医疗机构校验申请书

批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位***医院（章法定代表人（章））（主要负责人）申请日期20**年10月10（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□中华人民共和国卫生部制审查（调查核实）人员意见签字主管领导意见签字:局长核批签字年月日备注:填表说明、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用

1、医疗机构代码按照卫统发（）第号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和219916补充规定的有关规定填写、附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个314-

2、附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个414-

2、附表服务对象填写要求同514-

24、附表法定代表人医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单614-2位的，填写主要负责人情况，只能填一个、附表在诊疗科目代码前的口内用划方式填报714-3V”、附表医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分814-3二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样、附表只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如914-3颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”、附表在每项空格中填写相应项目的人数1014-

4、附表职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计包括医院等卫生机构中的幼1114-4-1儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工「职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和、附表人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一1214-4-1致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中、附表第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人1314-4-1员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和附表第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表“管理人员”、14-4-114-4-2“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和,附表具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中1414-4-1相应项目“其他中医”指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒,附表管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”1514-4-2的各项中，财会人员除外.附表其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、1614-4教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员.附表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人1714-4员.附表普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写1814-

5.附表出院人数；指所有住院后出院的人数包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病1914-6出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数,附表平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（天或天）除所得的商2014-6365366数.附表实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚点钟实际占用病床数（即每日夜晚点钟2114-61212的住院人数）的总和包括实际占用的临时床在内病人入院后于当晚点钟以前死亡或因故出院的病12人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人.附表实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人2214-612占用，都应计算在内包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床.附表出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗2314-6出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和,附表出院者平均住院日计算公式2414-6出院者占用总床日数出院人数.附表床位周转次数计算公式2514-6出院人数平均开放病床数,附表床位使用率计算公式2614-6实际占用总床日数实际开放总床日数.附表平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式2714-6上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入.附表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式2814-6上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括床位费、药费、手术费、检查费等费用.附表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式295-6平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日医疗机构名称***医院开业日期2013年1月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式

（1）全民

（2）集体

（3）私人

（4）中外合资合作

（5）其他

（3）隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属

（5）县（旗）属

（6）街道办事处属

（7）乡镇属

（8）村属

（9）其他

（4）主管单位名称运城市卫生局服务对象

（1）社会

（2）内部

（3）境外人员

（4）社会+境外人员

（1）医疗机构地址盐城市盐湖区陶村镇五曹村电话传真邮政编码□□□□□口姓名任双有性别口男□女姓名任双有性别口男□女法主出生年月1964年6月专业医疗出生年月1964年6月专业医疗定要代负表责职务院长职称主治医师职务院长职称主治医师人人最高学历中专最高学历中专占地建筑建筑面积中面积1500平方米面积1800平方米业务用房面积1200平方米资金总计400万元固定资金350万元流动资金50万元服务方式口门诊□急诊□住院□家庭病床口巡诊□其他床位数20张牙科诊椅数备注职工其中卫生其他技术行政后勤53人41人2人10人总数技术人员数人员数人员数中医医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医土生西医医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士生12464中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂土人员1检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员1护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员11181放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术1人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员中西医结合医师其他技师其中营养师助产士其他技士其中其他营养土卫技人员其他中医其他初级卫技人员其中一技之长中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医土主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医土12主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药土管理主任护师副主任护师主管护师护师护士人员1主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中高级中级初级无职称人员高级工程师工程师助理工程师技术员工程技术人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人1员高级职称中级职称其他人员工人康复治疗人员乡村医生:村卫生员:仪器设备情况附表45名称数量名称数量1伽玛刀12腹腔镜手术用2核磁共振成像仪MRI13碎石机3全身CT14彩色多普勒成像仪大4头部CT15自动生化分析仪10万元以上型5钻-60治疗机16血液透析机仪6加速器17环氧乙烷消毒设备器7500mA X光机18PET设8800mA X光机19X到备91000mA以上X光机20超高速CT UFCT10r照相机21眼科准分子激光治疗仪11体外循环机普通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页0门诊治疗急诊诊疗平均开放床位实际开放总床日数入院人次出院人数实际占用总床日数人次人次数月艮1450010981088301080010800务出院者占用总床出院者平均住床位使用率量床位周转次数家庭病床（张）出诊人次（%）日数院日1080036100%10120010天国家拨款业务收入业务专项补助集资捐贷款其它经常性拨款专款补助款收入来源（万

370.0450万元）万药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他门诊收入分类5万

4.8万

1.2万

2.1万

3.8万（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他住院

280.64万

11.4万

23.7万

8.2万万199万269收入分类（万元）人员开支消耗品购大型仪器支出其他药品购置设备购置维修离退休人员经置折旧基本工资资金补贴费55万17万

15.

25.1万

538.8260万（万元）万

11.65元平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）

3401.107U

340.10元出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计□病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理计算机应用□后勤管理口财务管理口人事管理口其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14-

71、《医疗机构校验申请书》1份；（）

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（证件到期的同时提交正本原件）；（）

3、医疗机构年度工作报告，包括医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）处理、医疗广告发布、综合安全治理等；（）

4、医疗机构房屋产权证明或使用证明；（）

5、医疗机构全体职工花名册（见附表，同时报电子版1份），医务人员执申请校验登记业证书，技师职称证书原件；（）提交的文件、证件

6、所有卫生专业技术人员继续教育考核合格证书原件；（）

7、消防部门出具的验收合格证明；（）

8、环保部门出具的污水检测合格报告单，与特种垃圾处理部门签订的处理协议或环保部门出具的医疗废物处理检测合格报告单；（）

9、医院评审合格文件；（）

10、《放射诊疗许可证》副本原件；（）

11、《卫生系统组织机构代码证》原件（）医疗机构申请校验意见法定代表人年月日上级主管部门签署意见年月日上级主管部门企事业单位医疗机构应由企事业单位主管报名和属地卫生行政部门分别签署意见，并加盖公章。