低，导致胃排空和肠蠕动减慢，形成特征性的便秘甲减治疗后这些症状通常可完全恢复实验室检查甲状腺功能升高，降低（原发性）；正常或降低，降低（中枢性）TSH FT4TSH FT4甲状腺自身抗体、阳性提示自身免疫性甲状腺炎；阳性提示病TPOAb TgAbTRAb Graves生化检查血脂升高（、、）、贫血、转氨酶升高、肌酸激酶升高、TC LDL-C TG电解质紊乱影像学检查甲状腺超声、或核素扫描评估甲状腺大小和形态；垂体鉴别中枢CT MRI性原因甲状腺功能检查检查项目正常范围原发性甲减中枢性甲减血清明显升高正常或降低TSH

0.27-

4.2mIU/L血清降低降低FT412-22pmol/L血清降低或正常降低或正常FT

33.1-

6.8pmol/L血清降低降低TT458-161nmol/L血清降低或正常降低或正常TT

31.3-

3.1nmol/L甲状腺功能检查是诊断甲状腺功能减退症的金标准血清是最敏感的筛查指标，对原发TSH性甲减有极高的敏感性和特异性游离甲状腺激素（、）检测不受蛋白结合变化的FT4FT3影响，比总甲状腺激素（、）更能准确反映甲状腺功能状态TT4TT3在原发性甲减中，由于负反馈机制，水平升高是最早和最敏感的指标，而在中枢性甲减TSH中，尽管降低，但并不升高，这是两者的重要鉴别点FT4TSH检测的意义TSH高敏感性诊断价值1最敏感的甲状腺功能筛查指标，可早期发现区分原发性和中枢性甲减的关键指标轻微功能异常预后评估治疗监测持续异常提示治疗不足或预示并发症评估替代治疗是否充分的最佳指标血清水平与甲状腺激素呈对数关系，甲状腺激素水平的微小变化就可导致水平显著变化，因此是反映甲状腺功能状态最敏感的指标TSH TSH TSH高于通常提示临床甲减，而在之间，结合水平可诊断亚临床甲减TSH10mIU/L

4.2-10mIU/L FT4需要注意的是，少数情况下可能出现误导，如急性非甲状腺疾病、垂体瘤、甲状腺激素抵抗综合征等，此时需结合临床和其他检查综合判TSH TSH断游离和总的检测T4T4游离总T4FT4T4TT4仅占总的，但是具有生物活性的部分，能够进入细胞包括与血浆蛋白结合和未结合的总量，约以结合形T

40.03%T

499.97%发挥作用不受运输蛋白浓度变化的影响，更能准确反映甲式存在，主要与甲状腺素结合球蛋白结合FT4TBG状腺功能状态水平受多种因素影响，如妊娠、肝病、肾病、遗传性TT4TBG降低是诊断临床甲减的必要条件在亚临床甲减中，虽异常、某些药物等，这些因素可导致浓度变化，进而影响FT4FT4TBG在正常范围，但通常处于下限现代检测方法包括平衡透析法、水平，但甲状腺功能实际并无改变因此，单独检测TT4TT4超滤法和免疫分析法，其中免疫分析法应用最广泛可能导致甲状腺功能评估错误•正常范围•正常范围12-22pmol/L58-161nmol/L•甲减•甲减12pmol/L58nmol/L抗甲状腺抗体检测抗甲状腺过氧化物酶抗体抗甲状腺球蛋白抗体TgAbTPOAb是诊断自身免疫性甲状腺疾病最敏在桥本甲状腺炎中阳性率约70-感的标志物，在桥本甲状腺炎患者，通常与同时阳性80%TPOAb中阳性率达以上滴单独阳性的临床意义较小，90%TPOAb TgAb度与甲状腺组织损伤程度相关，可但在甲状腺癌患者监测中有重要价预测甲减发生风险值受体抗体TSH TRAb主要见于病，但在一些桥本甲状腺炎患者中也可阳性，多为阻断型抗体，Graves可加重甲状腺功能减退阳性对鉴别病和甲状腺炎有重要价值TRAb Graves抗甲状腺抗体检测对确定甲减病因、评估疾病进展和预后具有重要价值对于原因不明的甲减患者，应常规检测和抗体阳性提示自身免疫性甲状腺炎，阴TPOAb TgAb性则需考虑其他病因特别是在亚临床甲减患者中，阳性提示发展为临床甲减TPOAb的风险增加，年进展率约4-8%其他相关检查血脂检查•总胆固醇升高•LDL胆固醇升高•甘油三酯升高•HDL胆固醇可正常或升高血常规•正细胞正色素性贫血•巨幼红细胞性贫血•白细胞总数正常或减少•血小板正常或减少生化检查•转氨酶轻度升高•肌酸激酶升高•乳酸脱氢酶升高•血糖轻度降低•钠离子轻度降低影像学检查•甲状腺超声•心脏超声•心电图•胸部X线•垂体MRI中枢性诊断临床怀疑基于典型症状和体征，如乏力、怕冷、体重增加、皮肤干燥、面部浮肿等考虑甲减可能实验室检查确认升高和降低原发性甲减或正常降低和降低中枢性甲TSH FT4TSH/FT4减病因诊断检测甲状腺抗体、影像学检查等明确病因严重程度评估根据临床症状和实验室指标评估疾病严重程度，指导治疗方案选择诊断甲状腺功能减退症需结合临床表现和实验室检查典型病例诊断较为简单，但非典型或早期病例可能存在诊断困难特别注意的是，老年人甲减症状常不典型，可能仅表现为认知功能下降、抑郁或心力衰竭等，易被误诊为其他疾病高度怀疑是及时诊断的关键诊断标准临床甲状腺功能减退症1升高且降低，伴有典型临床症状和体征TSH

4.2mIU/L FT412pmol/L临床甲减是明确需要治疗的状态，甲状腺激素替代治疗可显著改善症状亚临床甲状腺功能减退症2轻度升高，但仍在正常范围内，临床症状不明显或缺TSH

4.2-10mIU/L FT4乏亚临床甲减是否需要治疗存在争议，需根据患者年龄、水平、抗体状态TSH等因素个体化决策中枢性甲状腺功能减退症3正常或降低，降低，常伴有其他垂体激素缺乏表现诊断需结合垂体TSH FT

4、兴奋试验等排除垂体病变MRI TRH粘液性水肿昏迷4重度甲减导致的意识障碍、低体温、低血压、低钠血症等危及生命的临床状态是甲减的极端严重表现，需要紧急处理诊断流程临床评估详细病史采集和体格检查，关注甲减相关症状和体征初步筛查测定血清，升高提示可能甲减TSH TSH确认诊断测定血清，升高且降低确诊原发性甲减FT4TSH FT4病因检查检测抗体、，必要时进行影像学检查TPOAb TgAb并发症评估血脂、心功能、电解质等检查评估并发症鉴别诊断疾病相似表现鉴别要点抑郁症乏力、情绪低落、认知障碍甲状腺功能正常，抗抑郁药物有效慢性疲劳综合征持续性疲乏、肌肉不适甲状腺功能正常，常有精神压力史心力衰竭乏力、水肿、呼吸困难心脏超声、检测可鉴别BNP贫血乏力、面色苍白血常规检查，铁代谢指标异常慢性肾病乏力、水肿、面容改变肾功能异常，尿常规异常慢性肝病乏力、黄疸、转氨酶升高肝功能异常，超显示肝脏B改变甲状腺功能减退症临床表现多样，可模仿多种疾病，因此易造成误诊尤其是老年患者，症状可能不典型，更易被忽视对于原因不明的乏力、认知障碍、抑郁、血脂异常的患者，应常规筛查甲状腺功能治疗个体化治疗根据病因、年龄、并发症调整方案替代治疗左旋甲状腺素（）是首选药物L-T4定期监测通过确保治疗充分TSH生活方式调整饮食、运动和心理支持甲状腺功能减退症的治疗目标是恢复和维持正常的甲状腺功能状态，缓解症状，防止并发症的发生和发展治疗核心是甲状腺激素替代治疗，左旋甲状腺素L-是首选药物治疗应遵循小剂量开始，缓慢增加的原则，特别是老年患者或心血管疾病患者T4大多数患者需要终身治疗，但部分亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎和药物相关甲减患者可能仅需要短期替代治疗治疗效果通常在治疗后周开始显现，2-33-个月达到最佳效果6治疗目标95%

0.5-

4.2症状改善率目标TSHmIU/L最佳替代治疗可使绝大多数患者症状完全缓解维持在正常范围是治疗的主要目标TSH12-2225%目标FT4pmol/L心血管风险降低维持在正常范围，最好在中上水平充分治疗可显著降低心血管事件风险FT4甲状腺功能减退症治疗的主要目标是恢复生化指标的正常，缓解临床症状，提高生活质量，预防并发症临床上，以血清恢复并维持在正常范围内作为治疗达标的主要标志对于中枢性甲减，则以TSH达到正常范围中上水平为目标，而非依赖水平FT4TSH治疗目标应个体化，对于老年患者或有严重心脏病的患者，可将目标设定在稍高水平如；而对于年轻患者、计划妊娠或已妊娠的女性，则应将控制在较低水平如TSH1-4mIU/L TSH

0.5-

2.5mIU/L甲状腺激素替代治疗左旋甲状腺素其他选择L-T4是甲状腺功能减退的首选治疗药物，具有半衰期长约天、剂左旋三碘甲状腺原氨酸半衰期短约天，峰谷波动7L-T31量精确、价格相对低廉等优点在体内，约的会转化为大，不推荐作为常规替代治疗在一些特殊情况下，如准备放射80%T4活性更强的性碘治疗时可短期使用T3片剂是最常用剂型，通常在清晨空腹服用，避免与食物、联合治疗部分患者单用治疗后仍有不适症状，可能L-T4T4+T3T4咖啡、钙制剂、铁剂等同时服用，这些物质可影响的吸与外周转障碍有关这些患者可考虑联合治疗，L-T4T4T3T4+T3收服药至少等待分钟再进食，以确保充分吸收但目前证据有限，仍有争议若使用，剂量比例应为30-60T4:T3至，以模拟正常甲状腺分泌比例13:120:1市场上有多种规格、、、等，便于25μg50μg75μg100μg调整剂量维持剂量因人而异，通常为，老干燥甲状腺提取物来源于动物甲状腺组织，含有和，但

1.6-

1.8μg/kg/d T4T3年人及心脏病患者需减量比例不固定，不推荐常规使用左旋甲状腺素（）的使用L-T4起始剂量选择年轻健康患者可从较大剂量开始，如日；老年或心脏病患50-100μg/者从小剂量开始，如日，每周增加，直

12.5-25μg/2-

412.5-25μg至维持剂量服药时间清晨空腹服用，服药后至少分钟再进食；若因故无法早晨服用，可30-60改为睡前空腹服用，但应保持时间一致药物相互作用避免与钙剂、铁剂、铝制抗酸剂、质子泵抑制剂、大豆制品、咖啡等同时服用，这些可减少吸收率达L-T430-40%监测方法治疗初期每周监测和，稳定后每个月复查；调整剂量后4-8TSH FT46-12至少周再检测6-8TSH剂量调整原则治疗监测治疗监测的主要目的是确保替代治疗充分且安全，避免过度治疗或治疗不足起始治疗后周应检测和，以评估初始剂量4-8TSH FT4是否合适调整剂量后，应至少等待周再次检测，因为需要这么长时间才能完全反映新剂量的效果6-8TSH TSH一旦剂量稳定，可每个月监测一次若出现明显的新症状或原症状加重，应及时复查妊娠期患者需更频繁监测，每周一6-124-6次需特别注意的是，监测时最好在服药前抽血，且每次检测最好在固定时间进行，以减少波动特殊人群的治疗老年人心脏病患者需低剂量起始、缓慢增加，避免心脏不极低剂量起始，密切监测心功能变化良反应妊娠期儿童需增加剂量，维持20-50%TSH

2.5剂量按体重计算，年龄越小需求量越大mIU/L特殊人群治疗时需充分考虑个体差异，根据患者特点制定个性化治疗方案老年患者对甲状腺素更敏感，过量可能引起心律失常和骨质疏松；心脏病患者甲状腺激素替代需特别谨慎，以避免诱发心绞痛、心律失常或心力衰竭；妊娠期由于雌激素升高和甲状腺结合球蛋白增加，甲状腺素需求量显著增加；儿童则需根据年龄和体重调整剂量，并关注生长发育情况老年患者的治疗起始治疗从极低剂量开始，如日，尤其是有冠心病或心力衰竭史的患者

12.5-25μg/剂量调整每周增加，直至达标或出现不良反应4-

812.5μg TSH治疗目标目标可适当放宽至，避免过度治疗TSH1-4mIU/L注意事项密切监测心脏不良反应，如心悸、心绞痛、心律失常等老年甲减患者的治疗需特别谨慎，因为他们对甲状腺素更敏感，且常合并心血管疾病过快增加剂量可能导致心脏负担加重，诱发心绞痛、心律失常或心力衰竭同时，老年人基础代谢率本身就降低，甲状腺素需求量也相对减少研究表明，老年人轻度升高如可能是一种生理性适应，与不良预后无关，甚至可能有TSH

4.5-10mIU/L保护作用因此，对于无症状或症状轻微的亚临床甲减老年患者特别是岁，可考虑不治疗，仅定期70-75随访妊娠期甲减的治疗妊娠前计划妊娠的甲减患者应调整至TSH

2.5mIU/L第一三个月确诊妊娠后立即增加剂量L-T420-30%第二三个月进一步调整剂量，维持在孕期特定参考范围TSH产后恢复至孕前剂量，产后周复查6妊娠期甲状腺功能减退需积极治疗，因为母体甲减可导致流产、早产、妊娠高血压、胎盘早剥等不良妊娠结局，并可能影响胎儿神经认知发育妊娠期甲状腺素需求量增加约，主要原因包括雌30-50%激素导致的甲状腺结合球蛋白增加、胎盘脱碘酶活性增强及母体胎盘胎儿单元对甲状腺素的TBG--需求增加妊娠期参考范围第一三个月，第二三个月，第三三个月TSH

2.5mIU/L

3.0mIU/L

3.5妊娠期应每周监测一次甲状腺功能，根据检查结果及时调整剂量mIU/L4-6儿童甲减的治疗10-15新生儿初始剂量μg/kg/日新生儿期甲减需立即高剂量治疗4-6婴儿期剂量μg/kg/日个月岁儿童的日常维持剂量6-13-5学龄前剂量μg/kg/日岁儿童的推荐维持剂量1-52-3学龄期剂量μg/kg/日岁儿童的标准治疗剂量6-12儿童甲状腺功能减退症治疗的特点是剂量需求量大，年龄越小，单位体重需求量越大这是因为儿童代谢率高，甲状腺素清除率快尤其是新生儿先天性甲减，需要尽早出生后周内、足量替代治疗，以避免不可逆的神经系统损害2儿童期甲减的监测比成人更频繁，新生儿和婴儿每周检测一次，幼儿每个月，年长儿每个月剂量调整应根据实验室指标和临床表现，2-41-23-6特别关注生长发育情况、心率和骨龄等治疗目标是使和尽快恢复并维持在正常范围T4TSH亚临床甲状腺功能减退症定义特征潜在风险•TSH轻度升高

4.2-10mIU/L•进展为临床甲减年率2-5%•FT4和FT3正常•血脂异常风险增加•临床症状缺乏或不典型•心血管事件风险可能增加•患病率约4-10%•认知功能下降风险治疗指征•TSH10mIU/L•有甲减相关症状•TPOAb阳性•有心血管疾病风险•年龄65-70岁亚临床甲状腺功能减退症是一种生化诊断，临床意义和治疗策略存在较大争议其自然病程可能是进展为临床甲减、持续维持亚临床状态或自行恢复正常影响进展的主要因素包括水平、抗体状态、年龄和性别等TSH治疗应个体化，需权衡获益与风险对于妊娠期妇女、计划妊娠女性和儿童，即使是亚临床甲减也应积极治疗对于其他人群，可根据症状、抗体、心血管风险和年龄等因素决定是否治疗定义和诊断亚临床甲减的定义诊断注意事项亚临床甲状腺功能减退症是指血清水平升高（通常为诊断亚临床甲减前，需排除其他可能导致轻度升高的情TSH

4.2-TSH），而游离甲状腺激素（和）水平正常的况，如恢复期非甲状腺疾病、检测干扰、生理性波10mIU/L FT4FT3TSH TSH状态患者可能完全无症状，或有轻微非特异性症状动、某些药物影响等确诊需要复查，间隔个月，确TSH2-3认持续升高TSH这一状态被认为是临床甲减的早期阶段，反映了甲状腺功能减退的代偿期，此时垂体分泌更多的以维持正常的甲状腺激素建议同时检测和，以评估自身免疫状态，预测疾TSH TPOAbTgAb水平根据水平，可分为轻度（）和病进展风险抗体阳性者进展为临床甲减的风险更高，年进展率TSH TSH

4.2-7mIU/L重度（）亚临床甲减约，而抗体阴性者仅为TSH7-10mIU/L4-8%2-3%老年人参考范围可能高于年轻人，因此解释结果时应考虑TSH年龄因素一些研究建议老年人上限可放宽至TSH7mIU/L治疗争议支持治疗的观点可改善生活质量，降低心血管风险，防止进展为临床甲减反对治疗的观点证据不足，获益有限，可能增加过度治疗风险折中策略个体化决策，根据多因素综合评估亚临床甲状腺功能减退症治疗的争议焦点是干预获益是否超过风险支持治疗者认为，早期干预可防止进展为临床甲减，改善心血管风险因素如血脂异常，可能减少心血管事件风险，并改善生活质量多项研究表明，亚临床甲减与血脂异常、动脉粥样硬化、内皮功能障碍、心力衰竭风险增加相关反对治疗者认为，干预获益的高质量证据不足，特别是对于的患者过度治疗可能导致亚临床甲亢，增加骨质疏松和房颤风TSH7mIU/L险部分患者可能自行恢复正常，尤其是老年人目前尚缺乏大型随机对照试验证明治疗亚临床甲减可降低心血管事件或死亡率治疗指征明确建议治疗的情况可考虑治疗的情况一般不建议治疗的情况持续；有明显甲减症且无症状；无症状且阴性；TSH10mIU/L TSH7-10mIU/L TSHTSH7mIU/L TPOAb状；计划妊娠或已妊娠；儿童和青少年；伴有甲减症状；阳年龄岁；心功能正常且无心血管

4.2-7mIU/L TPOAb70-75有甲状腺肿大；阳性且性且；已有心血管疾风险；治疗试验无效果TPOAb TSH7TSH

4.2-7mIU/L病或高风险；年龄岁且有血脂异常mIU/L65亚临床甲状腺功能减退症的治疗决策应考虑多种因素，包括水平、症状严重程度、抗体状态、年龄、合并症和患者意愿等对于决定治疗的患者，初TSH始剂量可选择较低（如日），以避免过度治疗L-T425-50μg/治疗试验是一种实用策略，对于有症状但不确定是否与亚临床甲减相关的患者，可进行个月的替代治疗试验，如果症状无改善，可考虑停药治疗后3-6的目标应在正常范围内，避免过度治疗导致被抑制TSHTSH粘液性水肿昏迷致命性并发症甲减的极端表现，病死率高达25-60%临床特征意识障碍、低体温、低血压、低通气、低钠血症紧急处理需监护，静脉甲状腺素及支持治疗ICU粘液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症最严重的并发症，是一种罕见但危及生命的临床状态尽管名称中含有昏迷，但患者并非都处于完全昏迷状态，可表现为嗜睡、意识模糊到完全昏迷的不同程度粘液性水肿昏迷多见于老年女性，尤其是有长期未治疗甲减病史的患者一旦怀疑粘液性水肿昏迷，应立即开始治疗，不必等待实验室结果确认治疗的核心是静脉甲状腺素替代、纠正诱因和支持治疗初始剂量通常为静脉给药，随后每日同时可考虑加用静脉给药，每小时一次治疗还应包括呼吸支L-T4300-500μg100-200μg T35-20μg8持、纠正低体温、处理低血糖和低钠血症等病因和诱因临床表现神经系统意识水平下降（从嗜睡到昏迷）、反射减弱、语言迟缓、癫痫发作体温调节显著低体温（通常℃，严重者℃），体表冰冷3530心血管系统低血压、心动过缓、心包积液、心力衰竭、间期延长QT呼吸系统呼吸抑制、通气不足、高碳酸血症、舌根后坠代谢异常低钠血症、低血糖、乳酸酸中毒、代谢性酸中毒诊断和治疗紧急诊断激素替代支持治疗基于临床表现和甲减病史，不静脉负呼吸支持、循环维持、纠正低L-T4300-500μg等实验室确认即开始治疗荷量，随后每日体温、处理低钠和低血糖100-；考虑加用静脉200μg T3诱因处理积极治疗感染、心力衰竭等诱发因素粘液性水肿昏迷的诊断主要基于临床表现，包括意识障碍、低体温、低血压、低通气和代谢异常，结合甲状腺功能减退的病史或证据实验室检查通常显示显著升高，和降低，TSH FT4FT3可伴有低钠血症、低血糖、高和转氨酶升高等CPK治疗应在怀疑诊断后立即开始，延迟可能导致死亡患者应在监护下进行治疗甲状腺激素ICU替代是核心，但同时需要全面的支持治疗对于老年患者或有严重心脏病的患者，可考虑降低静脉的初始剂量治疗反应通常在小时内开始出现，但完全恢复可能需要数天至数周L-T424预防和监测高危人群识别识别粘液性水肿昏迷高危患者，如老年甲减患者、多合并症患者患者教育详细告知患者甲减症状加重的警示征象，强调按时服药的重要性诱因预防避免冷暴露，积极治疗感染，手术前优化甲状腺功能定期监测高危患者更频繁随访，确保治疗剂量充分预防粘液性水肿昏迷的关键是早期识别和治疗甲状腺功能减退症，确保治疗的依从性和充分性对于已确诊甲减的患者，应强调按时服药的重要性，告知突然停药的危险在感染、手术或其他应激情况下，可能需要暂时增加甲状腺激素剂量对于高龄、多合并症的甲减患者，应建立更频繁的随访计划，及时调整治疗家庭成员应了解甲减恶化的征象，如意识变化、极度乏力、不明原因的低体温等，出现这些情况应立即就医手术前应确保甲状腺功能状态稳定，必要时与麻醉医师和外科医师沟通，制定个体化围手术期管理计划甲状腺功能减退与妊娠妊娠期甲状腺功能减退症是产科内分泌常见问题，发生率约妊娠本身会导致甲状腺生理性变化人绒毛膜促性腺激素

0.3-

0.5%具有类作用，导致早孕期轻度升高，轻度降低；雌激素升高导致甲状腺结合球蛋白增加；胎盘脱碘酶活性hCG TSH FT4TSH TBG增强加速降解；母体肾脏碘清除率增加等T4这些变化使甲状腺功能负担加重，甲状腺激素需求量增加约对于已有甲减的孕妇，妊娠确诊后应立即增加剂量30-50%L-T420-，并每周监测甲状腺功能，及时调整剂量甲减治疗不充分可增加流产、早产、妊娠高血压、胎儿发育迟缓等风险30%4-6妊娠期甲减的影响对母亲的影响对胎儿的影响妊娠期未经充分治疗的甲减可导致多种妊娠并发症，增加母亲健母体甲减对胎儿发育有显著影响，尤其是对神经系统发育甲状康风险研究显示，与甲状腺功能正常的孕妇相比，甲减孕妇流腺激素是胎儿脑发育的关键调节因子，尤其在妊娠早期胎儿自身产风险增加倍，早产风险增加倍甲状腺尚未功能完善前，完全依赖母体甲状腺激素

1.5-

31.8•自然流产风险增加•胎儿生长受限•妊娠高血压疾病风险增加低出生体重••胎盘早剥风险增加•新生儿呼吸窘迫综合征•产后出血风险增加•新生儿甲减•剖宫产率升高•神经认知发育迟缓•贫血风险增加•智力发育障碍筛查和诊断筛查策略诊断标准高危人群筛查或普遍筛查，最好在妊娠早期采用孕期特定参考范围，、解释需谨慎TSH FT4高危因素动态监测甲状腺疾病史、自身免疫病史、放射史等需重点妊娠期间定期复查，及时调整治疗方案关注关于妊娠期甲状腺功能筛查存在争议，目前有两种主要策略高危人群筛查和普遍筛查高危因素包括甲状腺疾病个人史或家族史、自身免疫性疾病史、甲状腺手术或放射史、头颈部放疗史、年龄岁、肥胖等中国指南推荐进行普遍筛查，最佳时机是妊娠前或妊娠早期30BMI40诊断应使用孕期特定的参考范围第一三个月，第二三个月，第三三个月测定在妊娠期可能受TSH

0.1-

2.5mIU/L

0.2-

3.0mIU/L

0.3-

3.5mIU/L FT4到干扰，结果解释需谨慎抗抗体检测有助于评估自身免疫状态，阳性者进展为临床甲减风险增加TPO治疗和随访妊娠前准备已诊断甲减的育龄妇女计划妊娠前，应将调整至建议在妊娠TSH

2.5mIU/L前至少个月实现甲状腺功能稳定3剂量调整一旦确诊妊娠，应立即增加剂量，通常增加每周一次的额外剂量L-T420-30%（如每周天改为天，相当于增加）7814%监测频率妊娠前两个三个月每周检测一次和，第三个三个月每周检测一4TSH FT44-6次目标为（第一三个月）或（第

二、三三个TSH

2.5mIU/L

3.0mIU/L月）产后管理4分娩后应恢复至孕前剂量，产后周复查甲状腺功能警惕产后甲状腺炎可能6-8导致的甲状腺功能波动新生儿甲减筛查筛查方法临床表现治疗原则通常在出生后小时采集足跟血，多数先天性甲减新生儿出生时无明显症确诊后应立即开始治疗，越早治疗预后越48-72测定和或中国主要采用法状早期可有延长性黄疸、喂养困难、啼好初始剂量为天，目标TSH/T4TSH10-15μg/kg/筛查，正常值如首次筛查哭低沉、活动减少、体温不稳、大舌头、是尽快使正常化剂量充分且及时的患10mIU/L T4异常，需复查确认筛查覆盖率应达到脐疝等未经治疗可发展为身材矮小、面儿智力发育可以正常治疗需要定期随以上，确保所有新生儿都能接受筛容特殊、智力发育迟缓等典型表现访，根据生长发育和甲状腺功能调整剂95%查量甲状腺功能减退的长期管理个体化治疗1根据年龄、合并症和病因调整方案规律随访稳定后每个月复查，及时调整剂量6-12生活方式干预3合理饮食、适当运动、戒烟限酒患者教育提高依从性，掌握自我监测技能并发症管理5监测和处理血脂异常、心血管风险等定期随访的重要性随访频率随访内容•初诊或调整剂量后周•症状和生活质量评估4-8•病情稳定后个月•体格检查（心率、血压等）6-12•妊娠期周•甲状腺功能监测（、）4-6TSH FT4•儿童个月•并发症筛查（血脂、血糖等）3-6•合并心脏病周•用药依从性评估4-6特殊情况提前随访•症状加重或新症状出现合并疾病加重••新增可能影响吸收的药物L-T4•计划妊娠或已妊娠•体重显著变化（）10%定期随访是甲状腺功能减退长期管理的关键，确保治疗剂量持续适宜甲状腺功能状态可能随时间变化，需要相应调整治疗方案研究显示，约的患者在长期治疗中需要调整剂量，原25-40%因包括体重变化、肠道吸收变化、合并疾病和药物相互作用等生活方式调整饮食建议运动指导睡眠管理压力管理均衡饮食，适量碘摄入，根据体能状况逐步增加运保证充足睡眠，改善睡眠学习放松技巧，如深呼吸、控制高热量食物，限制甜动量，以有氧运动为主，质量，处理打鼾和睡眠呼冥想、瑜伽，必要时寻求食和加工食品如步行、游泳、太极等吸暂停心理支持健康的生活方式是甲状腺功能减退治疗的重要辅助手段良好的生活习惯可以改善症状，减少药物不良反应，提高生活质量饮食方面，应保持均衡营养，适量碘摄入（成人每日推荐摄入量）过多或过少的碘摄入都可能影响甲状腺功能150-300μg适当运动有助于改善代谢状态，增强心肺功能，预防体重增加和肌肉无力初始阶段应以低强度运动为主，随着病情改善逐步增加运动量充足的睡眠和有效的压力管理也对控制症状有积极作用戒烟限酒对减少心血管并发症风险非常重要并发症预防并发症预防策略监测指标心血管疾病充分替代治疗，控制血脂，健血脂谱，血压，心电图康生活方式骨质疏松避免过度治疗，适量钙摄入，骨密度，血钙，维生素水平D维生素补充D抑郁和认知障碍早期治疗，心理支持，认知训抑郁量表，认知功能评估练贫血铁、叶酸、维生素适当补血常规，铁代谢，维生素B12B12充体重增加合理饮食，规律运动，控制总体重指数，腰围热量甲状腺功能减退与多种慢性并发症相关，其中心血管并发症最为突出甲减会导致血脂异常、内皮功能障碍和动脉粥样硬化风险增加充分的甲状腺激素替代治疗可显著改善这些风险因素，但可能不能完全逆转已有的血管损伤因此，早期诊断和治疗至关重要对于甲减患者，除了常规甲状腺功能监测外，应定期筛查血脂异常、高血压和糖代谢紊乱对于高风险患者，可能需要更积极的预防策略，如他汀类药物和血压管理保持理想体重对减轻症状和预防并发症也非常重要患者教育用药指导详细解释的正确服用方法，包括时间、与食物和药物的间隔，以及可L-T4能的不良反应强调终身治疗的必要性和规律服药的重要性自我监测教患者识别甲减加重或过度治疗的症状，建立症状日记，记录体重、体温、疲劳程度等变化掌握何时需要提前就医的指征注意事项告知患者在特殊情况下的处理原则，如手术前后、妊娠期、急性疾病期间的用药调整提醒患者随身携带甲减治疗卡，详记药物名称和剂量资源获取提供可靠的甲状腺疾病信息来源，介绍患者支持团体，必要时转介心理支持资源鼓励家庭成员参与治疗过程，提供支持和监督总结疾病本质甲状腺功能减退是常见内分泌疾病，影响全身代谢，表现多样诊断要点结合临床表现和实验室检查，是最敏感指标TSH治疗原则替代是核心，个体化剂量调整，强调长期规律治疗L-T4管理策略重视定期随访，关注特殊人群，预防和处理并发症甲状腺功能减退症是一种常见但常被忽视的内分泌疾病，其临床表现多样且进展缓慢，影响全身多个系统早期诊断和充分治疗对改善症状和预防并发症至关重要诊断主要依靠和测定，结合TSHFT4临床表现和病因评估替代治疗以为基础，需遵循个体化原则，根据年龄、合并疾病和特殊状态（如妊娠）调整剂量L-T4和治疗目标长期管理需强调规律随访、患者教育和生活方式干预多数患者经充分治疗可恢复正常生活质量，但需终身治疗和监测问题与讨论感谢各位参与本次《甲状腺功能减退症》的课程学习现在我们进入问题讨论环节，欢迎大家就课程内容提出疑问或分享临床经验常见的讨论话题包括亚临床甲减的治疗边界、与联合治疗的争议、老年甲减患者的治疗目标、妊娠期甲减的管理难点等L-T4T3我们也鼓励讨论实际临床工作中遇到的棘手病例，如甲减治疗后症状持续、药物相互作用导致的治疗失败、特殊人群的个体化治疗方案等通过交流和讨论，我们可以共同提高对这一常见内分泌疾病的诊治水平，为患者提供更优质的医疗服务。